韩国烟熏妆简单画法:神内值班医师日记 - Qzone日志

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转载自 hong 2010年04月29日 01:14 阅读(6) 评论(0) 分类：读书笔记

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    （1）前几天上级医院的老师来会诊，讲到卒中患者的血压管理，提到引起血压升高的因素时，提到小便潴留，这不禁让我想到一个病例：脑出血患者，出血量50ml左右，发病低2天，失语、嗜睡，生命体征比较稳定，晚上10点左右，患者家属来叫，观察患者烦躁，呼吸急促，测血压明显升高，考虑再出血可能，先和家属沟通，说：“患者目前生命体征不稳定，病情危重，请有思想准备。”这时护士发现患者导尿管未放开，（原来患者家属换班未交班），放开导尿管开管后，导出大量尿液，患者随后恢复平静。想想都后怕，差点用尿把患者憋死——这可不是什么技术水平问题，应归咎于没有良好的诊察习惯，不要先入为主（患者已经是脑出血了），而还是应当进行全面的体格检查，那就会发现好多自己想不到的东西。顺便说一句，现在突然烦躁的卒中患者，我都会去先看看尿管是否通常。­

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    （2）在急诊值班，送来个女性患者，40余岁，四肢抽搐，口吐白沫，牙关紧闭。当时第一反应癫痫发作。­

当时二线在场，查患者呼之不应，瞳孔正常。­二线考虑是癔病，就和我说，先试探一下。然后故意大声和我说，针刺鼻唇沟治疗这种病效果很好，不过特别疼，一般情况下患者是受不了的。并让我赶快找针灸针。听了我们的谈话，患者抽搐明显减少，并且再呼唤，患者睁开眼睛了。­给与患者吸氧等一般处理。再问与患者同来之人，说患者发病前与人生气。­

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    （3）几年前，我在一家三甲医院神内科进修。一个星期天值班。中午，一名患者家属来找医生。说患者腹痛。我急忙随本家医生到病房查看。这是一个头痛待查的女患者，有低热。怀疑为“结核性脑膜炎”。在床边给患者查体，发现患者腹部有一包块，有明显压痛。值班医生指示请外科会诊。外科医生来了以后。给患者腹部检查后，指示给患者导尿后查B超。我们回办公室。护士给患者导尿。不到10分钟，护士忽然在病房喊医生。我们赶到病房一看，患者呼吸没有了。查体瞳孔不等大。心跳很快也消失了。抢救无效，患者临床死亡。我问护士情况。护士说，尿液放出1000ML以上时，患者突然呼吸停止。分析，患者可能是高颅压，尿液突然放出，腹压急剧下降，导致脑疝，呼吸，心跳停止。教训是高颅压的患者导尿时，要少量多次放尿液。防止出现意外。 ­

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    （4）记得去年一天值急诊班，晚上八点左右来了一位头晕一小时的老年男性患者，血压100／60mmHg，神经系统查体无异常，当时下医嘱：急查颅脑CT，心电图，血常规等，并开了CT申请单，当时患者挺多，家属拿了申请单交了费就要推病人去查CT，我看见了就随口问了一句，心电图做了吗？家属说还没呢，现在病人多我们做完CT再做心电图可以吗？其实有时候我们也是先查CT再做心电图的，但是，那天我却坚持让病人先做心电图，结果心电图示急性心肌梗死，立即转给内科，结果这个病人十分钟后心跳停止，抢救无效死亡。现在想起这件事就感到后怕，如果那天让病人先查CT，病人很可能死在检查的路上。所以，现在碰到头晕的病人，必先查心电图。 ­

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    （5）一日中午值班，有一65岁左右的老年男性，走进急诊室，说近两日右手中指末节无痛觉，查体除右手中指末节痛觉减退外，余无阳性体征，嘱咐患者查一头颅CT，CT结果出来提示左侧顶叶出血。 ­

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    （6）我九月三十号的夜班碰到的一个病人。­我到了科室接班，白班医生告诉我说收了一个心梗的。晚上注意一下。­我说行。什么情况吧­。白班医生说胸痛一天来的。做了ECG提示前间壁心梗，但是看了看也不是很明显的心梗。­我说好，我去看看，查体心肺听诊没问题！！­神经科简单的巴氏征却有点事。呵呵。­右侧疑似阳性，随仔细检查神经科体证，发现左侧的肌力较右侧差很多。­注意到患者精神委靡，对答切题。­于是回到办公室和白班医生商量（她还没写完病历，没走呢）做脑CT的事。­结果白班医生不同意。­我说等会再看看吧。­结果不到半小时，她的病历写完了。­我再次去查体。阳性体征出来了。­完全是个神经科的病人。­可是白班医生就是不去做脑CT。­于是我等她走了后就自己和患者的儿子抬着去CT室了。­很快结果出来了----­蛛网膜下腔出血大量出血！！！­

    （7）一日晚班，来一60多岁老年男性患者，家人说其胡言乱语近一天，中午在本院就诊，神经科一研究生看后觉得是精神科问题，叫病人到精神病院治疗，但病人不配合，晚上又来了，查体时发现病人偶尔能听懂，就令其伸舌，右偏，查头颅CT示左颞叶出血。感触是作为神经科医生可能我们要比别的科医师观察和查体要更为详细，特别是在目前的医疗环境下，否则往往会漏诊！­

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    （8）我也添加一个头痛的病例。60多岁的老年女性，自述右侧头痛5天，不是非常剧烈，但是持续性的疼痛，疼的心烦，没有恶心呕吐，没有耳鸣，没有明显的诱发因素和缓解因素，既往没有头痛病史，神经系统查体没有异常。当时考虑不太像个偏头痛，初次发病年龄也太大了点，老年人初发头痛，还是要小心，可不要是占位或这脑出血，就准备让她做CT。后来她又说了句头上起了些小疙瘩，就仔细看了下，疱疹！原来是疱疹引起的头痛，赶紧给予抗病毒治疗。­

­    以前遇到头痛总是考虑原发性头痛或占位、脑血管病治疗的继发性头痛，疏忽了头皮疾患引起的头痛，以后还要更仔细一点啊！­

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    （9）真长知识啊，在神内待了一年，上次有一门诊病号：出现双下肢乏力1天，左下肢乏力明显，不能下地行走，由轮椅退入诊室，至骨科就诊后至我科会诊，当时骨科医生已申请腰椎MRI，患者离家较远，当时就收住入院了，第二天患者出现嗜睡，立即行头颅CT检查，提示右侧硬膜下血肿，中线已偏移，追问病史患者3天前有外伤病史，后行钻孔血肿引流后，患者病情好转，体会应该详细询问患者病史，汗，基本功不行啊 ­

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    （10）昨天值班,来了一个73岁的老太太,主诉右侧头痛,头晕一天,伴有恶心.呕吐数次,不敢睁眼,体位改变头晕加重,但无明显视物旋转,无意识障碍及肢体活动障碍,既往有高血压病史,颈锥病史,在门诊考虑颈锥病给予扩管改善微循环等治疗效果不明显,收入院,入院前查了头CT未见异常,接诊的是个刚来的年轻医生,汇报查体情况:BP190/110mmHg,意识清楚,未见明显异常神经科体征,当时考虑诊断1.颈锥病(混合型)2.高血压病3级,但还是不放心,就具体地问那个医生,四肢肌力肌张力怎么样啊,病理征有没有啊,都回答没有问题,再问双侧瞳孔怎么样啊,眼球运动怎么样啊,答曰:啊,没看....去看后,发现患者右侧瞳孔3mm,对光反射消失,左瞳2mm对光反射灵敏,眼球运动正常,余未见异常神经科体征,晕死......赶紧请眼科会诊,最后确诊青光眼...... ­

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    （11）昨天我值班，有个７０岁男病人，左侧肢体无力，言语不清８小时入院６天，ＣＴ证实右基低节梗塞，病情已经明显好转，能独立行走，言语不清明显好转，家属２点钟来找我，述３天没解大便，２０年来每天都有一次大便，所以烦躁不安，不能入睡，叫护士给了２片果导，２支开塞露就去睡觉去了，３点钟护士来叫，说患者自己去厕所解大便，近一个小时没出来，我心中一惊，忙赶到病房厕所，叫醒家属，踢开厕所们，发现患者倒在厕所里，查体发现左侧肢体瘫痪加重，口角歪斜，意识障碍，急诊ＣＴ示右侧内囊脑出血，左侧小脑出血．­

    我的教训是脑梗塞的病人，用了抗凝剂等活血药，容易出血，便秘是个常见的诱因！­

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    （12）刚管一个患者，老年男性，因头晕伴言语不清入院，入院后频繁呕吐。既往糖尿病史。入院后按脑梗死治疗，由于赶上端午节，不能做MRI，头CT示多发腔梗，未显示责任病灶。­入院后这个患者头晕减轻，仍频繁呕吐，无其他不适主诉，我也怀疑是不是还有内科的事，化验回报：BUN,Cr均高，就怀疑是不是肾衰引起，肾内科会诊说不像；我又怀疑会不会是糖尿病酮症（酮体+-），可是随机血糖：14mmol/L。­第3天晚上患者说气短，做了个ECG:急性下壁心梗。原来是心梗引起的消化道症状。­

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    （13）2年前我科收治了一个吉兰-巴雷综合征的病人,在某三甲医院做肌电图支持诊断,病人四肢麻木无力伴行路踩棉花感一周.检查颅神经正常,四肢远端肌力3极,近端肌力4级,腱反射减弱,令人奇怪的是双下肢震动觉和关节位置觉明显减退.病人的女儿也是脑系内科医生,我们很好沟通,我对上级医院的诊断提出怀疑,但是也不能说清到底是什么病造成的周围神经损伤.有一天我值班,夜间查房时偶尔听了一下心脏,惊奇的发现心率非常慢,数了一下刚40次/分!而病人没有任何心脏方面的不适,说明心率减慢的时间很长了,再仔细询问病史,患者已经嗜睡怕冷1年了,检查甲功全项,确诊原发性甲减!给予优甲乐50微克治疗,病人逐渐好转.体会神经内科的病人一定要对病人进行细致的内科系统检查,对于发现病因,判断合并症情况,指导治疗都有非常重要的作用. ­

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    （14）有一天夜班,曾接诊过一个病人,年轻男性患者,有饮酒史,突发昏迷,无明显神经系统阳性体征.生命体征稳定,无中毒及外伤史,俺百思不得其解,天明以后,再次检查病人,把俺惊呆了,病人全身黄染!肝昏迷.夜间灯下不能分辨有无黄染.同时也是自己知识面窄,没有充分考虑到代谢性原因造成的昏迷.­

    一天执夜班,有一个病人突然出现精神症状,谵语,说自己是日本人,是皇军,并且有幻视,看到房顶上有蛇在爬,这是一个当日下午收住院的病人,因行路困难,四肢麻木1月以周围神经病住院.即时检查,神清,能对答,但较欣快,坚信幻视是真实的存在.查体基本能够合作,病人双侧外展受限,指鼻实验欠稳准,跟膝胫实验欠稳准.因为当时的值班医生没有认识到真正的病因,给予5%的葡萄糖静点,导致病情加重,由此想到Wernicke脑病,追问病史,有长期酗酒病史.病人眼外肌麻痹,精神症状,共济失调,结合病人酗酒病史,诊断Wernicke脑病,给予静脉滴入VitB1及同时补充镁剂后2周病情明显好转.静脉滴入葡萄糖可以加重病情,是因为本病硫胺素储备不足,葡萄糖代谢耗尽体内硫胺素.所以,伴意识障碍的慢性酒精中毒,营养不良和低血糖肝病患者,在静脉输注葡萄糖前应非胃肠补充维生素B1.­

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    （15）10天前,我值班,夜间查访,是一个临床诊断吉兰-巴雷综合征的病人,三天前因为四肢麻木无力住院,当时住院医师没有认真查体,我仔细见检查以后,病人明显的椎体束征,传导束性感觉障碍,追问病史,在3天前有不小心跌到,颜面部着地,考虑脊髓损伤,急诊检查脊髓MRI,显示高颈髓骨质向后错位,导致脊髓压迫征,急症手术以后病人得以恢复,教训,对病人应该仔细查体,以免延误重要体征导致诊断治疗失误.­

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    （16）一月前收治一个病人,男性,57岁,因为记忆力减退3月住院,在1.5年前因为言语不清在我们科室住过院,当时头颅CT显示双侧基底节区梗塞,经抗栓治疗后病情好转出院.住院一周,护士和一个女医生非常气愤的反映:病人的人品有问题,有一次女医生查房,在给病人检查肌力的时候,病人用力握住女医生的手,怎么也不肯松手,并且嬉皮笑脸的说:"好容易攥住女士的手,再让我多摸一会."这引起了俺的注意,仔细追问病史及进行全身查体后,终于对诊断有了一点底儿!病人是个出租车黑司机,可是运管部门都不敢惹他,因为谁对他进行处罚,他就像赖皮一样每天粘住人家,在人家里吃住.(这只是近1年来的事,以前他的脾气禀性还是不错的),有长期酗酒的病史,每日喝酒半斤以上已经20多年了,查体:神情,欣快,赘语,并且有时急噪,家属诉近3天嗜睡.巩膜轻度黄染.双手轻度震颤,尤其伸出双臂是明显,双侧腱反射活跃,四肢肌力5级,巴氏征中性.脾脏肿大.无腹水.考虑为肝性脑病,到石家庄某院检查血氨浓度,117umol/L!超过正常四倍,治疗后病人明显好转,有变的彬彬有礼.教训,对于病人,不仅要注意定位体征,同时要注意精神行为病态表现,不仅注意神经内科原发疾病,同时应该注意系统性疾病的神经系统表现,这在临床上误诊的比比皆是,尤其年轻的神经内科医生,应当打好普通内科的基础. ­

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    （17）2月前的上午,一个年轻的医生交班时向我汇报了夜间入院的新病人,青年男性,突然头疼,呕吐,意识障碍伴发热2天急诊于夜间12时住院,头颅CT显示"蛛网膜下腔出血",住院医生按急诊的诊断给予处理,我看病人的头颅CT,根本就不是蛛网膜下腔出血,病人的脑沟,脑裂和各个脑池,脑室根本没有出血,相反,在基底池,小脑幕有高密度的表现,脑肿胀.结合病人发热,颈部强直,考虑化脓性脑膜炎.及时检查腰穿,为脓汤样的脑脊液.压力260mmH2o,白细胞数2000个/mm.糖和氯化物明显降低.确诊化脓性脑膜炎.给予及时的抗生素治疗,病人痊愈出院.教训,脑系科的医生应当有一定的影象学知识,不能人云亦云,要结合病情仔细分析影象片子.并且及时的进一步检查确诊病人. ­

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    （18）前几年我在天津总医院进修神经内科,我主管的一个病人,老年男性,因为左侧头疼眼肌麻痹三个月住院,当时检查病人,神志清醒,高级神经精神活动正常,左侧眼睑下垂,瞳孔扩大,眼球固定,左侧眼裂上痛觉过敏,余无异常,当时诊断眼肌麻痹原因待查,不除外痛性眼肌麻痹.头颅CT及腰穿正常,病人无鼻出血鼻塞等症状.应用激素治疗15天,病情更加重,我和住院总建议,是否做鼻咽镜镜检查以除外鼻咽癌.老师听从了我的建议,可是在检查前做局部麻醉的时候,病人出现了过敏性休克.被迫终止检查.病人在住院的过程中病情继续加重,最后出现了高颅压的表现.又第二次检查,换用普鲁卡因做局部麻醉,取病理证实-鼻咽癌!以后临床中又见到一位患者,同样也是颅神经麻痹,也没有鼻咽部的症状,最后MRI提示鼻咽部占位,病理证实也是鼻咽癌.体会,对于颅底浸润表现的颅神经损伤者,一定注意鼻咽癌的可能,病人不一定有鼻烟部的表现,但是,要注意下颌淋巴结的肿大在此病中的诊断意义比较大. ­

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    （19）我也来谈谈我上周夜班的一病人，患者，男性，81岁，右侧基底节区脑梗死，左侧肌力4级，恢复良好，准备近期给予出院。­上周我夜班时，白班医生交班改患者下午2点呕吐一次，为胃内容物，神志清楚，未给予特殊处理。­晚上8时许，患者再次呕吐，为粪变样，大汗淋漓，血压下降至110/70mmHg(平时改患者血压150/100mmHg),大便呈柏油样稀便----消化道出血。血常规示红细胞1.86，血红蛋白65，即可给予输血补液，洛塞克针，立止血针等对症处理。第二天患者消化道出血症状消失，病情稳定。但左侧肌力0级，头颅CT示右侧大脑大面积梗死，考虑是消化道出血引起的低灌注脑梗死。­

    事后分析：­

­    总结：对于病情较轻的患者，也一定要仔细观察，不能忽视。 ­

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    （20）左氧氟沙星注射液见过神经系统副作用的吗？夜班上，一26岁女患 感冒发烧4天，腹泻1天，输左氧氟沙星注射液后感觉肢体6个小时来诊，查体，脑神经阴性，四肢远端肌力差，腱反射对称存在，病理阴性，四肢末端手套袜套样感觉减退，腓肠肌握痛阴性，晚上肌电图做不了，当时考虑 GBS，交待用丙球，患者拒用，给予B1,B12，患者2小时自觉肌力麻木感明显消失，第二天早上完全正常，今天差了文献，左氧氟沙星注射液可以造成有肢体麻木感无力，头晕的症状，停药后症状立即消失 ­