finish什么意思啊了:急性胆源性胰腺炎临床特点与加味大承气汤治疗探讨

摘要　目的　探讨急性胆源性胰腺炎(ABP)的临床特点和加味大承气汤的治疗效果。方法对58例患者随机分为加味大承气汤治疗组和常规治疗对照组进行治疗观察。结果　ABP常见临床表现为腹痛、腹胀、大便不通和胆道感染，加味大承气汤对ABP的腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复时间和有效率等与对照组比较有显著性差异。结论　加味大承气汤对ABP有较好疗效。
急性胆源性胰腺炎(acute  biliary  pancreatitis, ABP)是由于胆总管下段结石阻塞或十二指肠乳头炎症水肿造成胆汁胰液的排出障碍引起，随着胆管结石发病率的增加，ABP的发病也有增加的趋势。为探讨其临床特点和治疗方法，我们对本院58例ABP患者进行治疗研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料　本组58例，男27例，女31例；年龄20~80岁。发病至就诊时间48小时内35例，3~7天23例；表现为腹痛58例（100%），呈持续性胀痛或钝痛，部分病例阵发性绞痛加剧，发热39例（67%），腹胀45例（77%），呕吐28例（48%），黄疸23例（39%），腹膜炎12例（20%）。所有病例均有淀粉酶升高，出现感染中毒性肝损害37/54例（68%），4例HbsAg(+)予以排除不计入。血白细胞升高52例（89%）。按1996年第六届胰腺外科学术会议“急性胰腺炎的临床诊断和分级标准[1]”，重症ABP15例，轻症43例。
1.2 ABP诊断标准
1符合急性胰腺炎标准。
2 B超或CT发现胆囊结石、胆总管结石、胆总管扩张。
3排除其他原因引起的胰腺炎（酒精性、高钙血症、高脂血症和外伤等）。
1.3治疗方法
58例患者随机分为二组，对照组和治疗组各29例。二组的男女比例、年龄、病情轻重等无显著性差别，如表1。
表1两组一般情况比较
项目
对照组
治疗组
P
男/女
13/16
14/15
0.68
年龄
47.73±14.50
48.88±12.47
0.252
重/轻ABP
7/29
8/29
0.175
对照组予常规内科治疗，给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶、胰液分泌、抗感染、扩容、抗休克及全肠外营养（TPN）支持、ICU监护等治疗。治疗组在常规内科治疗的基础上予加味大承气汤，方用：大黄、芒硝、枳实、厚朴，腹痛重者加柴胡、白芍、元胡，热重加蒲公英、黄芩，血淤加丹参，气滞加木香、香附。浓煎200ml分二次口服，腹痛腹胀甚者，留置胃管胃肠减压，从胃管注入中药煎剂，待病人开始解大便后腹胀明显减轻，拔去胃管改为口服，中药口服2~7天。如胆总管内见较大结石，直径大于1.0cm，且胆总管明显扩张，出现重症胆管炎，内科治疗病情无好转，则转外科或十二指肠镜手术取石治疗。
1.4疗效判定
综合病情的恢复情况，腹部症状体征缓解和血淀粉酶恢复正常时间，1~4天为显效，5~8天为有效，大于8天或病情加重转手术治疗为无效。比较二组的总有效率。
2结果
治疗组与对照组在腹痛症状和体征缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间比较有显著性差异，见表2。
表2两组治疗后各主要指标比较
项目
对照组
治疗组
P值
腹痛症状明显缓解时间
6.70±2.35
3.43±1.39
0.001
腹部压痛明显缓解时间
7.58±2.22
4.26±1.35
0.013
血淀粉酶恢复正常时间
7.30±3.36
5.06±2.25
0.038
治疗组显效18例（62.1%），有效9例（31.0%），总有效率93.1%，无效2例(6.9%)。对照组显效7例（24.1%），有效16例（55.2%），总有效率79.3%，无效6例（20.7%）。二组总有效率及无效率的比较有显著性差异，见表3。
表3两组有效率比较
项目
对照组
治疗组
P值
有效率
79.3%
93.1%
0.029
无效率
20.7%
6.9%
0.011
3讨论
急性胆源性胰腺炎（ABP）约占急性胰腺炎的50%~70%，是急性胰腺炎的最常见临床类型。ABP由胆系疾病引起，最常见的发生原因是胆管结石直接造成胆总管下端机械性阻塞、乳头炎症水肿和壶腹部括约肌痉挛等导致胆、胰管流出道梗阻，使胆汁胰液排出障碍，胆汁逆流入胰管，胰酶激活而发生急性胰腺炎；胰管内压增高到一定程度，末梢的胰腺腺泡发生破裂，激活的胰液向小叶周围组织外渗，消化自身组织，形成胰腺炎；而胆系的感染产生各种毒素经淋巴管扩散至胰腺亦可诱发或加重胰腺炎的发生。
ABP具有胆管梗阻并发感染和继发性急性胰腺炎二方面的问题。所有患者有腹痛症状和高比例的发热、黄疸、白细胞增多、感染中毒性肝损害等，这是ABP患者胆管梗阻并发感染的特点，部分ABP患者剑突下偏右侧有明显腹痛和压痛，以急性胆管炎为主要表现，因此，针对胆管梗阻并感染的治疗，尽快解除梗阻，积极抗菌消炎是十分必要和重要的。
对ABP患者给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶、胰液分泌、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持等内科常规治疗措施，有较高的有效率，但是腹痛症状和体征缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间均较应用加味大承气汤治疗组明显延长。应用加味大承气汤，有如下优点：ABP患者证见腹胀、便秘、腹痛拒按，严重者出现麻痹性肠梗阻，呈里热实症，通里攻下可以荡涤肠道内污秽之物。据研究[2]，急性坏死性胰腺炎时肠粘膜屏障受到损害，肠通透性增加，肠源性细菌和内毒素移位，成为全身炎症反应综合征和胰腺感染的促发因素。因此，通里攻下之法有利于减少ABP时细菌和毒素移位，促使病情恢复，同时降低肠管内压，有效缓解腹痛症状。方中主药大黄有多方面作用[3] [4]，抑制胰酶的分泌和活性，改善肠粘膜屏障功能，对大肠杆菌等有抑菌作用，降低血粘度，改善微循环。应用加味大承气汤后，当患者开始排出大便，往往腹痛腹胀症状明显减轻，病情好转。
胆管结石所致梗阻，外科或内镜手术取出胆管结石，解除梗阻，降低胆胰管内压，缓解胰腺病变，起关键性治疗作用。但胆管结石致壶腹部梗阻并不一定是长期的（胆石移动学说）[5]，当胰胆管内压增高时可能使细小的结石排入十二指肠腔内，梗阻解除，胰腺炎症等到缓解。崔氏[6]总结86例ABP患者B超或CT提示或可疑胆总管末端结石伴梗阻67例（77.9%），中后期或择期手术证实胆总管下端结石只有16例（23.9%），认为胆石症与胰腺炎关系密切，但胆道梗阻大多是暂时性的，早期非手术治疗亦是可行的。应用加味大承气汤治疗ABP与对照组比较病情恢复较快，加味大承气汤其泻下功效，同时配用清热解毒、行气消滞等，可能有利于十二指肠乳头炎症水肿的消退、促使细小胆石和胆汁胰液的排出，降低胰胆管内压，而起治疗作用。当然，部分ABP患者内科药物治疗不能解除梗阻，当出现重症梗阻性化脓性胆管炎、胰腺坏死感染或内科保守治疗病情仍不断加重时，采用外科或内镜手术方法取出结石，解除梗阻，引流减压，去除感染坏死灶等显然的必要的。