星际争霸64怎么玩:胸腰椎椎弓根钉定位及植入方法的改进

作者：陈水连 秦汉兴刘振庭 贝朝涌 柯宝毅
日期：2005-11-10
桂林市人民医院骨科  541002
摘要　目的:寻找更安全、更完善的胸腰椎椎弓根钉定位及植入方法。方法:在标准定位法的基础上,设计一种综合定位法进行椎弓根钉定位。并探索比较安全方便的椎弓根钉植入技术。结果:综合定位法可显著提高椎弓根钉定位的准确性、安全性。新的椎弓根钉植入技术更安全、更可靠。新的胸椎椎弓根钉定位及植入技术，使上段胸椎椎弓根钉植入成为可能，并提供了安全的进入途径。结论:综合定位法及椎弓根钉植入技术效果良好,无神经损伤、症状加重等并发症发生。
关键词　胸腰椎;椎弓根，改进
Improvement on the fixed location of the nail pedicle in thoraco lumbar operation     Chen  Shuilian  (The People’s Hospital of Guilin  City, Guilin   541002)
Abstract  Objective: To search a more safe and more perfect method of locating of pedicle of vertebrain treating thoraco-lumbar fractures and dislocation. Methods: The fixed location of nail pedicle of vertebra from synthesis was based on standard method of fixed position. Results: The synthesis of fixed position can increase the accuracy and safety of operation remarkably. Conclusion: The synthesis of fixed position has a higher efficacy, there are no any complications, such as infection, nerve injury and aggravation of the symptoms.
Keywords: thoracolumbar;  pedicle;improvement
椎弓根钉棒系统内固定装置经椎弓根内固定具有短节段和三维固定、便于安装等优点,是近年来国内外在脊柱后路方面开展的新手术。我科自1994年10月～2004年10月应用这项手术对184例胸腰椎病患者进行治疗,共置入椎弓根钉780枚，并在手术实践中摸索出一套椎弓根钉的综合定位及植入法,取得良好效果,报道如下:
1　病例与方法
1.1　病例：本组184例,男96例,女88例;年龄18～75岁,平均31岁。胸椎骨折67例，腰椎骨折45例，腰椎滑脱23例，腰椎不稳23例，腰椎管狭窄症23例，脊柱侧弯3例。从T2至S1共植入椎弓根钉780枚。使用的产品有RF－1、RF－2、AF、SF、改良SF、GSS－1、GSS－2、中华长城、SRS、法国进口的SRA、瑞士MATHYS公司的USS等。
1.2          方法
1.2.1   麻醉及体位：本组184例其中86例为气管插管全麻,98例为硬外麻,184例全为俯卧位。
1.2.2　椎弓根钉植入方法的改进：我们按Weinstein法[1]确定进钉点,采取用小刮匙或钝头椎弓根探在定位针刺穿骨皮质后轻轻旋转刮入约2.5cm后检查四壁为骨皮质，再用椎弓根探子按照测定的TSA角和SSA角钻入，并在CT和MRI片上测定椎弓根钉的直径和长度，椎弓根探针不能使用尖锐头或克氏针，要轻轻探入，不能使用重的力量，这样才不会穿破骨皮质，在通过椎弓根基底部时较狭窄，要用钝头探针或小刮匙慢慢通过进入椎体后有突破感，然后用细探针探查底部为实性即进入椎体，这时要调整TSA和SSA角，要充分估计患者体位改变后SSA角的改变和椎体压缩的程度，一般我们在术中注意打入上位螺钉适当向下倾斜,即斜向椎体中心方向，下位螺钉稍向上倾斜（如图1），这样在锁定钉杆关节后椎体前缘的压缩得到更好的复位，钉子在椎体内会有一些切割后钉子的位置也会更稳定（如图2）。如果是AF等因其预先设计了5～10度过倾的钉杆角,可以使钉平行软骨板。在上段胸椎因椎弓根较靠上缘，即椎体的上1/3，所以也要使钉的方向指向椎体前缘中点，因为上段胸椎的椎弓根一般为一竖形的薄片，一般椎弓根钉很难进入椎弓根内，我们一般是使椎弓根钉贴着椎弓根的外缘在横突与肋骨头之间进入椎体，在这个区域比较安全，所以我们定位比较靠外（如图3所示），定位后咬除后翅的肋横突尖端，在肋横突的上1/3连线与上位椎体的下关节突外缘连线交点稍外侧进入，内侧不要超过此连线（如图4），TSA比正常时稍大约20-25度，进入2CM后探查前端及内侧为实性即进入椎体。本作者在基层县医院开展此手术时因无床边X光设备，仅靠手感及此改进的定位法植入椎弓根数百枚无一进入椎管及引起神经症状。每个椎体的定位方法都有其特殊性，有时需几种方法互相检验，如在胸腰段T10-L2之间在咬除副突后在此处进入一般即是椎弓根[2]，而在L3-5则选择在“人”字凹的顶点进入。其次,根据在正位X光片上两侧椎弓根的卵圆形投影与横突及小关节突之间 的关系，进一步确定椎弓根的位置。S1选择在S1上关节突基底进入，钉尖指向骶骨前上方。
1.2.3  本组184例有152例行植骨融合。其中对于新鲜骨折(<5d),CT示椎管损害<30%者,我们选择不做椎管探查减压术而未植骨病例，嘱1年半后即时来取出内固定，否则易引起内固定物折断。减压、复位、螺钉拧入与固定完毕后,用手术中咬除的椎板及小关节突骨块，咬成米粒状植于两侧小关节突间及两椎弓根钉间及周围，植骨床用磨钻打粗糙，椎管用明胶海绵覆盖及隔开两侧植骨，以防骨块进入椎管。
2.术后处理
术后即行X光片检查,以了解内固定装置的固定情况。术后第2天拨除引流管。对有脊髓或神经根压迫的患者手术越早越好。脊椎骨折行椎弓根钉固定后相当稳定,但术后应有一段时间的卧床阶段(我们一般要求1个月)和支具保护阶段(一般3个月左右)以防止将上身的重量过早的全部加载到椎弓根钉上。卧床期间可自动翻身及做腰背肌锻炼。
3.结果：
本组184例全部进行了随访,随访时间最长为10年,最短为3个月。184例全部固定良好。无1例出现神经损伤症状加重等其它合并症。
4.讨论:
在确定椎弓根螺钉的钉点和方向时,前期我们按照Weinstein标准定位法,借助床边X光机定位。经过实践,我们积累了经验,考虑到应用X光机定位,在打入导针再拍片观察时仍存在进入椎管或椎体外的危险性,造成假道形成的机会大大增加,并使手术时间延长。故在后期,笔者在先用标准的Weinstein定位法定位,再用本文所述的多种方法进行相互验证,以提高螺钉植入的准确性。在用定位锥刺破骨皮质后，再用小刮匙轻轻刮入或用钝头的椎弓根探轻轻探入，如果进入比较困难，说明定位不准确。不能用尖锐的探针或克氏针钻入，否则易钻破骨皮质，顺椎弓根髓腔进入约2.5CM后即进入椎体，这时感到椎弓根探子有一种紧握感，此时用细的弯头探针探查四壁及底部为实性即确定在椎弓根内，此方法比较可靠。另外,由于每个患者椎体压缩的程度不同,而且侧位X光片上所显示的是患者侧卧位时的胸腰段的屈伸角度,而术中患者是俯卧位的,且在术前已经做过多次搬动,故术中胸腰段的屈伸角度显然与术前侧卧位拍片时的角度有一定的差异。所以作者强调不应盲目按照标准手术说明中所规定螺钉与矢状面及冠状面所成的角度进钉,而是结合侧位X光片所显示腰椎前突的弧度和实际体位来作具体决定，有许多病例在俯卧于脊柱手术架上后压缩性骨折都有不同程度的复位。如果在术中对上位螺钉适当向上倾斜,下位螺钉向下倾斜,则由于该类固定器钉杆角设计为90度,因而在锁定钉杆间关节后并作撑开复位时,中后柱获得撑开但椎体前缘反而压缩,随着直立负重,钉杆关节逐渐松动,钉杆角度小,进一步加重了椎体前缘压缩和后弓角的丢失。所以我们在术中注意打入上位螺钉适当向下倾斜,即斜向椎体中心方向，下位螺钉向上稍倾斜约5－10°（如图1、图2所示），这样在锁定钉杆关节后椎体前缘的压缩得到更好的复位。如果是AF等钉杆角椎弓根固定器,因其预先设计了5～10度过倾的钉杆角,发生此类情况明显减少，进钉时可以使钉平行软骨板。因为在上段胸椎椎弓根一般为一竖形的薄片，一般椎弓根钉很难进入椎弓根内，我们一般是使椎弓根钉贴着椎弓根的外缘在横突与肋骨头之间进入椎体，在这个区域比较安全，使上段胸椎的椎弓根钉植入成为可能。