小金刚刷多久能红:咯血反复发作3年,加重28天
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四川省乐山市人民医院中医研究室主任 余国俊
男患,39岁,1984年7月21日初诊。
患者10余年前曾罹摲谓岷恕保桂熘瘟埔延=?年来常因劳累、感冒而咯出少量鲜血,或咳嗽痰中带血丝。经多次检查,排除肺结核复发,怀疑为“支气管扩张”。28天前因家事怫逆,大怒之后,饮白酒数杯,昏然唾去。半夜醒来,咳嗽一阵,忽觉喉中有一股血腥味,旋即大口咯血,至天明咯血3次,出血量约400ml,急送医院。经住院检查,仍怀疑为支气管扩张。西医予以止血、消炎、抗菌药物,配合输液及输血,救治7天,仍不时咯出少量鲜血。中医又予以龙胆泻肝汤、犀角(水牛角代)
刻诊:咯血前自觉有一股热气—七冲至胸膺、咽喉,血即随之咯出,色鲜红,微咳,偶尔痰中带血丝,口干思冷饮,口气臭秽,便秘,舌红瘦欠润,苔薄黄少津,脉弦长而稍数。
考虑为少阴阴精亏虚,阳明气火有余,冲气上逆之证,治宜滋养少阴,清泻阳明,平冲降逆。用玉女煎加味:熟地30g,生石膏30g,淮
二诊:5天来未觉热气上冲,亦末咯血,大便已畅,口干口臭均减轻,仍微咳,痰中偶带血丝。上方去生赭石、生
三诊:初诊迄今半月未咯血,微咳、痰中带血亦止,舌脉无明显异常。改投张锡纯补络补管汤善后:生龙骨30g,生
2年后函访,言咯血未复发。
【进修生甲】咯血,中医称为咳血,即咳嗽痰中带血,或纯血鲜红。因其血出于肺,当责之肺络损伤。现代中医教材一般分为3种证型来治疗:一为燥热伤肺,用桑枣汤加减清热润肺,宁络止血;二为肝火犯肺,用泻白散合黛蛤散清肝泻肺,凉血止血;三为阴虚肺热,用
【进修生乙】教材上衄血属于胃热炽盛者用的是玉女煎加味。因其属于实热,方中的熟地应改用生地才对。今老师借用玉女煎加味治疗咯血,患者咯血鲜红,伴口千口臭、便秘等一派实热之象,却保留熟地,且重用30g,又加
【老师】患者确有一派实热之象,但咯血反复发作3年,加重近1个月,叠用中、西药治疗,咯血犹未止,自然要考虑到“本虚”这潜在病因。而参验其症征,咯血前自觉有一股热气自少腹上冲胸膺、咽喉,显然是冲气上逆(《内经》云摮迓鑫。嫫??? 里”),大家知道,冲脉下连少阴,上逮阳明。若少阴阴精亏虚,水枯失涵,则冲气难以安其窟宅,必转而上逆,并夹胃气亦上逆而冲激肺气。故从冲气之不靖而上逆,可以反推其少阴之亏虚。且患者之舌红瘦欠润,亦为阴亏津乏之象。再说脉象弦长,明代李士材说“直上直下,冲脉迢迢;其直上直下,复迢迢而长”,乃弦长脉即冲脉为病的形象化描绘。综合以论,本例咯血之主要病机为少阴阴精亏虚,阳明气火有余,冲气上逆,属于本虚标实之证。故遣选玉女煎加味,以原方之生石膏、
【进修生乙】老师治疗血上溢的多种病证,总是用玉女煎……
【老师】坦率地说,我临床不大喜欢张景岳之方,但对玉女煎却情有独钟,经常使用。这得归功于江尔逊老中医。大家知道,江老喜用经方,而不薄时方;对时方之迭经验证,疗效卓著者,恒视著经方,玉女煎便是其中之一。他临床极善化裁本方,治疗少阴不足,阳明有余之头痛、目痛、齿痛、咽喉痛以及吐衄等多种病证,屡获佳效。张景岳自称本方“治水亏火盛,六脉浮洪滑大,少阴不足,阳明有余,烦热干渴,头痛牙疼失血等证如神”。“如神”云云,不实之词不可取,可取的是经得起临床验证。
【进修生丙】如此说来,陈修园有关玉女煎的尖锐批评就不足为训了。
【老师】确实不足为训。陈修园在《景岳新方砭》一书中是这样针砭玉女煎的:“仲景用石膏清中,有白虎、竹叶二汤;用石膏祛邪,有大青龙、越婢二汤;用石膏出入加减,有小青龙、木
【进修生甲】三诊时患者已经半月未咯血,按近代血证大家唐宗海的治疗常规,血止之后,应当依次消瘀、宁血、补血。今老师只出一补络补管汤善后,服后竟2年未复状,是何道理?
【老师】张锡纯创制的补络补管汤,治疗“吐血衄血,久不愈者”,其用药颇有独特之处。张氏说,“龙骨、
【进修生乙】我附带提一个问题:摽┭獢是西医的症状名称,而中医则称为“咳血”,一般不用“咯血”一词。咯血与咳血到底有没有区别?
【老师】有区别。但不少医家总是将两者混称,连近代血证名医唐宗海也说,“咯血者,痰中带血丝也”。而据(辞海)解释,“咯”作为动词使用时,其词义是呕或吐,而不是咳。《简明中医辞典》释咯血“指喉中觉有血腥,一咯即出血或块鲜血……多因阴虚火旺或肺有燥热所致”。释咳血“指血因咳而出,或痰中带血,或纯血、又称嗽血、咳嗽血。多囚外感风邪不解,化热化燥,损伤肺络,或肝火犯肺所致”。从临床看,咯血与咳血的病因病机似难强为之划分,但其症状确有区别。咯血者不一定具有明显的咳嗽动作,而咳血则必因咳嗽而出血。古医家中把这一区别说得清楚明白是张景岳,他说“咯血者,于喉中微咯即出,非若咳血、嗽血之费力而甚也”。其说甚是。故大家在书写病历时要注意到这种区别。