眼球颤震及异常眼球运动研究进展

【关键词】 眼球颤震;异常眼球

　　头晕/眩晕或共济失调有时是由前庭疾病引起，有时是由中枢的病变引起[1 ];而头晕的原因却很多[2 ]， 患者就诊时往往会涉及耳鼻喉科、神经内科、神经外科、眼科、儿科、内科等学科。 这些症状的发病机理可能是由于提供躯体和头部位置的主要信号源，即视觉信号、本体感受信号以及前庭信号的传入系统损伤，也可能是由于脑中枢综合这些定向信号发生了改变[1，3 ]，所以病人除有上述症状外还常常伴有恶心、眼球震颤[4 ]或异常眼球运动。眼球震颤是眩晕病人最常见的体征，其特点是眼球的一种不随意的带节律性的往返运动[5 ]。异常眼球运动是动眼神经、滑车神经、外展神经等核上、核性、核下及其周围等部位的损害引起的运动障碍。前庭系统、动眼系统、小脑及脑干之间的神经传导通路特别复杂[1 ]，不同部位的病变表现出不同的眼球运动特征，具有一定的定位诊断意义，多学科医生都在探索通过考察患者眼球震颤和异常眼球运动来对人体疾病进行定位诊断的客观方法[6，7 ]。

　　1 与眼震相关的解剖

　　1.1三对半规管是主要的前庭终器官， 一对为水平向， 两对为垂直向， 它们彼此排列互成直角。每个半规管的壶腹中都有特殊的感受器， 即毛细胞。半规管中内淋巴的流动剌激毛细胞引起神经冲动， 传到内耳道底的前庭神经节， 节细胞的轴突合成前庭神经， 伴随耳蜗神经通过内耳道， 在桥小脑角处进入脑干。 此处前庭神经分别向小脑和前庭神经核投射。

　　1.2每侧前庭神经核分为四组， 包括前庭神经上核、 前庭内侧核、 前庭外侧核和前庭脊髓核。(1)前庭神经上核发出的纤维直接去小脑的前庭神经纤维到达同侧和对侧的小脑顶核、 绒球小结叶和小脑的皮质，自小脑顶核发出纤维到达同侧的前庭外侧核。(2)由前 庭外侧核发出的纤维组成前庭脊髓束下行进入脊髓前索， 并发出分支支配脊髓前角细胞。前庭系统通过上述的小脑-前庭和前庭外侧核-脊髓前角细胞的神经通路， 来维持躯体的平衡。(3) 所有四个前庭神经核都经过内侧纵束与各眼外肌核发生联系。

　　1.3内侧纵束走在脑干中缝两侧， 自中脑的最上部， 至延髓的最下部， 然后进入脊髓前索， 多数纤维止于颈髓。(1) 自中介核和后联合核发出下行纤维， 此两核位于中脑被盖的最上部， 它们接受苍白球、 黑质和上丘的纤维， 其功能是使眼肌和颈肌受到锥体外系的控制， 维持肌张力。(2) 自前庭核发出的二级纤维， 分为上行和下行两部分加入内侧纵束。上行纤维中部分止于同侧动眼神经核及滑车神经核， 部分止于对侧外展神经核。下行纤维则主要止于对侧副神经核和上颈髓的前角细胞。此束的功能主要是使眼肌和颈肌受前庭系统的反射性控制。(3) 内侧纵束中另有联系外展神经核、 副外展核和对侧动眼神经的核间纤维， 以实现两眼同向侧视运动。

　　2 眼震及异常眼球运动的分类

　　2.1以眼震的振幅及速度为准， 眼球震颤主要分为跳动性眼震和摆动性眼震。前者是眼球震颤在某一方向运动的快， 而在另一方向运动的慢， 有快相和慢相之分。后者眼球在往返两个方向的运动速度及幅度均相等。眼球震颤的幅度分为大、中、小。眼球震颤的强度分为三度:Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo 。 眼球震颤的频率指每分钟眼球往返震动的次数，可分为高、中、低。

　　2.2以眼震的方向为准， 眼球作左右来回往返运动为水平性眼震。眼球作上下往返运动为垂直性眼震。眼球沿前后轴作反复旋转运动为旋转性眼震。另外还有混合性眼球震颤， 如水平旋转混合性及斜型眼震。

　　2.3生理性眼震是正常人受到生理性剌激后引出的眼震。例如 : 旋转试验、温度试验所诱发的眼震。另外，当固视一个目标且其仅能被一眼看到时可诱发的眼震。其它还有如药物诱发的眼震等均为生理性眼震。

　　2.4反跳性眼震是患者正面固视时无眼震， 向侧方凝视时有向该侧的凝视眼震， 逐渐减弱消失， 当眼球恢复到直视位时则出现向相反方向的眼震。见于慢性小脑疾患。

　　2.5眼阵挛类似于外周运动系统的肌阵挛， 是眼球过度活动， 它可发生在所有平面， 可能与脑干脑炎有关， 其机理可能在连接红核-齿状核及橄榄核的三角区有病变时引起。

　　2.6闪电样眼动是眼肌阵挛， 引起突发快速来回的水平共轭运动， 像闪电一样运动， 其发生机理的责任部位在中脑被盖-前顶盖区的病变。

　　3 眼震及异常眼球运动的发病机理

　　3.1自发性眼震的产生是当一侧半规管、前庭神经、前庭神经核或内侧纵束受到剌激或破坏时， 另一侧前庭系统功能相对的占了优势， 使其支配的患侧的外展神经核、副神经核和健侧的动眼神经核的兴奋性也占了优势， 致使患侧眼外直肌和患侧胸锁乳突肌及斜方肌收缩， 健侧内直肌收缩， 使双眼向患侧发生方向的偏移， 同时双眼不能长久地维持在这个眼位， 大脑皮层中枢进行纠正， 故眼球急速向健侧， 再回到原位，然后再缓慢的向病侧移动， 如此反复。

　　3.2凝视性眼震的产生与视网膜-中枢-眼肌间反射障碍和前庭系统内不平衡有关。当一侧迷路或前庭神经病变时， 该侧迷路自发传入的冲动减弱， 而健侧传入冲动很强， 故左右迷路传入冲动不对称引起眼震。

　　3.3位置性和变位性眼震的机理到目前仍说法不一，多数学者认为位置性眼震除了与耳石器脱落粘附于后半规管壶腹嵴、内淋巴流动有关外， 还与颅腔内脑脊液、 血液的静脉压升高以及改变头位时所引起的锥-基底动脉供血不足等多种因素有关。

　　3.4摇头性眼震的产生机理到目前不甚清楚[7 ]。有人认为水平急速摇头后， 立即出现眼震第一相， 一般代表不足的眼震; 第一相消失一段短暂的潜伏期后， 出现与之方向相反的第二相眼震， 它代表眼震的恢复; 它的方向代表病变侧[8 ]。

　　4 各种眼震及异常眼球运动的临床意义

　　眼震是前庭反应的一个很重要的可观察的体征， 有助于眩晕疾病的定位诊断。眼球异常运动对大脑、 小脑及脑干等病变的部位及其机能状态可提供一定的依据。前庭平衡系可分为四个部分:动眼神经系、自律神经系、深部知觉运动系、小脑及前庭迷路，动眼神经 系平衡失调引起眼震; 自律神经系平衡失调引起恶心、呕吐; 深部知觉运动系平衡失调导致肢体偏斜和修正反射。

　　4.1自发性眼震 (1)水平性自发眼震[9 ]: 多出现在左右前庭系不平衡时，如一侧迷路疾患、早期听神经瘤、耳部带状疱疹等。脑干或小脑病变多在侧方凝视时出现。(2)水平旋转混合性眼震: 多见于周围前庭疾患， 前庭末梢剌激性病变引起同侧的眼震， 破坏性损害引起对侧的眼震， 同侧倾倒及同侧错指物位， 患者严重眩晕和周围性运动性幻视。如急性迷路功能减退、梅尼埃病发作时眼震向患侧， 其后变为向健侧， 有时这种眼震也会出现在中耳炎或梅毒等， 如果给外耳道加压即漏孔试验时， 会伴有眩晕， 反复检查有疲劳现象且眩晕减弱。前庭神经元炎患者的眼震多向健侧[9 ]。末梢性眼震在闭眼后排除了注视及光线对眼震的抑制作用， 能显示微弱的眼震，这要靠眼震电图或戴 Frenzel 眼镜检查。(3)垂直性眼震[9 ]: 多见于后颅窝病变， 特别是病变位于正中或左右两侧对称性损害时出现。下跳性眼震病变在下部脑干(延髓和脑桥)和小脑下蚓部; 上跳性眼震病变在中脑前四叠体区和小脑蚓部顶核附近。(4)旋转性眼震[9 ]: 多见于前庭核病变， 如延髓空洞症、中脑疾患、小脑病变仅在侧方凝视时出现且逐渐减弱，垂头位时出现旋转性眼震伴眩晕、恶心等多为良性发作性位置性眩晕。

　　4.2凝视性眼震 较大的听神经瘤压迫脑桥引起 Bruns 眼震， 向一侧为大振幅凝视不全麻痹眼震， 向另一侧为小振幅高频率的眼震， 大振幅一侧为以脑桥为中心的脑干损害， 其机理是由于脑干受压或小脑受损后， 使其对前庭神经核的控制发生障碍， 使双侧前庭神经核的兴奋性失调。脑干、小脑性病变多出现在侧方凝视时的水平眼震。脑干、小脑病变出现的水平眼震和先天性眼震多在凝视时眼震加强。末梢性单侧水平凝视眼震， 多有疲劳现象， 闭眼时自发性眼震与凝视眼震方向一致。

　　4.3位置性眼震 (1)定向型位置性眼震: 在不同头位出现的眼震方向相同， 见于偏于一侧的周围前庭疾患或小脑脑干疾患。(2)变向型上向性位置性眼震: 头向左扭转时眼震向右， 头向右扭转时眼震向左， 多见于中枢疾患，可由小脑或下部脑干病变直接或间接波及中心部时引起。眼震多为水平性，持续存在不伴眩晕。 (3)变向型下向性位置性眼震: 头向左扭转时眼震向左， 头向右扭转时眼震向右， 见于周围前庭疾患 ， 如良性发作性位置性眩晕。其眼震有旋转成份， 持续时间短， 伴眩晕， 有潜伏期及疲劳现象。(4)不规则型位置性眼震: 见于中枢疾患。

　　4.4变位眼震 (1)纯旋转性变向型变位眼震: 例如垂头位出现逆时针方向纯旋转性眼震， 见于一侧迷路疾患的良性发作性位置性眩晕， 有潜伏期及疲劳现象。(2)垂直性变向型变位眼震: 垂头位时出现下跳性眼震， 坐位则出现上跳性眼震， 见于脊髓小脑变性或小脑的广泛病变。(3)仅在从坐位变为垂头时出现垂直性眼震， 或仅在从垂头位变为坐位时出现垂直性眼震， 均应考虑脑干或小脑等后颅窝疾患。

　　4.5先天性眼震 (1)先天性眼震以水平性者多见， 呈大振幅、 高频、多种多样节拍的眼震， 如摆动式的; 当正面凝视时有方向的跳动式的; 正面凝视接近摆动式但侧方凝视为跳动式的， 有眼震减弱或消失的中间带; 还有旋转性的眼震。 眼震不随注视方向的改变而变化。(2)周期交替性眼震: 正面凝视时的跳动式眼震是完全自发性的， 而且规则的改变方向， 反复的逐渐加强或逐渐减弱。(3)隐性眼震: 掩盖单眼由另一眼凝视时出现向凝视侧方向的水平性跳动性眼震[10 ]。一些严重的器官疾病或身体/心理疾病都会表现出头晕/眩晕、共济失调、眼球震颤或异常眼球运动，所以多学科专家的合作是必须的[1，11 ]。 多年来研究者们一直在探索通过眼球震颤及异常眼球运动这一特殊体征，在诊断上尽早的为病变的部位提出可能依据。在没有眼震电图仪及其它先进仪器的条件下观察病人的眼震，有些作者认为戴Frenzel眼镜观察眼震比ENG记录较为优越，因为ENG不能记录出旋转眼震，当出现水平加旋转混合性眼震时常误认为斜型眼震;再者眼震出现的时间有时是短暂的，病人就诊时可及时立即戴Frenzel眼镜进行检查，发现眼震的阳性率高。此 方法操作简便，不需复杂的设备，是神经耳科学临床诊断中重要的有定位意义的检查方法之一。

　　参考文献

　　[1]粟秀初.眩晕的临床诊断 [J ].中国现代神经疾病杂志，2005，5(5):292.

　　[2]Neuhauser H， Lempert T. Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenge [J ]. Cephalalgia，2004，24:83.

　　[3]Balon RW， Honrubia V. Clinical Neurophysiology of the Vestibular System [M ]. Ed 2. FA Davis: Philadelphia，1990:91.

　　[4]Thomas B， Michael S. General vestibular testing Clinical [J ]. Neurophysiology，2005，116:406.

　　[5]于志强.药物对眼睛的影响 [J ].中国眼镜科技杂志，2005，17(9):52.

　　[6]Brookler KH. Electronystagmography [J ].Neurol Clin， 1990， 8(2):235.

　　[7]李志光，赵沛英. 摇头眼震 [J ].中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26(6):356.

　　[8]Mamei T. Head shaking nystagmus [J ]. 耳鼻临床，1989， 82(6):747.

　　[9]高远生.周围性眩晕和中枢性眩晕的临床特征 [J ].上海针灸杂志，2005，24(5):41.

　　[10]Von Noorden GK， Avilla C， Sidikaro Y， et al. Latent nys-tagmus and strabismic amblyopia [J ].Am J Ophthalmol，1987，103:87.

　　[11]Angelo S， Massimo D， Renzo M， et al. Electronystagmog-raphy finding in children with peripheral and central vestib-ular disorders [J ]. International Journal of Pediatric Otorhi-nolaryngology， 2006， 70:13.

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