lovelive第一季01:[转载]古人是如何煎中药的？

  古人煎药  法随病异  
                                                      
　　一、煎药时间
　　古代的煎药时间是通过加水多少来控制的。
　　齐梁间著名医药学家陶弘景就已经提出了一个近似标准的汤剂煎煮时间方案：
　　“凡煮汤，欲微火，令小沸。其水数依方多少，大略二十两药，用水一斗，煮取四升，以此为准。然则利汤欲生，少水而多取；补汤欲熟，多水而少取。好详视之，不得令水多少。”一般药物按当时的度量衡每二十两药物加水一斗的比例，煮至水剩四升时说明药物已经煎好，但是发汗、涌吐、泻下等方剂就需要少量的水，煮较短的时间，而补益方剂需要大量的水煎煮较长的时间。北宋官颁的《太平圣惠方》进一步强调要严格按照方书记载的水量煎药：“凡煮汤……其水数依方多少，不得参差。”此种标准历代相沿。李时珍指出：“陶氏所说，乃古法也。今之小小汤剂，每一两用水二瓯为准，多则加，少则减之。如剂多水少，则药味不出；剂少水多，又煎耗药力也。”
　　陶弘景已经明确提出了不同功用汤剂煎服时间有所不同，而实际应用中仍有细微区别。
　　清代名医徐大椿特别指出了煎药时间的重要：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此……其法载于古方之末者，种种各殊……其煎之多寡，或煎水减半，或十分煎去二三分，或止煎一二十沸，煎药之法，不可胜者，皆各有意义。
　　清代伤寒学家柯琴的论述生动而有说服力，他认为大、小承气汤的区别不仅在于药物、剂量，更在于煎法：“二方煎法不同，更有妙义。大承气用水一斗，先煮枳、朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内硝者，以药之为性，生者锐而先行，熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气则三物同煎，不分次第，而服只四合。此求地道之通；故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”由次可见煎药时间及“内药”（下药）顺序在中医治疗中的玄妙了。
　　二、煎药次数
　　考《伤寒论》和《金匮要略》的记载，都采用一次煎煮法，即一剂药只煎一次，多分三次服。某些汤剂的“再煎”是“去滓再煎”，即汤剂的再浓缩，与今天常规煎药采取一剂药先后煎煮二次不同。陶弘景也对服药次数略有提及：“凡云分再服、三服者，要令势力相及，并视人之强羸，病之轻重，以为进退增减之，不必悉依方说也。”唐代孙思邈对二服三服提出了技术标准要求。“分再服三服者，第二第三服以纸覆令密，勿令泄气。欲服，以铜器于热汤上暖之，勿令器中有水气。”陶弘景和孙思邈所说的“服”，皆是一煎分成若干次服，而不是不同的煎次。《备急千金要方》中仅见“再煎”的例子是“地黄煎”，药仅生地黄一味，头煎过后，“布绞去粗滓，再煎令如饧”真正的二煎、三煎在唐代已经出现，但并不普遍，到宋代开始普遍出现了。
　　需要指出的是唐以前并非没有二煎，二煎的出现与补益类药物的价高有关。陶弘景曾建议：“凡建中、肾沥诸补汤，滓合两剂，加水煮，竭饮之，亦敌一剂新药，贫人当依此。”二煎的使用者是“贫人”，药物是“补汤”。
　　明代龚廷贤认为煎药次数与所煎汤剂的功效是有关的：“凡诸补汤。渣滓两剂并合。加原水数。复煎。待熟饮之。亦敌一剂新药。其发表攻里二者。虽前药取效。不必煎渣也。从缓从急之不同故耳。”
　　胡慎柔（1572～1638年），明末著名医僧。因患痨病，经名医查了吾治愈后随查氏习医十余年，颇有所获，后由查氏荐之于名医周慎斋继续深造，留心摘录周氏临证经验。由于他有很好的悟性，对治疗痨病虚损有很深的体会，他谈到治疗虚损的秘诀第三关时指出：“则前保元、四君等剂，皆投之不应，须用四君加黄芪、山药、莲肉、白芍、五味子、麦冬，煎去头煎不用，止服第二煎、第三煎，此为养脾阴秘法也。服十余日，发热渐退，口疮渐好，方用丸剂，如参苓白术散，亦去头煎，晒干为末，陈米锅焦打糊为丸，如绿豆大，每日服二钱，或上午一钱，百沸汤下。盖煮去头煎，则燥气尽，遂成甘淡之味。淡养胃气，微甘养脾阴。师师相授之语，毋轻忽焉。”这种特殊的不用头煎只用二三煎的煎法实属罕见。
　　胡慎柔还以丹徒王盛之医案为实例进一步阐述了他的方法：
　　六脉俱九至，外症则咳嗽面赤，懒言怕闹，时病已半年，从前苦寒之剂，不记数矣……此真气已虚而脉数也……六脉中又脾、肾二脉洪大，此肺金不能生肾水也，理宜补肺金生肾水……取药十四五帖或二十帖……五六帖，数脉不减，即以前剂去头煎，服二煎、三煎，不十剂而数脉去，后以六君子加姜、桂五六帖……令外以盐熨，内服二陈加桃仁、元胡索、薏苡仁二帖……复用补脾六君加五味、白芍而愈。
　　在医案后，作者强调“此案脉证宜细看。”俞震在编纂《古今医案按》时完整地选取了本案，并指出：“慎柔所著《五书》，专治虚劳。其论有第二关第三关之说，其药有去头煎服二煎三煎之法，其辨阴阳寒热与人不同，而专主于温补，亦自成一家而已。观此案即可见其立异鸣高也。”
　　清代赵晴撰在《存存斋医话稿》中也指出：“古人煎药。各有法度……有只用头煎，不用第二煎者，取其轻扬走上也。有不用头煎，只用第二煎第三煎者，以煮去头煎，则燥气尽，遂成甘淡之味，淡养胃气，微甘养脾阴，为治虚损之秘诀。”

           论古人的煎药法

                        （一） 

　　古代医家对于煎药极为重视，徐大椿就指出：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。”煎药用水是煎药成败的关键。在众方之祖的《伤寒杂病论》中，对于煎药用水已经十分讲究。概论下来有普通水、井花水、潦水、浆水、泉水、甘澜水、东流水、酒水各半煎、酒煎、水醋煎、蜜煎等。各种不同的水应用于不同的煎剂，有不同的用途。⑴井花水，见风引汤。为清晨最先汲取之井泉水。⑵潦水，见麻黄连翘赤小豆汤。即大雨或久雨后路上的流水或低洼处所积的雨水。⑶浆水，见蜀漆散等方。即淘米水发酵后的水。⑷泉水，见百合病、滑石代赭汤诸方。⑸甘澜水，见茯苓桂枝甘草大枣汤。张仲景自注造甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，上有珠子五六千颗相逐，取用之也。⑹东流水，见泽漆汤。⑺酒水各半煎，见炙甘草汤。⑻酒煎，见栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、红蓝花酒等。此外还有在煎剂中加入苦酒、蜜、猪膏、马通汁等。
　　现代认为煎药中的水等属于溶媒（还有醋、酒等），通过煎煮，使药物（溶质）中的有效成分煎出。煎药用水，看似简单，实则复杂。历代中医都对煎药用水十分重视。同时水既是溶媒，也是药物。在许多本草著作里，水都是同时作为药物出现的，有其自身的性味、功用、主治等。
　　一般煎剂，使用的溶媒主要还是普通水，孙思邈指出：“凡煮汤，当取井华水。”可能由于地域使用的方便，以后的医家逐渐降低了煎药用水的要求。宋代《圣济总录》就已经提出使用干净的新鲜水煎药的说法，“凡煎药当取新水，令极清洁。”元代医家王好古引述了李东垣类似的主张：“病人服药……必用新净甜水为上，量水大小，斟酌以慢火煎熬分数。”明代李时珍指出：“其水须新汲味甘者，流水、井水、沸汤等，各依方，详见水部。”除方书中另外要求外，一般煎药用水需要味甜、清洁、新鲜，无论流水、井水、沸汤等皆可。
　　不过，关于使用什么水，医家的看法还有区别。唐慎微认为最适合的是千里水和东流水，因为这二种水“味平，无毒。主病后虚弱，扬之万过，煮药，禁神验。二水皆堪荡涤邪秽，煎煮汤药……盖取其洁诚也。”缪希雍认为：“凡汤液一切宜用山泉之甘洌者，次则长流河水，井水不用。”他坚持认为只有流动的水才可以煎药，而“死水”不行。石寿棠的看法则比较中庸：“欲其速下，取急流水；欲其缓中，用甘澜水（即千扬水，如煎大半夏汤法）……种种治法，非参以意不可。”张璐却认为：“古人服药必择水火，故凡汤液多用新汲井华水，取天真之气浮于水面也。”
　　多数医家主张因病证制宜，代表有李东垣的《珍珠囊补遗药性赋》、李时珍《本草纲目》、尤乘《寿世青编》、张璐《本经逢原》、赵晴初《存存斋医话稿》等等。
　　题名李东垣的《珍珠囊补遗药性赋》对于煎药用水有详细具体的规定，并解释了机理：“凡煎药用水，也各有宜。”“如治湿肿浮胀之疾，而欲使利水道，则取长流水。以流长源远，其性通达，直引四肢之间也。”“如治二便不通，及足胫以下风湿，则取急流水。以其湍纵峻急，其性速下也”等等，有长流水、急流水、逆流水、春雨水、井水、雪水、甘澜水、池潦水、阴阳水等皆有适应症。规定不仅指出了不同病证煎药用水的不同，而且说明了不同水的制法、取法以及使用的机理。之后不少医家引述了这段论述。
　　《本草纲目》是中药的集大成者，其卷五为水部，“集水之关于药食者”，凡四十三种，分为二类：曰天，曰地。天之水有13种：雨水、潦水、露水、甘露、甘露蜜、明水、冬霜、腊雪、雹、夏冰、神水、半天河、屋漏水。地之水有30种：流水、井泉水、井华水、节气水、醴泉、玉井水、乳穴水、温汤、碧海水、盐胆水、阿井水、山岩泉水、古冢中水、粮罂中水、赤龙浴水、车辙中水、地浆、热汤、生熟汤、齑水、浆水、甑气水、三家洗碗水、三家洗碗水、磨刀水、浸蓝水、猪槽中水、市门溺坑水、洗手足水、洗儿汤。李时珍对煎药用水十分重视，他指出：“水性之不同如此。陆羽烹茶，辨天下之水性美恶，烹药者反不知辨此，岂不戾哉！” “流水者，大而江河，小而溪涧，皆流水也。其外动而性静，其质柔而气刚，与湖泽陂塘之止水不同。然江河之水浊，而溪涧之水清，复有不同焉。观浊水流水之鱼，与清水止水之鱼，性色迥别；淬剑染帛，各色不同；煮粥烹茶，味亦有异。则其入药，岂可无辨乎。”
　　清初尤乘也对历代煎药用水进行了归纳，涉及的煎药用水有长流水、急流水、顺流水、逆流水、半天河水、春雨水、秋露水、井华水、新汲水、甘澜水、潦水、冬霜水、腊雪水、阴阳水、菊英水等，并举例说明煎药用水在治疗上的重要性。“今甚有宿水煎药，不惟无功，恐有虫毒，阴气所侵，益蒙其害。即滚汤停宿者，浴面无颜色，洗身成癣。”
　　其他清代医家如张璐的《本经逢原》、何梦瑶的《煎药用水歌》、赵晴初的《存存斋医话稿》等都对煎药用水有过详细的论述。
　　如今煎药用水基本上以自来水为主，它符合古人要求的洁净、新鲜、流动的原则，其他使用的还有矿泉水、蒸馏水、纯净水等。农村有些地区还使用井水、河水，当以洁净、新鲜、流动为好。古人提到的其他用水，现今已经很少有人使用了。至于它的机理还有待于进一步研究。

                        （二） 

　　先煎
　　现代认为，先煎主要应用于有效成分难溶于水的矿物、贝壳类药物，有些毒副作用较强的药物需久煎祛除毒性。而在古代似乎并不是这样。在汉代张仲景《伤寒杂病论》中就有先煎的要求，如麻黄、葛根、茯苓、栀子、生姜、蜀漆、大黄、瓜蒌、肥大枣、茵陈、芍药、苇茎、厚朴、枳实等皆有“先煮”的方剂。
　　明·陶华就在《伤寒六书》中根据《伤寒杂病论》的先煎用法，曾提出主病之药先煎的观点，以后徐春圃的《古今医统大全》、李梴的《医学入门》、缪希雍的《炮炙***》都有类似提法，并列出具体药味，如下表。
　　缪希雍认为：“凡煎汤剂，必先以主治之为君药先煮数沸，然后下余药……凡诸治剂，必有主治为君之药，俱宜先煎，则效自奏也。”清代名医徐大椿指出煎药时间的顺序各有不同：“煎药之法各殊：有先煎主药一味，后入余药者，有先煎众味，后煎一味者，有用一味煎汤以煎药者；有先分煎，后并煎者……”这时已并不完全主张主治之君药先煎了。
　　后煎
　　后煎又称后下，现代主要用于一般气味芳香的药物，此外还有一些药物为不破坏其有效成分也应后煎，如钩藤、大黄、番泻叶等。
　　在《伤寒杂病论》中不用后煎后下等词汇，而是在先煎各种药物之后再煎余下的一味药。如桂枝人参汤由桂枝、甘草、白术、人参、干姜等五味药物组成，《伤寒论》中的煎法是“上五味，以水九升，先煮四味，取五升；肉桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。”显然，用现在的说法应该是桂枝后下了。再如大承气汤，由大黄、厚朴、枳实、芒硝等四味组成，煎煮方法为“以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸。”大黄后下，芒硝更后下。对于《伤寒论》先煎后下的意义，石寿棠是这样分析的：“至于煎法……或先煎以厚其汁，或后煎以取其气，或先煎取其味厚而缓行，或后煎取其气薄而先至（如大承气汤，先煎大黄、枳实、厚朴，后下芒硝是也）。”
　　徐大椿对煎药法极为重视，他指出：“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此。夫烹饪禽鱼羊豕，失其调度，尚能损人，况药专以之治病，而可不讲乎？”煎药的先煎后下，体现的是煎药时间长短，“大者发散之药，及芳香之药，不宜多煎，取其生而疏荡；补益滋腻之药，宜多煎，取其熟而停蓄。”只有正确掌握煎药方法，才能保证临床的疗效。否则“方药虽中病，而煎法失度，其药必无效。盖病家之常服药者，或尚能依法为之；其粗鲁贫苦之家，安能如法制度，所以病难愈也。若今之医者，亦不能知之矣，况病家乎？”

                        （三） 

　　古人对煎药的火候十分讲究。南朝梁陶弘景就指出：“凡煮汤，欲微火，令小沸。”这是自古以来煎药的基本火候。如果用火过急则会汤液溢出，还可能熬干汤液，不仅造成药材浪费，而且可能造成药物变性而有害于身体。文火慢煎是对一般汤剂的煎药要求，其目的是将有效成分更多地煎煮出来。王怀隐指出：“凡煮汤……常令文火小沸，令药味出。”王好古也指出：“病人服药……斟酌以慢火煎熬分数。用纱滤去渣，取清汁服之，无不效也。”缪希雍强调指出：“煎时不宜烈火，其汤腾沸耗蚀而速涸，药性未尽出而气味不纯。人家多有此病，而反责药不效咎将谁归？”患者及家属常常不知道煎药需用文火的道理，往往采用急火速煎，服用后疗效不好，反而责怪医生，究其原因其实是因为没有真正掌握煎药用火的基本原则造成的。
　　然而不是所有的煎剂都要采取文火慢煎，要根据病情的轻重缓急、药物的功效主治的不同，常常采取不同的煎法。沈括就指出：“药有可以久煮，有不可以久煮者，有宜急火，有宜温火者。此煮炼之节也。”明代医家李梴指出：“如补汤慢火煎熬，汗下及治寒湿药，紧火煎服。”明代罗周彦《医宗粹言》云：“凡煎汤药，初欲微火令小沸……然利汤欲生，少水而多取汁；补汤欲熟，多水而少取汁。”明末著名医僧胡慎柔云：“古人煎药，各有法度。表药以气胜，武火骤煎；补药以味胜，文火慢煎。”指出解表药因以气胜，故需急火速煎，补益药因以味胜，故需慢火缓煎。
　　清代石寿棠在阐发张仲景《伤寒论》用药法则时，谈到火候问题：“至于煎法，亦当用意……欲其上升外达，用武火；欲其下降内行，用文火……种种治法，非参以意不可。”清代徐大椿分析了药物用“猛火”、“缓火”的原因：“煎药之法各殊……有宜用猛火者，有宜用缓火者。各有妙义，不可移易。今则不论何药，惟用猛火多煎，将芳香之气散尽，仅存浓厚之质。如煎烧酒者，将糟久煮，则酒气全无矣，岂能和营达卫乎？须将古人所定煎法，细细推究，而各当其宜，则取效尤捷。”已经认识到含挥发油成分的药物在大火酒煎的情况下会挥发掉，就如同制造烧酒时如果煎煮的时间过久会使酒精蒸发一样。黄凯钧对于人参的煎法认识不同，他认为人参不是用文火，而应用武火：“煮药之法，取味者火宜缓，取气者火宜速。若人参虽取气，亦须武火缓煎。”吴仪洛指出了一些动物类药物需要微火慢煎，而且膏滋类药物都应如此：“凡煎阿胶、鹿胶等，止宜微火，令小沸，不得过七日。若日数多，火气太重，虽陈之至久，火气终不能脱，服之不惟无益，反致助火伤阴也。煎膏子亦宜微火、并不可久煎。”
　　古代往往是以用什么作为燃料来控制和掌握火候。
　　明代孙志宏撰提出桑木是最好的煎药用木柴：“煎药***……用桑柴火不缓烈，取几分者，必准其数。”
　　李时珍对于煎药的火候也十分重视，他说：“须识火候，不可太过不及。火用木炭、芦苇为佳……若发汗药，必用紧火，热服。攻下药，亦用紧火煎熟，下硝黄再煎，温服。补中药，宜慢火，温服。阴寒急病，亦宜紧火急煎服之。又有阴寒烦躁及暑月伏阴在内者，宜水中沉冷服。”在《本草纲目》中列有火部，“撰火之切于日用灸焫者凡一十一种”，包括阳火、阴火、燧火、桑柴火、炭火、白炭、芦火、竹火、艾火、神针火、火针、灯火、灯花、烛烬。其中适合煎药的有桑柴火、炭火、芦火和竹火。
　　李时珍在“桑柴火”条引用东晋葛洪《抱朴子》中话云：“一切仙药，不得桑煎不服。”指出：“凡一切补药诸膏，宜此火煎之。”在炭火条中指出：“栎炭火，宜锻炼一切金石药。桴炭火，宜烹煎焙炙百药丸散。”在“芦火”、“竹火”条中指出：“宜煎一切滋补药”，并进一步指出：“凡服汤药……火用陈芦、枯竹，取其不强，不损药力也；桑柴火取其能助药力；桴炭，取其力慢；栎炭，取其力紧；温养用糠及马屎、牛屎者，取其缓而能使药力匀遍也。”
　　清初尤乘对于《本草纲目》煎药用柴进行了补充，他提出要“慎火候，按方书所载。”具体使用的有桑柴火、栎炭火、金粟火、烰炭火、芦荻火、竹火等。
　　桑柴火：桑木能利关节，养津液，得火则良。《抱朴子》云：一切仙药，不得桑煎不服。桑乃箕星之精，能助药力，除风寒痹痛。久服不患风疾故也。
　　栎炭火：宜煅炼一切金石之药，以其坚也。
　　金粟火：即粟米壳也，煅炼丹药用。
　　烰炭火：宜烹煎焙炙百药丸散。
　　芦荻火、竹火：宜煎一切滋补药。
　　煎药火候有文武。从容和缓，不疾不徐，文火也。恐炽焰沸腾，则药汁易涸，气味不全耳，并用纸蘸水封器口煎之。如煎探吐痰饮之剂，当用武火，取其急速而发吐之也。
　　煎药是制剂过程中的一环，传统煎药都是患者或家属在自家煎药。因此医者必须清楚地向病人作详细交代，要搞清楚所煎汤剂应该用什么样的火候，以保证疗效。医院或诊所的代煎也应该按照医嘱控制火候，使药物有效成分最大限度地煎煮出来。