lot什么意思:病证汇析简述(2)

经方运用案例举要

广州中医药大学 李赛美
经方即《伤寒论》、《金匮要略》所出之方。以其组方严谨，药味精当，疗效独特而堪称于世。本人临证十之七八用经方，效验甚多，不足为然，但有些案例却印象深刻，让人回味揣铎，特摘录数则，供同道指正。
1 麻黄升麻汤证案
戴某某，男，46岁，马来西亚商人。1999年7月23日初诊：患者诉胸热咳嗽，肢麻足冷，尿浊3年余。其太太系中医学院学生，曾先后取方“麻杏甘石汤”、“理中汤”、“金匮肾气丸”等不效，且诸症逐渐加重，体弱至不能驾车和正常工作。刻诊：双下肢麻痹发凉，膝关节酸软，腰部抽痛，胸部觉干燥疼痛，口干咳嗽，痰中带血，胃纳可，小便起泡，沉淀后有白沫，大便完谷不化，日三、四行。查：舌淡暗苔薄体胖，脉弦，面白身瘦体弱。虑其病久，证情复杂，辨证：上热（肺胃）、下寒（脾肾）夹瘀，与麻黄升麻汤。疏方：白术12g，茯苓15g，干姜12g，炙甘草6g，知母12g，生石膏30g（先煎），玉竹15g，黄芩12g，升麻12g，天冬12g，丹参15g，黄芪30g，当归10g，炙麻黄10g，桂枝10g。2剂后，其太太满面喜悦，代诉：足麻痹减轻，大便转佳，小便泡沫减少。继进3剂。7月28日二诊：诉胸中已不觉热，稍干燥，咳血消失，但仍有黄稠痰。双下肢麻痹继续减轻，有温暖感。大便正常，小便转佳，稍有腥味。查舌淡苔白，脉沉。继守原方5剂。8月3日，患者诸症大减，嘱以六味地黄汤加减调理善后。
按语：该病例为本人在马来西亚讲学期间临床带教时所遇。正值上午授完《伤寒论》厥阴病篇，下午所见与经文描述不谋而合：“咽喉不利，唾脓血，泄利不止，为难治，麻黄升麻汤主之。”见习同学一片惊叹！究其病机：患者久婚未育，思虑有余，肝火内郁；加之多耗肾精，脾肾不足；至久则肝火上冲，木火刑金，炼蕴痰热，损伤血络，而成斯证。其太太不识寒热错杂，虚实相兼之机，或单用清化，或独与温补，清热伤阳，补虚碍实，故诸症不减，反见加重。正如尤在泾所言：“阴阳上下并受其病，虚实寒热混淆不清，欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实”，仲景日“难治”，理在其中矣。疏原方，清上温中，健脾益气，养阴润肺，清热化痰，活血排脓；佐用黄芪、丹参意在加强益气活血；扶正祛邪，温阳清热，各行其道；俾肝木得疏，脾气得升，肺气清灵，肾精得滋，故能获效。
2 小柴胡汤证案
蓝某某，男，40岁，马来西亚人。1999年7月21日初诊：自诉数月来出现夜间（7PM－6AM）恶寒发热，汗出热退，伴身倦，左手腕关节肿胀疼痛，双下肢可见散在暗红色结节、压痛，心烦易怒，叠进中西药（不详），诸症不减。查：舌淡苔薄，脉弦滑，面黄白，乙肝病毒标志物阳性，血沉70mm／小时，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾未及。中医辨证：邪入少阳，胆郁不舒，痰瘀互结。治以和解少阳，清热凉血，化痰散结，小柴胡汤加减：柴胡12g，黄芩12g，干姜6g，法夏10g，太子参30g，白薇12g，地骨皮12g，赤芍12g，丹皮10g，浙贝15g，生牡蛎30g（先煎）,青蒿15g，2剂。7月23日二诊：患者惊喜告之，寒热交作已从7PM推迟至4AM，发作时间仅2小时，且程度明显减轻。查：舌脉同前，效不更方，前方再进2剂。7月27日三诊：寒热悉除，唯腕关节肿胀，下肢皮肤结节、肿胀疼痛。暗思：少阳枢机已畅，然热毒痰瘀未除，更五味消毒饮合犀角地黄汤化裁，以清热解毒凉血，利湿化痰散结：银花15g，菊花15g，蒲公英15g，地丁12g，天葵子12g，丹参15g，赤芍15g，生甘草6g，生牡蛎30g（先煎）,浙贝15g，薏米20g，赤小豆20g，3剂。8月1日告之：关节疼痛减轻，结节颜色变淡。嘱其原方叠进5剂，以资巩固。
按语：仲师日“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”患者往来寒热，休作有时，且在夜间发作，此为热毒内伏少阳，波及厥阴血分，毒瘀痰交结不解，实由乙肝病毒引起自身免疫反应所致。与小柴胡汤意在和解少阳；佐清蒿清透气分之邪；赤芍、丹皮、地骨皮、白微凉血退阴分之热；浙贝、生牡蛎化痰散结。热毒无胶附之物，而有透达之机，方证相对，药中肯，故获效甚捷。同时现代药理学研究表明，小柴胡剂具有护肝、抗炎、抗病毒和调节免疫等广泛生物学效应，也是运用此方依据之一。
3 茵陈蒿汤证案
陈某某，男，41岁，马来西亚人，形体肥胖。1999年7月22日初诊：胸部以上汗出2年余，伴头重．失眠。近日身热便烂，有下重感，口干喜热饮，四肢关节疼痛。查：舌暗红，苔薄黄，脉沉滑。此为湿热作祟，与葛根芩连汤合栀子干姜汤。疏方：葛根30g，黄芩10g，黄连10g，栀子12g，干姜10g，炙甘草6g，2剂。7月26日二诊：诉胃脘部有温暖感，大便清爽。但仍头重汗出，心烦易怒，口干稍苦，关节疼痛，夜间咳嗽有痰。查：舌边尖红，苔薄黄，脉弦滑数，血压130／100mmHg。大肠湿热暂除，但中焦之湿热有熏蒸肝胆之势，与茵陈蒿汤合柴胡加龙牡汤，疏方：绵茵陈15g，生栀子12g，黄柏10g，柴胡12g，生龙骨、生牡蛎各30g，先煎，黄芩10g，茯苓15g，薄荷6g，白芍10g，炙甘草6g，2剂。7月29日三诊：头汗出止，头重减轻，关节疼痛消失，但稍有牵拉感，血压120／90mmHg，舌红苔黄，脉沉。继与上方加葛根15g，5剂，调理善后。
按语：虽日茵陈蒿汤证，实为葛根芩连汤证、茵陈蒿汤证、柴胡加龙牡汤证之系列组合。其泄利下重、心烦易怒、头重、血压高分别以葛根芩连汤、柴胡加龙牡汤取效，唯其但头重汗出，且以之为主诉求治，本人不知所措，因从未有过诊治经验，突然悟出，《伤寒论》茵陈蒿汤证所云：“阳明病，……但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”为湿热蕴蒸所致，脉证、病机相符，投之竟效，本人确实始料未及。实习同学亲眼目睹，也无不惊叹经方之神奇！
4 桂枝加厚朴杏子汤证案
朱某某，男，9岁，从美国返马来西亚探亲。1999年7月26日初诊：其母代诉，晨起鼻塞、喷嚏、流涕已4年，西医诊断为“过敏性鼻炎”，夜间流清涕需用纸巾数张，时有流鼻血，二便调。查：舌淡苔薄，脉滑，咽不红。虑其病久，营卫不和，卫外不固，肺气上逆所致，与桂枝加厚朴杏子汤。疏方：桂枝6g，白芍6g，生姜3片、大枣6g，炙甘草3g，厚朴6g，杏仁6g，蝉衣3g，黄芩6g，白茅根9g，3剂。7月28日二诊：已不流涕，但仍有鼻塞。查：舌淡苔薄黄，脉滑，守前方3剂。7月30日三诊：其母代诉，昨夜冷气开至16 °C，又出现鼻塞流涕，但程度较前明显减轻，余无异常。查：舌淡苔薄白。原方去黄芩、白茅根，继服3剂。半年后，其母为患病之祖母联系来中国医疗之事，发来传真，特提及小孩“鼻敏感”之事已无恙。
按语：桂枝加厚朴杏子汤，系仲景为太阳中风之人兼喘而设，日：“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”患儿无恶寒、发热、汗出之表证，但遇冷则鼻塞流清涕，卫表不固，肺气不利明矣。故与桂枝汤调和营卫，固护卫气；加厚朴、杏仁利肺降气。卫表得固，肺气通畅，自无鼻塞流涕之恙。
5 白虎汤证案
陈某某，男，26岁，马来西亚人。患者恶寒发热、口渴2年余，屡治无效，精神愈来愈差，不但不能工作，连生活也需人照料，经人介绍，特来求治。1999年6月29日初诊：恶寒发热，口渴无汗，喜热饮，伴头晕乏力，尿黄，无鼻塞流涕、咳嗽咽痛等症。查；T37.8°C，血压146/90mmHg，舌红苔白，脉弦滑。辨证为表寒里热，与附子泻心汤，清热为主，佐以温阳。疏方：黄连6g，黄芩10g，生大黄10g，熟附片10g，先煎，2剂。7月2日二诊：仍恶寒无汗，手指寒，心烦，尿黄，腹胀，大便难，口渴甚，饮不解渴，睡眠欠佳，疲乏无力。查：舌红苔白稍干，脉细弦数，指头寒，身着长袖厚衫，进空调房全身寒战。虑其口渴加重，前方无效，与附片增热无疑，诊为热厥证，更白虎汤合四逆散加味：生石膏30g，知母15g，淮山30g，太子参30g，柴胡12g，白芍12g，枳实12g，炙甘草6g，麦冬15g，五味子10g，丹参15g，2剂。7月5日三诊：体温正常，身着短衫微汗出，在空调房手足温，不恶寒。大便转烂，纳食佳。前方继进2剂。随后以酸枣仁汤、逍遥散、半夏泻心汤等调治半月余，患者精神增进，体重、体力增加，已恢复正常工作。
按语：患者虽发热恶寒无汗，然无鼻塞流涕、咳嗽等肺系症状，此非表寒，乃卫阳虚失其温煦所致，其发热、口渴、尿黄、舌红，里热可辨，故与附子泻心汤温卫阳，泻里热。根据服药后反馈信息，其恶寒无汗非阳虚，实乃阳郁所致，何以知然？服附片恶寒无汗不减，其热、渴、烦、便秘加重，是其明证。《伤寒论》云：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”又云：“少阴病，四逆,……四逆散主之。”按热厥、气郁到致厥病机论治，“寒因寒用”，撤其热，解其郁，通其阳，阴阳之气相顺接，则热、厥、渴、烦诸症自除。
6 桂枝加桂汤证案
黄某某，男，54岁，广东中山人。2000年5月，患者因患慢性浅表性胃炎、胃溃疡而住院，调治约40余日，症状有所减轻，但尚嫌不足。经劝说，同意试用本科拟方。查房时，患者诉下腹胀时，旋即有气从少腹上冲胸咽，发作时伴头汗出、呃逆、淅淅恶寒，矢气后缓解，一日数发，心神不宁，顾虑重重。查：舌暗苔薄白，脉沉，平日恶寒喜暖，前医数投疏肝和胃、清热化瘀之剂，获效不多，故更改思路，与桂枝加桂汤，平冲降逆：桂枝20g，白芍12g，生姜3片、大枣10g，炙甘草6g。二服后感气上冲从咽喉平至胸部，信心大增，继进3剂。气上冲明显减少，发作程度亦轻，恶寒不明显。守方调理二月余，食纳、精神明显改善。其间，由于其呃逆较甚，加用旋覆花、代赭石及苓桂甘枣汤。后诉发作前先肛门紧缩不适，随之气上冲开始发作，而添芍药甘草汤。患者已病愈恢复工作。
按语：患者从事建筑业，饮食、劳作、思虑过度，久服苦寒损伤脾胃，加之肝失疏泄，气郁犯胃，气机上逆，扰动卫气，故发作时伴淅淅恶寒、汗出。经云：“气从少腹上冲心者，……与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”一是取其平冲降逆；二是调和营卫；三是温养胃气；四是温补心阳，肝、胃、心、肺同治，胸阳得振，肝胃之气得平，则诸症悉除。
7 桂枝加附子汤证案
杨某某，男，34岁，四川人。1999年1月20日初诊，患者来广州打工，任仓库管理员，身痛恶寒3年余，服诸药不效，X光照片无异常。查：舌淡暗苔薄白，脉沉细。思其恶寒身痛，但无鼻塞流涕、咳嗽咽痛等肺卫表证，脉不浮反沉，为卫阳虚所致，投桂枝加附子汤：桂枝15g，白芍15g，生姜3片，大枣10g，炙甘草6g，熟附片15g，先煎，3剂。2000年4月，患者因声嘶难出，再次求诊于余，并告之：去年3剂中药解除了3年痼疾。近期因声嘶、咽中不适，特慕名前往。
按语：经方之验有于斯。无独有偶，曾治退休工人，男性，73岁。腰痛反复发作1年余，伴周身骨节疼痛，肢凉畏寒，查：肾功能正常，血压140/100mmHg，面色苍白，肢凉，舌淡胖，脉沉，与桂枝加附子汤3剂。1年后病人复诊，诉：服前方诸症悉除。今年旧病复发，要求索原方，亦效。经云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”原意为治疗太阳病发汗太过，阳虚漏汗证。然卫阳、营阴不足，筋脉失养，多身痛证。与桂枝加附子汤，调和营卫，滋养气液，振奋卫阳。卫阳舒展，筋脉得养，则身痛自除。
8 附子泻心汤证案
谢某某，女，24岁，文书，广州市人。2000年6月27日初诊，心悸，胸闷，心烦，失眠，口臭，伴恶寒身痛，肢凉，参加自学考试，心理压力大，思想难以集中。查：舌红苔黄腻，脉沉细，心率95次/分钟，可闻及早搏2～3次/分钟，ECG（心电图）示“心肌劳损”，甲状腺功能检测示FT4（游离甲状腺素）增高。虽炎炎夏日，患者身着长裤厚衫。辨证为外寒内热，与附子泻心汤加味：熟附片12g（先煎），生大黄15g，黄连10g，黄芩10g，太子参30g，生地20g，炙甘草15g，3剂。7月4日二诊：诸症明显减轻，再进4剂，病情持续好转。守方调理20余天，诸症消失，复查ECG正常，并顺利通过考试。
按语：患者由于平日体质素差，近年以参加自学者考试，工作紧张，心理压力大，肝气不舒，郁久化热，木旺克土，脾虚生湿，致湿热内蕴，心、肝、胃火上炎，故见心烦失眠、口臭；胸闷乃由湿热阻滞，心之气阴不足所致；恶寒、肢冷、身痛，缘于卫阳不足，经脉、肌肤失养，实为寒热错杂，虚实挟杂之证。与寒温并用之法，取附子泻心汤温阳泻热，佐参、地、草，仿炙甘草汤之意，以固本养心通脉，方证相合，故能取效。
9 桂枝加葛根汤证案
邓伟，男，32岁，广州石井人。2002年7月8日因头痛，不能坐立两天而入住本院留观室，受家属邀请，前往探诊。患者诉两天前不明原因出现头痛，从后项至背部拘急不仁，不能坐立，平卧则减，无发热、呕吐，纳可，口和，二便调。细审之，天热炎炎，患者和被而卧，诉恶风，汗多，舌淡苔白稍厚，脉缓。当时怀疑脑膜炎，经颅脑CT、颈椎X片及腰穿，均未发现异常。建议一方面进一步检查，另一方面配合中药治疗。《伤寒论》第14条云：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”。患者脉证与经文所述相同，为风寒袭表，太阳经输不利，但兼挟湿邪，与桂枝加葛根汤，合杏仁、白蔻仁、薏苡仁，仿三仁汤意，解肌祛风，调和营卫，升津舒筋，淡渗利湿。2剂。2002年7月10日，家属惊喜，告谓头痛大减，希望门诊继续治疗。7月13日二诊,头痛消失，能坐立20分钟，但背部仍有拘急感，恶风寒，汗多,舌淡苔薄白，脉细，视其患者喜用手把住后颈项，此虚也。与桂枝加葛根汤加附子，解肌祛风，升津舒筋，温阳固表，疏方：桂枝15g，白芍 15g，生姜15g，大枣10g，炙甘草6g，葛根60g，熟附片15g，先煎。5剂。7月18日三诊，项背拘急消失，能坐立行走，微感腰酸头晕，予六味地黄汤加味补肾壮腰，调理善后。
按语：患者初诊时头痛项强，怀疑“脑膜脑炎”，但神清，不发热，脑脊液压力不高，血象、颅脑CT正常，尚不支持诊断。其诸症与体位相关，平卧则减，坐立加重，虚也。虽西医诊断暂不明确，然并不影响中医辨证论治。患者起病不久，强背强zaozi01 zaozi01，汗出恶风，与《伤寒论》原文第14条桂枝加葛根汤证描述的病证极其吻合,为太阳中风，卫不固外，营阴失守，太阳经脉失养所致。脉证对的,舌苔白厚，兼湿阻之象，予桂枝加葛根汤，调和营卫，升津舒经；合杏仁、蔻仁、薏苡仁，调理三焦以祛湿。表邪得解，湿邪得化，营卫协调，经脉得养，诸症得除。后与西医师探讨，本病可考虑“颅低压综合征”。
10 小柴胡汤合麻黄附子细辛汤证案
林某某，女，58岁，干部，广东人移居南京。患者2年前患胆管癌，经手术、化疗等病情稳定，便体质虚弱，不胜风寒。2002年8月15日求诊。诉：反复发热两月余，外出散步或家中来客人兴奋时均可出现发热，有时静卧不动，其热可退。前医均辨为气虚发热，一直服用补气之品，其热时作时止，且近两周发作间期缩短，不能控制，信心大减，伴恶寒喜暖，口淡，精神紧张，胁胀胃痛。当地医者察其舌淡，脉沉细。虑其病在少阳、少阴，与肝、脾、肾相关。予白天服小柴胡汤加味：柴胡15g，黄苓10g，生姜10g，法夏10g，大枣10g，太子参30g，炙甘草6g，青蒿15g，白薇15g，葛根15g，以和解少阳，晚上服麻黄附子细辛汤：炙麻黄6g，细辛3g，熟附子15g，炙甘草6g，以温阳解表，先服两剂试探。8月17日第二次电告：第一次白天服中药，出现兴奋，晚上体温上至37.80C，赶紧卧床休息，并继服晚上中药，2时许，体温下降至36.80C。次日怀疑补气之太子参量太重，随手剔除一半，煎服后未出现前日反应，体温正常。信心大增，并说若是以往，第二天一定发热。嘱其继守5 剂观察。随访1月未发作。
按语：患者肿瘤术后，气血大伤，反复发热辨为气虚是其常规思路。疗效是辨证正确与否的金标准。服之不效，说明另有原因。患者有二点值得重视：其一，反复发热，与情绪有关，所谓“往来寒热，休作有时”，此为少阳证特征，加之原病在肝胆，常胁胀胃痛，乃肝气犯胃之征；其二，患者恶寒，平日着衫较常人多，舌淡苔白，脉沉，乃阳虚证确凿；外出散步即发热，为阳虚外感，所谓太少两感证。前医以气虚发热论无效，是病重药轻，且忽略外感、气郁之兼挟。本证实为虚实相兼，寒热错杂，立昼夜二方二法分解调理。解郁和胃，调理枢机用小柴胡汤加轻清透达之青蒿、葛根、白薇，恐此方偏清解，有伤阳之弊，故于夜间当阳气衰减之时温补，实为麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤合方，温阳解表而不烈，无扰动少阳相火之虞。辨证详尽，用之故效。

临床应用经方的体会

广西中医学院 黄家诏
临床运用经方应遵循三个原则，一是遵循治病求本、标本兼治，二是经方配合时方灵活应用，三是着重辨病的虚实性质。现结合临床分述如下：
1 治病求本，标本兼治，用桂枝汤加味治疗慢性鼻炎
慢性鼻炎为常见的慢性疾病之一，中医亦称鼻渊，其病多为正气内虚，肺卫不固，复感外邪而发病，其病证常表现为本虚标实。《伤寒论》桂枝汤以其能调和营卫，调补气血而又能祛除肺表之邪而常应用于本病治疗。
笔者治李某，女，33岁，患慢性鼻窦炎4年。经常反复发作，发则鼻塞流浓涕，或喷嚏不断，头痛以前额(眉棱骨)为主，近1周前因受凉感冒，病情加重。刻诊：鼻塞声重，流清涕不止，色白而粘，不闻香臭，头痛头昏，恶寒气短，并伴咳嗽痰稀白，鼻甲肥厚，舌质淡，苔薄，脉缓弱。据证辨为病久气虚，营卫失调，肺表不固，复感外邪而至于致鼻渊证。治以调和营卫，补气通窍，解肌祛风，方用桂枝汤加味。处方：桂枝l0g，白芍15g，生姜l0g，大枣12g，黄芪25g，辛荑花10g，苍耳子l0g，薄荷5g(后下)，炙甘草6g，每日1剂，水煎分服，连服5天。鼻塞喷嚏大减，头痛头昏减轻，已无恶寒，但尚气短乏力，眉骨尚胀痛，嗅觉尚欠灵敏，舌质淡红，苔白、脉缓。病已减半，仍守原方加党参15g，以加强补气之功，继续调治近20天，病情明显好转，以后则以桂枝汤为主，加黄芪、党参继续治疗2个月，病告愈，近两年来，虽时有感冒，但鼻窦炎却来再复发。以桂枝汤加味治疗慢性鼻炎者，此乃慢性鼻炎多表现为肺卫气虚，营卫失调，由于营卫不固，更易感外邪，外邪又引动宿疾，故鼻渊易发。取桂枝汤加黄芪、党参以治本，以苍耳子、薄荷、辛夷花以治标，标本兼治，既能调和营卫，调补气血，又能祛风解肌，散寒通窍，药证相符，故收全效。
2 经方配时方，用四逆散加味治疗慢性胃炎
仲景立法治病，有其独特的规律，其方剂配伍严谨，用药精良，有的放矢，然用仲景方亦可随证加减，不可一成不变。笔者认为，对某些疾病，特别是慢性疾病，在辨证辨病相结合的情况下，以经方与有效时方相配，因人因病制宜，则疗效更为显著。
笔者治韦某，女，46岁，胃脘反复疼痛5年多，近1周来胃痛复作。某地区医院作钡餐及胃镜检查，诊断为胃底部溃疡，合并十二指肠球部炎症。自述胃脘隐隐作痛，两胁支撑作胀，痛处固定，呃气，泛酸，口苦纳呆，肠鸣，大便稍烂，身倦少力，舌质红，舌苔薄黄，脉弦细。据证辨为肝胃不和，胃气郁滞，治以疏肝理气，缓急止痛，方用四逆散合金玲子散加味。处方：柴胡10g，白芍15g，枳实10g，半夏10g，陈皮5g，川楝子10g，延胡索10g,瓦楞子30g，甘草6g，每日1剂，分2次口服，嘱服药期间忌食生冷和酸辣之品。服药5剂，胃脘疼痛减轻，已无反酸，大便趋正常，但口苦微干，食后饱胀较甚。仍守上方加藿香以加强理气之功，按本法用药两个多月，钡透及胃镜复查，示胃底部溃疡已愈合。
本例肝郁而横逆犯胃而胃病，故以经方四逆散疏肝理气，而时方金铃子散具有理气止痛作用，故两者合用，正中其要，方中加半夏降胃气，加瓦楞子以制胃酸，加陈皮，藿香以加强理气之力，组方合理，切中病情，故疗效确切。
3 辨虚实夹杂，用半夏泻心汤治疗慢性肠炎
慢性肠炎是以大便次增多，大便稀薄，或中有少许脓血，病程缠绵为特点，病程较长久，多呈寒热虚实错杂，故治疗不易奏效。《伤寒论》半夏泻心汤，以其组方用药为寒热并用虚实相兼为特点，故适合本病的治疗。
笔者治肖某，男，38岁，司机，大便烂伴腹痛已2年多，近2个月加重。初起偶见腹痛大便烂，便中常有泡沫，肛门坠胀，常自服土霉素、保济丸之类权以应付，虽时见效，终未断根。近2个月来腹痛隐隐，肠鸣漉漉，大便常夹有鼻涕样粘液，次数增多，有时每天3、4次，稍食蛋类及肥腻之品则病情加重。刻诊见形体较瘦，面色微黄，大便烂而有少许粘液，伴有肠鸣，腹痛以左下腹为甚，口苦，小便黄，舌苔黄腻，脉细数。据证诊为慢性泄泻，证属湿热阻滞，寒热错杂。拟用半夏泻心汤加味：党参15g，半夏10g，白术10g，川黄连8g，黄芩10g，干姜6g，地榆25g，薏苡仁30g，大枣10g，炙甘草6g，每日1剂，分2次温服，并嘱忌食辛辣油腻，勿过食甜品。
服药7剂后，腹痛减，大便已不泻，呈前成条而后烂，口干不苦，苔仍黄略干。药已中病，无须加减，仍守原方续进20余剂，病情大有好转，大便已成形，食欲增进，遂于原方加神曲、藿香等；改为每周服药3剂，前后治疗半年病告愈。本病起于饮食不节，脾胃运化失常，湿郁而化热，脾虚而夹有湿热内阻，造成寒热虚实错杂之证。《伤寒论》半夏泻心汤中黄芩、黄连上可清热，下可坚肠；干姜、半夏辛温而开发胃气，散寒化湿；党参、甘草、大枣甘温补益中焦，加用地榆清肠热而凉血，加薏苡仁健脾去温，如此寒温相配，辛开苦降，健脾和胃；则久泻可愈。

《伤寒论》寒温并用方药临床应用体会

广州中医药大学 吴浩祥
仲景《伤寒论》，创造性地把外感疾病错综复杂的证候及其演变加以总结，奠定了中医辨证论治的基础，还运用了汗、吐、下、和、温、清、消、补的治疗方法，理法方药丝丝入扣，创制了112首行之有效的方剂，被后世尊为“方书之祖”，直到今天，仍对我们的临床具有很高的指导价值。仲景遣药组方，紧扣病机，对于寒热错杂者，寒温并用，各趋其所，相反相成，笔者喜用仲景寒温并用方，屡起沉疴，兹举数案如下。
1 半夏泻心汤治疗复发性口舌生疮
王某某，男，32岁，反复口舌生疮2年余。患者平素嗜酒，近2年来，经常口舌生疮，口腔粘膜、牙龈、舌面等处出现1个或数个溃疡面，灼热疼痛，经服维生素B2、谷维素等后溃疡面消失，症状可缓解，但过10天或半月后又发作，如此反复2年余，甚为苦恼，乃求诊于中医。症见口腔粘膜、牙龈、舌面等处散在多个溃疡面，大小约0.5×0.5cm2，周围色红，上覆黄白色分泌物，灼热疼痛，舌质淡胖，边有齿印，苔薄黄腻，脉濡数。辨为湿热内蕴，脾虚不运，以半夏泻心汤加味：法夏10g，党参15g，黄芩10g，干姜6g，大枣5枚，川黄连10g，炙甘草6g，葛根15g，枳壳10g，丹皮10g，5剂后，诸溃疡面消失，无不适感，嘱戒烟、酒，继服上方10剂，随访1年未发。
按：《圣济总录》曰：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也。”口属脾，舌属心，患者嗜酒，湿热内生，熏蒸上炎，口舌生疮，治宜温化、清泄，选用半夏泻心汤加葛根、枳壳、丹皮，取其辛开苦降、寒温并用之意。方中黄连、黄芩苦寒，有清热燥湿、泻火解毒之功，且黄连尤泻心火；半夏、干姜辛温燥湿；党参、甘草、大枣益气健脾，杜绝生湿之源；葛根入脾，升清除热；枳壳行气以祛湿，气化则湿化；丹皮清热兼有凉血之功。诸药合用，共奏清热泻火、健脾祛湿之功，对于脾虚湿热型口舌生疮者，屡有效验。
2 黄连汤治疗神经性呕吐
孙某某，女，42岁，反复呕吐1年余。患者于1年前无明显诱因出现呕吐胃内容物，呕吐物初为食物，后为痰涎，每3～4日呕吐1次，经治疗可缓解，但不治疗则呕吐。曾多次在某医院住院及门诊诊治，查纤维胃镜，B超（肝胆脾），钡餐，头颅CT等均无异常，诊断为“神经性呕吐”，每次发作均以50%GS20ml+vitB6 0.1静推或静滴方可控制，但过数天后复又发作，如此反复，几近年余，病者痛苦不堪，乃求诊于中医。诊其脉症：呕吐胃内容物或痰涎，甚则饮水即吐，或呕吐绿色胆液，胃脘疼痛，食后腹胀，大便稀溏，日行1～2次，厌油，精神差，小便清，心烦难寐，口干不欲饮，无畏寒发热，舌质淡红苔黄白腻，脉弦数。辨证为上热下寒，胃失和降。治以清上温下，和中降逆。方用黄连汤加味：川黄连6g，干姜6g，法夏12g，炙甘草6g，党参15g，桂枝6g，大枣5枚，瓜蒌壳10g，白术10g，栀子6g。服上方3剂后，呕吐止，再进5剂，诸症悉除，继服上方加减15剂，随访1年未曾复发。
按：《伤寒论》173条谓：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”本案以呕吐为主症，兼心烦难寐，口干苔黄，脉数，是为热邪在上，胃气不降，上逆而作呕吐；胃脘疼痛，大便稀溏，厌油，舌淡苔白腻、脉弦，是为寒邪在腹，脾气受损，寒凝气滞，经脉不和，故腹中疼痛；黄连汤清上温下，和胃降逆，用之本案，颇为合拍。本方寒热并用，以黄连之苦寒，清在上之热；干姜之辛热，温在下之寒；桂枝辛温，宣通上下；党参、甘草、大枣益气和中，恢复中州升降之机；半夏降逆和胃而止呕。胃气一和，则呕吐腹痛自除。本方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝。去黄芩之意，在于远寒，加桂枝之旨，使其温通上下而降冲逆。盖半夏泻心汤偏于苦降，而本方偏重于辛开，但亦不离和解之法。正如柯韵伯《伤寒来苏集·伤寒附翼·少阳方总论》谓：“黄连泻心胸之热，姜桂去胃中之寒，甘枣缓腹中之痛，半夏除呕，人参补虚，虽无寒热往来于外，而有寒热相搏于中，所以寒热并用，攻补兼施，仍不离少阳和解之治法耳。此证在太阴、少阳之间，此方兼泻心、理中之剂。”以此思之，颇得黄连汤证治之真谛。
3 柴胡桂枝干姜汤治疗肺心病
黄某某，女，67岁，反复咳喘20余年，双下肢浮肿1月余。在某医院住院治疗，诊断为“慢支并感染、阻塞性肺气肿、肺心病”，经“抗感染、强心、利尿”等西药处理后疗效不显，乃求诊于中医。症见胸闷气促，难以平卧，两胁胀满，咳嗽，咯清稀泡沫痰，量多，双下肢凹陷性水肿，小便量少，腹部胀满，不思饮食，大便溏，日行1～2次，伴心悸心烦，晨起口苦甚，口干欲饮，舌边红，苔薄白腻，脉弦数。辨证为少阳枢机不利，太阴脾脏虚寒，以柴胡桂枝干姜汤加味治之：柴胡10g，黄芩6g，桂枝10g，干姜10g，花粉12g，牡蛎30g（先煎），炙甘草6g，茯苓15g，白术10g，瓜蒌皮10g，5剂后，诸症减轻，夜晚能平卧，继服上方7剂，诸症悉平，胃纳渐增，精神好转，上二楼亦无喘促，生活可自理。
按：柴胡桂枝干姜汤源于《伤寒论》及《金匮要略》，《伤寒论》第147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。” 《金匮要略》用柴胡桂枝干姜汤：“治疟寒多微有热，或但寒不热。”北京中医药大学刘渡舟教授认为，柴胡桂枝干姜汤证的病机为少阳枢机不利，胆火内郁，太阴脾虚有寒，简称“胆热脾寒”。纵观本案，患者两胁胀满，口干口苦，脉弦数为少阳枢机不利、胆火内郁之证；咳嗽咯痰、浮肿、小便少、不思饮食、便溏、苔白腻等为脾阳不足，寒湿内停之证。故以柴胡桂枝干姜汤和解枢机，清泄胆火，温脾散寒，加茯苓、白术健脾利湿，瓜蒌皮宽胸理气，诸药合用，寒温并用，气机枢转，诸症悉平。
柴胡桂枝干姜汤中的柴胡、黄芩和解少阳，清泄胆火；桂枝、干姜温脾和中，以行三焦；花粉清热止渴；牡蛎软坚散结除满；诸药配伍，肝脾同调，寒温并用，从而使少阳得解，脾脏得温，三焦通畅，临床应用于胆热脾寒证，确有良效。
4 乌梅丸治疗顽固性皮肤瘙痒证
谢某某，男，45岁，反复全身皮肤瘙痒难忍5年余。自诉5年前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒剧烈，阵发性加重，尤以晚间为甚，难以遏止，每次搔至皮破血流发生疼痛时方才住手。曾在多间医院皮肤科、内科诊治，服过抗过敏西药及“清热、凉血、祛风、利湿”等中药，疗效不显，经友人介绍，延余诊治。体查：患者全身皮肤散在抓痕，血痂，伴夜难入寐，头痛头胀，心悸心烦，口渴欲饮，不思饮食，大便稀溏，四肢不温，舌质淡胖，边有齿印，苔薄黄，脉弦。辨证为厥阴寒热错杂，虚实挟杂，肝风内动，予乌梅丸加味：乌梅15g，细辛3g，桂枝6g，川黄连6g，川椒10g，黄柏10g，制附片6g，党参15g，干姜6g，当归10g，白癬皮15g。5剂后，患者述瘙痒明显减轻，再以上方出入，10剂后症状消失，随访半年未发。
按：皮肤瘙痒证，中医称为“风瘙痒”，一般认为与感受风邪、血虚肝热、湿热浸淫等有关，临床多采用疏风、清热、凉血、养血祛风等法治疗。但本案患者，病程较长，缠绵不愈，虽经清热、凉血、祛风、利湿等法治疗，亦无良效，属顽固性皮肤瘙痒证。乌梅丸在《伤寒论》中，既治蛔厥，又主久利，为厥阴正治之主方。厥阴为二阴交尽、一阳初生、阴尽阳生之脏，病则阴阳不能协调而各趋其极，故厥阴病多表现为寒热错杂、虚实挟杂。厥阴肝又为风木之脏，《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝……”故病至厥阴，除表现为寒热错杂、虚实挟杂之外，尚有肝风内动、风火相煽之证。本案患者皮肤瘙痒日久，伴头痛头胀、脉弦，为肝风向上、向外扰动之象；由于久服清热、凉血之品，导致中焦虚寒，故不思饮食，便溏，四肢不温，舌淡胖，边有齿印；心烦不寐，口渴，苔黄为内有蕴热；故辨证为厥阴寒热错杂，虚实挟杂，肝风扰动，予乌梅滋肝泄肝；附子、桂枝、细辛等与党参、当归同用，辛甘温阳；与黄连、黄柏同用，辛苦通降；加白癣皮祛风止痒，故能取得满意疗效。总之，《伤寒论》寒温并用方药在临床应用范围很广，只要我们紧扣病机，注重辨证，临床疗效是非常确切的。只有这样，经方运用的思路才能进一步拓宽，经方运用的范围才能不断扩大。

熊曼琪运用经方治疗糖尿病的经验

汪栋材 朱章志 蔡文就
熊曼琪教授精研《内经》等中医经典著作，博采众长，学识渊博，医理精湛。其于仲景《伤寒杂病论》用力尤深，擅长用经方治疗疑难杂证，并在临证中总结出“抓主证”、“扣病机”和“脏腑功能特点”、“经络循行部位”、“方药功效”以及“现代科研成果”等扩大活用经方的思维方法。熊教授研究糖尿病数十年，积累了丰富的临床经验，兹就其运用经方治疗糖尿病经验介绍如下，以飨同道。
1 白虎加人参汤
白虎加人参汤，《伤寒论》用于治疗阳明胃热炽盛，津气两伤之证。本证可见发热、口渴汗出，舌红苔黄，脉滑数等症。其中以口渴引饮为辨证要点。《伤寒论》中有“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”的论述。《金匮要略·消渴病》篇亦有：“渴欲饮水、口干舌燥者，白虎加人参汤主之”的明文。糖尿病初起之际或血糖控制不良时，病人常出现烦渴多饮，多食易饥，口干舌燥，舌红苔黄等症，此为阳明胃腑燥热炽盛，热盛伤津耗气所致。熊教授每用白虎加人参清热泻火润燥，益气生津止渴。方中石膏、知母，清泄胃热为主药，粳米一药，常用淮山代之，人参多用太子参或西洋参，并合玉泉散之意，常加天花粉、葛根、生地、玄参等药，疗效甚佳。饥饿感甚者，胃火炽盛，加黄连与生地、玄参相配，仿清胃散法，既清胃火，又滋胃阴，则消谷善饥自除。口渴甚者，上焦燥热，灼伤肺阴，加黄芩配石膏，知母，清泻肺热，使热清肺宣津布而烦渴自止。
2 桃核承气汤
桃核承气汤是《伤寒论》中泻热逐瘀的代表方剂，用于治疗血热互结的蓄血证。熊教授根据《内经》“二阳结谓之消”，《金匮要略·消渴》“跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴”，以及《金匮·瘀血》“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血”等论述，并通过临床观察，2型糖尿病患者早期或高血糖未控制时，常有多饮、多食，多尿，大便干燥，便秘等症状，认为本证的病机为胃热肠燥所致，而且胃燥热，灼伤阴血，血脉涩滞不行，络脉瘀阻，以致瘀血燥热相互搏结。瘀血即是糖尿病病理产物，又是其致病因素。因此，熊教授认为“瘀热互结”是2型糖尿病的主要病机之一，临床见三多之症，便干便秘，以及口唇紫暗，舌质暗红，边有瘀斑，舌下静脉青紫，脉沉而涩，即辨为瘀热互结，治用桃核承气汤，方中桃仁活血化瘀，桂枝通经活血，大黄、芒硝、甘草、即调胃承气汤，攻下阳明燥热内结，全方配伍，共奏泻热通下，逐瘀活血之功。便秘严重者，大黄、芒硝后下，便秘较轻者，大黄同煎，并去芒硝。然胃肠燥热，每易灼伤阴津，加之消渴之病，阴虚为本，燥热为标，故临证仿增液汤之意，常加养阴清热之生地，玄参兼顾其阴虚之本，既可除“三多”之症及便秘之苦，又可针对阴虚燥热病机。2型糖尿病中晚期，如血糖控制较好，其“三多”症状不明显，但神疲乏力表现突出，伴大便困难，多为气阴两虚，瘀热互结所致，可在上方基础上重用黄芪再加麦冬，以益气养阴。
3 真武汤
《伤寒论》真武汤，仲景用其治疗少阴肾阳虚衰，水气泛滥之证。本证可见形寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸软，全身浮肿，头眩心悸，小便不利，舌淡苔白或白滑，脉沉迟弱。但以全身浮肿，小便不利，舌淡苔白，脉沉迟弱为辨证要点。糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症，起病隐匿，一旦病人出现相应的症状，则疾病已进入临床的中晚期。其症状主要表现为下肢或全身浮肿，故糖尿病肾病属中医“水肿”范畴，正如《杂病源流犀烛》所说：“有消渴后身肿者，有消渴而目足膝肿，小便少者。”熊教授认为糖尿病肾病乃糖尿病日久，阴损及阳，导致肾阳虚衰，不能温蒸化气行水，水饮内停，泛滥周身。也就是《圣济总录》所说：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利。”水液聚于体内而出现水肿。临证遇此病证，熊教授主以真武汤，温阳化气行水，方中附子温肾助阳以消阴翳，使水有所主，白术燥湿健脾，使水有所制。生姜宣散、佐白术健脾，于制水之中有利水之用。芍药活血脉，利小便，又可敛阴和营，以制姜附刚燥之性。糖尿病肾病为慢性终身疾病，久病多瘀，加之阳虚不能推动血行，水饮内停阻滞脉道，所以糖尿病肾病中医辨证往往兼有瘀血阻滞。熊教授常在真武汤中加丹参、益母草、桂枝通阳活血；若气虚明显，症见神疲倦怠，四肢乏力，肢体酸软者，重加黄芪，再加白参另炖兑服；糖尿病肾病合并高血压者，加钩藤、天麻平肝熄风；若下焦阳虚，水饮内停，又兼有上焦燥热津伤者，宗《金匮要略》消渴篇“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”方中栝蒌根、淮山生津润燥，瞿麦、茯苓淡渗利水，炮附子温阳化气，共奏温阳化气利水，生津润燥止渴之功。
4 肾气丸
肾气丸是补肾阳的代表方剂。仲景用其治疗消渴、虚劳、痰饮、妇人转胞等病证。《金匮要略》消渴篇说：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”熊教授认为消渴之病，以口渴多饮、多食易饥为主症者，属上消中消之证，其病多因肺胃燥热，阴液亏虚。然以多尿为主症的下消有寒热之分。肾为水火之脏，内寓真阴真阳，消渴病日久，病入下焦，阴损及阳，导致肾阳虚衰。肾气丸所治消渴正是下消阳虚之证。肾阳虚衰，即不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水，故口渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗。因为肾阳虚衰，病人常有神疲倦怠，少气懒言，语声低微，四肢乏力，腰酸膝软，舌淡苔白，脉沉而弱等症，熊教授每用肾气丸温补肾阳，疗效卓著。方中地黄滋阴补肾，山萸、淮山补益肝脾，茯苓，丹皮，泽泻协调肝脾。附子，桂枝温阳暖肾，意在微微生火，以鼓舞肾气，“少火生气”之义。诸药合用，有温补肾阳之效，本方补阳养阴并用，正如张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷。”肾阳虚明显者，用肉桂易桂枝，以增温阳之功。小便多者，仿水陆二仙丹意，加金樱子、芡实。气虚甚者，重加黄芪益气。如合并高血压者，则用黄芪配伍性善下行之淮牛膝，以监制黄芪之升。如有下肢轻度浮肿，加牛膝、车前草，仿济生肾气丸温肾活血利水。
5 五苓散
五苓散，仲景用于治疗水饮内停下焦，膀胱气化失司之证。本证可见小便不利，少腹胀满，渴欲饮水、呕吐、舌淡苔白，脉浮等症。其中以小便不利，少腹胀满为辨证要点。《伤寒论》太阳篇及《金匮要略》消渴篇均有“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”的论述。糖尿病性植物神经病变，影响支配膀胱的骶髓副交感神经及胸髓腰髓交感神经，导致膀胱功能异常。本病早期，偶在生气着急时出现排尿间隔延长，中期病仍可出现尿流变弱，排尿费力，排尿时间延长，多次排尿后仍余沥不尽，甚则小便失禁。晚期可完全不排尿，导致尿潴留或尿路感染。本病称之为糖尿病性神经原膀胱。这类病人多有数年或十几年以上的糖尿病史。熊教授认为膀胱者，州都之官，主化气行水，本证的关键在于消渴日久，气虚及阳，气化失职，水蓄膀胱所致。治当益气通阳，化气利水,应及早使用五苓散加黄芪。方中黄芪可用至每剂30～60g，往往数剂即可取效。有的病人于数日或数年之后反复出现此证，照方再服，均能再次取效。消渴病日久，必有阴虚存在，故桂枝不可多用，应按仲景原意，只宜少量，取其辛温助阳，化气行水，每剂用量一般6g即可，多用则耗伤阴津，反而有害。
6 黄芪桂枝五物汤
黄芪桂枝五物汤，《金匮要略》用来治疗血痹。血痹之病，乃阳气不足，阴血凝滞，血脉痹阻所致，本证以肌肤麻木不仁，脉微而涩为辨证要点。正如《金匮要略》所说：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。本方有益气温阳，和营通痹之功。糖尿病性周围神经病变，病人常出现肢体麻木疼痛，多呈对称性发作，尤以下肢为甚,由麻木，触电感，蚁爬感，继而刺痛，甚则可呈放射性，或牵扯性，或痉挛性作痛，多以夜间疼痛较剧。熊教授认为，本病病机是糖尿病日久不愈，气阴两虚，血脉瘀阻，肢端失养，气虚血瘀，阳气不达所致，属本虚标实之证，治应标本同治，内治与外治相互结合。仿黄芪桂枝五物汤法，重用黄芪、自拟芪桃汤，益气养阴、活血通痹。药用黄芪、桂枝、白芍、熟地、玄参、牛膝、桃仁、当归、虎杖、知母。外洗之剂，应以温阳和络，活血通脉为法，药用桂枝、乳香、没药、苏木、红花、毛冬青、煎水置温浸泡外洗。熊教授认为本病治疗，既要补气滋阴治其本，又要不忘活血通脉治其标。切忌不顾因虚致瘀的病机特点而一味破血祛瘀。辨证施以外治，既可收到通脉止痛之功，又可避免温通之剂内服伤阴耗液之弊。
7 病案举例
何某某，女，38岁，宾馆服务员。因口渴多饮、多食、多尿反复3年半，加重半年于1987年4月25日人院，住院号43208。患者87年10月出现口渴多饮，多食多尿，经查空腹血糖为16.1mmol／L，诊断为2型糖尿病，经用消渴丸、降糖灵以及中药治疗后，诸症好转，但口渴多饮，多食多尿反复发作，停药或减药则血糖升高。半年前自行减用降糖药，又致口渴多饮，多食多尿加重，而入我科住院治疗。人院时病人口渴多饮，多食多尿，汗出较多，视物昏花，双下肢麻木疼痛，神疲乏力，大便干结，三四日一行，舌质暗红，舌苔薄黄，舌下静脉青紫，脉弦略涩，查血糖为14mmol／L，尿糖(+++)，证属瘀热互结，气阴两虚。治以桃核承气汤如味，药用桃仁12g，桂枝9g，大黄10g，芒硝6g(冲服)，甘草6g，北芪20g，生地15g，玄参15g。服药2周后，口渴多饮，多食多尿明显改善。大便通畅，每日1次，余症好转，复查血糖为11mmol／L，尿糖(+)，继用前方出入半月余，口渴已平，饮食小便正常，诸症转愈，复查血糖6mmol／L，尿糖(+)，继用前方出入半月余，口渴已平，饮食小便正常，诸症转愈，复查血糖6mmol／L，尿糖(-)，于5月29日出院，出院后续服本院制剂三黄降糖片10片，1日3次维持，后随访病情稳定，查血糖基本控制在正常范围。尿糖空腹、餐后均为阴性，继用三黄降糖片巩固疗效。

经方治疗糖尿病周围神经病变的临床观察

广州中医药大学 蔡文就 宋俊生
糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的并发症之一，随着糖尿病患病率的增加其发病率也不断增多，主要见症为肢体疼痛、麻木、感觉异常，甚则出现肌肉萎缩，肌无力等而严重影响患者的生活质量。对于糖尿病周围神经病变的认识，中医古籍也早有记载，如《王旭高医案》中述“消渴日久，但见手足麻木、肢凉如冰”；《丹溪心法》述“腿膝枯细，骨节酸疼”等。考虑本证久病阴阳气血虚耗，寒凝瘀阻络脉的病理特点居多，将纳入阳虚寒凝瘀阻辨证的糖尿病周围神经病变56例，应用经方当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤为主治疗，取得满意疗效，现介绍如下。
1 临床资料
全部病例均为1995年～2002年在广州中医药大学第一附属医院六内科（内分泌科）系统治疗患者，共56例。其中1型糖尿病3例；2型糖尿病53例，男性32例，女性24例，年龄38～71岁，平均60.6岁。糖尿病病程2～18年，平均7.3年，空腹血糖平均值9.27mmol/L，餐后1小时血糖平均值13.80mmol/L，餐后2小时血糖平均值11.41mmol/L，糖化血红蛋白平均值9.98mmol/L。周围神经病变病程2～44个月，平均15个月。
2 诊断标准
2.1 糖尿病诊断标准 按1998年WHO糖尿病诊断标准诊断。
2.2 糖尿病周围神经病变诊断标准 出现上下肢麻木疼痛，有手套、袜套样感，蚁行感，冰冷感，肌无力感，甚至肌肉萎缩，肢体废用，腱反射迟钝或消失，肌电图检查肢体感觉神经传导速度、运动神经传导速度减慢等异常。
2.3 辨证为阳虚寒凝瘀阻的诊断标准：乏力神疲，畏寒肢冷，手足麻木不仁、疼痛，夜间加重，遇寒更甚，舌质淡胖，舌苔白或白腻，脉沉细涩。
3 治疗方法
3.1 基础治疗包括合理饮食，控制总热量摄入，但体质较差者可适当增加蛋白质的摄入量；鼓励患者做适度的肢体运动，亦可配合局部按摩治疗；并继续原降糖药物治疗，以有效控制血糖水平。
3.2　由当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤合方组成基础方，口服，药物组成：黄芪30g，当归12g，桂枝12g，白芍12g，细辛3g，通草6g，大枣12枚，生姜12g，每天1剂，每3周为一疗程。
3.3 在应用当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤方基础上，根据不同的证候特点进行相应的加减施治，如患者偏于下肢痛甚者，在原方基础上加杜仲、怀牛膝、木瓜等；上肢痛甚者加防风、秦艽、羌活等；腰部疼痛明显者加破故纸、川续断、金狗脊等；肢体厥冷甚者加附子、肉桂易桂枝等；血虚寒凝明显者重用黄芪、加鹿胶（烊）、姜黄等；血瘀阻络甚者加三七片、鸡血藤、蜈蚣、水蛭等。
4 治疗结果
4.1 疗效评定标准
4.1.1 显效：上下肢疼痛、麻木等主要症状基本消失或明显改善，肢体活动正常，四肢肌电图检查感觉神经传导速度、运动神经传导速度改善10%以上，血糖恢复到正常水平或明显改善。
4.1.2 好转：肢体疼痛、感觉障碍有较好改善，肢体活动能力提高，四肢肌电图检查感觉神经传导速度、运动神经传导速度改善5%以上，血糖水平有所改善。
4.1.3 无效：临床症状无改善或改善不明显，生活质量无提高，肌电图检查、血糖等指标未达到上述标准者。
4.２　　治疗结果：经一个疗程治疗后，显效37例，好转22例，无效7例，总有效率89.4%。
5 体会与讨论
根据近期的研究认为，糖尿病周围神经病变的发生发展是在糖代谢紊乱基础上多种因素共同作用的结果，主要与神经组织缺血缺氧；蛋白质非酶糖基化；缺乏神经生长因子；山梨醇积蓄及多元醇通道活性增加等密切相关。祖国医学认为，本证主要由于消渴病经久不愈，使正气受损，血气日衰，血行无力，脉络失于温煦，寒凝血瘀，经络阻滞不通所致，故以肢体麻木，感觉异常，或肢体疼痛，于夜间及遇寒时加重等为主要临床表现，根据其发病机理及临床证候特点，选用《伤寒论》中具有温经养血，活血通阳的当归四逆汤，及《金匮要略》中具有甘温益气，通阳行痹作用的黄芪桂枝五物汤为基础方进行加减施治取得满意疗效，从中体会到无论从西医病理变化引证，还是从中医辨证角度分析均药证相符，从原方基础上拟方加减施治更能取得进一步疗效。
当归四逆汤方出自《伤寒论》辨少阴病脉证并治篇，第351条原文云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。从仲景所描述的当归四逆汤证的脉症来看，手足厥寒与脉细欲绝同见，属血虚寒凝，气血不运之厥证。脉细，主血虚，脉道不充，血脉不利；脉微，说明脉来微弱无力，属阳虚；正因为血虚寒凝，脉络气血运行不畅而出现“手足厥寒”，此与糖尿病周围神经病变常出现的肢体麻木、疼痛、畏寒，于夜间及遇寒时加重十分相似。当归四逆汤由桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而成。其方中当归、芍药养血和营；桂枝、细辛温经散寒；炙甘草、大枣补中益气；通草通行血脉。诸药和用，养血散寒，温通经络。本方的药理实验研究证实，家兔灌服当归四逆汤后，可使兔耳小血管扩张充血，血管数目明显增多，作用维持时间长久，表明本方具有扩张未梢血管，改善微循环的功效，从而使周围神经组织得到充分的营养供给。
黄芪桂枝五物汤方出自《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治篇，原文曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。条文论述了血痹重证的证治，阴阳俱微是素体营卫气血不足，主要是以局部肌肤麻木为特征，如受邪较重，可兼有酸痛不适。本方治疗体虚而又感邪较重者，以黄芪桂枝五物汤甘温益气，通阳行痹，即取《灵枢?邪气脏腑病形篇》所说：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也”之意。黄芪桂枝五物汤，即桂枝汤去炙甘草，倍生姜，加黄芪组成。方中黄芪甘温益气，倍生姜助桂枝以通阳行卫，芍药和营理血，生姜、大枣调和营卫，五药相合，温、补、通、调并用，起到益气通阳，和营通痹之功。本方具有振奋阳气，温通血脉营血的作用，从而起到扩张未梢血管，改善血液循环，增加对周围神经的营养，促进新陈代谢的药理功效。
当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤两方合用治疗糖尿病周围神经病变，起到相辅相承的协同作用，从而取得临床效果，显示出经方治疗疑难病证具有很大的潜力和优势，值得我们努力挖掘，大胆实践，认真总结，使之更好地为人类健康服务。