2011中国心血管领域20项重大研究(2)

 

       11、我国烟雾病患儿应监测甲状腺功能——解放军307医院 段炼
       中国人民解放军307医院神经外科段炼教授等报告的一项病例对照研究提示，甲状腺功能亢进与血甲状腺自身抗体水平升高与儿童烟雾病显著相关。因此，研究者建议该类患者监测甲状腺功能和血浆甲状腺自身抗体水平。[Stroke.2011-04;42(4):1138-9.]

       该研究共纳入114例烟雾病患儿和14例健康对照者，探讨烟雾病患儿甲状腺功能和血浆甲状腺自身抗体水平。结果显示，与对照者相比，烟雾病患儿中甲状腺功能亢进（10.5% vs. 0.9%，P=0.003）和血浆甲状腺自身抗体水平升高者（13.2% vs. 3.5%，P=0.019）更多。校正多因素后，烟雾病患儿甲状腺功能亢进和血浆甲状腺自身抗体升高的风险比（OR）分别为12.47和4.33。
       研究者认为，该研究结果表明，甲状腺功能异常可能在烟雾病的发生发展中发挥一定作用。首先，甲状腺激素过量增加脑代谢和氧耗，从而损害脑动脉管壁；此外，甲状腺功能亢进时交感神经活性增强，这可能导致脑动脉狭窄；甲状腺功能异常引起的T细胞功能异常可能参与细胞增殖和血管功能失调的过程。
       12、我国心外干细胞治疗有突破——阜外心血管病医院 胡盛寿        研究者观点 
       既往在CABG期间，干细胞主要在心肌梗死部位周围注射，很多干细胞不能到达目的部位。这是全世界首个在伴慢性心衰的心肌梗死后患者中评估在CABG基础上经桥血管注射BMMNC的研究。其证实该方法可明显改善心功能，为肝细胞治疗该类患者提供了宝贵的证据。
       阜外心血管病医院心外科胡盛寿教授等开展的一项单中心、随机、双盲、安慰剂对照研究表明，对于有心肌梗死（MI）和慢性心力衰竭（CHF）病史的患者，在冠状动脉旁路移植术（CABG）的基础上，通过桥血管注入自体骨髓单核细胞（BMMNC）可改善心功能。[J Am Coll Cardiol.2011-06-14;57(24):2409-15.]
       该研究从2006~2009年纳入65例受试者（平均年龄59.5岁），评估CABG（治疗多支冠脉病变）+自体BMMNC治疗（治疗严重缺血性心肌病所致慢性心衰）的有效性。研究者将最终纳入研究的60例受试者随机分入CABG+自体BMMNC治疗组或安慰剂对照组（如仅接受CABG治疗），随访6个月。所有受试者均接受磁共振检查，以评估左室射血分数（LVEF）的变化。
       结果显示，与对照组相比，CABG+自体BMMNC治疗组的LVEF（P=0.029）、左室收缩末期容积指数（P=0.017）和室壁运动指数评分（P=0.011）均得以显著改善。此外，CABG+自体BMMNC治疗组受试者的6 min步行距离显著增加，B型脑钠肽水平明显降低。

图3 冠状动脉旁路移植术（CABG）
       13、国人A型主动脉夹层的“标准 ”术式——北京安贞医院 孙立忠
       研究者观点
       全弓置换+SET术显示了外科手术和介入治疗结合的优势，避免了单独治疗的劣势。支架“象鼻”置入可将真腔扩大，减少支架末端与主动脉远端之间的吻合时间。其与左颈总动脉的吻合有助于支架与降主动脉之间的吻合，从而缩短选择性脑灌注时间；而与无名动脉的吻合有助于支架和升主动脉的近端吻合，进而缩短低温时间和总体外循环时间。
       此外，该术式采取符合生理要求的顺行性脑灌注法，因此降低了脑动脉粥样硬化血栓形成的风险。 
       北京安贞医院主动脉疾病中心孙立忠教授等发表的一项回顾性研究表明，对于需要进行主动脉弓修复的斯坦福A型主动脉夹层患者，全弓置换+支架“象鼻”置入术（SET）可能是新的标准治疗术式。[Circulation.2011-03-8;123(9):971-8.]
       该研究纳入544例斯坦福A型主动脉夹层患者，其中411例于2003年1月~2009年9月接受主动脉全弓置换术，SET组291例，传统外科修复（CSR）组120例。        结果显示，SET组和CSR组的院内死亡率分别为3.09%和5.00%，脊髓损伤发生率分别为2.41%和0.83%，脑卒中发生率分别为2.41%和0.83%。随访期间，急性主动脉夹层和慢性主动脉夹层患者的再次干预率分别为2.34%（SET组1例，CSR组4例，P=0.031）和3.05%（SET组4例，CSR组2例，P=0.661）。象鼻支架周围假腔闭塞者分别占94.2%和92.0%。生存曲线分析显示，SET组和CSR组间的生存率无显著差异。
       14、国人心脏术前不必停用阿司匹林——中山大学肿瘤防治中心 操隆辉
       中山大学肿瘤防治中心操隆辉教授等开展的一项观察性队列研究提示，对于接受心脏外科手术的患者，术前应用阿司匹林可显著降低主要不良心脑血管事件（MACCE）、肾衰、重症监护室（ICU）住院及30 d死亡风险，且并未增加再住院风险。[Annals of surgery.2011-10-12.]
       该研究最终入选2868 例接受心脏外科手术的患者，根据心脏外科术前5 d 内是否应用阿司匹林分为两组。结果显示，与术前不应用阿司匹林者相比，应用阿司匹林者的30 d 死亡率（3.5% vs. 6.5%，OR=0.611，P=0.031）， 术后肾衰发生率（3.7% vs. 7.1%，OR=0.384，P<0.001）、血液透析率（1.9% vs. 3.6%，OR=0.441，P<0.001）、ICU 住院率（107.2 h vs. 136.1 h，P<0.001）及MACCE 复合终点发生率（8.7% vs. 10.8%，OR=0.662，P=0.011）均显著降低；两组之间的再住院率无明显差异（14.5% vs. 12.8%，P=0.944）。 
       15、心脏瓣膜置换术后国人宜低强度抗凝——北京安贞医院 孟旭
       首都医科大学附属北京安贞医院心外科孟旭教授等报告，对于心脏瓣膜置换术后患者，低强度口服抗凝方案（国际标准化比值（INR） 为1.3~2.3)即可有效预防血栓形成和减少出血并发症。[Cell Biochem Biophys.2011-09-4]
       该研究纳入1658 例接受心脏机械瓣膜置换术的患者，探讨口服抗凝治疗强度与血栓栓塞及出血并发症之间的关系。        研究者最终对1508 例受试者平均随访46 个月，所用华法林平均剂量为3.09 mg/d，平均INR 为2.13。
       结果显示，与抗凝相关的血栓栓塞发生率为1.17/ 百人年，出血发生率为2.02/ 百人年，并发症总发生率为3.24/ 百人年。在各种强度抗凝方案组中，治疗后INR 为1.3~2.3（主动脉瓣置换时INR为1.3~1.8，二尖瓣置换或主动脉和二尖瓣联合置换时INR 为1.8~2.3）组的并发症总发生率最低。
       16、我国冠脉搭桥术达国际水平——阜外心血管病医院 胡盛寿        阜外心血管病医院胡盛寿教授等开展的中国心血管外科注册研究结果表明，我国CABG术后患者的院内死亡率为2.5%，年龄等11项因素与CABG术后院内死亡风险独立相关。[J Thorac Cardiovasc Surg.2011-11-5]
       该研究于2007～2008年从我国17个省级行政地区的43家医疗中心纳入9838例接受CABG术的患者，收集了可能影响院内死亡的67个术前因素和30个手术因素相关数据。结果显示，院内总死亡率为2.5%。年龄、体重指数、左室射血分数、术前NYHAⅢ～Ⅳ级，慢性肾衰、非冠状动脉疾病、慢性阻塞性肺疾病、术前2周内存在房颤或房扑、术前危重状态、非择期手术以及同时行瓣膜手术共11个因素均为院内死亡的独立预测因素。
       17、中国超重和肥胖率5年翻倍，糖尿病前期和糖尿病较1994年增3倍——卫生部中日友好医院 杨文英
       研究者观点
       脑卒中仍然是患病率最高的CVD，也是死亡和残疾的主要病因。随着我国城市化、工业化的进程加速和西式生活方式的逐渐流行，超重或肥胖、高血压、血脂代谢异常和糖尿病的发生率显著增加。
       公共卫生管理部门和临床医生应制定全面的风险评估策略和预防策略， 以遏制CVD的快速增加。需要强调的是，吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂代谢异常和高血糖五大CVD 危险因素均能通过饮食和运动进行控制。
       卫生部中日友好医院内分泌科杨文英和杨兆军教授等发表的2007~2008 年中国糖尿病和代谢紊乱研究最新数据表明，在我国人群中，脑卒中患病率仍居所有心血管病（CVD）之首，超重和肥胖发生率较2002 年增加1 倍，糖尿病前期和糖尿病的患病率较1994 年增加3 倍，血脂代谢异常患病率高达60%，合并3 个以上CVD 危险因素者近3 成。[European heart journal.2011-06-30.]

       2007~2008 年中国糖尿病和代谢紊乱研究采用多级分层法，随机从全国152 个城市和112 个县纳入具有代表性的46 239 例成年受试者，记录其生活方式因素、血糖和血脂水平、CVD、脑卒中、糖尿病患病、用药及家族史情况，无糖尿病家族史者行口服葡萄糖耐量试验，糖尿病患者接受含80 g 碳水化合物的标准餐试验。
       结果显示，与无CVD 病史者相比，冠心病或脑卒中患者的体重指数（BMI）、腰围、腰臀比、收缩压、血糖、血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平更高。在整个人群中，冠心病、脑卒中和所有CVD 的患病率分别为0.63%、0.83% 和1.44%， 男性对应的患病率依次为0.74%、1.07%和1.78%，女性分别为0.51%、0.60%和1.10%；以2006 年的人口为基数，冠心病、脑卒中和所有CVD的标化患病率分别为0.60%、0.80%和1.37%。        在男性中，吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂代谢异常和高血糖的发生率依次为58.16%、36.67%、30.09%、67.43% 和26.69%（ 糖尿病前期和糖尿病患病率分别为16.09%和10.61%），女性中则依次为3.44%、29.77%、24.79%、63.98% 和23.62%（糖尿病前期和糖尿病患病率分别为14.90% 和8.73%）。在上述5 大CVD 危险因素中，合并1、2、3 或≥ 4 个危险因素者的比例分别为31.17%、27.38%、17.76% 和10.19%。合并2、3 或≥ 4 个CVD危险因素的男性比例远高于女性。
       多元Logistic 回归分析显示，年龄增长、心肌梗死家族史、糖尿病病史、吸烟和肥胖均与冠心病有关；年龄增加、脑卒中家族史、高血压和肥胖等因素与脑卒中有关，但总CVD 事件仅与年龄增长、脑卒中家族史、高血压和肥胖有关，与糖尿病或吸烟无关。校正性别和年龄后，与无CVD 危险因素者相比，合并1、2、3 或≥ 4 个危险因素者的CVD 风险分别增加1.36 倍、3.24 倍、3.88 倍和6.22 倍（OR 依次为2.36、4.24、4.88 和7.22）。

图4 中国糖尿病和代谢紊乱
       18、国人血糖变异正常范围出炉——上海第六人民医院 贾伟平 
       上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科贾伟平教授等通过研究建议，24 h 平均血糖波动幅度（）<3.9 mmol/L 和标准差（SD）<1.4 mmol/L 作为我国成年人血糖变异的正常参考范围。[Medical science monitor，2011-01;17(1):CR9-13.]
       研究者入选来自我国10 所教学医院的434 例健康成年人并收集其连续三天的血糖检测数据。血糖变异性根据血糖检测仪显示的24 h MAGE 和SD 计算。
       结果显示， 受试者的24 hMAGE 和SD 分别为1.73 mmol/L和0.75 mmol/L。随着年龄的增长，MAGE 和SD 也相应升高。男、女性受试者间MAGE 和SD 均无明显差异。在所有受试者中，MAGE和SD 数值呈非正态分布，MAGE和SD 第95 百分位值分别为3.86mmol/L 和1.40 mmol/L， 这些数值被建议作为正常上限数值。
       19、尚未启用胰岛素治疗的2型糖尿病患者自测尿糖效果堪比自测血糖——东南大学附属中大医院 孙子林        研究者观点
       该研究采用前瞻性、随机、对照试验的方法， 探讨并比较了SMBG 与定量SMUG 在非胰岛素治疗2 型糖尿病患者血糖管理中的作用。结果提示，SMUG 和SMBG 均对该人群的血糖管理安全有效，其中，SMUG 鉴于其良好的血糖控制效果、监测依从性及安全性， 有望再次成为非胰岛素治疗糖尿病患者的有利自我管理工具。
       东南大学附属中大医院内分泌科孙子林教授等开展的一项随机对照研究表明，在非胰岛素治疗的2 型糖尿病患者中，自我尿糖监测（SMUG）对血糖的管理作用堪比自我血糖监测（SMBG），且患者对其依从性良好，不影响患者的生活质量或增加低血糖风险。
       该研究纳入108 例非胰岛素治疗的2 型糖尿病患者， 随机分入三组：A 组用尿糖定量检测仪自我监测（n=38，每天两次，分别于空腹和早餐后2 h 检测，每周在晚餐后2 h 至少再检测2次）；B 组用血糖检测仪自我监测（n=35，与A 组检测频率一致）；C 组为对照组， 不进行自我监测（n = 3 5）。所有受试者均接受为期6 个月的随访（每4 周随访1 次）， 其间接受相同的糖尿病治疗。
       结果显示， 各组受试者的HbA1c 均显著降低（P<0.05）；A、B、C 三组的平均HbA1c 降幅依次为1.9% 、1.5% 和1.0%，HbA1c ≤ 6.5% 的患者比例分别占38.9% 、35.3% 和20.0%，HbA1c ≤ 7.0% 的患者比例分别占58.3%、41.2% 和36%，但各组之间无明显统计学差异。A 组和B 组受试者的BMI、腰围显著减小， 生活质量评分也显著增加，C 组无明显变化。A 组受试者平均尿糖监测次数明显高于B 组（74.5 次/ 月vs.58.6 次/ 月，P<0.05）。从随访第2 个月起，A 组受试者的依从性明显优于其他两组， 且持续不减。各组间低血糖事件的发生率相似。
       20、高血糖、高血压、糖尿病：视网膜病变“三大杀手”——北京同仁医院 王宁利
       北京同仁医院王宁利教授等开展的邯郸眼科研究结果表明，中国农村糖尿病人群中，较长的糖尿病病程、高血糖和升高的血压是糖尿病视网膜病变（DR）发生的危险因素。[Acta ophthalmologica.2011-06;89(4):e336-43.]
       该横断面研究在2006~2007 年共入组了河北省邯郸市13 个村6830 名村民，年龄≥ 30 岁。
       结果表明，共有387 人患有糖尿病，年龄标准化计算后DR 发生率为43.1%。多元Logistic 回归分析显示，DR 独立危险因素包括较长的糖尿病病程（OR=3.07，95%CI：1.94~4.85， 每增加5 年病程）、空腹血糖水平较高（OR=1.22，95%CI：1.08~1.37，每增加/mmol/L）和收缩压较高（OR=1.17，95% CI：1.05~1.29， 每增加10 mmHg）。对于新诊糖尿病患者，DR 最为显著的唯一的风险因素为较高的空腹血糖水平（OR=1.17，95%CI：1.05~1.29 每增加/mmol/L）。
       研究者指出，在糖尿病蔓延的农村地区，严格控制相关危险因素对延缓DR 的发生发展非常重要。