人是万物的尺度辨析:胸椎小关节紊乱症诊疗规范初探

【摘要】  目的 探讨胸椎小关节紊乱症诊疗评价的规范与标准。方法 通过回顾临床报道及实验研究，从基础、临床等方面进行分析讨论。结果 显示本病表现复杂易被误诊，手法治疗要求严格，目前对其诊疗规范的研究尚不深入和统一。结论 总结前期研究，尽快补充制订本病症的诊断标准、建立手法操作规范及疗效评价标准等，非常必要。

【关键词】  胸椎病 小关节紊乱症 诊疗规范

    胸椎小关节紊乱症的常见症状为背部疼痛（84.52%），或伴有不同程度的急慢性肋间神经痛（25.81%）和胸腹腔脏器功能紊乱（9.68%）等症状［1］，易被误诊为心血管系统、呼吸系统及消化系统的神经官能症等。胸椎按压法是治疗本病的有效方法［2］，临床须规范操作以免误治。加强对胸椎小关节紊乱症诊疗的规范化研究，很有必要。

    1  诊断方面的规范

    1.1  确定病位  本病又称胸椎小关节错缝，是指胸椎受到外力作用，椎间小关节（胸椎后关节及肋椎关节等）发生移位，关节滑膜由于负压吸引嵌入错缝的关节腔，导致疼痛与功能障碍。12个胸椎的小关节数量多，发生紊乱后的临床表现复杂程度不一。虽然以患者主诉为主，但据发病机制可以有其客观改变。胸椎后关节由上下两椎体后方的上下关节突构成，其上关节突的关节面朝后面偏上外，下关节突的关节面朝前面偏下内，病变时椎间关节发生轻度的解剖位置变化；肋椎关节是由肋骨小头和肋结节与胸椎侧后方的肋及横突构成的关节，该关节紊乱是由于两骨间发生解剖位置上的轻微变化，而两椎体的后关节并无改变。检查时可触及软组织紧张、僵硬、结节条索，肋间隙压痛，咳嗽、呼吸时加重。若两关节同时发病，则既有椎间关节解剖位置的变化，又有肋骨小头和肋结节的轻度移位，具备以上两关节的发病特征。体检时，要确定相应胸椎节段压痛的具体位置及深浅、强度，还要准确触诊检查出病理性棘突偏歪。胸椎有病损时较常见的是后伸活动受限，产生疼痛的局部往往是病损所在。棘突偏离中线并偏歪，棘突后突或凹陷，上下棘间隙一宽一窄，棘上韧带剥离病变节段胸椎棘突偏歪、后突，椎旁1.5 cm处明显压痛可触及条索状硬结物。

    1.2  分清类型  胸椎小关节在结构上与脊神经、交感神经密切相关，该关节错位可影响周围神经、血管功能。临床上除表现为常见的脊背疼痛外，还有不同程度的肋间神经痛和胸腹腔脏器的相关症状。急性胸椎小关节紊乱，因脊背疼痛明显并有相对固定的痛点而不易误治；而对于慢性损伤所致者，由于脊背局部症状不明显而易误治。因此，对胸胁部、上腹部有疼痛、胀闷等不适感和功能紊乱症状的患者，应注意其脊背的相关检查，判断是否是由胸椎小关节紊乱所致。根据发病情况一般将本病分为单纯型和复合型两类。前者以脊背疼痛为主证，后者常兼有肋间神经痛和胸腹腔脏器的相关症状。也有学者［3］分为胸神经后支型、肋间神经型、交感神经型、脊髓型、混合型和其他型六型，以及上胸椎（T1～5）型、中胸椎（T6～9）型和下胸椎（T10～12）型三型。本病上段胸椎损伤主要表现为头、颈、胸腔脏器和上肢的感觉异常及功能紊乱，而中下段胸脊椎主要表现为腹腔实质性器官和结肠脾曲以前的消化道功能紊乱症状。

    1.3  影像学检查  罗元博等［4］观察本病患者26例，发现其相应病变椎棘突偏斜、小关节间隙不对称的阳性率100％，据此认为胸椎X线摄片是诊断本病最简单有效的方法。作为一项重要的辅助检查，胸椎单个间隙相对应正、侧位椎体增生的X线片可提示胸椎曾有损伤或异常应力存在。一般认为，在X线及CT影像学中，椎体小关节间隙在正常宽度的基础上，如存在着1 mm左右宽度的差异，称为错缝；存在着3 mm左右宽度的差异，称为半脱位；如存在着5 mm左右宽度的差异，则应称之全脱位。若棘突偏歪超过1 mm即显示相应椎体有旋转畸形，可造成小关节的错位。此外，胸椎X线摄片也具有排除胸椎肿瘤、结核、压缩性骨折、畸形等有重要意义。

    2  治疗手法的规范

    胸椎按压法是治疗本病的有效方法，其作用机制主要在于手法外力使错动嵌卡的小关节回复正常位置，解除相应组织、神经的受压或牵拉状态，恢复其正常的生理功能，从而消除各种症状。鉴于病变特点及胸廓的生理特性，手法操作时一定要规范、准确、合理。手法促成的关节被动运动一定要控制在生理范围内，切忌暴力操作致事故发生。

    2.1  手法着力点  即医生操作手法时术手置放于患者背部体表的具体位置。临床上虽有背部、胸椎部、胸椎棘突部等不同提法，但多数认为作用点应定在病变的胸椎小关节处，即胸椎棘突旁开2～3 cm处。此处有压痛及软组织的紧张，患椎棘突轻微偏斜。根据患者年龄、体质、背部肌肉丰厚情况，医生合理选择术手的着力部位（全掌、小鱼际、大鱼际、掌根或肘部等）。

    2.2  手法作用力  胸椎按压法用力的大小，临床上多以加力至施术部位发出“咔嗒”响声或有指下弹动感为度。一般来说，推拿外力必须克服关节表面的相互摩擦力，使关节分离出现生理空隙，但不破坏其解剖的完整性，此时由于关节面的突然分离，导致关节内气体流动，气泡崩解释出的能量发出可察觉的咔嗒声响。关节弹响表示关节面分离，预示关节的主动和被动活动增大，其相对位置发生变动。显然这种测度是模糊的，应该制订相应的量化标准。通过对五种按法最大压强进行比较研究，发现拇指指端按法压力范围为244.55～266.90 mm Hg/dm2之间；指腹按法介于242.56～266.87 mm Hg/dm2；单掌按法为242.53～266.93 mm Hg/dm2；双掌按法为242.82～242.94 mm Hg/dm2，按揉法为243.02～243.18 mm Hg/dm2。采用压力检测仪测试胸椎按压法操作时的有效力值（以弹响声为手法成功标志），测出患者呼气末时加在患处的作用力为（265.900±9.7331）mm Hg，吸气末时的作用力为（245.120±6.8958）mm Hg。可见手法的压力取值在呼气末时的压力较吸气末时的稍大，此值可供参考。因为影响胸椎按压法压力取值的因素是多方面的，目前研究资料尚不足以制订出确切的标准。

    2.3  体位、时间及用力方向  患者取俯卧位是最常用的治疗体位，因为此时其胸腹部与床面按触面积大，单位面积压强小，体位稳定。医者术手瞬间按压患者背部，使肋横突关节旋内的负压瞬间增高，借用关节囊内的负压和肋弓的反作用力将错位的关节轻松复位。手法复位的用力方向垂直于治疗部位，对于肋横突关节错位，按压力的方向取垂直向下；对于胸椎小关节错位，按压力的方向宜向下略偏于棘突歪斜的对侧，使该力分解为垂直向下的分力和横向推移的分力，这样能缩短医生操作手法时的阻力臂从而更省力。

    2.4  安全性  鉴于胸椎、肋骨参与构成胸廓及肋骨的生物力学特性，俯卧位时胸椎承受的按压力可传至肋角形成剪切力，超出其生理限度则易致骨折，使用胸椎按压法时必须考虑到这点。此外，还应该考虑患者性别、年龄以及具体的疾患因素。施术前，必须排除结核、肿瘤、骨折、骨质疏松等。骨质疏松的老人和孕妇禁止施术。