描写春天的花的好段:曲阜中医药学校--吴立文教授对仲景辛开苦降法的运用

东汉著名医家张仲景在《伤寒论》中创立了许多著名方剂，选药精当，配伍严谨，疗效显著，沿用两千年而不衰。其中，不少方剂体现了辛开苦降之法。具有辛开苦降作用的用方大致可分为辛苦温与辛苦寒两类。现就吴立文教授对该法的临床运用及治验，选择几例，介绍如下。

　　1  厚姜半甘参汤治疗腹胀

　《伤寒论》第66条指出：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”原文是指发汗导致脾胃受伤，失于健运，升降无力，气滞壅满而胀。该方药用厚朴（炙，去皮）、生姜（切）、半夏（洗）各半斤，甘草（炙）二两，人参一两。岳美中教授在分析是方时指出：“‘胀非苦不泄’，厚朴微苦性温，通泄脾胃之气分，用作主药；‘满非辛不散’，半夏辛温和胃，生姜辛通滞气，用作辅药；人参鼓舞胃气，主心下虚痞胀满，佐以甘草滋胃生津。通补兼施，法颇完密。”吴立文教授认为，本方具有辛开苦降之用，属辛苦温剂，且标本兼治。在用药方面，辛散苦泄、行气降逆消胀之品用量为重，而健脾补气用量偏轻。应用时，若腹胀满甚者，须依原方药物用量比例，尤要重用厚朴，待胀满减轻后再渐加健脾扶正之品。反之，轻用厚朴之量而重用甘草、人参，则胀满不易消除。

　　吴立文教授在治腹胀凡有脾虚之征者，常以本方为基础加减施治。脾虚之征主要依据食后作胀，午后或夜间加重，纳减食少，倦怠乏力，舌淡或舌边有齿痕，脉弱无力。腹胀甚者，酌加枳实或枳壳、木香、青皮、陈皮、姜黄；兼湿浊、苔白厚腻者，选加茯苓、薏苡仁、白豆蔻、藿香；兼食滞、纳差、食则腹胀者，酌加莱菔子、焦三仙、鸡内金；大便不畅者，加重枳实、莱菔子用量，大便干燥加麻子仁；健脾一般用党参，脾虚之征显著者，适增用量。

案例  患者杨某，女，26岁，于2000年8月7日初诊。自述一月前，因饮食不当，出现腹泻，服药后泻止，但经常腹胀。近来胀满愈甚，胀急则痛，午后、夜间更甚，晨起、上午较轻，纳差食减，大便偏干不畅，舌偏红但边有齿痕，苔薄白，脉弦无力。证因泻伤脾胃，脾胃气虚，失于升降，气滞而胀。由于腹泻伤阴，本患气虚且兼阴虚，但以气虚为主。治以理气消胀，和胃健脾之法。方用厚姜半甘参汤加味。药用：厚朴20 g、半夏15 g、党参15 g、枳实10 g、木香（后下）6 g、陈皮10 g、荔枝核15 g、莱菔子30 g、麻子仁30g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、生姜6 g、炙甘草6 g。六剂。

　　9月3日复诊：服药两剂后腹胀渐减，大便较畅。药尽腹胀消失，大便通畅，食纳好转。因患者尚有妇科疾病，遂改方调治，并嘱其注意饮食调节。

　　2  半夏泻心汤治疗食道灼痛

　《伤寒论》所载半夏泻心汤，主要用于治疗伤寒因误下以致脾胃升降失调，寒热互结，出现心下痞满的病变。本方辛开苦降，补泻兼施，寒热并用，治疗心下痞满颇有佳效。是方半夏辛开散结，和胃降逆；干姜辛散温中；黄芩、黄连既可苦泄苦降，又可清热燥湿；人参、炙甘草、大枣健脾益气。故吴立文教授认为凡胃脘痞满或胀痛不适，属于湿热内蕴兼脾胃虚寒为患者，以本方加减应用，甚为合宜。若属湿热而兼脾胃气虚者，本方减干姜，则清热燥湿，健脾益气。由于食道与胃部相连，功能相关，故该方不仅可治疗胃部疾患，也可用于治疗食道病变。吴立文教授治食道疼痛、灼热，凡证属湿热为患或兼脾胃虚弱者，亦取辛开苦降之法，常取半夏泻心汤加减获得满意效果。若舌苔黄而厚腻，湿热为盛者，主要用辛开之半夏，苦降之黄芩、黄连，行气散结，清热燥湿，加枳实或枳壳之辛以行气降气，竹茹清热化痰和胃；疼痛者加郁金、延胡索、丹参；灼热者加蒲公英；湿热盛可酌加茯苓、藿香、佩兰；兼气虚者用党参；热盛伤阴者加麦冬、玉竹。

　　案例  患者马某，女，60岁，2000年11月29日来诊。自述五天前因食用韭菜肉包后出现腹泻，纳差，服药后泻止。近二日感到食道部位出现烧灼感，但无疼痛，咽下食物时无梗噎感，胃脘部有胀感，有时恶心，口苦口黏，素有高血压史，舌苔黄而偏腻，脉弦细无力。证由饮食不当，脾胃受伤，湿热内生，胃气失和，蕴蒸于上而致。治当清热燥湿，健脾和胃，行辛开苦降之法。方用半夏泻心汤加减。药用：半夏15 g、黄芩12 g、黄连5 g、党参15 g、枳实15 g、郁金15 g、竹茹10 g、蒲公英20g、鸡内金10 g、山楂10 g、莱菔子10 g。三剂。

　　12月3日复诊：自述服上药两剂，食道烧灼感即消失，再无恶心。三剂尽，胃胀感减轻，食纳好转。

　3  小陷胸汤治疗胸痞

　《伤寒论》之小陷胸汤，本为治疗痰热结胸而设，方用瓜蒌之甘、微苦而寒，宽胸理气散结，清热化痰通痹；半夏辛温，降气化痰散结；黄连苦寒，清热降火。其中，半夏与黄连相伍，辛开苦降，有利于消除痞闷胀满。吴立文教授以是方为基础加减运用，治疗痰热阻滞所致胸痞多能取得较好效果。应用时，黄连可易黄芩；酌加枳壳（或枳实）行气降气，桔梗开宣肺气且祛痰，二者相伍，升降并用，调理气机；浙贝母清热化痰散结；郁金行气活血；再根据患者的具体症状酌情加味。

　　案例  患者司某，男，25岁，2003年2月10日来诊。主诉胸闷伴头晕、心悸半年余。半年前饮酒后，发现巩膜出血，头晕，随即住入兰州某医院治疗。经检查：血压：130／80mmHg，黄疸指数轻度异常，血胆固醇及三酰甘油偏高，HBSAg（-）；B超显示：脂肪肝；心电图正常。住院1月余，巩膜出血控制后出院。住院期间，患者出现胸闷不适，时有头晕、心悸，出院后一直用西药治疗，无明显效果而寻求中医治疗。目前，自感胸部满闷，咽部不适，颈部有拘紧感，时有头晕，心悸，心烦，喜叹息，胸闷时则腰腿发软，情绪波动时上述症状尤其明显，半年来不能上班工作，口中黏腻，饮食尚可，舌质红，苔黄腻，脉弦。诊为胸痞。初病因精神紧张，气机郁滞，继而痰气郁结化热，形成胸痞。治当清热化痰、宽胸理气为主，因患者下肢发软，故兼补肝肾。处方：瓜蒌皮20 g、半夏10 g、黄连3 g、枳实15 g、桔梗10 g、浙贝母15 g、郁金15 g、黄芩10 g、合欢皮15g、麦冬10 g、桑寄生30 g、怀牛膝20 g、柏子仁15 g、生甘草6 g。四剂。

　　2月14日二诊：药后头晕、心悸明显减轻，胸闷亦有所减轻，黄腻舌苔较前减少，但颈部仍有拘紧感，颈部拘紧感明显时胸闷加重，舌红，脉弦。上方加射干10 g、威灵仙15 g，继服。至2月24日三诊，咽部不适感、颈部拘紧感以及腰部酸软感均有减轻，胸闷以左侧为主，时有叹息，舌脉同上。上方加丹参20g，服用至3月初，上述症状逐渐减轻。在治疗过程中，曾因饮食辛热或身体锻炼过度，引起左侧胸闷、咽颈部不适有所加重，继续服药则症状减轻。上方随症加减，治疗两月余基本痊愈，已正常上班工作。

　　4  半夏厚朴汤治疗呃逆

　　半夏厚朴汤是《金匮要略》治疗“妇人咽中如炙脔”的主方，后世根据其临床特征，称其病为“梅核气。”方中半夏辛温，不仅降逆止呕，燥湿化痰，且消痞散结；厚朴苦而辛温，可下气宽中，《别录》谓其“消痰下气”；紫苏行气宽中，临床多用紫苏梗，可宽胸利膈；茯苓健脾化痰；生姜降逆和胃。其中，半夏与厚朴的配伍是该方辛开苦降治法的主要体现。吴立文教授认为，由于此病多因于情志失调，气郁痰阻而致，应用时须适加枳壳、香附、佛手等疏肝理气之品，加桔梗、瓜蒌、浙贝母等化痰之品；病久有化热征象者加黄芩、竹茹；兼瘀者加郁金、丹参；伤阴者加沙参、天花粉。如是配伍，并随病情灵活加减运用，常能取得较好的效果。由是推演，凡由情志失调，痰气郁阻所致的其他病变，亦可遵循其法而用是方加减治疗，如肝气犯胃所致的呕吐、呃逆等，均能取得较好的效果。

　　案例  患者马某，女，51岁，2002年11月7日来诊。主诉阵发性呃逆伴咽部异物感1月余。1月前因情志不畅，出现阵发性呃逆，每次发作可持续近1个小时，发作与饮食无明显关系，同时咽部有异物感，咽之不下，吐之不出。曾在兰州某医院行上消化道钡餐造影，胃及食道未发现明显异常。胃部无压痛，纳食尚可，睡眠较差，大便偏干，咽红，扁桃体不肿大，舌质暗红，苔薄黄稍腻，脉弦。诊为呃逆、梅核气。证属肝气郁结，痰气阻滞，胃失和降，气逆动膈。治当疏肝理气，降逆平呃，化痰清热。处方：半夏10 g、厚朴10 g、苏梗10 g、茯苓10g、浙贝母10 g、瓜蒌皮15 g、郁金15 g、丹参15 g、代赭石15 g、竹茹10 g、柿蒂15 g、百合10 g、乌药10g、荔枝核（碎）15 g、生甘草6 g。四剂。

　　11月11日二诊：药后呃逆次数明显减少，但睡眠仍不佳，咽部不适，舌脉同前。上方减百合、乌药，加合欢皮15 g、夜交藤30g。继用三剂后，呃逆偶有发作，睡眠好转，咽部尚有不适感，咽部稍红，自觉口干，舌暗有减，苔薄黄，脉弦。上方去代赭石，加麦冬10g，另配合穿心莲片，善后调治。