唐都医院不孕不育周日:规范用药 掌握停药时机

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我国目前约有癫痫患者900万，其中约500万未曾接受治疗或未经过正规的治疗。不了解抗癫痫药的合理应用，未能充分发挥经典抗癫痫药物的有效作用，造成“药物难治性癫痫”的比例增加。因此，亟须教育基层医生了解正确的癫痫药物治疗原则。
癫痫定义
癫痫是由一组已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化且常具自限性的异常放电所导致的综合征。以反复、发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。由于异常放电神经元的位置不同，放电和扩散的范围不等，患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。
每次发作称为痫性发作，持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。
在癫痫中，由特定症状和体征组成的，特定的癫痫现象称为癫痫综合征。
难治性癫痫是指经系统正规地应用两种以上抗癫痫药物治疗，且药物在体内达到有效浓度，并至少观察两年，发作仍然得不到有效控制。据统计，30％的癫痫患者经药物治疗后难以得到有效的控制，最终发展为难治性癫痫 。这些患者长期承受着由癫痫发作可能引起的各种并发症的巨大风险和长期无效治疗带来的不必要的药物不良反应和经济损失。因此早期判断和治疗难治性癫痫非常重要。
癫痫的诊断并不难，最突出的问题是用药不规范。
药物选择
1.按类型选药  在癫痫确诊后，按不同的癫痫发作、癫痫和癫痫综合征的类型选择有效、安全、价廉和药源有保证的药物进行治疗是最重要的原则。国际抗癫痫联盟推荐的选择意见如下：
(1)全面性发作及特发性全面性癫痫   ①全面性发作：首选丙戊酸钠，次选拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥。②青少年肌阵挛性发作：首选丙戊酸钠；次选拉莫三嗪和托吡酯。③失神发作：首选乙琥胺、丙戊酸钠；次选拉莫三嗪和托吡酯。
(2)部分性发作及继发性全面性发作：首选卡马西平，次选拉莫三嗪、奥卡西平、苯妥英钠、托吡酯及丙戊酸钠。
(3)脑病性癫痫 ①Lennox-Gastaut综合征：首选苯丙氨酯、拉莫三嗪及托吡酯，次选苯二氮卓类、丙戊酸钠及唑尼沙胺。②West综合征：首选氨己烯酸、丙戊酸钠、激素，次选苯二氮卓类、拉莫三嗪、托吡酯、维生素B 及唑尼沙胺。
2.个体化用药  抗癫痫药物的选择受许多因素影响，除了按类型选药外，还应考虑到多种因素，特别是应强调个体化用药。例如，患有全身强直—阵挛发作的癫痫育龄妇女拟近期怀孕，应考虑到药物致畸性，不宜首选丙戊酸钠、苯妥英钠等致畸性较大的药物。
3.避免选用可使癫痫发作或使癫痫、癫痫综合征加重的抗癫痫药物
近半个世纪以来，人们注意到抗癫痫药物本身可使癫痫发作加重，常见的药物见右表。
如若发生使用抗癫痫药物后发作加重，除了考虑药物本身的因素外，还应考虑到医源性因素，包括因诊断的分型错误而选错药物。如把伴有肌阵挛或自动症的肌阵挛性失神发作或自动症性失神发作，诊断为复杂部分性发作；把仅有意识障碍的复杂部分性发作诊断为失神发作，可能会选错药物。因此在癫痫的诊疗实践中一定要牢记：正确的诊断是实施正确治疗的基础。
联合用药
应尽量单药治疗。第一次单药治疗失败，换另一种抗癫痫药物仍然采用单药治疗；在先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失，或权衡疗效与安全性后认为，患者所受到的利益大于带给他的不利时，可考虑联合药物治疗。
在选择加用新的抗癫痫药物时需要遵循以下原则：
1.选择与原用药物有作用相加的药物联合应用。从药代动力学的角度来看新选用的抗癫痫药物与原用药物有互补作用，而无不良的相互作用。如原用丙戊酸钠不能获益时，在选择新的抗癫痫药物时可以考虑选择拉莫三嗪，因为前者可使后者的代谢速度减慢，可使后者的用药量减少近1／2；反之亦可行。
2.选择作用机制与原用药物不同的药物合用，可从多方面提高抗癫痫药物的疗效如苯妥英钠、卡马西平均为钠离子通道阻滞剂，两者最好不同时使用。
3.不宜选用与原用药物副作用相同或相似的抗癫痫药物合用。如苯巴比妥与苯二氮卓类药物均对认知功能有较大影响，两者最好不同时合用。
4.注意与非抗癫痫药物的不良相互作用  如老年患者用华法林抗凝治疗时，不宜选用卡马西平、苯妥英钠等有肝酶诱导作用且能减弱华法林抗凝作用的药物。
停药原则
在使用抗癫痫药物治疗，癫痫获得完全控制后，可以考虑停药，但是究竟控制多少年后停药应个体化来考虑。
首先应根据发作类型而定。通常原发性癫痫完全控制2~4年，其中失神发作、儿童良性癫痫2~2年以上不发作且脑电图正常时，可以考虑逐渐减量至停药。
部分性发作特别是复杂部分性发作，服药时间需要较长，完全控制发作4~5年，若无脑部结构性病灶，多次脑电图检查(最好是长程监测)正常，至少应无癫痫样放电，可以考虑逐渐减量，最后完全停药。一般从开始减量至完全停药的过程需要1年或更长时间。
对于脑部有病灶的继发性、难治性癫痫，即使是完全控制发作，脑电图亦无癫痫样放电，其停药亦需十分慎重，否则容易复发。
当停药过程中或完全停药后又复发时，需要重新服用抗癫痫药物治疗，可以使用原服用的抗癫痫药物治疗，其剂量为减药前的剂量，或复发前的剂量。在完全停药后又复发时亦可另选择认为更恰当的其他抗癫痫药物治疗。
（谢明霞整理）
作者简介：从事癫痫研究近30年，承担国家自然科学基金、教育部优秀青年教师基金等科研项目14项，多次获得省、部级成果奖。