小儿哮喘
支气管哮喘（bronchial asthma） 哮喘是一种表现反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性 梗阻性呼吸道疾病。一般认为，与变态反应有关 但众多的研究证明，不是所有哮喘病人都有明确的免疫学变化，反之 也不是所有变态反应性疾病患者均发生哮喘。哮喘可在任何年龄发病，但多数始发于4～5岁以前 积极防治小儿支气管哮喘对防治成人支气管哮喘意义重大。
小儿哮喘是由什么原因引起的？
诱因 诱发支气管哮喘的因素是多方面的 常见因素包括如下：
1 过敏原：过敏物质大致分为三类：①引起感染的病原体及其毒素 小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关 婴幼儿哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致 主要病原体是呼吸道病毒 如合胞病毒（RSV） 腺病毒 流感 副流感病毒等 现已证明合胞病毒感染可因发生特异性IgE介导Ⅰ型变态反应而发生喘息 其它如鼻窦炎 扁桃体炎 龋齿等局部感染也可能是诱发因素 ②吸入物：通常自呼吸道吸入 国内应用皮肤试验显示 引起哮喘最主要过敏原为尘螨 屋尘 霉菌 多价花粉（蒿属 豚草） 羽毛等 亦有报告接触蚕发哮喘 特别是螨作为吸入性变应原 在呼吸道变态反应性疾病中占有一定重要地位 儿童期对螨的过敏比成人为多 春秋季是螨生存地最短短适宜季节 因此尘螨性哮喘好发于春秋季 且夜间发病者多见 此外 吸入变应原所致哮喘发作往往与季节 地区和居住环境有关 一旦停止接触 症状即可减轻或消失 ③食物：主要为异性蛋白质 如牛奶 鸡蛋 鱼虾 香料等 食物过敏以婴儿期为常见 4～5岁以后逐渐减少
2 非特异性刺激物质：如灰尘 烟（包括香烟及蚊香） 气味（工业刺激性气体 烹调时油气味及油膝味）等 这些物质均为非抗原性物质 可刺激支气管粘膜感觉神经末梢及迷走神经 引起反射性咳嗽和支气管痉挛 长期持续可导致气道高反应性 有时吸入冷空气也可诱发支气管痉挛 有学者认为空气污染日趋严重 也可能是支气管哮喘患病率增加重要原因之一
3 气候：儿童患者对气候变化很敏感 如气温突然变冷或气压降低 常可激发哮喘发作 因此 一般春秋两季儿童发病明显增加
4 精神因素：儿童哮喘中精神因素引起哮喘发作虽不如成人为明显 但哮喘儿童也常受情绪影响 如大哭大笑或激怒恐惧后可引起哮喘发作 有学者证明在情绪激动或其它心理活动障碍时常伴有迷走神经兴奋
5 遗传因素：哮喘具有遗传性 患儿家庭及个人过敏史 如哮喘 婴儿湿疹 荨麻疹 过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高
6 运动：国外报道约90%哮喘患儿 运动常可激发哮喘 又称运动性哮喘（exerciseinduced asthma,EIA） 多见于较大儿童 剧烈持续（5-10分钟以上）的奔跑以后最易诱发哮喘 其发生机理是百免疫性的
7 药物：药物引起的哮喘也较常见 主要有两类药物 一类是阿斯匹林及类似的解热镇痛药 可造成所谓内源性哮喘 如同时伴有鼻窦炎及鼻息肉 则称为阿斯匹林三联症 其它类似药物有消炎痛 甲灭酸等 引起哮喘的机理可能为阿斯匹林抑制前列腺素合成 导致cAMP含量减少 释放化学介质引起哮喘 这类哮喘常随年龄增长而减少 青春期后发病见少 另一类药物为作用于心脏的药物 如心得安 心得平等可阻断β受体而引起哮喘 此外很多喷雾吸入剂亦可因刺激咽喉反射性引起支气管痉挛 如色甘酸钠 痰易净等 其它如碘油造影 磺胺药过敏也常可诱发哮喘发作
支气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病 发病机理至今不明 目前公认的机理有以下三方面
1 Ⅰ型变态反应和IgE合成调控紊乱 抗原（变应原）初次进入人体后 作用于B淋巴细胞 使之成为浆细胞而产生IgE IgE吸附于肥大细胞或嗜碱粒细胞上 其Fc段与细胞膜表面的特异性受体结合 使IgE牢固吸附于细胞膜上 致使机体处于致敏状态 在相应抗原再次进入致敏机体时 即吸附在肥大细胞及嗜碱细胞膜上与IgE结合 导致细胞膜脱颗粒 释放一系列化学介质包括组胺 慢反应物质 缓激肽 5-羟色胺和前列腺素等 这些生物活性物质可导致毛细血管扩张 通透性增强 平滑肌痉挛和腺体分泌亢进等生物效应作用 引起支气管哮喘
近年来许多研究表明 IgE的增高还与细胞免疫功能紊乱有关 大量研究证明T细胞不但有量的改变 还可能存在功能缺陷 此外高IgE还可能与抑制性T细胞成熟延迟有关
2 气道炎症改变 通过纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗技术（BAL）对哮喘动物模型及哮喘病人进行活检 证明气道组织显示不同程度的炎症变化
3 气道高反应性 气道高反应即气道对各种特异或非特异刺激的反应性异常增高 哮喘患儿即存在气道高反应性 气道高反应即刻反应（Ⅰ型变态反应） 及持续反应 目前认为 持续气道高反应主要与气道炎症有关 而炎症时气道高反应的机制主要与炎症介质有关 研究发现气道对组胺 乙酰胆碱的反应性与哮顺患儿的病情严重程度是平行的 这些又与神经调节紊乱 特别是植物神经功能紊乱有关
已知支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配 并在大脑-下视丘-垂体的调节下保持着动态平衡 正常人支气管平滑肌张力取决于胆碱能受体的兴奋状态 而哮喘病儿则没 其副交感神经张力增高 α肾上腺素能神经活动增强 β肾上腺素能神经功能低下或被部分阻滞 由于这些异常 哮喘患儿气道反应性的亢进 是哮喘发作的病理生理基础之一
哮喘的主要病理变化为支气管平滑肌痉挛 炎性细胞浸润 上层基底膜增厚及气道粘膜水肿 上皮脱落混合细胞碎屑 粘液分泌增加 粘膜纤毛功能障碍 进而引起支气管粘膜肥厚与支气管内粘液栓塞 以上病理变化的结果造成气道腔狭窄 致使气道阻力增加 出现哮喘
小儿哮喘有哪些表现及如何诊断？
临床表现
起病 起病或急或缓 婴幼儿发病前 往往有1～2日的上呼吸道感染 与一般支气管炎类似 年长儿起病比较急 且多在夜间 可能与夜间气候变化;室内积存较多的变应原如螨及屋尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关 发作大多经几小时至一日后逐渐平复 特别严重的病例 起病一开始即呈危重型哮喘 或持续较长时间 甚至数日 称哮喘持续状态
发作时症状 患儿烦躁不安 出现呼吸困难 以呼气困难为著 往往不能平卧 坐位时耸肩屈背 呈端坐样呼吸困难 有时喘鸣音可传至窒外 患儿面色苍白 鼻翼扇动 口唇 指甲紫绀 甚至冷汗淋淳 面容怕恐不安 往往显示危重状态 应予积极处理
发病初起仅有干咳 以后即表现为喘息症状 随支气管痉挛缓解 排出粘稠白色痰液 呼吸逐渐平复 有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛 可伴或不伴有发热 胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征 而呼气时因胸廓内压增高 在胸骨上凹及肋间隙反见凸出 同时颈静脉显著怒张 叩诊两肺呈鼓音 并有膈肌下移 心浊音界缩小 提示已发生肺气肿(但在儿童患独 此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失 故称肺充气征) 此时呼吸音减弱 全肺可闻喘鸣音及干性罗音 严重病例 尤其哮喘持续状态 两肺几乎吸不到呼吸音 并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加 以及严重低氧血症导致心功能衰竭
临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异 由上呼吸道感染引起者 胸部常可闻干 湿罗音 并伴发热 白细胞总数增多等现象 如为吸入变应原引志者 先多伴有鼻痒 流清涕 打嚏 干咳 然后出现喘憋 对食物有高度敏感者 大都不发热 除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿 呕吐 腹痛 腹泻及荨麻疹等症状 多于进食后数分钟出现 如对食物敏感度较轻 则发生症状比较迟缓 往往只有轻度哮喘或呼吸困难
发作间歇期症状 此时虽无呼吸困难 表现如正常儿童 但仍可自觉胸部不适 由于导致支气管易感性的病理因素依然存在 在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作 但多数患儿症状可全部消失 肺部听不到哮鸣音
支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的 有时呈泡沫状 伴有细菌感染时痰液可转黄 痰中可查到大量嗜酸粒细胞 有时可见到夏一科氏(Chancot-Lyden)结晶 后者是嗜0于低分子量的多肽 多数患儿痰粘稠不易咯出 量少 特症状缓解时 则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善 但在婴幼儿及学龄前儿童 痰液大部分咽下
慢性反复发作症状 哮喘本身为一慢性疾病 但有的患儿常年发作 或虽可用药物控制 但缓解期甚短 大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果 由于长期支气管痉挛 气道阻力增加而致肺气肿 体格检查可见胸部呈桶状 前后径加大 肺底下移 心脏相对浊音界缩小 有时虽无急性发作 但活动后亦常感胸闷气急 肺部常可闻及哮央音 或经常合并感染 痰多 由炎性分泌物阻塞而发生肺不张 大多见于右肺中叶 有的发展成支气管扩张 大多见于右肺中叶 有的发展成支气管扩张 偶见合并纵隔气肿或气胸 严重者有程度不等的心肺功能损害 甚至发生肺源性心脏病 对合并变态瓟生鼻炎的患儿 亦可发展成慢性鼻窦炎 中耳炎 随着病程迁延 氧代谢障碍加重 这些患儿常表现身材矮小 营养不良 驼背 往往呈类似件会面的状态
诊断
根据询问病史及典型哮喘发作 诊断一般并无困难 1987年成都第一届全国小儿呼吸道疾病学术会议及1988年在温州召开的全国小儿哮喘会议对婴幼儿哮喘 儿童哮喘及过敏性咳嗽提出下列诊断标准
婴幼儿哮喘 对出现反复咳嗽发作≥3次的婴幼儿进行临床和肾上腺素试验予以评分 表16-2
表16-2 婴幼儿哮喘评分表
项目
分数
说明
突然发作
1
起病12小时内出现喘息
喘息
1
气短
2
哭笑大叫时呈间断现象
哮喘
2
不典型1分
眼鼻痒
1
表现反复搓揉鼻眼
连续打喷嚏
1
婴儿湿疹史
1
哮喘家族史
1
肾上腺素试验：1‰肾上腺素每次0.01ml/kg(亦可用喘乐宁 博利康尼 氨哮素等定量气雾吸入试验)皮下注射 10-15'后哮喘鸣基本消失为4分 顺息症状消失为3分 喘息症状减退为2分 积分在6～8分者诊断为“疑似婴儿哮喘”;积分>分者诊断为婴幼儿哮喘
儿童哮喘：①年龄在3岁以上;②主要症状和体症：包括喘息 气短或胸闷 阵发性咳嗽;肺部有哮鸣音 必须反复发作≥3次;③喘息发作往往有一定好发季节 时间及相应的诱发原因;④使用平喘药物(支气管扩张剂)可使喘息症状减轻和缓解;⑤经0.5%舒喘灵雾化吸入后一秒用力呼气量(FEV1)增加15%以上;⑥往往有个有或家族(指一 二级亲属)过敏史
其中第② ④条为必要条件 第③ ⑥条为参考条件 第⑤条为辅助条件
过敏性咳嗽 某些哮喘患儿的临床表现极不典型 反复咳嗽为唯一的主诉 常被诊为“上呼吸道感染”或“支气管炎”而长期滥用抗菌药物 症状却迁延不愈 其诊断标准如不求上进：①小儿任何年龄皆可发病 但学龄前儿童多见;②咳嗽反复发作一个月以上 其特征为夜间或清晨发作 干咳少痰;③临床无感染征象或经长期应用抗生素无效;④使用平喘药物可使咳嗽发作缓解
1984年全国哮喘病学术会议建议按照国际统一分类方法 从诱发哮喘的原因上分为外源性 内源性和混合性哮喘三在类 但有时临床上难以鉴别 对判断预后也无指导意义
1 外源性哮喘 多在6岁前发病 有明确的个人和/或家族变态反应性疾病史;有明显的季节和地区性;吸入变应原皮试常呈阳性;支气管激发试验亦可阳性 年长儿前戏症状以过敏性鼻炎为主 不发热 连续打喷嚏 流清涕 鼻粘膜呈苍白色 鼻分泌物和末硝血均显示嗜酸性粒细胞增高 血清IgE亦升高 气道高反应性较正常小儿为高
2 内源性哮喘 以往认为多见于成人型哮喘 病情严重且顽固 多呈常年性或慢性的反复发作 无明显个人和家庭过敏史 皮肤试验大多阴性 也无明显季节性 过去认为感染性哮喘属内源性哮喘 但近年证实RSV所致毛细支气管炎反复发作喘息的婴儿 其气道分泌物中存在特异性RSVIgE
3 混合性哮喘 凡气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病
小儿哮喘应该做哪些检查？
小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验室检查 但需进一步判别属于外源性 内源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发病机理 并考核疗效 评估预后 因此针对性地作一些实验室检查是必要的
1 嗜酸细胞计灵敏 大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300×106L(300/mm3) 痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶
2 血常规 红细胞 血红蛋白 白细胞总数及中性粒细胞一般均正常 但应用β受体 剂后白细胞总数可以增加 若合并细菌感染 两者均增加
3 胸部X线检查 缓解期大多正常 在发作期多数病儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加；有合并感染时 可出现肺部浸润 以及发生其它并发症时可有不同象 但胸部X线有助于排除其它原因引起的哮喘
4 皮肤变应原检查 检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法 皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试验 一般在上臂伸侧进行 主要有三种方法：①斑贴试验：用于确定外源性接触性皮炎的致敏物；②划痕试验：主要用于检测速发反应的致敏物 于试验部位滴一滴测试剂 然后进行划痕 划痕深度以不出血为度 20分钟后观察反应 阳性反应表现为红晕及风团 此法优点是安全 不引起剧烈反应 但缺点是不如皮内试验灵敏；③皮内试验：敏感性较高 操作简便 不需特殊设备 是目前特异性试验最常用方法 一般用以观察速发反应 也可观察延迟反应 皮内试验注射变应原浸液的量为0.01～0.02ml 一般浸液浓度用1∶100（W/V） 但花粉类多用1∶1000～1∶10000浓度
皮试的目的是为了明确引起哮喘的致敏原 故皮试前24～48小时应停用拟交感神经类 抗组织胺类 茶碱类 皮质类固醇类药物 以免干扰结果
5 肺功能检查 肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义 一般包括肺容量 肺通气量 弥散功能 流速-容量图和呼吸力学测验 但均需较精密的仪器 也不能随时监测 哮喘患儿常表现为肺总量（TLC）和功能残气量（FRC）增加 而残气量（RV） 肺活量（VC）可正常或降低；更重要的改变为呼吸流速方面的变化 表现为用力肺活量（FVC） 一少用力呼气流速（FEF25-75%）和最大呼气流速率（PF）变化
近年来国内外学者推荐用微型型流速仅来测量最大呼气流速（PEFR） 以随时监测哮喘患儿病情变化 其方法是被检者取立位 右手持峰流速仪 深吸一口气立即将仪器咬口喘塞进口腔内 口唇要含紧口器 不在漏气 用最大力量及最快速度将气呼出 重复3～4次 选其最高值记录评价 检查时 患儿在吸气和呼气间不能屏气 检查前应反复向患儿演示 同时要测量身高 然后与本地区正常儿童标准值比较 如低于正常 吸入支气管扩张剂如舒喘灵气雾剂2揿 其值能提高15% 则有诊断意义 用峰流速仪试验不但可诊断哮喘 还可监测哮喘患儿病情 测定气道高反应性 其最大特点是可随身携带 便于家长和患儿自我监测病情 记录于哮喘日记 调正治疗方案 达到较长时间控制哮喘发作的目的 但在危重型患儿 因全身情况衰竭 或气道通气量急骤减少 常不宜反复进行测试
6 血气分析 血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查 特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例 可用来指导治疗 有学者依据血气结果 将哮喘发作分为三度 ①轻度：pH正常或稍高 PaO2正常 PaCO2稍低 提示哮喘处于早期 有轻度过度通气 支气管痉挛不严重 口服或气雾吸入平喘药可使之缓解；②中度：pH值正常 PaO2偏低 PaCO2仍正常 则提示患者通气不足 支气管痉挛较明显 病情转重 必要时可加用静脉平喘药物 ③重度：pH值降低 PaO2明显降低 PaCO2升高 提示严重通气不足 支气管痉挛和严重阻塞 多发生在哮喘持续状态 需积极治疗或给予监护抢救
7 其它实验室检查 包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱（methacholine）或组织胺 对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验 以及应用放射免疫吸附试验 酶联免疫吸附试验 组织胺释放试验 嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原 有报告正实哮喘患儿存在微量元素锌的缺乏
小儿哮喘容易与哪些疾病混淆？
1 毛细支气管炎 此病多见于1岁内小婴儿 冬春两季发病较多 也有呼吸困难和喘鸣音 但其起病较缓 支气管扩张剂无显著疗效 病原为呼吸道合胞病毒 其次为副流感病毒3型 但目前气管炎也能产生特异性IgE 参予Ⅰ型变态反应 自70年代以来 在我国广西 温州 山西和北京有过几次暴发流行 但一般与典型哮喘的鉴别并不困难
2 喘息性支气管炎 好发于1～4岁临床先有明显的呼吸道感染 随症状炎症控制而消失 临床虽可闻喘鸣 但呼吸困难我不严重 非骤然发作和突然发停止 病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少 喘息次数亦减少 程度随之减轻 但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘
3 支气管淋巴结核 本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难 但无显著的阵发现象 结核菌素试验阳性 X线胸片显示肺门有结节性致密阴影 其周围可见浸润 个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变 溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困难
4 支气管扩张症 在有继发感染时 支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音 一般可根据既往严重肺部感染 反复肺不张及咯出大量脓笥痰液的病史予以鉴别 必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断
5 呼吸道内异物 有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史 并出现持久的哮喘样呼吸困难 并随体位变换时加重或减轻 但因异物多数阻塞在气管或较大气管 因此表现以吸气困难为主 而哮喘则表现为呼气性呼吸困难 此外呼吸道异物患儿 既往无喘息反复发作病史 异物如在一侧所取长补短内 喘鸣音及其它体征仅限于患侧 有是尚可听到特殊拍击音 与哮喘病体征表现为双侧明显不同 经X检查及支气管镜检查不但可明确诊断 还可取出异物
6 热带嗜酸性粒细胞增多症 一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似 主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多 末梢血中嗜酸细胞计数可超过10%或更多 X线胸片显示云雾状阴影 呈游走样 患儿有明确的寄生虫病史 用海群生 氯喹等药物治疗有效
7 心源性哮喘 多见于老年人 大多由左心衰竭引起 常见前病因有高血压 冠状动脉硬化 二尖瓣狭窄等 小儿风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄和闭锁不全 发生左心衰竭时亦查出现 发作时的临床表现与哮喘急性发作相似 以夜间阵发性多见 不能平卧 常可咳出大量稀菁或泡沫样血性痰 肺底可闻细湿罗音 心脏向左扩大 有瓣膜杂音 严重患儿还可出现奔马律 心律紊乱等 一般不难鉴别
此外 小儿支气管哮喘还需与先天性喉喘鸣 咽后壁脓肿 胃食道反流等相鉴别
小儿哮喘可以并发哪些疾病？
在支气管哮喘的疗程中 由于长期疾病的影响 急性发作时的病理生理紊乱 或者因为某些药物的使用不当等 可以产生急性 慢性和治疗性等多种并发症 些并发症一旦发生 常可使病情加重 或不易控制 有的并发症还直接能造成生命危险 兹列举一些并发症如下：
(1)肺气肿和肺心病
在哮喘发作时 病人胸部隆起 双肩高耸 稍一活动就有明显气短 胸透时可见透光度增加 病人以为自己已经得了肺气肿 而实际上并非如此 这是因为哮喘发作时呼吸困难 以至肺内许多气呼不出来 形成了与肺气肿相似的临床表现 可是一旦发作缓解 这些表现都是可以消失的 一些学者认为 哮喘病如果没有慢性支气管炎并发 有的人得病数十年后 也仍然可以没有明显的肺气肿表现 有资料统计：大约8 0%的肺气肿病人都有慢性支气管炎 1/3的慢性支气管炎伴有肺气肿 可是只有1/10左右的哮喘病人并发肺气肿
和肺气肿一样 是否继发心脏病也是患者关心的问题 实际上 即使哮喘晚期 继发肺源性心脏病者也并不多见 尤其儿科患者是如此
(2)呼吸骤停和呼吸衰竭
呼吸骤停指的是病人突然发生的呼吸停止 大半发生在病人已连续发病几天后的用膳及咳嗽时 也可以在轻微活动后 发生这一严重并发症前 通常病情并不太重 也没有什么预兆 因而病人大半都在家中 家属的及时救治非常重要 如果呼吸停止后2～3 分钟后未恢复过来 也没有进行及时的人工呼吸等救治 则常会在送医院前继发心跳骤停而死亡 呼吸骤停的原因尚不清楚 可能与发病时的神经反射失常有关 这种并发症发生的机会虽然甚少 但发生过一次骤停的人常有第二次发生的可能 应当特别警惕!
呼吸衰竭的发生比呼吸骤停慢得多 多为哮喘持续状态发展到后期所并发 表现为神志的改变与明显的紫绀 应当送往医院救治
(3)气胸和纵隔气肿
呼吸时 由于胸壁的运动 好象风箱一样 使气体能够进出肺脏 在哮喘发作时 由于小气管的阻塞 咳嗽时肺泡内压力可以更高 此时某些较薄弱的肺泡就有破裂可能 破裂的肺泡可以连接在一起形成肺大泡 也可能气体顺着肺间质跑到纵隔形成纵隔气肿 较常见的情况是气体跑到肺外的胸膜腔 造成气胸
(4)心律紊乱和休克
严重的哮喘持续状态 本身可以由于缺氧的影响 造成心律紊乱和休克 然而 临床上因治疗不当而发生这两种并发症的机会就更多见
(5)闭锁综合征
所谓哮喘的“闭锁综合征”指的是近十年来临床上发现的哮喘发作 病变发作程度虽然不一定剧烈 但终日持续 对各种药物都没有什么明显效果 就好像呼吸道被“关闭”或“锁”起来了一样
产生闭锁综合征的主要原因是异丙基肾上腺素的使用过量 或在治疗中因心跳过快而不适当地使用了心得安
(6)胸廓畸形和肋骨骨折
哮喘病变中胸廓畸形相当常见 主要见于自幼得哮喘的病人或长期发病者
肋骨骨折主要发生在剧烈发作时的咳嗽或喘息时 由于横隔的猛烈收缩而气道又有阻塞以致造成肋骨的折断
(7)生长发育迟缓
一般的哮喘对儿童的生长发育影响不大 可是哮喘终年发作或长期应用肾上腺皮质激素 就有可能因为缺氧或皮质激素的抑制蛋白合成等作用而对儿童的生长发育带来较大影响
小儿哮喘应该如何治疗？
治疗原则为急性发作时采用多种措施缓解支气管痉挛 改善肺通气功能 控制感染
急性发作的治疗 对哮喘急性发作的治疗 主要包括吸氧 支气管扩张药和皮质类固醇 所用药物种类和剂量取决于哮喘发作的严重性 上述治疗措施对免疫性和非免疫性哮喘都是有效的
平喘药物主要包括两大类 即拟交感胺类和共碱类 拟交感胺类药物根据其对细胞受体（α或β）作用不同而异 其作用主要是刺激苷酸环化酶 使细胞内三磷酸腺苷（ATP）转变为环磷酸腺苷（cAMP）增加 从而稳定细胞膜 抑制生物介质释放和减轻支气管粘膜的充血及水肿 达到舒张平滑肌的作用；茶碱类药物则抑制磷酸二脂酶 使cAMP不能很快分解为5'AMP 而维持细胞内cAMP的浓度 从而达到舒张支气管的作用
⑴常用似交感胺类药物：兴奋α受体和β1受体药 应用后可出现面色苍白 头痛 呕吐 心悸 心律不齐和血压增高等副作用 已逐渐被β2受体 剂替代 而后者对β2受体有高度选择性 治疗剂量能显著扩张支气管平滑肌 而对心脏等方面作用较少 但亦有时表现轻度恶心 呕吐 偶可因刺激骨骼肌β2受体引起肌肉震颤 心悸 长久使用 可产生耐药性
急性发作时应首选β2受体 剂之气雾剂 因其奏效迅速 用量少 副作用亦少 目前常用剂型为定量型喷雾器（metered doses inhaler,MDI即手控式）与雾化器给药一样既可治疗哮喘急性发作也可用于维持治疗 使用前者时需手控和吸入同步 因4～5岁以下小儿不易掌握 常可影响疗效 目前为提高疗效 在定量气雾器与含口器中 接一储气罐 可通过重复呼吸 吸入大部分药物 最近国外又发明了粉型气雾剂和“碟式吸纳器（旋达碟）” 不但提高了吸入疗法的疗效 又避免了MDI中含有氟利昂的刺激和对空气的污染 对重症哮喘亦可用雾化吸入法（nebulizer） 骨内和静脉注射
⑵茶碱类药物：是最常用的支气管扩张剂 临床应用的氨茶碱 为茶碱乙二胺复盐（含茶碱80%～85%） 急性发作者 如口服无效 可由静脉注入 首次剂量为4～5mg/kg（负荷量） 以5%～10%葡萄糖液稀释 在30分钟内缓慢注入 如已采用氨茶碱治疗 （在6小时内） 应将剂量减半 以后可给予维持量 1～9岁小儿 可选择氨茶碱静点0.6～.9mg/kg·h 有条件时应测氨茶碱血浓度 治疗哮喘的有效血浓度为10～20μg/ml 一般用药为每次4～5mg/kg 每6～8小时给药一次 有条件的单位应监测氨茶碱血浓度的峰值与谷值 寻找最佳投药方案 病情稳定后 可每隔2～3月监测浓度一次
由于氨茶碱有效血浓度范围狭窄 且有个体差异 故治疗中应密切注意毒性反应 如遇恶心 呕吐 烦躁不安 甚至呕血 耳鸣 谵妄 惊厥等 应立即停药 有心力衰竭 肝功能不全 发热或同时服用红霉素类药物时 由于药物排泄变慢 剂量应减少
⑶抗胆碱能药主要有：①异丙托品（ipratropium bromide）为阿托品的异丙基衍生物 对支报管平滑肌有较高的选择性 能阻断迷走神经胆碱纤维引起的支所取长补短收缩作用 主要作气雾吸入 每次20～80μg 每日3～6次 婴儿疗效优于学龄儿童 治疗剂量一般不引起分泌物粘稠 不干扰纤毛的清除力 有人推荐抗胆碱能药和β2 剂联合应用 可提高平喘疗效较好 ②东莨菪碱（scopolamine）具有舒张支气管平滑肌 抑制腺体分泌 改善通气功能和镇静作用 剂量为每次0.01～0.02mg/kg 可肌注或加入葡萄糖液中缓慢静点 同时亦有减慢心率和轻度降压作用 对伴有心动过速者可减少氨茶碱对心血管的不良反应
⑷α受体阻滞剂：国内常用制剂为酚妥拉明（phentolamine）它可扩张小血管 缓解肺动脉痉挛 增加心脏收缩力和扩张痉挛的支气管 对疏通肺循环 调节通气/血流比例有效 常与β受体兴奋性 改善毛细血管通透性以及稳定溶酶体酶等作用 不但能使痉挛的支气管扩张 而且可消除气道炎症反应 过去皮质激素主要用于哮喘持续状态和慢性顽固性哮喘发作病人 但在重症发作时也可静洋氢化可的松 地塞米松等 一般病情好转后改用强的松等口服 并逐渐减量维持 长期口服皮质激素的弊端是会导致肾上腺皮质功能受损 一旦停药或减量有时可出现肾上腺皮质功能不全症状或再次诱发哮喘 为减少全身副作用和加强气道局部脱过敏 消炎等作用 Brown于1972年首先合成了丙酸倍氯松手控式定量气雾剂（beclomethasone dipropionate aerosol,BDA）并用于防治哮喘 取得良好疗效 一般在小儿哮喘好发季节前1～2周 或气候骤变时或罹患上呼吸道感染后立即每日吸入BDA2～4次 每次1～2揿（每揿含BDA50μg） 每日吸入量不超过400μg 一般无副作用 仅有口咽部局部刺激感 故用后应漱口 偶而有发生霉菌感染的报告 但BDA不同于异丙肾上腺素或舒喘灵气雾剂 其作用发生于用药后3天 当哮喘急性发作时 只吸入BDA 不但无效 反可使症状加重 故应在急性发作时首先选用β受体 剂 待症状稍缓解后 再吸入BDA 对共它轻 中度及慢性哮喘患儿以及对皮质激素依赖的哮喘患儿 BDA是一种控制气道炎症 减轻支气管哮喘发作 逐步解除患儿对皮质激素依赖的良药 近年来 随着对哮喘发病机理中炎症学说的深入研究 BDA正越来越受到重视 而逐渐成为治疗哮喘的首选药物之一
哮喘持续状态的治疗 有人将哮喘持续发作 连用三次支气管扩张药无效 临床出现呼吸困难 低氧血症（或紫绀） 称之为“哮喘持续状态” 此时应予以紧急处理 否则可导致肺通气衰竭而致死亡 1972年Wood等提出哮喘持续状态临床评分标准（表16-4）
表16-4 Wood's临床评分标准
项目
0分
1分
2分
PaO2(kPa)或发绀
吸空气9.3～11.3
吸空气＜9.3
吸40%O2＜9.3
无紫绀
有此绀
紫绀明显
吸气呼吸音
正常
不对称
减弱或消失
辅助呼吸运动
无
中度
极度费力
喘鸣音
无
中度
明显
脑功能
正常
嗜睡或烦躁
昏迷
评分≥分为呼吸功能不全；评分≥分伴PaCO2＞8.7kPa为呼吸衰竭 国内专家主张评分≥7分 PaCO2为6.7～9.3kPa时可以保守治疗 如PaCO2＞9.3kPa时则为插管指征
1988年全国小儿哮喘学术交流会所制定小儿哮喘持续状态治疗方案为：①吸氧：浓度以40%为宜 流量约4～5ml/分 使PaCO2保持在9.3kPa以上；②应用支气管扩张剂：a.β 剂：可用0.5%舒喘灵雾化吸入 剂量：1～4岁0.25ml ～6岁.5ml ～12 每隔1～2小时雾化吸入一次 病情好转后改为每6小时一次；b.近茶碱 首次负荷量按每次4～5mg/kg 20～30分钟内缓慢静注 维持量为0.6～1mg/kg/h 1岁内剂量减半 应监测茶碱血浓度 病情好转后 可每隔6小时静注每次4～5mg/kg c.静滴舒喘灵 经雾化舒喘灵及静滴氨茶碱后病情仍无好转者使用 一般剂量每次4～5mg/kg 速度为8μg/分 起效时间20～30分钟 维持4～6小时；③肾上腺皮质激素：甲基强的松龙每次1～2mg/kg或氢化考的松每次0.25～0.5mg/kg 每6小时一次；④异丙肾上腺素静点 只限于以上治疗无效 又无插管及用机械通气条件的儿童哮喘病例 最初以0.1μg/kg·min缓慢滴入 每毫升含5μg 在心电图及血气监护下 每隔10～15分钟可增加剂量 最大量不能超过3～4μg/kg·min；直至PaO2及通气功能改善 如心率超过180～200次·min 应减少剂量 有效病例于治疗后2小时症状缓解 此时可逐步减量 一般用药维持24小时 有人建议同时应用α阻滞剂可减慢心率；⑤机械通气：凡持续呼吸困难 几乎听不到哮鸣音及呼吸音 意识障碍直至昏迷者 经吸入40%氧 紫绀仍存在 PaCO2超过9.3kPa时应进行辅助机械通气 必要时可加用肌松弛剂 呼吸机以定容型为佳
其它治疗尚包括镇静 维持水和电解质平衡 有感染时应用抗生素 以及祛痰 强心等综合措施
慢性支气管哮喘的治疗 慢性支气管哮喘患儿由于多次发作 肺功能已有不同程度损害 如肺过度膨胀 弹性回缩力差 低氧血症 个别患儿可表现有心功能障碍 其治疗原则为：首选局部喷雾吸入β受体 剂 每日3～4次 症状严重时可加茶碱口服（每6～8小时一次 每次4～5mg/kg） 亦可用口服β受体 剂 近年来已有长效氨茶碱（氨茶碱缓释片 每片100mg或200mg 每12小时服药一次）及长效舒喘灵（舒喘灵缓释片或控释片 小儿每次4mg 12岁以上每次8mg 每12小时口服一次） 另外哮喘发作控制后 改用丙酸倍氯松气雾吸入也是治疗慢性哮喘的一个措施 其它平喘 止咳 化痰 消炎药物根据症状选用 近年来有学者提出哮喘发病与免疫调节紊乱有关 故亦有报告用中药（六味地黄丸 玉屏风散） 左旋咪等免疫增强剂治疗 收到一定疗效 在儿科病人中慢性持续发作者比较少见 根本在于控制急性发作和预防急性发作
小儿哮喘应该如何预防？
1 患病率 各国所报道的患病率不完全一致 但各国调查结果均证实儿童哮喘患病率有上升趋势 关于我国儿童哮喘患病率的报告不多 根据1988～1991年对全国20省市近100万儿童的调查 城乡儿童哮喘总患病率为0.9%～1.1% 但各地患病率有所不同 如1978年上海华山医院调查14万人口 城市小儿患病率为1.9% 农村为1.3%；1984年长沙调查25万人口中小儿患病率为1.3% 较成人为高；西安儿童医院调查2.7万人口 哮喘患病率为1.3% 婴幼儿高达5.2%；广东省调查45万人口 小儿患病率为0.9%；河南省调查40万人口 小儿患病率为0.9%；重庆调查14.4万人口 则为1.6% 此外 据1979～1988年10年间的统计 因喘息症状住院的患儿约12万 占同期儿科住院人数的4.8% 病死率为0.03%
2 年龄 一般认为在5岁前发病者约占70～80% 上海的资料表明 4岁以下发病者占75% 其中最早始于生后3个月；据西安的调查 50%儿童哮喘在3岁前发病；据国内外报道 10岁以上至青春期男女患病率相等
支气管哮喘反复发作对患儿生长发育和生活 学习影响较大 应尽早进行预防
避免接触过敏原和找出诱发因素 治疗要详细了解每次发病的诱发因素及发病细节 注意预防呼吸道感染 消除病灶（如及时治疗鼻窦炎 鼻息肉 扁桃体炎 龋齿等） 避免过劳 淋雨 奔跑及精神情绪方面的刺激 应尽量避免接触和及时处理已知过敏原 如接触花粉 应用阿斯匹林等药物 有条件可以改善环境或易地生活
免疫疗法 分非特异性免疫疗法和特异性脱敏疗法 近年来有用胸腺肽 灭活卡介苗 气管炎菌苗 核酪 麻疹疫苗 胎盘脂多糖等方法 这些治疗的目的是刺激机体免疫功能 增强淋巴细胞增殖 产生非特异性IgG 从而提高患者机体的免疫功能
另一类即脱敏疗法 适用于外源性哮喘 系针对引起机体过敏反应的某些变应原 采用自小剂量开始 逐步增加浓度 使体内反应素IgE下降 达到病因治疗和病因预防的双重作用 脱敏疗法一般应坚持2～3年 对单一过敏原过敏者疗效较好 儿童效果比成人好 但由于过敏原种类繁多 平日有些变应原如尘土 螨 花粉及霉菌等几乎无处不在 防不胜防 故对其治疗地位仍有争论
卡慢舒溶液是最近制成的免疫促进剂和调节剂 其主要成分为羧甲基淀粉钠 动物实验及临床应用显示对反复呼吸道感染小儿及哮喘患儿有改善细胞及体液免疫功能 从而增加机体抵抗力的作用 用法：22.5%卡慢舒溶液1～4岁7ml/次 ～7岁10ml ～14岁15ml 每日3次 3～6月为一疗程
防止病毒感染 呼吸道感染尤其是RSV感染和小儿哮喘发作有密切关系 故防止病毒性呼吸道感染很重要 目前国内外有效抗病毒药物较少 常采用：①干扰素 有广谱抗病毒作用 有用干扰素气雾剂防治病毒性呼吸道感染 阻止哮喘发作的报道 但来源困难 价格昂贵 且疗程越长 副作用日见增多；②病毒唑气雾剂 对防治感染性哮喘取得一定疗效 可自鼻中滴入 或气雾吸入 每日2～3次
稳定细胞膜 通过稳定肥大细胞细胞膜 抑制肥大细胞脱颗粒 从而阻止化学介质释放 可达到预防哮喘发作的目的 ①色甘酸钠是首选预防药 此药在肠道不吸收 需半粉剂20mg 置于喷雾吸入器吸用 每日3～4次 一般在2～4周后可发生作用 疗程4～6月 但此药无舒张支气管作用 对急性发作无效 有个别病儿吸入此药反可诱发支气管哮喘 ②酮替芬（ketotifen） 可口服 亦有稳定肥大细胞细胞膜作用及抗组织胺作用 适用于所有类型哮喘 剂量为0.08～0.12mg/kg/d 至少服6～12月 但此药舒张支气管作用亦不强 目前已作为预防哮喘发作而广泛应用 副作用有嗜睡 头晕 困乏等 儿童比成人少见
锻炼身体 体格锻炼对长期患哮喘的儿童极为重要 可与药物治疗同时进行 体格锻炼可促进血液循环及新陈代谢 改善呼吸功能 增强肌肉张力 提高机体对温度和外界环境变化的适应能力 参加体育锻炼还可促进食欲 保持精神愉快 提高机体的抗病能力 此外 还应建立规律的生活制度 因地制宜循序渐进地增加运动量 进行冷水洗脸 洗脚等锻炼 及夏季参加游泳活动等均为有益的锻炼方式 只要在医生指导及一定药物的治疗下 持之以恒 体育锻炼是预防哮喘发作 调节机体机能状态的重要措施
中医中药治疗 在发作间隙期中医主张扶正培本 加强健脾益气补肾之法 用传统的“冬病夏治” “夏病冬治”法已被广泛采用
减少病儿的精神刺激和思想负担 哮喘也是一心身性疾病 由于哮喘的发病与神经系统兴奋性有关 因此医务人员必须告诉家长对待哮喘患儿应避免以下两种不正确倾向：①过分宠爱和迁就 结果使患儿逐渐形成不正常的性格 疾病可随情绪变化而波动；②对病孩关心太少 甚至对其产生厌弃和冷淡的态度 以致增加病儿心理上的压力 对病情不利 患儿也往往因病假缺勤 学习和体育锻炼方面的压力大 如不能正确处理 则会增加其精神负担 故对哮喘患儿 应在一定的医务人员监督下 鼓励他们多参加集体活动 学会自我管理 每天记录哮喘日记 提高战胜疾病的信心 医生还应对家长和患儿（年长儿）详细解释引起哮喘的发病因素和防治措施 鼓励家长 患儿与医生密切配合共同战胜疾病 患儿只要坚持治疗 多可减少发作直到基本痊愈 也有不少患儿由于自身体质改善及环境变更 至青春期获得自然痊愈
儿童哮喘的转归一般较好 死亡率约为2～4/10万；哮喘的预后往往与起病年龄 病情轻重 病程长短以及是否有家族遗传史有关 据国外材料统计 80%病儿到青春期可完全治愈 70%在10岁以后停止发作 但有些学者认为 虽然这些患儿临床已无症状 但有的仍有气道高反应性 故只有临床症状消失的同时 呼吸功能检查完全正常才能称为痊愈
有关青春期后症状好转或停止发作的原因 可能与①青春期后神经内分泌功能基本成熟 特别是肾上腺皮质功能的正常使哮喘得以控制；②体内存在的过敏原和过敏状况 随年龄增长以及经脱敏疗法 使机体免疫调节功能改善 体内IgE水平降低；③随环境条件改善 避免和过敏原的接触；④随年龄增长及体格锻炼增强了体质 同时也增强了机体抗感染及抗病能力 从而减少和控制哮喘发作
偶看新闻