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糖尿病的中医病因病机
北京中医药大学东方医院  高彦彬
    我国传统医学早在《黄帝内经》中就已提出禀赋不足，五脏虚弱；精神刺激，情志失调；过食肥甘，形体肥胖与消渴病的发生有着密切的关系。此后历代医家在此基础上不断补充发挥，使消渴病因病机理论争鸣发展，内容日渐充实，现综合古今文献将消渴病病因病机概述如下。
    1.病因
    1.1素体阴虚，五脏虚弱
    素体阴虚，五脏虚弱是消渴病发病的内在因素。素体阴虚是指机体阴液亏虚及阴液中某些成分缺乏。其主要原因是①先天禀赋不足，五脏虚弱。如《灵枢•五变》篇说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢•本脏》篇又说：“心脆则善病消瘅热中，肺脆肝脆脾脆肾脆，则俱善病消渴易伤。”说明五脏虚弱是消渴病发病的内在基础。五脏为阴，主藏精，五脏虚弱则藏精不力而致阴津素亏。②后天阴津化生不足津液的生成有赖于胃的“游溢精气”，小肠的“分清泌浊”“上输于脾”以及气的推动。津液输布排泄有赖于脾的转输，肺的宣降，肾的蒸腾气化。若各种致病因素使生化阴津的脏腑受损，影响津液的生成输布，则导致阴津不足。在素体阴虚，五脏虚弱中，古今医家更加强调肾脾两脏亏虚在消渴病发病中的重要性，从而产生了以下两种主要病因学说：其一，肾虚学说：即认为消渴病的发生虽与五脏有关，但关键在于肾虚，肾虚为消渴病之本，治疗上重在补肾。如东汉•张仲景认为肾虚是导致消渴病的主要原因，创肾气丸治疗消渴病，开补治消渴之先河；唐•《外台秘要》指出：“消渴者，原其发动此则肾虚所致。”明•赵献可力主三消肾虚学说，提出：“治消之法，无分上中下，先治肾为急”。清•陈士铎也说：“消渴之证，虽分上中下，而肾虚以致渴，则无不同也。”③近代著名医家施今墨也指出：本病虽有肺、胃、肾之分，但病本在肾，即标虽有三，其本为一也。近年国内对男女糖尿病患者性激素变化与肾虚关系研究及补肾治疗观察表明，男性患者呈雌二醇（E2）浓度及雌二醇（E2）/睾酮（T）比值增高变化；女性患者呈E2及E2/T比值下降变化，男女患者均呈现性腺功能明显减退的肾虚表现，采用补肾益气调补阴阳的中药治疗后，不仅肾虚症状明显改善，血糖明显降低，而且性激素也趋于恢复正常。这一研究成果不仅提示了传统医学肾虚致消渴的理论正确性，而且也证实了补肾是治疗糖尿病的一种有效的方法。其二，脾虚学说：即认为脾虚是消渴病的病理基础，治疗上注重健脾。早在《黄帝内经》中就提出消渴病与脾虚有着密切关系。如《素问•脏气法时论》说：“脾病者，身重善饥。”《灵枢•本脏》篇说：“脾脆……善病消渴。”《灵枢•邪气脏腑病形》篇亦说：“脾脉微小为消瘅”。晋•《脉经》载云：“消中脾胃虚，口干饶饮水，多食亦肌虚。”明•《慎斋遗书•渴》中云：“盖多食不饱，饮多不止渴，脾阴不足也。”治疗上十分重视养脾阴。近代医家张锡纯也指出：“消渴一证，皆起于中焦而及于上下。”“因中焦病，而累及于脾也。……致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也。” 膵即现代医学中的胰腺，《难经》称为散膏。在治疗上张氏自拟玉液汤、滋膵饮，重用黄芪、淮山药、猪胰、鸡内金等益气健脾之品。他认为黄芪“能助脾气上升”，山药“能补脾固肾”，“又能滋液补脏，使其散膏充足”。又说：“俗传治消渴方，单服生猪胰子可愈。盖猪胰子即猪之胰，人之胰病，可补以物之类也。”目前脾虚在消渴病发病中的作用愈来愈受到重视，有的学者认为脾虚是消渴病的病理基础，脾胃升降失常是消渴病的重要病机，五脏俱虚是消渴病的病理转归。应当指出的是，传统医学中脾脏的生理功能实际上基本包括了现代医学中胰腺的生理功能，而胰腺的病理改变也大多归属于脾的病理变化之中，因此传统医学所认识的与消渴病发病密切相关的脾虚病理，实质上包括了胰腺的病理改变，所谓脾虚是消渴病的病理基础，实质上是胰脾同病才是消渴病的病理基础。
    1.2饮食不节,形体肥胖
    1.2.1饮食不节。长期过食肥甘，醇酒厚味，损伤脾胃，脾胃运化失司，积热内蕴，消谷耗液，损耗阴津，易发生消渴病。这在中国历代医籍中均有记载，如《素问•奇病论》在论述消渴病的病因病理时指出：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。宋•《圣济总录》也说：“消瘅者膏粱之疾也。”元•《丹溪心法•消渴》载“酒面无节，酷嗜炙博……脏腑生热，燥热炽盛，津液干焦，渴饮水浆，而不能自禁。”以上均说明饮食不节，过食肥甘厚味与消渴病的发生有密切关系。
    1.2.2形体肥胖。目前已公认肥胖是非胰岛素依赖型糖尿病发生的一个重要环境因素，而中国传统医学早在两千多年前已认识到肥胖者易发生消渴病。《素问•通评虚实论》说：“消瘅……肥贵人膏梁之疾也”。此后历代重要医书对此均有记载。如明•《景岳全书》载“消渴病，其为病之肇端，皆膏梁肥甘之变，……皆富贵人病之而贫贱者少有也。”富贵人由于营养丰盛，体力活动减少，形体肥胖，故易患消渴病。这是中国古代医家通过大量临床病例的观察所得出的结论，至今仍是十分科学的。近年国内外大量流行病学的调查资料表明，随着经济的发展，生活水平提高，由于长期摄取高热量饮食，或过多膳食，加之体力活动的减少，身体肥胖，糖尿病的发病率也逐渐增高。这与传统医学的认识是完全一致的。
   1.3精神刺激,情志失调
   长期过度的精神刺激,情志不舒,或郁怒伤肝,肝失疏泄,气郁化火,上灼肺胃阴津,下灼肾阴；或思虑过度，心气郁结，郁而化火，心火亢盛，损耗心脾精血，灼伤胃肾阴液，均可导致消渴病的发生。有关精神因素与消渴病的关系，中国历代医籍中均有论述。如《灵枢•五变》篇中说：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”金•《刘河间•三消论》说：“消渴者………耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也”。明•《慎斋遗书•渴》说：“心思过度，……此心火乘脾，胃燥而肾无救”可发为消渴。清•《临证指南医案•三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。以上均说明了情志失调，五志过极化热伤津的病理过程。另外肝主疏泄，对情志因素影响最大，故古代医家十分强调消渴病的发生与肝脏有着密切关系。如清代医家黄坤载在《四圣心源•消渴》中说：“消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火为表里，……凡木之性专欲疏泄，……疏泄不遂……则相火失其蛰藏。”又在《素灵微蕴•消渴解》中说：“消渴之病，则独责肝木，而不责肺金”。郑饮安在《医学真传•三消症起于何因》说：“消症生于厥阴风木主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸证”。
    精神神经因素在糖尿病发生及发展中的重要作用，近数十年来已被举世公认。现代医学认为伴随精神紧张、情绪的激动、心理的压力及突然的创伤等，可引起生长激素、去甲肾上腺素、胰升糖素、肾上腺素、肾上腺皮质激素等拮抗胰岛素的激素分泌增加，而使血糖升高。
    1.4外感六淫,毒邪侵害
    外感六淫,燥火风热毒邪内侵散膏(胰腺),旁及脏腑,化燥伤津,亦可发生消渴病.如秦景明在《症因脉治》中将消渴病根据病因不同分为外感三消（燥火三消、湿火三消）和内伤三消（积热三消、精虚三消）。外感三消即外感六淫，毒邪内侵散膏（胰腺），旁及脏腑，化燥伤津，亦可发生消渴病。
    早在1864年，挪威医生最早报道腮腺炎病人可发生糖尿病。此后病毒感染与糖尿病有关的报告络绎不绝。目前认为病毒感染是胰岛素依赖型糖尿病发生的重要环境因素。中国古代医家由于受历史条件及当时科技水平所限，虽不可能提出病毒感染可诱发糖尿病，但已认识到，外感六淫之邪可引起消渴病，这亦是十分难能可贵的。
    1.5久服丹药，化燥伤津
    在中国古代，自隋唐以后，常有人为了壮阳纵欲或养生延寿而嗜服用矿石类药物炼制的丹药，致使燥热内生，阴津耗损而发生消渴病。许多古医籍中都有嗜服丹药，发生消渴的记载。如隋•《诸病源候论》载云：“内消病者……由少服五石，石热结于肾内也，热之所作。”又说：“渴利者，……由少时服乳石，石热盛时，房室过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，燥则渴。肾虚又不得制水液，故随饮小便。”唐•《千金要方》载：“正观十年，梓州刺史李文博先服白石英既久，忽房道强盛，经月余渐患渴，经数日大利，日夜百行以来，百方治之，渐以增剧，四体赢缀，不能起止，精神恍惚，口舌焦干而卒”。元•朱丹溪亦说：“自唐时太平日久，膏梁之家，惑于方士服石长生说，多饵丹石，迨宋至今，犹未已也。”据史家记述，历代帝王服食丹药者不乏其人，如唐代服丹药的就有太宗、高宗、宪宗、武宗、宣宗等，他们的症状都是“燥甚”、“病渴且中燥”、“肤泽日消枯”、“疽发背而崩”等。现服石药之风不复存在，但长期服用温燥壮阳之剂，亦可导致燥热伤阴，继发消渴病。现代医学认为，确有一些化学毒物如四氧嘧啶、链脲菌素、吡甲硝苯脲以及某些药物如口服避孕药、肾上腺皮质激素等均可导致糖尿病的发生。
    1.6长期饮酒，房劳过度
    中国历代医籍十分强调，嗜酒及房劳过度与消渴病有关。认为长期嗜酒，损伤脾胃，积热内蕴，化燥伤津；或房室不节，劳伤过度，肾精亏损，虚火内生，灼伤阴津可发生消渴病。如《千金要方》载云：“凡积久饮酒，未有不成消渴，然大寒凝海而酒不冻，明其酒性酷热，物无以加，脯炙盐咸，此味酒客耽嗜，不离其口，三觞之后，制不由己，饮敢无度，咀嚼炸酱，不择酸咸，积年长夜，酣兴不解，遂使三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴？”又说：消渴病是“盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭”所致，《济生方》亦说：“消渴之疾，皆起于肾，盛壮之时，不自保养，快情纵欲，饮酒无度……遂使肾水枯竭，心火燔炽，三焦猛热，五脏干燥，由是利生焉。”明•孙东宿曾治一病人“年过五十，酒色无惮，忽患下消症，日夜小便二十余度，味且甜。”关于房劳与糖尿病的关系目前尚不清楚，有待今后进一步研究，但饮酒对对糖尿病的危害已是众所周知的，因为长期大量饮酒可引起肝脏损害，营养不良，促进动脉粥样硬化的发生与发展等，从而成为糖尿病及其并发症的危险因素。
    综上所述，中国传统医学认为糖尿病的发生与诸多因素有关，是一复合病因的综合病症。发病的内因为素体阴虚，禀赋不足。外因有饮食不节，过食肥甘；形体肥胖，体力活动减少，精神刺激，情志失调；外感六淫，邪毒侵害；化学毒物损害或嗜服温燥药物；劳欲过度，损耗阴精等。外因通过内因而发病。
    2.病机
    综合中国传统医学古今文献及分析消渴病从发病至死亡全过程的临床资料，可将消渴病漫长病程中的病机特点归纳如下：
    2.1病变早期，阴津亏耗，燥热偏盛
    中国历代医学文献在论述消渴病发病机理时大多以阴虚燥热立论。如《素问•阴阳别论》说：“二阳结谓之消。”指出胃肠热结，耗伤津液是消渴病的主要机理。《医学心悟•三消》说：“三消之症，皆燥热结聚也。”《临证指南医案》亦指出：“三消之证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”。至今仍认为消渴病早期，基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。燥热愈甚阴津愈虚，阴津愈虚燥热愈盛，二者相互影响，互为因果。消渴病的病变部位虽与五脏有关，但主要在肺、脾（胃）、肾三脏。肺主气为水之上源，敷布津液，燥热伤肺，肺不布津则口渴多饮；津液不能敷布则直趋下行，随小便排出，故尿频量多。胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本、主运化，为胃行其津液，脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，消谷善饥，大便干结；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流而为小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦，倦怠乏力。肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏损则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，阴虚阳盛，肾之开阖失司，固摄无权，则水谷精微直趋下泄而为小便，故尿多味甜，或混浊如脂膏。若阴损及阳，肾阴亏虚，阳不化气，水精不布则口干欲饮，下焦不摄则尿浊而甜。
    消渴病虽有在肺、脾（胃）、肾的不同，但常相互影响，如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗损肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可土灼肺胃，终至肺燥胃热脾虚肾亏常可同时存在，而多饮、多食、多尿三多症状常可相互并见。然在肺、脾（胃）、肾诸脏中，古今医家十分重视肾脾两脏在消渴病发病中的重要作用，已如前述。
    2．2病程迁延，久病入络，气阴两伤，络脉瘀阻
    若消渴病早期得不到及时恰当的治疗，则病程迁延，阴损耗气，燥热伤阴耗气而致气阴两虚，同时脏腑功能失调，津液代谢障碍，气血运行受阻，痰浊瘀血内生，全身脉络瘀阻，相应的脏腑器官失去气血的濡养而发生诸多并发症。消渴病中阴虚的形成已如前述。气虚、痰浊、瘀血形成的机理如下：
    2.2.1气虚的形成  明代医家戴元礼指出：“三消久久不治，气极虚。”明确指出本病迁延日久势必伤气。气虚的原因主要：①阴损耗气。气属阳，津属阴，气津相关，气能生津、化津、摄津，津能载气。若阴津亏耗无以载气，则气失依附而气散气耗，终致气虚，甚则气随津脱；气生于精，“精化为气”（《素问•阴阳应象大论》），气是在精的基础上产生，阴精亏耗必致气虚。②燥热耗气。燥热均为阳邪，最易伤阴耗气。《素问•阴阳应象大论》指出：“壮火食气。”即指阳热之邪最能伤人正气。③先天不足、后天失养。若先天禀赋不足素体阳虚气弱，或后天肺脾肾功能失调而致气的生成不足，或劳倦内伤，久病不复均致气虚。④过度安逸，体力活动减少。适当的体育锻炼可增强体质畅通气血。若过度安逸，体力活动减少，缺乏锻炼，则气血不畅，气虚体胖。《素问•宣明五气篇》说：“久卧伤气”即此道理。
    2.2.2 痰浊形成  消渴病人由于饮食不节，过食肥甘厚味，损伤脾胃，或忧思、劳倦伤脾，以致脾气虚弱，健运失职，水湿内停，积聚成痰；或肺气不足，宣降失司，水津不得通调输布，津液留聚而生痰；或肾虚不能化气行水，水泛而为痰；或肝气郁结，气郁湿滞而生痰。
    2.2.3血瘀的形成  血瘀的形成有以下几种原因：①热灼津亏而致血瘀。津血同源，互为资生。阴虚燥热，津亏液少，势必不能载血循经畅行，瘀血在里又化热伤阴，津液大量亏耗，血液浓缩，血液循环滞涩不畅，致阴虚血瘀并存。周学海在《读医随笔》中说：“夫血犹舟也，津液水也”，“津液为火灼竭，则血行愈滞。”论述了热灼津亏导致血瘀的病理过程。②气滞血瘀。精神刺激，情志失调，肝失条达，心气郁结，气机阻滞，阻碍血之运行而致血瘀。即气行血行，气滞血瘀之意。③气虚血瘀。消渴病日久，阴损耗气则致气阴两虚。气为血帅，气行血行，若气虚运血无力，可致血流不畅而致血瘀。④阳虚寒凝而致血瘀。消渴病日久，阴损及阳而致阴阳两虚，血宜温、温则通，阳虚则寒，寒则血凝而致血瘀。《素问•调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”即寒凝血瘀之意。⑤痰湿阻络而致血瘀。过食肥甘，其性壅滞，易损脾胃，痰湿内生，脾胃受损，气机升降失调则痰湿阻络，而致血瘀。
    我院通过研究古代文献及本院3000余例糖尿病患者临床证候学研究，发现糖尿病人一旦进入并发症期，几乎100%存在血瘀，进一步建立了糖尿病微血管病变动物模型，通过临床与实验研究认为糖尿病血管并发症尤其是微血管并发症，病位在“络脉”，基本病机为“气阴两虚，络脉瘀结”，其络脉瘀结的形成与气阴两虚，痰、郁、热瘀密切相关，病理改变为“络脉瘕”。结果证实，“络脉瘀结”主要表现为微血流动力学异常，微血管形态改变，微血流紊乱，血液高浓粘滞，血流瘀缓；“络脉 瘕”主要表现为微血管瘤形成，微血管基底膜增厚，肾小球结节硬化等。采用益气养阴，化瘀散结中药治疗，不仅具有降糖、调脂、抑制血小板聚集，改善微循环作用，而且可以减轻糖尿病性心脏病心肌超微结构的病变，改善心功能，可明显减少糖尿病视网膜病变早期微血管瘤的形成，对糖尿病肾病可明显减轻蛋白非酶糖基化，减轻肾小球系膜基质增生，减少Ⅳ型胶原在细胞外基质的沉积，减轻糖尿病大鼠肾小球毛细血管基底膜增厚。
    因此我们认为，气阴两虚，痰浊瘀血痹阻络脉是消渴病发生多种血管并发症的病理基础。若气阴两伤，心之络脉痹阻则出现胸痹、心痛、心悸、怔忡等心系并发症；若肝肾阴虚，肝阳上亢，痰闭清窍，脑之络脉瘀阻则出现中风偏瘫、眩晕、口僻、健忘、痴呆等脑系并发症；若肝肾阴亏，脾肾两虚，肾络瘀阻则出现尿浊、腰疼、水肿、阳萎、遗精、癃闭等肾系并发症；若肝肾亏，目络瘀阻，精血不能上承于目则视物模糊，白内障，甚则目盲失明；若肝肾阴虚，痰浊瘀血痹阻四肢络脉则肢体麻痛或肢端坏疽；肾开窍于耳，肾主骨，齿为骨之余，肝肾精血亏虚则耳鸣耳聋，齿摇齿落；阴津亏耗，燥热内结，脉络瘀阻，营卫不行，气血壅滞，热腐成脓，则出现皮肤疖肿、痈疽疔疮；若疮毒内陷，邪热攻心，扰乱神明，则神昏谵语；若肺肾气阴两虚，感受外邪则出现感冒、肺热咳嗽、或并发肺痨；肝胆气郁，湿浊瘀血阻滞则出现肋疼、黄疸、若肝肾阴虚，湿热下注膀胱则出现尿频急疼，小腹坠胀；若脾气虚弱，胃失和降则出现泄泻、呕吐、痞满、呃逆等诸证；若胃热炽盛，心脾积热则牙龈脓肿，口舌生疮；若皮肤络脉瘀阻，皮肤失去气血濡养，或兼感受风湿毒邪，则出现皮肤搔痒、皮癣、水疱、紫癜、溃疡等多种皮肤病变。
    2.3 病变后期，阴损及阳，阴阳俱虚
    消渴病之本在于阴虚，若病程迁延日久，阴损及阳，或因治疗失当，过用苦寒伤阳之品，终致阴阳俱虚。若脾阳亏虚，肾阳衰败，水湿潴留，浊毒内停，壅塞三焦则出现全身浮肿，四肢厥冷，纳呆呕恶，面色苍白，尿少尿闭等症；若心肾阳衰，阳不化阴，水湿浊邪上凌心肺则出现胸闷心悸，水肿喘促，不能平卧，甚则突然出现心阳欲脱，气急倚息，大汗淋漓，四肢厥逆，脉微欲绝等危候；若肝肾阴竭，五脏之气衰微，虚阳外脱，则出现卒然昏仆，神志昏迷，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，二便自遗等阴阳离决之象。临床资料表明消渴病晚期大多因并发消渴病心病、消渴病脑病、消渴病肾病而死亡。
    另有少数消渴病患者发病急骤，病情严重，迅速导致阴津极度损耗，阴不敛阳，虚阳浮越而出现面赤烦躁，头疼呕吐，皮肤干燥，目眶下陷，唇舌干红，呼吸深长，有烂苹果样气味。若不及时抢救，则真阴耗竭，阴绝阳亡，昏迷死亡。