民族七声调式ppt:宁乡县基层医药卫生体制改革的实践与思考

宁乡县基层医药卫生体制改革的实践与思考

   宁乡地处湘中东北部，是已故国家主席刘少奇的家乡，面积2906平方公里，人口135.4万人，辖33个乡镇。“十一五”期间，财政总收入由7.1亿元增至25.5亿元，年均增长29.1%；县域经济基本竞争力排名由全国第169位上升至第73位，五年前进96位，人均可用财力为732元，居全省第88位，是全省的人口大县、农业大县。全县现有医疗卫生机构1044个，其中县直医疗卫生单位8个，乡镇卫生院33个，专科医院1个，村卫生室412个，社区卫生服务站13个，个体医疗诊所40个，其它537个。乡镇卫生院在岗人员1742人，其中正式在编职工1531人，开设床位1079张。2007年～2009年，我县财政对卫生的投入分别为2124万元、2659万元、3264万元，虽然政府投入逐年增加，但与人民群众的健康需求和卫生事业的发展需求还有很大差距。

2009年8月，宁乡县被列入湖南省首批基层医疗卫生机构综合配套改革试点单位。启动基层医改后，我县确立了以群众“平时少生病、患病有保障、看病更方便、治病少花钱”的宁乡医改目标，大胆探索，锐意改革，努力谋划卫生事业改革发展的崭新篇章。

一、主要措施与成效

（一）做好测算，做足医改前期准备

县人民政府牵头，组织相关部门对乡镇卫生院近三年的基本情况进行了调查摸底，重新核定乡镇卫生院的收入与支出项目。根据测算结果和县域实际，确定我县2010年医改经费投入为1.2亿元，主要来源是上级财政投入3500万元、县财政新增投入2000万元、乡镇卫生院医疗业务收入6500万元。

（二）抓住关键，破解基层医改难题

1、全面实施基本药物零差率销售。33个乡镇卫生院全部配备使用基本药物，实行以省为单位的网上药品集中采购和统一配送；针对运行中出现的“少药”问题，及时、科学增补了90个药物品种。据统计，实施基本药物零差率销售后，乡镇卫生院门诊达68.4万人次，较2009年增长30.8%；住院5.2万人次，较2009年增长5.2%；门诊次均药品费用38.82元、住院次均费用974.24元、住院日均费用149.88元，分别较2009年同期下降35.2%、19%、41.1%，药品费用支出占医药费用支出的比例由上年的51.7%降至28.6%；2010年为群众减轻药品费用负担6000余万元，人民群众真切感受到医改带来的实惠。

2、深入推进基本公共卫生服务均等化。免费开展居民健康建档等9类基本公共卫生服务项目和6项重大公共卫生服务项目。启动新农合门诊统筹，在新农合资金中设立健康体检基金，免费为全县12.12万名老人、儿童进行了健康体检，44.77万人建立了健康档案，居民建档率达33.91%。1.87万名孕产妇得到免费访视和检查，1.2万名孕妇免费增补叶酸，9045名农村孕产妇享受住院分娩补助，4064人免费婚检，4.69万名农村妇女免费 “两癌”检查，查出癌期病变91人，发现宫颈癌20例，阴道腺癌1例，乳腺癌8例，治疗率、随访率均达100%。开展15岁以下人群补种乙肝疫苗等项目，一类疫苗全程接种率98.1%，乙肝疫苗接种率98.68%，群众健康保障水平显著提升。

3、全面推进绩效考核管理。一是根据乡镇卫生院的功能和职责定位，按每千服务人口1.4人的标准重新核定乡镇卫生院人员编制数，按照总量控制、动态管理、定岗定编不定人的原则，实行竞争上岗、双向选择、合同管理、定期考核、优胜劣汰的全员聘用制度。二是按照“政府统筹，一院一策，节余提奖，亏欠不发”的原则，制定了《宁乡县乡镇(中心)卫生院绩效工资实施办法》。在编在岗人员的收入由基本工资、绩效工资和特殊奖励三部分构成。（1）按照“政府统筹”原则，基本工资、“五险一金”和离退休人员适当补贴由县人民政府统筹各级财政投入后予以解决；公卫人员的绩效工资和工作经费，在公共卫生均等化专项资金中予以解决；其他人员的绩效工资和工作经费由各单位在医疗业务创收中统筹解决。（2）绩效工资按“一院一策、总量控制”的办法管理。各单位根据绩效考核办法，结合历史负债、内部管理、工作任务完成以及业务收入情况核定绩效工资总量，按照工作数量、工作质量和群众满意度，核定个人绩效工资，直接到岗到人。原发放的加班补助、职务津贴等非改革性津补贴，纳入绩效工资总量。绩效工资总量按现有职工收入总量水平不降低的原则核定，年度内绩效工资总量不得高出上年度绩效工资总量的10%。（3）实行当年收支“节余提奖”的办法。鼓励创新机制，加强内部管理，节省开支，提高效益。经卫生局和财政局审核确定的各单位收支节余30%部分，可由卫生院制定奖励办法，用于奖励对单位发展有特殊贡献的专业技术骨干和其他有关人员。70%用于该单位事业发展。（4）当年收支出现亏损的单位或者未完成卫生局年度目标管理任务或者绩效考核(百分制)得分在60分以下的单位，实行“亏欠不发”的原则，单位主管领导、分管领导和相关责任人不得发放绩效工资。三是建立以工作数量、工作质量和服务满意度为核心的综合绩效考核制度，实行县对院、院对人的双层考核，考核结果作为财政经费下拨、职工绩效工资发放的依据，充分调动了员工的积极性。

4、全面推行收支两条线管理。县卫生局成立会计核算中心，取消各乡镇卫生院原有银行帐户，成立集中核算专户，按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的原则，实行卫生院经费集中核算和绩效管理，规范收支行为，提高医改资金使用效率。

5、探索建立卫生信息服务平台。我县从2007年开始与上海融达信息科技有限公司合作进行信息化建设，建立了覆盖县、乡、村三级网络的医疗卫生信息数据中心。以基层医改为契机，试点推行健康“一卡通”服务，探索整合居民健康档案、医疗诊治记录、公共卫生服务信息，减少重复检查，提高就诊效率。

（三）强化保障，确保医改顺利推进

1、强化组织建设保障。成立由县委书记任顾问、县长任组长、常务副县长和分管卫生工作的副县长为副组长、相关部门为成员的医改工作领导小组，实行定期召开联席会议制度，及时解决医改推进中的困难和问题，研究医改工作具体措施。县卫生局成立医改办，负责具体指导乡镇卫生院开展各项工作。

2、强化经费投入保障。争取中央、省、市级财政投入3500余万元，县本级财政投入2000万元（含新农合健康体检基金1000余万元），用于保障医改经费，确保了医改顺利进行。

3、强化服务能力保障。一是改善就医条件。积极争取中央投资和地方财政债券资金，推进医疗基础设施建设，近两年争取卫生项目投入达1亿元，完成新、改、扩建业务用房建设面积达10余万平方米，群众就医条件明显改善。二是提高诊疗能力。采取政府投一点、社会捐一点、自己筹一点的方法，为卫生院配套必要的诊疗设备。三是强化人才队伍。每年招聘200名大中专院校毕业生到卫生院工作，对有执业资质的技术人员优先进入卫生院。对边远山区卫生院的技术人员给予200元/月的特殊津贴补助。对长期工作在山区卫生院的技术人员在子女就业、公转房安置、职称评定等方面给予政策倾斜，鼓励人才扎根基层。

4、强化监督落实保障。县卫生局建立“四个一”监管机制，即每日一查网、每周一报表、每月一通报、每季一考评，定期分析基本药物零差率销售和临床用药情况。县发改局实行班子成员联片、工作人员联点负责制，定期和不定期督查药品价格管理。乡镇卫生院实施“八个一”规定动作，即制定一套政策宣传方案、临床医生人手一本基本药物目录、人手一册国家基本药物处方集、每月开展一次基本药物使用业务培训、建立一块价格公示牌、建立一本价格台帐、设立一个举报意见箱、聘请一批价格监督员，确保国家基本药物制度执行到位。

我县基层医改实施一年多来，取得了多方共赢的“三得”效果。一是群众得实惠。实施基本公共卫生服务均等化项目后，群众防病能力明显提高；通过实施基本药物零差率销售制度，药品价格降幅近50%；通过完善药品监管机制，截断了药商与医院、医生的利益链，杜绝了大处方；通过加强服务能力建设，诊疗水平明显提高，群众“价廉、高效、方便的就医模式”逐步形成。二是政府得民心。通过实行综合绩效考核制度，建立财政足额补偿保障机制，推进基本公共卫生服务均等化等措施，有效凸显了政府的主导作用和责任，实现了卫生公益性的逐步回归，群众对医改政策的满意度达85.6%以上。三是卫生形象得改善。通过实施竞争上岗、绩效考核和收支两条线管理等措施，逐步在乡镇卫生院建立能进能出的用人机制、优质多酬的分配机制、奖优罚劣的考核机制和民主评议的监督机制，提升了精细化管理水平。“以药养医”机制逐步退出历史舞台，医疗质量明显提升，诊疗能力不断提高。乡镇卫生院入、出院诊断符合率由原来的80.2%提高到90.8%，病历合格率由70.3%提高到90.1%，处方合格率由75.5%提高到95.2%。医务人员的人生价值得到体现，卫生形象得到改善，群众对医疗服务的满意率达95.7%以上。

二、几点体会

1、思路引领是前提。通过一年多来的艰难探索，宁乡逐步形成了一条符合实际的改革思路，这条思路就是“坚定一个目标、明确一个框架”。“一个目标”即“让群众享受到安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务”，“一个框架”即“一点五线”的基本框架。以清晰的思路，引领医改工作步步推进。

2、政府投入是保障。医改政策的推行涉及多方利益调整，对各级财政压力很大。实行药物零差率销售制度以后，乡镇卫生院的正常运转、发展建设经费主要来源于各级人民政府的财政投入。医改的持续推进，依然有赖于政府投入保障机制的落实。

3、主体发挥是核心。医务人员是医改的主力军，不发挥医务人员的积极性，医改不可能成功。我们的绩效考核方案，旨在刺激和调动医务人员的积极性和创造性，用新医改政策调整医务人员的收入结构，通过加强内涵建设和内部管理，建立有责任、有保障、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制，树立医务人员的良好形象，从而使他们成为推进医改的主角。

4、信息化管理是手段。在医疗保障、医疗服务、基本公共卫生服务、药品管理、卫生管理等方方面面，通过信息化的管理，对卫生信息进行全面的采集、汇总、分析和利用，全面有效的提高了管理效率和水平,促进了新医改政策的落实。

5、群众受惠是根本。医改的出发点和落脚点是群众得实惠。群众是否得实惠，是检验医改成败的生命线。抓住这一点，我们大力倡导优质服务，把服务质量和群众满意作为考核医务人员的重要指标；实行药品零差率销售，2010年为群众减轻药品费用负担6000余万元；全面推进基本公共卫生服务均等化项目，切实让老百姓感受到了医改带来的实惠。

三、关于推进基层医改的几点思考

推行基层医疗卫生体制改革以来，我们取得了初步成效，同时也触及到了一些深层困难和问题。我们认为，要更加深入、更有成效地推进基层医改工作，以下几个方面需要作进一步探索和完善。

1、建立财政长效补偿机制。建立全新的补偿机制关系到基层医疗卫生机构的平稳运行和健康发展，关系到基层医改的持续高效推进。一方面，目前有的地方财政按照从零差率补零差率方式进行补偿，即按医疗机构实行零差率销售减少的收入额度进行补偿，客观上不能解决“以药养医”的问题；另一方面，上级政策要求“差额部分由政府在预算中足额安排”，容易产生政府包揽的错觉，让卫生院滋生“等、靠、要”思想，县级财政也难以兑现“兜底”承诺。如果各级政府能够参照公共卫生均等化项目或者新农合筹资的模式明确财政对乡镇卫生院“经常性投入”测算口径，保障基层医务人员合理待遇和基层医疗卫生机构有效运行的需求，明确对医改资金的投入责任，提高预算执行力，建立补偿长效机制，就能为基层医改提供最坚强的基础保障。

2、完善基本药物制度实施办法。我县实行基本药物制度以来，切实减轻了群众用药负担，但是在实施过程中遇到新的问题。比如，村卫生室未同步实施零差率销售，群众受益面还不很广；目前仍有部分基本药物指导价格偏高和目录中药品数量不够的问题；基药目录外药品社会药店虚抬价格等问题，一定程度上影响了国家基本药物制度纵深推进。建议建立村卫生室实施基本药物制度的长效补助机制，实行乡、村基本药物制度步调一致，扩大受益面；开展基本药物应用宣传培训，改变用药习惯，提高乡村医务人员基本药物的应用水平；尽快启动基本药物目录和指导价格动态调整机制，着力推进量价挂钩的采购办法，加强市场药品价格监管，有效杜绝监管漏洞，促进基本药物制度健康、有序、长效推进。

3、充分利用卫生服务信息平台。目前卫生信息平台还存在部分数据不统一、信息无法共享等难题，群众健康体检、诊疗检查、医务人员绩效考核等信息综合利用率较低。如果以省为单位，建立统一的卫生信息服务平台，省、市、县、乡、村卫生信息实现全面对接，就能实现全省卫生信息资源共享；如果更进一步对接卫生部信息网络，逐步建立全国统一的卫生信息系统，医疗服务信息化、科学化水平将会出现一次飞跃。

4、基层医疗卫生服务能力与群众医疗服务需求不相适应

随着医改的深入和人们对改革预期的升高，基层医疗服务能力与百姓医疗服务需求不相适应的矛盾日益凸显，基层医药卫生资源总量不足，基层卫生服务体系薄弱，建议：（1）加快县乡村医疗卫生机构项目建设，改善服务条件。（2）加大乡村医疗机构诊疗设备投入，加快乡村医疗机构标准化建设，提高服务能力。（3）加强人才队伍建设。基层卫技人才普遍缺乏，而无学历、无资质的富余人员严重超标。建议采取订单定向免费培养医学生、招聘执业医师、全科医生规范化培训等措施，加强乡村医务人员培训和人才队伍建设。合理分流富余人员，出台人事政策，拿出专项经费，参照国有企业改制的作法，对无资质、无学历人员实行买断。（4）建立大医院扶持乡镇卫生院的长效机制。鼓励大医院专业技术人员对卫生院定期帮扶，让群众能就近享受到大医院的技术资源。

5、逐步化解乡镇卫生院历史债务。我县乡镇卫生院债务高达9250万元，负债率达53%，债务的主要来源是近年基础设施投入的基建负债和设备购置负债，导致卫生院的运转和发展面临严重困难。如果能参照九年制义务教育债务化解模式，逐步化解卫生院债务包袱，就更能有效促进卫生院持续健康发展。