关注老年人合理用药

老年人用药特点及注意事项
作者：卫生部北京医院心内科 曾昭耆 来源：中国医学论坛报 日期：2011-07-08

　　随着我国人口老龄化，老年人已成为基层医生应关注的重要人群。了解老年用药知识是很必要的，老年人用药较多，应该积极避免药物相互作用带给老年人的“伤害”。

　　老年人用药特点

　　老年退行性改变

　　解剖学的老年性改变，主要是随着年龄增长而肌肉组织总量减少，脂肪含量增加。

　　从大体解剖看，有一句简单的概括：除心脏和前列腺外，其他器官都萎缩。由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈线性下降趋势。

　　用药多致相互作用可能大

　　据统计，老年人中同时用药10种以上者占43.6％，其中59.1％为不合理用药。而药物相互作用更是常见，例如常用来治疗心力衰竭的地高辛，几乎和许多药物之间都存在着相互作用。

　　案例1 一例因心血管病服用β受体阻滞剂的老年患者，因呼吸道感染引起哮喘，使用交感神经兴奋剂后，致使血压升高，又因胃肠疾病使用组胺受体阻滞剂，导致心率增快。

　　案例2 一例经用降压药治疗后血压稳定在最佳状态的高血压老年患者，因前列腺增生服用多沙唑嗪等α2受体阻滞剂使血压降得过低而晕倒。

　　老年人主诉较少，易被医生忽视但同时老年人常是药物相互作用所致不良反应最易伤害的人群。

　　药物相互作用十分复杂

　　口服药相互作用  胃肠pH改变、制酸剂及吸附剂等都会影响药物吸收，另外食物也可能使药物吸收缓慢。

　　蛋白结合率  结合率高的药，如治疗甲状腺功能亢进的硫脲类、口服降糖药甲磺丁脲（结合率98%），如果因其他药物置换作用而结合率降低，则血药浓度骤升。

　　代谢影响  肝内代谢主要通过酶的作用，所以代谢过程中的酶对药物作用影响大。有的药物刺激肝脏产生代谢酶，最大作用在2~3周内，为“酶诱导过程”。临床表现为“耐药”，另一极端为“酶抑制”。肝的首过效应也影响药物的作用。

　　排泄过程的药物相互作用 大多数药物自尿及胆汁排泄。干扰肾血流量可影响药物自肾排泄。

　　老年人用药注意事项

　　随着药物种类的增多，作用交错，老年患者同时使用几种甚至多种药物的情况十分常见，医生重视合理用药是避免不良反应、提高疗效和提高自己工作水平的重要环节。下表中内容为对临床用药的指导。

1、抗生素

（1）    老年人常有肝功能减退，主要经肝脏灭活的抗生素，如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用。

（2）    老年人常有肾功能减退，药物经肾清除减慢，氨基糖苷类、四环素类等应根据肾功能情况减量或延长给药间隔。

2、洋地黄类药物：老年人发生心力衰竭、心房颤动等心律失常情况较多，使用地高辛者也较多。而老年人由于肾功能等问题，地高辛的半衰期延长，增加老年人地高辛中毒的发生率。因此，老年人要特别注意有无地高辛中毒的危险因素：

①电解质紊乱与酸碱平衡。特别是低血钾，可导致严重室性心律失常，高血钾可加重房室传导延迟；

②肾功能不全。老年肾动脉硬化、高血压、糖尿病、高尿酸血症等均可使肾小球滤过率下降，降低洋地黄排泄；

③慢性阻塞性肺部疾病。因合并低氧血症、高碳酸血症及心力衰竭而使心肌对洋地黄敏感性增加；

④严重心肌缺血易导致洋地黄促心律失常；

⑤黏液性水肿可使地高辛半衰期延长；

⑥多种药物合用。如奎尼丁、维拉帕米及胺碘酮等对窦房结和房室结有附加影响的药物不仅可增加地高辛血药浓度，还可加重传导障碍；排钾类利尿剂可引起低血钾，增加中毒风险。

       为了降低老年人地高辛中毒的发生率，在用药前须进行血气分析、电解质及肝肾功能检查，根据肌肝清除率决定用量，同时监测地高辛血药浓度，避免和及时发现地高辛中毒。

3、降压药：治疗老高血压不要使血压下降过快过低，否则容易导致脑中风和心肌梗死。作用于中枢系统的抗高血压药可能导致精神症状，一般不主张老年人使用这类药物。

表1  降压药物的选择

药物类型

适应症

禁忌症

限制使用

利尿剂

心力衰竭

痛风

血脂异常

收缩期高血压

妊娠

老年高血压

β受体阻滞剂

劳力性心绞痛

哮喘

高甘油三酯血症

心肌梗死后

慢性阻塞性肺炎

1型糖尿病

快速性心律失常

Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞

体力劳动者

心力衰竭

周围血管病

ACEI

心力衰竭

双侧肾动脉狭窄

左心室肥厚

血肌肝＞3mg/dl

心肌梗死后

高血钾

糖尿病微量蛋白尿

妊娠

钙通道阻滞剂

心绞痛

心力衰竭

周围血管病

心脏传导阻滞

老年高血压

（非二氢吡啶类）

收缩期高血压

糖耐量降低

α受体阻滞剂

前列腺肥大

体位性低血压

糖耐量降低

表4  老年病人降压药物的比较

噻嗪类利尿剂

β受体阻滞剂

ACEI&ARB

钙通道阻滞剂

安全性

电解质紊乱：低钾；急性肾功能不全和脱水

支气管痉挛

电解质紊乱：高钾，尤其在慢性肾脏疾病；首剂低血压；急性肾功能不全；血管性水肿

非二氢吡啶类：房室阻滞，心动过缓；二氢吡啶类：低血压，反射性心动过速

药物相互作用

地高辛、NSAIDs

地高辛、地尔硫卓、维拉帕米

NSAIDs、潴钾类利尿剂

环孢霉素、柚子汁

耐受性

体位性低血压、性功能障碍

抑郁、性功能障碍

ACEI引起的干咳

外周水肿、便秘、牙龈增生

效用性

高血压、单纯收缩期高血压、心衰、糖尿病、心血管疾病高风险病人、预防卒中发生

高血压、心衰、心梗后、心血管疾病高风险病人

高血压、心衰、心梗后、血管疾病高风险病人、糖尿病、慢性肾脏疾病、预防卒中发生

高血压、糖尿病、血管疾病高风险病人、慢性稳定性心绞痛、缺血性心脏病和房颤的症状控制

4、β-阻滞剂：β受体阻滞剂广泛应用于高血压、缺血性心脏病、心肌梗死、心力衰竭、心律失常及肥厚性心肌病等。

β受体阻滞剂主要不良反应有：

①平滑肌痉挛（支气管痉挛和肢体发凉）；

②心脏抑制作用（心动过缓、传导阻滞和负性肌力作用）；

③侵入中枢神经系统（失眠、抑郁、疲乏）；

④干扰胰岛素的敏感性（血糖升高）。

      因此，对于伴有心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、周围血管性疾病、下肢无脉症及间歇性跛行者应禁忌；胰岛素依赖性糖尿病患者宜慎用。注意中枢神经系统的不良反应。老年心血管患者常合并有脑血管病变，使用脂溶性β受体阻滞剂（如普萘洛尔、吲哚洛尔和美托洛尔）易新发生或在原有的基础上加重抑郁、失眠和烦躁等症状。可换用水溶性β受体阻滞剂（如阿替洛尔），若症状严重，应停用β受体阻滞剂换用其它药物。服用β受体阻滞剂要从小剂量开始，递增剂量渐进缓慢。对于心力衰竭的病人，要充分应用ACEI、利尿剂和洋地黄类等药物控制后，在血流动力学稳定基础上再开始使用β受体阻滞剂。老年人对β受体阻滞剂耐受性差，个体差异性大，尤其对未服用过β受体阻滞剂者必须更加小心，避免“首剂反应”，开始剂量可从常规剂量的1/4~1/8起，口服后应密切观察2～4小时，包括心率、心律和血压的变化，确认无不良反应后再考虑逐渐加量。β受体阻滞剂与硝酸酯类有协同作用，两药合用时注意减量，开始剂量尤其要注意减量，以免引起体位性低血压等副作用。与维拉帕米和地尔硫卓合用时负性肌力和负性传导作用增强，可导致低血压甚至心脏骤停，必须小心。停用β受体阻滞剂时应逐渐减量，避免“撤药综合症”。长期（2周以上）应用β受体阻滞剂者若需停药，须在2周内逐渐减量，不可骤停，骤停者一般在1～10天内（第6天达高峰）可发生频发心绞痛、急性心急梗死，甚至猝死。

5、钙通道阻滞剂：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。

      非二氢吡啶类，如维拉帕米和地尔硫卓的负性肌力和负性频率作用较明显，可抑制心脏传导系统和引起便秘，如合用β受体阻滞剂则可有过度抑制心脏的危险。因此，老年人使用非二氢吡啶类药物时，必须从小剂量开始，密切观察下调整用量，防止传导障碍的发生，如窦性心动过缓、窦房阻滞、房室阻滞或束支阻滞。维拉帕米还是老年人便秘的重要原因之一。

       而二氢吡啶类药物，如硝苯地平和氨氯地平，可合用β受体阻滞剂；主要不良反应为血管扩张所致的头痛、颜面部潮红和踝部水肿，还可引起反射性心率加快。但若从小剂量开始逐渐加大剂量，可明显减轻或减少这些不良反应。

       使用钙通道阻滞剂尽量选用长效制剂，长期应用钙通道阻滞剂突然停药者可出现停药综合症，老年人更为明显，表现为心绞痛加重、血压反跳，甚至出现心肌梗死和高血压危象，因此长期应用钙通道阻滞剂者不能突然停药，必须逐渐减量，在1～2周内达到停药。

6、ACEI和ARB：适用于各型高血压，尤其伴左心室肥厚、左室功能不全或心力衰竭、糖尿病并有微量蛋白尿、肾脏损害并有蛋白尿等患者，不宜用于严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄和明显主动脉瓣及二尖瓣狭窄等疾病。虽然ACEI和ARB具有保护肾功能的作用，但在心衰失代偿期、脱水及肾功能不全的患者，尤其是老年患者，易出现首次剂量低血压，使急性期死亡率增加。因此，老年患者在开始使用时即要监测有无低血压及肾功能情况。如短期内，血清肌肝急剧上升超过30％，需暂时停用或减量。由于ACEI和ARB可引起高血钾，因此，要定期监测血电解质和肌肝水平，尤其是合用潴钾类利尿剂时。ACEI和ARB与其它血管扩张剂和利尿剂同时使用时可能会导致低血压。噻嗪类利尿剂和NSAIDs可拮抗ACEI和ARB的降压作用。ACEI最常见的副作用是持续性干咳，不能耐受者可换用ARB。使用ACEI和ARB也宜从小剂量开始，如无低血压反应则继续应用，3～4天后增加剂量，并同时监测血压、电解质和肾功能。

7、镇静催眠药：巴比妥类药物会导致老年人轻度不安甚至明显精神症状；安定的半衰期随年龄延长，易在体内蓄积。老年人不加限制地使用安眠药容易发生智力障碍、动脉硬化性痴呆等，应短期使用，而且服用期间不能吸烟饮酒，否则会加重副作用。

8、噻嗪类药物：奋乃静、氯丙嗪等药物易引起老年患者锥体外系副作用，还可能引起体位性低血压，并干扰体温调节系统。三环类抗抑郁药，如多虑平、丙咪嗪等，易引起老年人体位性低血压、尿潴留、心律紊乱和痴呆等。

9、麻醉剂：老年人应慎用麻醉剂，必须用时应注意剂量。杜冷丁、吗啡等对老年人容易产生严重的呼吸抑制、昏迷等严重副作用。

10、麻黄、甘草和大黄：麻黄有中枢和交感兴奋作用，易导致老年人失眠、高血压、心绞痛，老年男性还易引起你尿潴留；甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、浮肿、血钾下降等；大黄易引起严重腹泻，老年人要慎用。