我都会对你倾诉衷肠:美国人：开拓历程·8-3

三十六 普通医生

当北美还是英国殖民地的时候，英国人所谓“专业”的定义，确切他说，就是“适合于绅士”的职业。通常所指的（用约瑟夫·艾迪生的话说）是“教会、法律和医疗三项职业”。虽然这些专业不能保证一定发财，但都可以使人得到一个舒适而崇高的社会地位。人们把内科医生包括在专业人员之列，但是，外科医生和药剂师却不包括在内，不论他们技术多高、学问多大都不行，因为他们的职业被认为不适合于上层阶级人士。英国人这种职业之间（因而也是不同的知识领域之间）的贵贱之分体现了根深蒂固的贵族阶层的社会势利之见。排他观念、自私观念和惰性在学术界产生了许多死硬的、僵化的学术团体和组织，他们反对新的知识和新的办事方法。

除了宗教界（也许还有法律界）之外，在英国各种需要有学问的职业中，医疗界是形成最早的和内部划分最为繁复的一种。行会中的级别在这里比在任何其它地方都更为微妙、更为繁复、也更为根深蒂固。到了十八世纪，工业革命的强大力量开始冲击手艺和商业行会中的古老的垄断，政府的规章律例逐渐失去效力。但是，在高深的和专门化的学术领域，特别是在医药界中，老的垄断依然存在，而且在某些方面，壁垒甚至更为森严。职业上的隔绝又使思想上的隔绝得以延续。

在中世纪的初期，“医师”一般是在修道院里训练出来的；到了十五世纪，内科医生一般是医学系毕业并从大学得到开业执照。但是，他的领域要比现代的内科医生狭窄。他必需是一位古典语言学的学者，因为过去的医学知识都保存在用古文写成的文献之中，他也应是一个博学的通才。所以，当亨利八世于一五一八年给皇家内科医学院发给特许状时，他的打算是为开业医生设立一个既是学院又是垄断性行会的组织。

外科医术的情况则大为不同。它的地位要低得多，中世纪的大学没有外科的科目，其原因部分是因为教士们反对任何种类的流血现象，部分是因为它具有手术的性质，因而不那么高贵。当时，治疗伤口和整个外科以及拔牙都归理发匠的工作范围。从十四世纪初开始，理发匠就有自己的行会组织。一五四O年之后，从事外科治疗的开业人员称为外科理发匠，但是理发匠行会内部的等级区分制禁止理发匠进行外科治疗（拔牙除外），也禁止外科医师为人理发。内外科这两个医学中的主要部门在我们今天看来是紧密联在一起的，但在当时，两者之间却有一道宽广的不可逾越的社会鸿沟。

药学又是另外一个行当。药剂师原来归杂货商这一行，属于杂货商行会。但是，到了一六一七年，药剂师得到了他们自己的垄断特许状，而杂货商则不准卖药。接生又是另一行。至少直到十七世纪末，该行业几乎为妇女所垄断，这些妇女由她们的主教发给执照，后来有时也由外科理发匠发给执照。

在十七和十八世纪的英国，这些纷坛繁杂的医疗行业的组织发生了一些变化。大部分是变得更糟了，僵硬性和复杂性加剧了，而教学质量或医疗水平则毫无改进。到了十八世纪，皇家内科医学院录取新生的标准主要是看他们的社会地位，而医学教育则名不副实。牛津和剑桥都已不再拥有一个活跃的医学院了。不知由于什么原因（也许是由于连续出了好几批出色的医生之故）外科理发匠公会的外科医师分会却似乎避免了僵化。当然，他们也有自己的难处，那就是内科医生继续高踞在他们头上。有一种很讨厌的陈规一直延续到十八世纪初，那就是按照老规矩，外科医师必须从一位主教那里获得执照才能够动手术。直到一七四五年，外科医师才得以脱离理发匠，成立他们自己的公会。药剂师在长期同内科医生进行斗争之后，于十八世纪初获得了进行有限的低级医疗活动的合法权利。除了这些纷纪杂乱的情况之外，还有许多地区性的限制。在十八世纪末，英国有十八个可以颁发行医执照的机关，但每一个机关的职权和有效地区各不相同。今日研究这一段历史的专家如果试图从这些千头方绪、叠床架屋的垄断和规定中找出什么条理来，那简直是毫无希望。

这一套繁杂烦琐的体制没有搬到新大陆来，原因之一是缺少各种专门家。威廉·伯德于一七二八年写道：“这里除了是一个可望安全地摆脱迫害的避难所之外，（新泽西的）新主人们还以一套诱人的宣传吸引大批人前往，那就是，这个地方可以摆脱人类的三大害：牧师、律师和内科医师。他们说的不假，因为这里的人们还太穷，养不起这些有学问的绅士。”伯德所举的理由虽不免过于简单化，但他所说当时北美人比他们同时代的英国人少受有学问者的垄断行会之害，这话却是千真万确。

在新大陆发展起来的医生的职业组织和英国的大不相同。它是松散的，各种专业之间的界限或者是模糊不清，或者是根本不存在。在北美殖民地，政府对行医的管制基本上消失了。颁发执照的传统做法并未废除，但是殖民地当局的规定不明确，也不能强制实行。马萨诸塞湾殖民地的第一个医疗法例（一六四九年）只简单要求“如未得到内行人（如果有这种人的话）或至少是当时当地最聪明睿智和德高望重的人的劝告或同意”，任何人都不得从事医疗活动。殖民地当时绝大部分有关立法的内容都涉及医疗费用而不涉及专业水平。早在一六三九年，弗吉尼亚议会就对关于“内科和外科医生素取昂贵费用”的抗议作出了反应。一六六二年的弗吉尼亚法案作出如下的解释：鉴于许多贪婪成性的内科和外科医生素取过分昂贵的费用已使若干硬心肠的主人只考虑钱财而不考虑慈悲为怀，宁可让有病的仆人听天由命自行恢复而不肯出钱去请斤斤计较而又技术不高明的医生（这些生所索取的酬金在大多数情况下都超出了病人所得到的服务），许多其他穷人也被迫有病不治、拖延时日……受过较好训练的北美内科医生完全知道，按照欧洲的医疗传统，他们应当明确自己的专长并且坚守岗位。爱丁堡大学的医学院是北美学生出国留学的主要训练中心。该校来自北美殖民地的留学生组成了一个“弗吉尼亚俱乐部”，并有由成员签名遵守的俱乐部会章。一七六一年会章的第三款是一项庄严的保证。它宣称：“本俱乐部的每一成员都应为了维护医道的尊严而克尽其力，保证不在今后兼营药剂师或外科医师的业务，以免玷辱斯文。”但是，在北美，绅士的界限本身以及什么工作“适合”于他们身分均不清楚，因此也就难以使人只从事合乎绅士身分的活动。在英国和其它欧洲国家的农村，职业上的细微界限固然也有被打破或无法实行的时候。但在殖民时期的北美，则人们普遍不管这一套。

在北美医生中，职业分工事实上是不起多大作用的。许多广告和票据告诉我们象马里兰的查尔斯县古斯塔夫斯·布朗医师这样的人大量存在，他一七三四至一七四O年开业兼营“内科、外科和药剂”。除了这三种在英国区别很严格的职业外，北美殖民地有的医生甚至还兼做接生工作。偶而也有些不肯入乡随俗的人，例如曾在爱丁堡受教育的詹姆斯·麦克勒格医师，他坚守内科医生职业界限的观念，结果是无法维持一家的生计。他写道：“部分原因是由于我不肯在内科医生的业务之外，兼营外科医师和药剂师的业务，而这在本地区是司空见惯的……在这个地方当外科医师和药剂师，要取得一定程度的成功，也许比在任何其它国家都要容易。”一七八一年，夏特吕侯爵就他在北美旅行的感受写道：“我使用了医生这个英文字眼，因为在华盛顿的军队里，就象在古希腊时代阿加梅农的军队中一样，根本没有内科医生和外科医生的区别。我们在荷马的著作中读到过，内科医生麦考恩亲自为人包扎伤口……北美人的做法符合这一古老的规矩，而且效果良好。”

在北美，有学问的医生、职业公会、医学院、以及法律或习惯上的约束都付厥如，又如何能够使医疗职业中明显的区分保持下去呢？所以，在北美，医疗业状况不是遵循古老的传统制空，而是随形势而变。

在最早期的新英格兰殖民地，医学知识的传播者主要不是受过训练的医生而是牧师。在十六世纪末和十七世纪初，英国有一些持不同信仰的宗教人士曾经研究医药，以备他们被放逐出国时作为备用的谋生职业。诸如清教徒老威廉·布鲁斯特、爱德华·温斯洛和塞缨尔·富勒等人似乎都具有医学知识。富勒在一六三三年逝世后，将近一个世纪，马萨诸塞再也没有出过知名的专业内科医生。照顾当地社会医疗需要的是牧师（诸如曾写过一般人应如何对付天花的传单的托马斯·撒切尔）、小学教师和几位兼作医生的总督，马萨诸塞海湾殖民地第一位领导人约翰·温思罗普总督很可能同时也是该地的首席医药顾问。他治病的水平完全赶得上英国的一个普通内科医生。他的儿子后来成了康涅狄格的总督，也从事过广泛的医疗业务，他以通信形式向偏辟地方的新英格兰人提供他从英国的书籍和熟人那里所能收集到的最佳医疗意见。这一地区的政界和宗教界领导人几乎没有不懂医药的：温斯洛治疗过印第安酋长马萨索伊特；布道者约翰·埃里奥特试图在印第安人中传授现代医学；在时疫流行的时候，一般是由总督或其助手决定应当采取何种适当的医疗卫生措施。天花接种技术的两位伟大实验者科顿·马瑟和札布迪尔·博伊斯通都没有医学学位。在英国，教会有时束缚和糟蹋了内科医生的业务，而在新英格兰，多才多艺的教士们既帮助医学界摆脱旧的垄断规矩，又以更为经验主义的精神使它充满生气。

如上所述，医药界被分成许多行业。在一七二一至一七五二年之间于波士顿出版的关于医学题材的小册子中，有十五本的作者是我们所知道的，其中只有四人可以在英国被承认为合格的内科医生。直到一七八一年，哈佛学院才设立了医学系，并成立了一个马萨诸塞医学会。该医学会在一七九O年才开始不定期地出版刊物，但是在该年之后，一直过了十八年才又重新出版。保护公众健康当时是明智的总督和教上的责任。在英国划分为许多专业的卫作在这里全部合并落在普通医生的身上，不仅如此，而且这些医生自身也更密切地融合到关心美国社会的政治发展和福利事业的广大阶层之中。

在南方各殖民地，情况与此相似，但原因却有所不同。欧洲的职业界限观念没有传到那里，而本地也未形成自己的职业组织。如果说那里的人们有利什么职业界限的话，那么，这种界限主要是以教育程度的高低，而不是以不同的传统专业来区分的。在偏辟而分散的庄园里，庄园主发现他们不得不象新英格兰的教士一样承担复杂多样的新责任。在十七世纪，以行医谋生的南方人寥寥无几，而且他们往往同时也是活跃的政客、农场主和律师。直到一六九一年，弗吉尼亚的医生才同渡船工人和黑人一起明确地被免除当民兵的义务。

甚至在费城（那里既没有一个势力庞大、管事很宽的宗教界，也没有庄园生活中的各种紧急事宜，似无必要破除欧洲人的职业界限），也出现了一种职业界限模糊不清的好现象。在十八世纪，该城号称医学昌明，是北美殖民地其它地方所及不上的。据知在一七四O至一七七五年期间在该城开业的十六名“内科医生”中，只有三人曾在欧洲受过一些医学教育。一七六五年，费城开办了北美第一所医科学校，这是试图引进欧洲医学学术体制的最初尝试。在北美各地之中，这里应该最有可能形成职业自尊和职业界限，但是人所熟知的欧洲式职业界限并不存在。一七四八年，爱丁堡的亚当·汤普森医师前往费城开业。他的广告宣称他主理“内科、外科和助产”，但不兼营药店。他的做法似乎引起了同行们的不满。这些同行觉得这是对他们的一种含蓄的批评，因为他们都甘愿兼营医药行业的各种工作，包括开药店在内。