马克和田野为什么离婚:硬膜外腔灌注疗法治疗颈椎病 - 中国中西医结合脊柱病网

硬膜外腔灌注疗法源于西医的硬膜外腔神经阻滞疗法。即将一定的药物注入硬膜外腔，根据药物的不同，发挥相应的治疗作用。由于该疗法疗效肯定、操作方便、安全已被广泛应用于治疗腰椎间盘突出症。
我国在70年代开始应用硬膜外腔灌注疗法治疗各种急慢性疼痛的，近10年来，中西医的临床医生在硬膜外腔使用中药制剂与西药并用治疗各种慢性疼痛，主要是治疗腰腿痛，取得了一定的临床疗效和经验，并进行了深入的研究，已引起了医界的重视。我国使用硬膜外腔灌注疗法治疗颈椎病，最早见于1980年，到目前为止，利用硬膜外腔灌注疗法治疗颈椎病已引起了国内中西医临床医师的广泛关注。随着人们对硬膜外腔用药疗法的进一步探讨及对各型颈椎病发病机制的进一步认识，临床学者正在试图改进该疗法。如用硬膜外腔超容量充填疗法以及更广泛地使用各种中药制剂治疗颈椎病等均取得了显著疗效。
一、硬膜外腔灌注疗法治疗机理
（一）硬膜外腔的应用解剖
硬膜外腔是位于椎管内的一个容量约为100ml的潜在间隙，其外周是椎管壁，内为硬膜囊，此腔上至枕骨大孔，下至骶骨裂孔，其中充满疏松结缔组织，动脉、静脉和脊神经均从此腔通过。
脊髓是位于椎管内的圆柱状结构，其上端在枕骨大孔处与脑相连，下端在第1 腰椎下缘终止，再向下以终丝连于尾骨。脊髓有３层被膜，由外向内依次为硬脊膜、蛛网膜和软脊膜，与脑的3层被膜相延续。硬脊膜又称为硬膜，为银白色的致密的纤维组织膜，上端附于枕骨大孔边缘，下端在第2骶椎水平变细，包裹终丝而最终附于尾骨，两侧在椎间孔处与脊神经外膜相延续。硬膜的血管分布稀少，厚韧但缺乏弹性，套在脊髓周围，形成硬膜囊。
硬膜外腔间隙的脂肪及半流体状颗粒，使注入硬膜外腔的局麻药得以在脂肪组织中上下扩散，高脂溶性局麻药易进入脂肪并能存留一段时间。因此硬膜外腔脂肪具有重要的药理学意义。
硬膜外腔静脉丰富，形成静脉丛，引流脊髓及椎管的静脉血。其起自枕骨大孔，下达骶骨尖，贯穿椎管的全长。由于静脉丛集中于硬膜外腔前外侧，经背部中线穿刺可避免刺破静脉。各脊髓节段都有静脉丛的丰富交通支。静脉丛的血液进入椎间静脉，穿过椎间孔，最后注入椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和骶外侧静脉。这些网状静脉无瓣膜，当腹内压及胸内压增高，均使硬膜外腔静脉丛充血怒张，减少硬膜外腔有效容积，使局麻药扩散范围更加宽广。
（二）颈椎病硬膜外腔灌注疗法的治疗机制
颈部硬膜外腔注药治疗颈椎病，其最初是受到治疗腰椎间盘突出症的启发而应用于治疗颈椎病的。
针对颈椎病的病理特点，在治疗时不仅要考虑手法复位、小针刀等疗法对其生物力学上的调整，更要注重对其病变周围无菌性炎症的治疗，消除椎管内外的充血、水肿、粘连，解除椎旁肌肉的痉挛、改善局部的微循环，恢复病变组织的生理状态。该疗法可以把治疗药物注射到颈部硬膜外腔中直接发挥作用或通过散布途径弥散到病变组织后发挥作用.该疗法由于治疗侧重点不同已发展为几种疗法。现从以下几个方面阐述该疗法的作用机制。
1．硬膜外腔超容量疗法  脊柱发生病变时，各种病理因素造成硬膜外腔的壁和腔中的组织产生充血、水肿或粘连等炎性改变。尤其椎管内神经根通道的四壁的任何一处的炎性改变，都有可能造成对神经根的粘连或压迫。因此，在治疗时用稍大于硬膜外腔容量2 倍以上体积的等渗液(＞200ml)，从骶管穿刺并以一定的速度推入或滴入硬膜外腔中，由于药液体积大大超过硬膜外腔的容积，则持续滴注可以产生一定压力的液压。CyriaxDaly认为等渗液在硬膜外腔中向头部的扩散力很强，向尾部的扩散力较弱。因此，滴入的液体从下而上产生冲击力，其形成的对侧壁的压力可以扩张病变部位的硬膜外腔，使神经根与周围组织的粘连产生物理性液体分离，减轻周围炎性组织对神经根的压迫，而迅速缓解疼痛、麻木症状。
2．硬膜外腔灌注疗法的药理作用
(1) 碱化药液：椎间盘突出症时病变局部组织的pH值呈酸性。局部 H＋浓度的升高对神经根和窦神经的刺激产生疼痛。高浓度的H＋将刺激化学受体产生疼痛。因此，采用硬膜外腔注射碱化药液可以中和髓核组织释出的高浓度乳酸以及炎性组织产生的酸性代谢产物，消除由于高浓度H＋导致的刺激性疼痛，从而缓解因疼痛引起的肌肉痉挛。
(2) 中药制剂：颈椎病变所引起的疼痛与感觉、运动障碍乃因经脉痹阻、不通则痛所致。椎间盘突出症时产生的根性神经痛，源于神经根受压后局部充血、水肿甚至粘连，神经根内外微循环障碍，痛觉感受器受刺激而处于激惹态。脊柱疼痛时确实存在着不同程度的血液流变学特征的改变。这可能是“不通则痛”的微观变化之一。采用纯中药制剂，如脉络宁注射液、丹参、复方丹参注射液、当归注射液、川芎嗪注射液、灯盏花素注射液等注入硬膜外腔，取其活血化瘀、抗炎止痛之功效，可以扩张血管，改善局部及全身的血液循环，促进硬膜外腔无菌性炎症的吸收和组织的修复，改善受损神经的营养状态，恢复病变组织的生理状态。该种治疗方法的特点是药物直接通过散布途径弥散到病变组织周围，避免了全身用药病变局部血药浓度低的缺点，同时该类中药制剂具有中药治疗的特点，发挥独特的疗效。以中药制剂逐步取代激素的应用，可以避免类固醇类激素的副作用。
(3) 类固醇类激素：使用该疗法直接作用于病变部位或通过散布途径（血管吸收；经椎间孔漏出；经神经根硬脊膜鞘扩散；经硬脊膜直接扩散）弥散到椎管内外病变组织中，利用其强抗炎性，快速消除无菌性炎症，解除充血、水肿及由此造成的对神经根的压迫症状。同时能抑制和防止纤维细胞和结缔组织的增生，减轻或消除神经根和周围组织的粘连，同时减轻局部的自身免疫反应，改善神经的营养状态，促进受损神经功能的恢复。
(4) 局部麻醉药物：局麻药物治疗疼痛的机理至今仍不清楚。多数学者认为，椎间孔内的神经鞘膜远较椎管内的神经鞘膜为薄，易为麻醉药物所渗透。局麻药物注入硬膜外腔后，可作用于脊神经根和神经节，阻断疼痛的传导途径，使痛觉消失。硬膜外腔注入麻醉药物，通过阻断疼痛信号的传导通道而有效地阻断疼痛的恶性循环，局部的代谢及血液循环随之改善，增加抗炎效果。
硬膜外腔使用局麻药物，临床以利多卡因应用较多，其可以完善地阻滞神经纤维的传导，抑制神经末梢的兴奋性。其弥散性强、起效快，对组织无明显的刺激作用，具有很好的止痛作用。同时可使组织血管扩张，改善局部血液循环，消除、缓解神经的低氧状态及紧张状态。该类药物主要配合其它药物协同使用。
(5) 改善神经代谢药物：该类药物主要做为辅助治疗。临床上可以有选择地试用于硬膜外腔中作为治疗的辅助治疗。
(6) 胶原酶的应用：胶原酶应用于硬膜外腔中治疗椎间盘突出症不同于一般的硬膜外腔用药。该治疗可以独立为一种疗法，即化学溶核术。
二.颈椎硬膜外腔灌注疗法的适应症、禁忌症与注意事项
1．适应症  凡确诊为颈椎病者均可应用。周经悦等以该疗法治疗各型颈椎病 177例，总有效率98%，其中对交感型疗效最为显著。未经上述系统检查，表现为头颈痛、眩晕或伴有眼、耳、鼻症状的患者在未明确诊断前，可试用该类方法进行诊断性治疗。有研究证实，以利多卡因等混合药液注入颈硬膜外腔，对于颈椎病造成的上述症状可在3～5 分钟改善，95.7%患者症状完全消失，有效率达100%，而对颅内占位引起的头痛症状基本上无改善。因此，有人认为该疗法为治疗颈椎病的最有效方法之一。临床上可以对原因不明的头颈痛 (持续性) 或眩晕等症状以该法进行诊断性治疗，可收到诊断、治疗双重作用。
2．禁忌症：
（1）患者不合作。
（2）严重的凝血机制障碍。
（3）未纠正的低血容量。
（4）全身性感染疾病的急性期、施术局部有皮肤或深部感染患者。
（5）严重的心、脑、肾疾病及高血压Ⅲ期患者。
（6）糖尿病患者不宜大量使用类固醇类激素。有研究证实，硬膜外腔注射类固醇类激素复合药液后有明显的致血糖升高现象，应引起慎重。
（7）凡确诊为颈椎结核或肿瘤者。
（8）对于颈椎关节脱位或椎间盘脱出者，宜先进行牵引或手法复位后再用本疗法。
（9）脊椎结核。
3．注意事项
（1) 本疗法开展时间短，临床经验不足。有报道，曾有3例患者于注药后出现一过性呼吸、循环功能紊乱的现象。但经对症治疗恢复，无不良后果。
（2) 注射药液中，麻醉药物用量不宜过大，以免造成麻醉肋间神经和膈神经而影响呼吸机能。芬太尼对呼吸中枢有抑制作用，如使用该药需注意呼吸变化。
（3) 硬膜外穿刺成功与否是治疗的关键，尤其颈部的生理位置重要，穿刺太浅无治疗效果，太深则深达蛛网膜下腔，可导致脑脊液流出，造成颅内压过低出现剧烈的头痛。如误注麻醉药则造成“全脊髓麻醉”，出现暂时瘫痪或影响呼吸功能。如注入血管会引起全身性反应。因此，进行穿刺操作时应由熟悉局部解剖的有一定经验的医师操作。
（4) 部分患者治疗后有轻微的头痛、头晕、耳鸣短期内加重的反应，主要是由于注射药液使硬膜外腔压力升高，致硬脊膜压迫蛛网膜下腔，造成脑脊液向颅内流动，颅内压一过性增高引起。
（5）操作过程自始至终都要严格的无菌操作，否则造成的感染将引起严重后果。
（6) 注意药物的副反应。曾有报道，多次应用类固醇激素注射治疗后继发库欣综合征或大面积的皮肤鳞状损害及神经纤维萎缩等继发症。还发现，硬膜外腔注射地塞米松可引起神障碍。
（7) 该治疗有一定的刺激性。应在术前做好病人的思想工作，使患者了解用药过程或用药后可能出现的正常反应，以取得合作。
三、硬膜外腔穿刺的注意事项及并发症
1．导管折断  常见原因主要有二，一是操作不当，多见于在置入导管后，穿刺针尚未拔出，而需要拔出导管时，错误地先将导管拔出，导管在穿刺针头外的部分被针头斜面刀样针锋切断，残留在硬膜外腔中；有的是因某些原因，如病人体位或病人本身椎间隙狭窄，造成导管拔出困难，医生强力拔出时，亦可造成导管折断。二是导管质量不佳。尤其是长期留置导管时，容易造成导管断裂。
2．误注药物  因医护人员的粗心失误所致。文献报道的有误注乙醇、高浓度氯化钠、氯化钾等。对不该实施神经破坏的颈椎病误注乙醇，破坏了根神经会造成不可弥补的损伤。大剂量注入氯化钾造成的高钾血症会造成心、肾重要脏器的严重损伤和功能障碍，甚至发生生命危险。高钾血症病人常发生肌张力减低，腱反射消失，吞咽、呼吸及发音困难，心动过缓、传导阻滞、窦性停搏，甚至发生心脏停搏。发现后应立即采取有利措施急救，使血钾在最短时间内迅速下降。可使用钾离子对抗剂，如克分子乳酸钠溶液，亦可用葡萄糖和胰岛素，促进钾转移到细胞内，此外还可使用利尿排钾剂如双氢克尿噻等。必要是采取措施维护呼吸和循环功能。
3．广泛的脊神经阻滞  穿刺针或导管误入蛛网膜下腔并注入超过脊麻数倍量的局麻药物所致。病人常出现全部脊神经支配的区域均无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止，甚至心脏骤停。出现上述症状时，立即采取措施维护呼吸和循环功能，适量使用一些维持血压的药物，必要时行气管切开加压吸氧。一般在30分钟左右病人可清醒。
有时，硬膜外腔使用常规剂量局麻药物后，亦可出现异常广泛的脊神经阻滞现象，但其阻滞范围是节段性的，症状出现缓慢，大多较轻。但亦应注意生命体征，必要时可采取上述措施急救。
4．硬膜外腔血肿  穿刺或置入硬膜外导管损伤硬膜外静脉丛，出血过多，或有凝血功能障碍者。表现为脊髓压迫症状，造影或ＣＴ等有助于诊断。
5．硬膜外腔脓肿  因操作时的感染所致。除局部感染症状和体征外，往往还伴有全身的感染体征，如头痛、恶寒发热、白细胞增多，腰背痛及叩击痛，并出现神经根刺激症状。确诊后应及时切开引流，全身或同时在硬膜外腔应用抗菌素，迅速控制感染。
6．刺破硬膜  刺破硬膜，只要未发生脑脊液流出过多，并未注入药物，一般不会产生症状。但一旦发生刺破硬膜，应放弃此次注药，或在上一棘突间隙重新穿刺注药。
7．刺破血管  刺破血管后会有少量出血，处理方法已在上文讲述。问题是，有少数病例因导管开口处被血块阻塞而未见出血，此时注入局麻等药物，可产生一定的药物毒性反应。所以在穿刺时，经反复回吸及注入少量生理盐水，验证确实无出血，方能常规注药。
8．刺破胸膜  胸椎硬膜外穿刺时，穿刺针过偏所致。主要是产生气胸，严重的甚至可造成纵膈气肿。一旦发生，按上述两病作常规处理。
9．神经根损伤  损伤主要发生在后根，因穿刺不慎所致。可出现根性神经症状。除胶原酶外，其它药物仍可继续使用，亦可增加/ 增大局麻药物的剂量（在硬膜外使用剂量范围内），一般2周内症状逐渐消失，少数患者迁延数月。
此外，硬膜外腔穿刺还应注意以下几点：①部分患者治疗后有轻微头痛、头晕、耳鸣、腰背部灼热或腰腿疼痛短期加重反应，主要是由于硬膜外腔内压力升高，致硬脊膜向蛛网膜下腔压迫，造成脑脊液向颅内流动，颅内压一过性增高引起。眩晕为少量麻醉药进入血液循环后引起。②注意药物的副反应。有报道少数病人经多次类固醇类激素注射治疗后继发库欣氏综合征或大面积的皮肤鳞状损害及神经纤维的萎缩等症。尚有关于硬膜外腔注射地塞米松引起精神障碍的报道。而硬膜外腔应用溶核术，有可能导致过敏、脑出血或横贯性脊髓炎的发生。因此，以上现象应引起临床的关注。