paul pairet 主厨:益肾填髓法治疗慢性脑供血不足40例

　　资料与方法
    
　　2006年3月～2007年4月我院中医肾病科门诊患者经中医辨证属肾虚髓海失充所致眩晕者40例。其中男26例，女14例；年龄60～85岁，平均72岁；病程3个月～10年以上。病例均以不同程度头晕、头昏沉、注意力不集中、健忘等为主诉前来就诊。
    
　　诊断纳入标准：①临床表现：头晕、头昏沉、肢麻或兼见腰痠、颈痠、乏力等；②伴高血压、眼底动脉硬化改变等，有时可闻及脑灌流动脉的血管杂音；③未见脑的局灶神经体征；④行CT或/及MRI检查确认没有血管性的脑病变；⑤排除由于其他疾病导致的上述自觉症状；⑥年龄原则上大于60岁；⑦脑循环检查确认脑血流缓慢低下；⑧脑血管照影，颈部TCD等认定脑灌流动脉有闭塞，狭窄病变。以上各项全部具备可诊断为慢性脑供血不足，特别是①⑤为必备条件。
    
　　排除标准：凡不符合以上诊断标准，或具有其他原发病，不能坚持治疗，无法判定疗效或资料不全等影响疗效判定的患者均予排除观察之列。
    
　　治疗方法：益肾填髓。自拟益肾填髓汤：熟地30g、山萸肉20g、石斛15g、茯苓15g、麦冬15g、五味子15g、肉苁蓉15g、党参20g、巴戟肉15g、磁石15g、珍珠20g、天门冬15g、鹿角胶15g(烊化)。加减：血压高者加龙骨、牡蛎、牛膝。以潜镇浮阳；遗精；频者加莲须、芡实、覆盆子固肾涩精；阳虚较重者在血压不高的情况下可酌加制附子、肉桂以引火归源；阴虚较重者可加大熟地量至50g，另加知母15g、黄柏15g、地骨皮15g、女贞子30g以增强滋阴清热之功。
    
　　服药方法：上药水煎300ml，每日1剂，分2次口服。
    
　　连续用药4周为1个疗程。疗程结束后判断其疗效，观察期间内不得使用其他对本病疗效具有影响的药物。
    
　　疗效评定标准：①显效，临床症状消失脑血管照影或TCD检查示脑灌流动脉无闭塞、狭窄；②有效，临床症状明显好转脑血管照影或TCD检查示脑灌流动脉闭塞、狭窄明显改善；③无效，临床症状无明显改善或加重，脑血管照影或TCD检查示脑灌流动脉闭塞、狭窄病变无改善。
    
　　结  果
    
　　40例病人疗程结束后，显效12例，有效24例，无效4例，总有效率90%。
    
　　讨  论
    
　　慢性脑供血不足是中老年人的常见病、多发病，是一种常见的慢性缺血性脑血管病，是指各种原因导致大脑出现慢性广泛性的供血不足，引起脑部缺血、缺氧而出现一系列的以脑部功能障碍为临床表现的疾患。其病理特点多由脑动脉硬化进展为慢性脑供血不足，在此基础上渐次出现头晕、头昏沉、轻度认知障碍、痴呆、脑梗死等。
    
　　临床中慢性脑供血不足的主要症状包括注意力不集中，新近发生的事易忘反复出现腰痠、胫痠、疲乏无力、头晕、头脑昏沉、头痛、耳鸣、失眠、多梦。随着病程延长，也可能出现偏执、判断力下降。有的可能出现肢体痠麻，病程进展缓慢，常进行性加重。
    
　　慢性脑供血不足临床中常见于老年人，属中医“眩晕”范畴，中医理论认为肾主骨生髓通于脑，肾内寓真阴、真阳，肾主藏精。《内经》称脑为髓海，所谓海者乃聚髓之处，非生髓之所。究其源者，实由肾中真阴、真阳之气化合而成，肾之精气循督脉上升而贯注于脑，髓海得充。老年肾亏，或久病及肾，或房劳伤肾，肾精虚耗，不能生髓，而脑为髓海，髓海不足则发为眩晕。上诉诸因，均可治脑府失养，清窍失聪，出现眩晕、头脑昏沉、耳鸣、头脑空痛，腰脊痠软或腰膝痠软等。因此，治疗上益肾填髓为法，方用自拟益肾填髓汤。方中以党参、茯苓、熟地、麦门冬、天门冬、五味子大补气血而益真元，肉苁蓉、巴戟肉、菟丝子、山萸肉、鹿角胶、石斛益肾填精补髓，石菖蒲开窍宁神，化湿浊而和胃以防诸药滋腻之弊，磁石、珍珠潜镇浮阳，全方共奏益肾填髓之功使肾充髓足而病瘥。
    
　　典型案例：患者，男，61岁，头晕、头脑空痛年余。经某医院诊断脑供血不足，日常不耐操劳，稍加劳累即眩晕、头微痛，虽经多方治疗无显效，来门诊延余诊治。见其症见头眩晕微痛、腰痠肢软、脊背痠沉、五心烦热，但又畏寒，自述与爱人性交后眩晕耳鸣加重、舌尖红、苔白少津、脉沉细微数。证脉合参为肾气阴亏损，脑髓失养，髓海不足所致诸症，宜大剂益肾填髓汤化裁治之。药如：熟地50g、山萸肉30g、鹿角胶15g(烊化)、麦门冬15g、天门冬15g、石菖蒲15g、磁石20g(先煎)、山药20g、茯苓15g、炙龟板30g(先煎)、泽泻15g、女贞子30g、菟丝子15g、枸杞20g、丹皮15g、五味子15g、肉桂5g、石斛15g，水煎服去渣取汁300ml，每日1剂，每日2次口服，此病人经五诊复诊，服药25剂，头晕痛，腰痠诸症皆除，脉象沉而有力，舌润，精力恢复，正如陈士铎所云：“此病得之于肾劳，无肾水以润肝，则肝木之气燥，木中龙雷之火实时冲击一身而上升于巅顶，故头痛而且晕也，治法宜大补其肾中之水，而且少益以补火之品，使水足以制火，而火可归源，自然下行而入于肾宫。”此案重用熟地、少佐肉桂，即此意也。
    
　　临床实践证明：早期是可逆的，正确治疗往往会获得较好的效果。采用综合疗法，如配合做有氧运动可增强周身血液循环改善脑供血不足，户外活动、快走、慢跑、打太极拳、登山等。合理膳食，多食蔬菜、水果、黑木耳、少量醋、适量的干红葡萄酒等可以起抗氧化作用，延缓脑动脉硬化的发生。保持良好的心态和健康用脑，平时多阅读一些书籍，做些力所能及的劳动，参加文体活动，陶冶性情，增强脑的思维活动，避免情绪激动，心情压抑和过度疲劳。
    
　　存在的问题：有学者提出头痛眩晕等自觉症状为非特异性，是否与脑部循环代谢障碍有关很难判断，只能采取排除诊断的方法。由于分辨率的限制小的梗死灶CT可能发现不了，以CT作为慢性脑供血不足的诊断标准不甚严密，而应以MRI正常作为诊断依据。标准对于影像诊断中血管器质性改变的具体内容未作明确规定。脑室周围高、低、密度影，是否属于血管性、器质性改变尚不清楚，而这种改变，直接影响脑循环代谢的测定结果。对于脑的大动脉狭窄或闭塞引起的脑循环代谢障碍，是否可以归入慢性脑供血不足，存在分歧，因此，对慢性脑供血不足的认识尚待进一步完善。