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伤寒论半夏泻心汤及其变方

长沙方论 2008-11-30 14:38:15 阅读90 评论0   字号：大中小 订阅

   《伤寒论》的五个泻心汤中，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方的用药较为近似。半夏泻心汤为三方中心，生姜、甘草二方可视为半夏方的加减方。原文说“伤寒五六日，呕而发热，柴胡证具，而以他药下之，”可有三种情况：一、“柴胡证仍在者，复与柴胡汤”；二、“若心下满而硬痛，此为结胸也，大陷胸汤主之”；三、“但满不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”半夏泻心汤的主证，这里点明是“痞”。心下，即胃，也就是胃部痞满。叙证简略，以其用药测证，还当有恶心、呕吐、肠呜、下利与其它消化系的症状。误下必致中虚，中虚则纳与运皆受影响，这当然与患者平素脾胃不健、中气虚寒夹湿有关，少阳之热邪乘虚而内陷，遂致中虚寒热错杂，中焦失其升降之机故痞满；胃气当降而反上逆，故呕恶；脾气当升而反下降，故肠鸣腹泻。其治当补脾胃之虚，而用人参、甘草、大枣；加上半夏、干姜辛热散寒；黄芩、黄连苦寒泄热。全方即为补中兼辛开苦降，中气健，寒热去，升降复常，痞满呕利自已。证之临床，当见舌质红、舌体胖大齿痕、舌苔黄腻而厚。亦确多“但满不痛”，但也有痞满而兼疼痛者，此外，也未见得是在外感病太阳、少阳“下后” 出现此证，只要是平素中虚挟寒湿，复患热邪，或寒湿久蕴而化热，都可出现半夏泻心汤证，这样的病机在杂病颇为多见。

    邝某，年70余，华侨。其人消瘦、倦怠、食后即觉胃胀，自诉就像甚么东西搁在胃部不走了，必等二、三个小时后才缓解，下一餐又复如此，颇以为苦，因此而饮食减少，便溏不爽。舌淡胖、齿痕、苔色白黄相问而腻，脉滑数，重按无力。此痞证也，用半夏泻心汤三付。上午服药，下午即来电话，说药后胃部叽叽咕咕，一付后，顿觉开快，欣然能食矣。于某，年30余，首钢工人，因高位截瘫往解放军某医院。胃痛胀半年余，始终不见好，某老医长期用疏肝理气药不效，近日又加入延胡索、罂粟壳，痛胀仍不止，乃邀我诊治。察其舌红、苔黄腻，脉滑数，询知嘈杂善饥，食后脘痞，我认为病属中虚湿热，治宜补中消痞，用半夏泻心汤加砂仁、蒲公英，二付后疼止，痞满亦消。

       生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜之量(由三两减到一两)加生姜四两而成，其证“胃不和，心下痞硬”，与半夏泻心汤相似，半夏泻心汤“但满不痛”，胃部按诊是软的，生姜泻心汤有痞满，按之却稍硬一些，此外更多“干噫食臭”，“胁下有水气(胁痛)，腹中雷鸣、下利”，显然与半夏泻心汤同证又挟水饮，即胃部停水。此外还有不消化之饮食，气机滞塞不通，如无有形之物还好，夹有形之物，症状自然就会重一些。处方依然以和中消痞为法，但重加生姜为君，既能散水，又可健胃。

       甘草泻心汤即半夏泻心汤重加炙甘草(由三两增至四两)，其证“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕、心烦不得安”，此下利较之生姜泻心汤更重，原文指出是太阳病误下而为胃痞，医“谓病不尽，复下之”而成，显然是一逆再逆，重虚胃气，故其痞不仅不除，反而更甚，正虚邪陷，故重用甘草以补其虚，半夏、干姜、黄芩、黄连不仅辛开苦降治痞，呕吐下利亦都可以解决了。痞为上下不通泰之意，原文说： “干呕心烦不得安”，点明上热；下利、肠鸣、谷不化，点明下寒，也就是胃热肠寒。但也有认为是上寒下热即胃寒肠热的。实际上，其证本来就是中虚而寒热错杂，胃热肠寒也好，胃寒肠热也好，均可用此方。三泻心汤证大同小异，用药于小异中有变化，足见仲景辨证用药之细微严密，学者若能于此用心探求，将大有益也。

       痞证的特点是“但满不痛”，我理解这是为了区别于大陷胸证的“痞硬而痛”，此例则痞而痛，痞证也有可能出现疼痛的，中虚失运，寒热错杂，气机痞塞，不通则痛，于情理上当如是。黄连汤及干姜黄芩黄连人参汤亦半夏泻心汤的变方。黄连汤即半夏泻心汤去黄芩，加桂枝而成，去一味，加一味，遂变治中焦痞呕之方，为平调上下之剂。黄连用量也有变化，由半夏泻心汤的一两加到二两。原文指证： “胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐”，读者多以为胸中就是胸中，胃有邪气，即胃有寒，如此竞与肠无关了。实际上仲景叙述部位，往往不那么准确，例如他说胃，很多时候就是指肠。如大承气汤证“胃中必有燥屎五六枚也”，就是铁证。我对黄连汤的理解无非上热下寒而已。上热指胃，波及于心胸，于证，当见胃热上冲的“欲呕吐”以及言外之意的“烦闷” (胸中有热)，所以重用黄连，独力泻心胃之火；下寒指肠，于证当见寒凝气滞的“腹中痛”，所以用干姜温下散寒。桂枝之用，值得一提地是，并非为兼表证而设，事实上，与表证一点关系也没有，而是取其通达上下之力，使上热下寒，欲呕未呕，腹痛而不下利的局面得以归于和解之途。其余用药，人参、甘草、大枣之补虚和中，半夏之助黄连降逆，桂枝之助干姜散寒，就不难理解了。干姜黄芩黄连汤，从其药物组成来说则为半夏泻心汤去甘草、半夏、大枣而成，大体仍以寒温并用为法，治疗上热下寒之证，上热则心胸烦热(胃热熏蒸)，饮食入口即吐，下寒则腹泻腹痛，故用芩连清胃，苦降则呕吐可止，不烦半夏之降逆；人参、干姜温脾，温脾则泄利自愈，无劳苓术之健脾。柯韵伯说“凡呕家发热者，不利于砂橘半，服此方晏如。”此方我常用于妊娠恶阻剧吐，心烦，舌红苔黄，脉数者。

       旋覆代赭汤为生姜泻心汤的变方，即生姜泻心汤去干姜、芩、连三味，加入旋覆花代赭石二味。其证与生姜泻心汤相比较，相同的有“心下痞硬” 不同的是生姜泻心汤，还有“腹中雷鸣，下利”。又“旋覆代赭汤”方“噫气不除”，“不除”，噫气频频之谓，“生姜泻心汤”方说“干噫食臭”，噫和干噫同义，都是指嗳气，即只是嗳气，而无食物随之而出；食臭，则指有不消化食物的腐馊气味，此则为“旋覆代赭汤” 所无。所以楼全善说病解后，心中(下)痞硬，噫气，若下利，此条旋覆代赭汤也。若下利者，前条生姜泻心汤也。徐灵胎也说： “此乃痞已向愈，中有留邪，在于心胃之间，与前泻心汤法，大约相似。”旋覆代赭汤多用于杂病，其人必脾胃素虚，因痰气上逆而致心下痞硬，噫气频频者。方用人参、甘草、大枣，补脾胃；生姜用量独重，比甘草泻心汤之四两还多一两，是因其既能健胃，又能降气化饮；半夏既能温化痰饮，又能降气散结；旋覆花既化痰又行气；赭石既重镇降逆又可坠痰。药取两用，故于痰凝气结的病机十分切合。此方亦用于治疗胃虚痰气上逆而引起的呃逆、反胃。张锡纯先生最善以此方化裁，治疗由消化系病扩大到呼吸系多种疾病。其自拟之参赭镇气汤及镇逆汤，用于虚气上逆之胸膈满闷、喘逆、膈证、呕吐、恶阻、吐血等治验颇多。“诚以临证日久，凡药之性情能力及宜轻宜重之际，研究四十多年，心中皆有定见，而敢如此放胆，百用不至一失。”近世论者多认为此证本为胃虚，标为痰气，所以仲景赭石用量较小，唯恐其用量过重再伤胃气，此固一说也，证之实践，也不尽然。有谓赭石苦寒性惟恐伤胃阳，因此每剂只用3克，赭石苦寒之说虽见于《神农本草经》，其实何苦之有?张锡纯《赭石经》说赭石“性质和平，虽除逆气而不伤正气”， “心气虚又佐以人参、尤为万全之策也”。《衷中参西录》中有很多重用赭石的记载，如一人上焦满闷，难于饮食，胸中觉有物窒塞，用赭石六钱，研末浓煎人参汤送下，须臾腹中如爆竹之声，胸次胸中俱觉通豁，至此饮食如常。”他感叹说： “如此良药，今人罕用，问有用者，不过二、三钱，药不胜病，用与不用同也。” 张锡纯常用生赭石研末数钱吞服，汤剂则每用一、二两以上，效如桴鼓而不伤人，原书俱在，可复按也。