偶看新闻思域res中尾段排气:病证汇析简述(4)
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/28 18:27:29
病证汇析简述(4) 眩晕的经方治疗
广州中医药大学 廖世煌
眩和晕是两种不同的症状。眩指眼花，视物模糊；晕系头晕，或昏蒙不清或摇晃不定。因二者往往互相并见，故统称眩晕。本证在《伤寒》、《金匮》里没有专门论述，而见于多种病变之中，如《伤寒》太阳病中有吐，下后，气上冲胸，起则头眩……身为振振摇者，言为脾胃虚弱饮邪为患者，有邪在少阳的目眩；有肾阳虚，寒水为泛之头眩。《金匮》书中论述更详。如第三篇百合病之头眩；第五篇附篇中记载脾肾阳虚家挟风寒之头眩，历节病中之头眩；黄疸病之头眩，皆为湿热所致者；虚劳病篇阴阳两虚之头眩；痰饮病篇多处论述有关头晕等等。归纳起来不外有寒热虚实证，虚证多责之脾肾，实证多为痰饮，湿热，外邪为患，是后世医家治疗眩晕的重要理论指导，现将临证较常用而且有效的分类方证分析以下。
1 外邪内传，邪留少阳
证候：口苦咽干目眩，寒热往来，胸胁苦满，耳聋耳鸣，脉弦，舌红或淡红苔薄黄，或呕吐，胸中烦，或产后眩冒，寒热无汗脉微弱。治法：和解少阳，驱风清热。方药：小柴胡汤，头痛加菊花，夏枯草，口渴去人参加花粉；胁下痞硬明显加瓜蒌；腹痛加芍药；心下悸、小便不利，去黄芩加茯苓、泽泻。近年来以药理手段，提取各味药及复方制剂有效成分研究，明确其对人体各系统、体液、细胞内外环境，病原体等多方面作用机理，总结有十大作用。①退热解毒：认为柴胡甙、柴胡皂甙A、黄芩甙，黄芩素等均有抗炎性渗出，抑制肉芽生长，对多种原因引起的炎症均有影响，起退热解毒作用。河北李仲兴氏认为柴胡的抗炎作用类似强的松龙……，参茸有肾上腺皮质激素样抗炎、抗过敏作用。②化饮渗湿作用：临床实践证明本方有抗炎，改善组织血管的通透性和细胞内外环境作用，故对胸膜炎、支气管炎有很好的疗效。③蔬肝利胆作用：治传染性肝炎黄疸。④活血化瘀作用：含大量菸酸可降低血胆固醇，使纤维旦白溶解，软化血管，从而使冠状动脉硬化性心脏病有治疗预防作用。⑤止咳平喘。⑥健脾利湿。⑦解痉除痫：柴胡，生姜能抑制引起痉挛的戊四唑听觉神经细胞电位变化，抑制电位除极相，有微弱麻醉作用。并举治癫痫和美尼尔氏征案例。⑧扶正驱邪。⑨调理冲任。⑩疗奇治疑。
2 脾胃虚弱，水饮内停
证候：痰饮病头眩短气，心下动悸，胸胁支满，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧；或胃气失和，呕恶眩晕，胸胁逆满，气上冲胸，口淡不渴，小便不利，苔白脉弦，或心下有支饮，其人苦冒眩，或呕吐，心下痞，膈间有水，眩而悸，舌苔白滑，脉弦者。治法：健脾行水，和胃降逆。方药：苓桂术甘汤，泽泻汤，小半夏汤，小半夏加茯苓汤。据报道，运用苓桂术甘汤治疗肺胀、带下证、泄泻、眩晕、脚气冲心和湿热痹等病证的经验，认为中阳亏虚，脾运失调，饮停湿滞证，皆可用本方治疗。阳虚湿滞，郁火化热证，只要病机未变，仍可用此方，少佐一二味清热药即可。有作者报告苓桂术甘汤药理作用，现代应用，指出本方有利水、镇痛、镇静、强心作用。有报告用泽泻汤加味（白术15g，泽泻25g，枣仁18g，川牛膝12g，五味子15g），治疗美尼尔氏综合征59例，多数患者不超过6剂可获显著疗效。有人用泽泻汤加味治疗眩晕20例，以服药6天症状消失，3个月不发作为痊愈，结果有12例痊愈，4例好转，4例无效。总有效率为80%。有人用小半夏汤加味治疗几种不同原因的呕吐病人，收到较显著的效果，药用生半夏9g，生姜9g，别直参9g，浓煎40ml，分两次服，一剂后苦水明显减少，连服5剂，未再呕吐。笔者提出本方止呕作用可能与直接缓解胃肠平滑肌的痉挛及减少分泌，消除瘀积有关。
3 水蓄下焦，水犯于上
证候：瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，短气，上便不利，舌苔白腻，脉滑。治则：化气利水渗湿。方药：五苓散，眩晕重者加天麻、钩藤，吐涎沫明显者加生姜、半夏。据报道用五苓散加味治疗耳源眩晕16例病人，与用西药烟酸，654－2等药物比较，有症状消失快，无复发，无副作用的优点。实验研究表明，五苓散利尿作用最明显。健康人口服本方煎剂，其尿量增加百分率为112%，排钠量增加59.2%。无不良反应。
4 阴虚水泛
证候：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，或头晕，头痛，全身乏力，怕冷，足手麻，腰膝酸软，脉沉紧，舌淡苔白滑。治法：温肾阳利水。方药：真武汤。咳嗽明显加五味子、干姜、细辛；小便利者去茯苓；下利者去芍药，加干姜；呕吐剧者去附子加生姜、法夏；头晕明显加龙骨、牡蛎；小便不利合五苓散。据报道用真武汤治疗充血性心力衰竭，慢性肾炎，尿毒症取得满意疗效。日本报道用真武汤合人参治疗慢性胃肠炎并有高血压者，两个月后血压正常，腹泻治愈。
5 肺气虚寒
证候：肺中虚冷的吐涎味，眩晕，不咳不渴，小便频数或遗尿不禁，伤寒脉浮自汗出，小便数，微恶寒，脚挛急，厥逆，咽中干，烦躁吐逆，舌淡苔白，脉迟。治法：温肺，暖胃散寒。方药：甘草干姜汤。小便数吐涎沫甚者加益知仁、乌药；胃脘疼痛，肠鸣便溏者，加良姜、肉桂；胃胀满加厚朴、香附。有人用甘草干姜汤加赤芍为主，治疗消化性溃疡经钡餐透视确诊为胃小弯溃疡9例，十二指肠球部溃疡22例。症状消失除2例时发时止外，29例中最快为4天，最多为28天，平均13.7天。继续服药半月至20天，临床症状消失，追访半年至1年，有4例在5个月后复发，3例6个月复发，4例7～9个月复发，其余未复发，经治疗１个月后复查，龛影消失者5例，显著缩小者3例，无改变１例。（主药为：炙草24～30g，淡干姜24g，赤芍9g）。
6 百合病心肺阴虚
证候：精神恍惚，头晕目眩，心悸失眠，坐卧不宁，如寒无寒，如热无热，欲食不食，欲眠不眠，行动失常，口苦，小便赤，脉细数，舌红少苔。治法：滋养心肺，益气宁神。方药：百合地黄汤，夜不能寐加酸枣仁，合欢花；喜悲伤欲哭，加浮小麦，甘草，大枣，惊悸不安加龙骨，牡蛎；心烦不宁加阿胶，鸡子黄，气虚加西洋参，哕逆加代赭石。百合病有三个特点：①证以心神涣散为主，如《金匮》百合病篇所言，言、行、饮食、寒热异常等表现，诸药不治，变幻莫测；②自觉症状很多，全身是病，苦恼万状，但体查阳性体证极少，身形如和，无显著病态；③头眩、头痛、口苦，溺赤，舌红脉细数为固定症状。一般镇心安神，和中补气方皆不治。百合病的欲卧与不寐有异，当鉴别。药理试验：百合鳞含秋水仙碱等多种生物碱，淀粉、蛋白质21.29%，脂肪12.43%，及维生素B1、B2、C，泛酸等。百合煎剂对氨水引起的小鼠咳嗽有止咳作用，使小白鼠的肺灌流量增加，能对抗组织胺引起的蟾蜍哮喘。《日华本草》认为有安心，定神益志养五脏作用，治癫，啼泣，狂叫……。
7 湿热内蕴
证候：谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸。阳明病，……但头汗出身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，身发黄，舌苔黄腻，脉沉实而滑。治法：清热利湿散瘀。方药：茵陈蒿汤。寒热往来，加柴胡、黄芩；胁痛加郁金、川楝子；热重，加黄柏、龙胆草；腹满大便秘结，加枳实、芒硝。据报道，①近年来应用本方治疗7184例病毒性肝炎，近期治愈率均在95%以上，有效率100%。②用本方治疗胆道蛔虫症及胆系感染121例，总有效率为97.4%，治疗胆道感染40例，38例有效。③用本方治疗新生儿高胆红质血40例，只3例换血，有效率为92.5%。④用茵陈15g代茶饮，1月为1疗程。结果：82高胆固醇患者服药后血清胆固醇的近期疗效，经统计学处理，服药前后有非常显著差异，而胆固醇愈高者，茵陈降脂作用愈明显。实验研究，用四氯化碳致成大白鼠的急性损伤，观察本方对肝损伤的防治作用。结果表明，肝细胞肿胀，球样变，脂变与坏死均有不同程度减轻，肝细胞内肝糖元与核糖核酸含量有所恢复或接近正常，谷丙转氨酶显著下降。动物实验表明本方可使胆囊收缩，并有利胆作用，使血清胆汁酸，胆脂质含量改变，其中以茵陈与大黄合用即能利胆，其他不明显。
8 讨论
关于眩晕的论述综合起来有寒热虚实之分。虚证寒证包括肺气虚寒，脾胃虚寒，水饮内停和脾肾阳虚，寒水泛滥。实证热证包括邪在少阳和湿热内蕴等。后世医家所谓无虚不作眩，无痰不作眩，无火不作眩等论述都是在此基础上发展起来的，运用经方诊断和治疗眩晕。大体上是围绕上述内容和方药，个人经验是用经方必须明确以下几方面：第一必须熟悉有关方药的组成，功效和整个方的主攻方向和兼治。第二，最好是熟悉原文内容，及各个症状产生的原因，起码对患者的病症有个比较明确的诊断，病机清楚，然后才能选方用药。第三，有些方药用量比例要了解，同时也要适当参考近人治疗经验。例如甘草干姜汤中的炙草与干姜之比为2:1，近人炙草用量为24～30g，而干姜量为2.4～4g者，最后几方可合用。
第一点用小柴胡汤治疗眩晕，首先明确是否少阳病或肝胆有热，有没有寒热往来，口苦咽干，胸胁胀满或不适，默默不欲食，或呕恶等兼证，脉象是否弦等等。《伤寒论》指出，小柴胡汤证但见一证便是，不必悉具，个人认为若有一二项兼证存在就更明确了。其次本证眩晕可以呈晕胀感也可有旋转感。用茵陈蒿汤治眩晕主要明确为湿热两胜，多呈昏重感，甚至可见头痛，部位在整个头部或前额部，小便不利而赤，大便不畅或不通，苔黄腻为主证。湿重者可进行加减。苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤同有健脾行水作用，用治脾虚痰饮所致之眩晕。本证见于西医的多种疾病中，诸如耳源性眩晕、胃肠道慢性疾病、高血压病、肺心病、尿毒症和神经性眩晕等等。其特点为头晕目眩有旋转感，或呈昏昏沉沉，蒙昧不清状态，两者多伴呕吐，胸腹痞满，舌淡苔白腻等水饮内停之象。三方偏于温运，故以气虚阳虚较为适宜。但三者的适应证又有区别，苓桂术甘汤是治眩晕的重要方剂。适用于脾虚，阴寒水饮凝聚或上逆所致者，证见眩晕，呕吐，胸腹胀满，甚至心悸，短气，背部寒冷，面浮肿，舌淡苔白者。阳虚明显可加附子或人参。泽泻汤适用于脾虚水湿蒙蔽清阳者，表现为昏昏沉沉，头目不清，属眩晕者，脉或沉或沉弦并见，舌质淡胖，苔水滑为主，或可兼头痛头重，耳鸣，鼻塞等症。本方可单独用，也可加减应用。有人参考日本医家有关水毒的病因学说，凡遇眩晕头重如裹，纳呆，伴呕恶，受风寒后晕更甚者，每用本方加味治疗，三、五剂后改用归脾汤等对症处理，效果极好。有以本方加柴胡治中耳炎，每获良效，方用白术40～60g，泽泻20～40g，柴胡10～20g。小半夏加茯苓汤适应证与苓桂术甘汤相仿。惟和胃止呕力稍胜。五苓散治眩晕证，应掌握病位在脾及膀胱，脾失健运，膀胱蓄水过甚，主证除眩晕外，应有小便不利，小腹胀满不适，舌苔白，脉浮滑，若同时兼有渴饮呕吐更是膀胱蓄水无疑，故原文着重提到脐下悸，吐涎沫而癫眩，此外还须注意挟虚外感、气滞、湿热，寒湿的轻重程度灵活加减。有报道用本方治美尼尔氏综合征、急性青光眼、慢性荨麻疹、过敏性鼻炎、小儿多饮、关节积液、脑积水、颅内压增高等。有人认为本方证先有失水，渴饮过多所致之停水，可作参考。真武汤所治之眩晕为肾阳虚水邪上泛者，必兼有四肢冷、怕冷、全身乏力，腰腿酸软，舌淡苔白滑等有二项症状以上者，至于呕吐、腹胀、浮肿、心悸等症可作为水饮泛滥之佐证，只要病机相符，可用于多种疾病，如慢性肾衰，肾结石，中医的寒湿痹证、哮喘、下利等等，甚至高血之眩晕，黄疸，尿频数等及以一些虚阳上浮之假热证都可应用。甘草干姜汤证为肺虚有寒者，主证是眩晕伴吐涎沫或呕吐，小便频数，苔白等，脘腹胀满，便溏，可有可无，本方还可治小便频数或遗尿，但必具上述诸症而属肺虚不能制约下焦者。《伤寒》还用之治脾胃虚寒证。
痰饮的经方治疗
广州中医药大学 廖世煌
痰饮实指水饮，是人体在病理情况下水液代谢失常而停留于局部所引起的病证。故痰饮是病理产物，又是本病的病因。本病在《金匮》里论述最为详尽。根据饮停部位的不同而分为四饮，即狭义痰饮，悬饮，支饮和溢饮。产生的原因多由外感寒湿，饮食不节，阳气虚弱等导致的肺、脾、肾三焦气化失职，尤其是脾失健运是发病的关键。本病可见于西医的多种疾病过程之中，例如哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、胃溃疡、慢性胃炎、慢性结肠炎、胃肠神经官能症、肝硬化腹水、耳源性眩晕、风湿关节炎、胃下垂等等。辨证时主要根据部位，症状，及虚实寒热的主次不同情况进行诊治。因饮邪属阴，得之阳虚，故《金匮》对本病的治疗提出了用“温药和之”的原则。在具体的运用上又有汗、下、利、温四法。但饮郁日久可以化热，故仲景也注意到热证。气停则水停，故亦有气滞者。现将临床常见的证型和用方，分述如下。
1 痰饮虚证
1.1 脾阳虚证 证候：胸胁支满，目眩，短气，不欲饮水，饮入易吐，或呕吐清水痰涎，或背寒冷如掌大，心悸，形体素盛今瘦，舌苔白滑，脉弦滑。治法：温脾化痰利水。方药：苓桂术甘汤。呕吐，眩悸者合小半夏加茯苓汤和胃降逆；眩冒者加泽泻汤；脘腹胀满者，加橘皮、川朴、枳实理气消痞；中气虚弱者加人参、黄芪。
1.2 肾阳虚弱 证候：畏寒肢冷，少腹拘急不仁，小便不利，脐下悸动，头眩短气，舌质胖淡，苔白腻，脉细弱。治法：温肾化饮。方药：金匮肾气丸。脐下悸动，头眩，小便不利，吐涎沫者用五苓散；肾阳衰微，四肢沉重疼痛，恶寒腹痛，心悸不安者，用真武汤。有人用肾气丸为主治疗慢性肾炎、前列腺肥大、糖尿病等获效的病例很多。日本小仑重成报告，以八味丸为主治疗老年性白内障44例，视力上升者占83%，不变者占10%，继续下降者占7%。滕平健代用本方治疗284例，均不伴有糖尿病、肾炎等病，亦无明显眼底及前眼部病变，对568只患眼的总有效率亦达81.4%。苓桂术甘汤治疗睾丸鞘膜积液25例，痊愈23例，好转1例，无效1例。据作者体会，认为本病属中医“水疝”病范围。其病在肝，其源在脾。因脾虚健运失职，水湿内生，影响肝之疏泄；水饮下流停滞肝脉而成，故以本方治本。阴囊肿大较甚者加海藻、昆布；水阻闭络者加桃仁、红花；后期积液少而迟迟不消者加荔枝核、川楝子疏肝理气。此外有用本方加减治眩晕、胸痹心悸、神经性耳聋、病窦综合征等。
2 痰饮实证
证候：饮留胃肠，心下坚满（胃中时有水声)，自利，利反快，虽利，心下续坚满，脉弦沉。或水走肠间，沥沥有声，腹满，口舌干燥。治则：攻下逐饮。方药：在胃用甘遂半夏汤；在肠用己椒苈黄丸。甘遂可用3g入煎，或用甘遂末2g冲服亦可。有报道：用甘遂半夏治疗肺心病腹水1例，曾用强心利尿剂病情反而加剧。中医辨证为脾肾两虚，痰饮内阻，元气欲脱。用人参15g，甘草3g煎汤送服甘遂蜜丸3g，病情好转。翌日上方加木香12g，服后二便通畅，继以八味肾气丸固其本。月余，症消失，访6年未复发。有报道用本方治愈尿毒症1例。有用己椒苈黄丸加味治疗消化性溃疡所致幽门梗阻14例，选择病例皆有上腹部疼痛、嗳气、吐酸反复发作史。检查有胃蠕动波，振水音。钡餐透视有不同程度的胃扩张,胃内容物潴留, 钡餐滞留等。十二指肠引发者5例,胃溃疡并发者2例，两处同时存在者3例，两处溃疡合并胃炎3例。12例曾用过阿托品、灭吐灵，3例洗过胃，禁食补液无效。用本方加枳实、旋覆花、代赭石、甘草为基础方，酌加行气、补气键脾药。结果：2～7剂梗阻解除；有10例进行钡餐造影复查，仅1例有轻度胃扩张，其余9例胃形态、 蠕动正常。原来溃疡病有1例痊愈，2例好转。注意事项：本方苦寒，属攻逐之剂，不宜久服，一旦饮除，宜更方调理。有报道用己椒苈黄丸治疗危重证，如急性肾炎尿毒症、肝硬化腹水、肝昏迷、心包炎、心包积液等。对痰饮水湿重证不拘何病，有是证用是方。如渗出性胸膜炎、心源性水肿、急性肾炎、脾功能亢进等,用之每获良效。
3 悬钦
为饮邪留于胸胁部所产生的病证。证候：胁痛或胀痛，咳嗽，呼吸转侧时疼痛加重，气短息促，舌苔薄白，脉沉弦。治法；攻逐水饮。方药；十枣汤或葶苈大枣泻肺汤。有人用十枣汤治疗水肿病40余例获良效。其一为肝硬化腹水辨证属《金匮》肝水；其二、三为急性肾炎(属风水、皮水)虽由外感而成但有深浅之别，故治疗有所不同；其四为慢性肾炎，由脾肾阳虚所致。4例水肿病因证候各不相同，治疗均先辨证施治，后用十枣丸攻逐。十枣汤治疗28例结核性胸膜炎，对胸水吸收，24小时内吸收者9例，72小时以上吸收者6例。关于十枣汤的煎服法，正确的煎服法是大戟、芫花、甘遂共研细末取1．5g，用面包皮，大枣十枚煎汤，清晨空腹服，即枣汤送服药。
4 溢饮
证候：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，无汗恶寒，口不渴或兼见咳嗽，痰多白沫，干呕胸痞，苔白，脉弦紧。治法：温散发汗解表。方药：小青龙汤。如兼发热烦躁，为表寒内热，宜大青龙汤。
5 支饮
证候：咳逆倚息不得卧，其形如肿；妇人吐涎沫；伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者；咳而微喘，发热不渴，舌苔白滑，脉弦紧。治法：温肺化饮。方药：小青龙汤。饮多寒少，表证不显，喘咳痰盛不得息，用葶苈大枣泻肺汤。正虚邪实，喘满甚剧，心下痞坚，面色黧黑，烦渴，脉沉紧，苔黄，用木防己汤；肾阳虚微，喘促动则更甚，形寒神疲脉沉细，用肾气丸。据报道，①实验研究，以小青龙汤加减(厚朴、麻黄、石膏、杏仁、五味子、半夏、干姜、 细辛）制成10%煎剂，按1ml ／kg静脉注射于实验性支气管痉挛的麻醉猫上。结果表明，有显著解除支气管痉挛的作用。 ②日本今田屋孝对84例支气管哮喘者分为特应型、感染型、混合型。分析了汉方药的疗效与临床病型的关系。据统计发现，小青龙汤或麻杏石甘汤等麻黄剂，对特应型的有效率最高80%，而以甘草、茯苓为主药的方对感染型有效。③日本用小青龙汤治疗过敏性鼻炎，1日1剂分2次温服，获良效，重症较轻症好，重症有效率为86%，中等症状60%，轻症29%疗效维持时间短者1个月，长者2年，对燥咳、咯血、肺痈等热证者，不宜用。④日本人用小青龙汤治疗小儿支气管哮喘31例，总有效率为64.5%。⑤根据药理研究和动物实验观察，认为木防己汤与麻杏石甘汤皆可驱出压迫在胸部或心下部的水邪，轻度抑制因组织胺所引起的支气管平滑肌的痉挛，木防己汤主治由肺气肿、肺瘀血引起的咳嗽。
6 讨论
痰饮病在临床上广泛存在，见于各系统的疾病中。仲景对本病的诊断，主要根据饮停部位和症状表现分为狭义痰饮、悬饮、支饮和溢饮4种类型，然后根据脉症进行寒热虚实辨证论治。狭义痰饮是饮邪留于胃肠道所引起的病变，故凡胃腹部出现的病证如胀满，疼痛，呕吐恶心，腹泻，心悸，肠鸣沥沥包括体检时发现的气过水声，胃部振水音，肠鸣音亢进等等，特别是呕吐和这些体征是饮留胃肠的重要依据，当然也要参考前面第—和第二分类所述的症状。苓桂术甘汤作用主要在脾胃，其次为心胸和下焦，而脾为生痰之源，但痰饮形成后可流注全身各部，产生很多病症，故临床可用于多种疾病而表现有脾胃阳虚，水饮内停者，如心脏神经官能症、心瓣膜病、心房颤动、症状性高血压、低血压、胃和十二指肠球部溃疡、慢性胃炎、胃下垂、头痛、眩晕、结膜炎、耳鸣、美尼尔氏综合征等。个人体会凡遇心血管病，胃肠道病只要具有心下逆满、胃部有振水音、心悸、眩晕、小便不利，舌苔白腻者即可投本方，血压高者加钩藤、天麻、白芍；气虚短气者加参、芪；头痛、眩晕伴天旋地转、胃胀纳少，苔白者投本方加法夏、泽兰。有人用本方加桂枝治疗心脏急难危重证亦收到较好的疗效。计有病毒性心肌炎重度传导阻滞、肥厚性心肌病、完全性右束支传导阻滞、风湿性瓣膜狭窄、心衰、心源性肝硬化腹水等。他认为改善心肌传导阻滞等于温通心阳，而温阳化饮则具强心利尿之功能。笔者同意其见解，个人体会若能佐以麻辛附子汤加减效果会更好。此外还有人用之治妇科白带过多属寒湿者。
泽泻汤已在眩晕病中说及，此不多赘。小半夏加茯苓汤多与苓桂术甘汤、泽泻汤合用为好，有人用本方加减治疗病毒性心肌炎，获良好效果。他认为本方对冠脉供血不足有康复作用，而且对瓣膜损害的复原也相当有效。
甘遂半夏汤治疗痰饮(狭义)实证，指邪盛而正不甚虚。该方甘遂用量只要掌握得好能泻水而不伤正。有人用单味甘遂末于胃手术后第一周，以通里攻下代替补中理气，观察100例，效果满意。本方用半夏和胃止呕，芍药敛阴和营。有人用此方法治疗肺心病肺肾两虚，元气欲脱者。有用以治尿毒症者，也有人用以治疗哮喘者。总之属痰饮留于胸腹部，胸腹胀满、有腹水或咳喘痰多者。
己椒苈黄丸是泻肺气，通水气，通大肠实热破积之方，通三焦痰饮水湿，热结瘀阻。故前人谓之有宣上运中导下的作用。运用本方的要点在于水、热互结于肺与胃肠之间，证见咳喘痰多而稠、肠间有水声、大便不通或不畅，小便不利，舌苔黄腻或黄厚或白厚而干者。临床上可以此治疗一些重证难证，例如慢支肺气肿合并感染，哮喘，胃、十二指肠慢性炎症或溃疡病所致之幽门梗阻、呕吐、胃脘胀满、便秘者，各种不完全性肠梗阻、肝硬化腹水、肝昏迷、尿毒症、心性水肿、渗出性胸膜炎等，用之每可收效。重要问题在病机相符。葶苈子为泻肺要药，对咳喘、胸胀满者可用至15～20g。有人用本方去大黄改商陆，加黄芪，改丸为汤，寄益气于分消之中治疗水肿、臌胀、肥胖等病证亦效。
十枣汤是峻下逐水方，容易伤正气，但临床上报道用本方治疗各种疾病颇多。有人用之治疗51例胸膜炎病人，结果胸水在11天内改善者96%，20天内完全消失者达88%，药后腹痛者19例，恶心呕吐者6例。有人用抗痨药加十枣汤治疗渗出性胸膜炎取效。有用本方加减治疗肾病综合征，良性颅内压增高。有人用之治疗水肿(含肝硬化腹水，急、慢性肾炎)40例而获良效者。总之多用于胸积水和腹水，但泻水力强，容易造成人体失水，故运用时需注意用量以1.5～2.4g为宜；邪盛正不虚者可考虑使用。体质虚弱者应慎用或先补后泻或补泻兼施。
溢饮为饮停四肢关节肌肤之证。以关节或肌肤酸疼伴沉重感甚至浮肿为主证。故临床上可见于多种原因引起之痹证或浮肿。支饮为饮停胸膈之间的病证。临床上可见于急、慢性肺部疾病，如支炎、哮喘、肺气肿、肺炎、胸膜炎等。小青龙汤治疗治疗溢饮和支饮都是取本方能解表发汗、散寒和温肺行水之功效，治疗表寒里饮之证，故适用于或肺胸部疾病或寒湿痹证或急、慢性肾炎、肾病综合征等有此病机者。有人还用以治疗湿性湿疹、小儿百日咳属寒者，凡肺部之病以咳喘痰多清稀、遇冷更甚为本方指征。急慢性肾炎浮肿肢冷、恶寒，舌淡苔白腻，特别伴有痰鸣咳嗽者，即可投以本方。原文虽说用于表寒里饮证，但不一定要有外感表寒之寒热无汗、头痛等表证才能用，只要饮邪在上在表在外者皆可用。湿疹以分泌物清稀量多为依据。此外本方还可合二陈汤，玉屏风散，麻杏石甘等同用。
葶苈大枣泻肺汤，用于痰多难咯而喘咳者，甚则心悸、浮肿也可用。据报道本方有利水、强心作用，故亦可用于心衰气喘、心悸浮肿等。
木防己汤有人参、桂枝益气强心通阳，防己利水，故多用于心源性喘满，面色黧黑浮肿之证，如心衰、肺水肿、风湿性心内膜炎等引起胸腹胀满、喘息，也可用于支气管哮喘、慢性肾炎水肿。总结起来使用本方指征为心下痞坚、呼吸困难、紫绀、喘鸣、浮肿、尿少等虚实并见者，并可与五皮饮、苓桂术甘等合方化裁。
水肿的经方治疗
广州中医药大学 廖世煌
水肿，在《金匮》里有专门论述，但也见于其他病证之中。如“消渴小便不利病”篇、“妇人妊娠病”篇、“痰饮病”篇以及《伤寒》少阴病等。水气和痰饮同出一源，皆为人体水液运行失常停留于体内所致之病，而水肿为水液停于全身所致，因而有浮肿症状。关于水气病的分类，在《金匮》水气病中是根据病因、症状而分为风水、皮水、正水、石水。在治疗方面，仲景首创发汗、利水、逐水之法。后世医家，多根据这些法则组方用药或选用仲景方药治疗水肿病甚至不少疑难重证获得可靠的疗效。现将临床常用诊治方法介绍如下。
1 阳水
1.1 风水泛滥 证候：恶风。一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出无大热；里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利。舌质红或淡红，苔薄白，甚或咽喉红肿痛。治法：祛风行水。方药：越婢汤或越婢加术汤，表邪重而偏寒者，去石膏加防风、羌活；咳喘加杏仁，陈皮，甚者加桑白皮，葶苈子；咽喉红肿痛加牛蒡子，象贝，蒲公英；血尿明显，加白茅根，蒲黄。据药理作用研究：麻黄能使冠状动脉血管扩张，增加冠脉流量，与垂体后叶素合用升压时，能克服垂体引起冠脉血管收缩和心脏抑制。麻黄碱对心脏有强大兴奋作用，但反复应用，或一次用量很大则引起抑制作用。伪麻黄碱较麻黄碱有显著利尿作用。对实验性肾小管肾炎之犬亦有产生利尿作用。重者则无。当人处在高温环境中时用麻黄碱50mg，1.5至2小时后，汗液分泌比未用者更快更多。
白术，有明显的利尿作用和持久作用。对不麻醉猫，静注煎剂0.05～0.25g/kg，尿量增加2～3倍，6～7小时后仍高于正常，胃灌治药1～3g/kg，尿量增加2～6倍，6～7小时后仍正常。白术能增加钠的排出量，且排钠胜于排水，故其作用可能是继发于电解质重吸收的减少，有汞撒利样排氯排钠作用。又有增加尿中二氧化碳容量，PH值以及增加钾排泄。
1.2 表虚风水 证候：风湿，脉浮，身重，汗出恶风；风水，脉浮，身重，汗出恶风。舌淡苔白。治法：益气固表除湿。方药：防己黄芪汤。身肿明显者加茯苓皮、大腹皮、桂枝；身痛者，加附子。据报道，以加减防己黄芪汤（防己、黄芪、白术、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、杜赤豆、川椒目、生姜皮）治疗晚期血吸虫病肝硬化腹水34例，27例有效。其中应用原方19例，16例有效；减去猪苓、泽泻治疗15例，只有11例有效。该方对血象、肝功能的改善似无作用，而对症状改善、黄疸消退有一定效果。防己黄芪汤加味治疗慢性肾炎蛋白尿16例报告，所选病例，尿旦白+～++++，不同程度管型红细胞。方药：生黄芪30～60g，党参15～30g，白术15～18g，山药30～45g，芡实30g，防已12～18g，金樱子15～18g，炙草9～15g，生姜3片，大枣6枚。若症重加银花、连翘、野菊花；肾虚加杞子、菟丝子、桑寄生、川断；阳虚加巴戟、鹿角霜、附子、肉桂；脾虚加茯苓，苡仁。结果：症状消失，尿常规检查正常，随访1年未复发者14例，占87.5%；症状消失或改善，尿常规检查蛋白（+），好转者2例占12.5%。防己黄芪汤治疗狐臭12例，其中男3例，女9例，年龄最大48岁，最小14岁，病程最长25年，最短1年。方药：防己、黄芪各30g，白术15g，甘草6g，生姜9g，大枣20g。湿重加茅根，车前子；脾虚加茯苓皮、泽泻；肥胖加茵陈、山楂。结果：全部治愈，最短2个月，最长6.5个月。
1.3 湿热壅盛 证候：腹满，口舌干燥，肠间有水气；咳逆倚息不得卧，全身浮肿，皮色润泽光亮，小便短赤，大便干结，舌苔黄腻，脉沉数。治法：通利二便，分利湿热。方药：己椒苈黄丸。根据药理实验：汉防己有解热、镇痛、松弛骨骼肌、收缩平滑肌、扩张外周血管而降压、能扩张冠脉、降低心肌氧摄取率、高浓度时兴奋中枢神经系统、抗过敏性休克、抗菌、抗原虫及抗癌等作用。临床主要用于治疗高血压、各种神经性痛、冠心病。葶苈子药理研究：播粮蒿（南葶苈子）、北美独行菜（北葶苈）及独行菜种子醇提取物均表现强心作用，均使心收缩加强，心率减慢，心传导阻滞，对衰弱的心脏可增加输出量，降低静脉压。三种葶苈子均需较大剂量才引起强心作用。据报道，对慢性肺心病心衰，北葶苈子末3～6g，每日分3次食后服，并配合一般处理控制感染。治疗10例，效果良好，一般于4日开始见尿量增加，浮肿消退，心力衰竭到2～3周时见显著减轻或消失。大黄的药理研究：①泻下：大黄酸为泻下主要成分，能刺激大肠，增加蠕动而排便，作用缓和，服后6小时左右排下稀便或软便。②抗菌：对多数革兰氏阳性或其些阴性细菌均有抑制作用，其中最敏感的为葡萄球菌和链球菌。其次为白喉杆菌、伤寒和副伤寒杆菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌等。其原理为抑制细菌的核酸和蛋白质合成。③收敛：由鞣质所致，泻后有便秘现象。④健胃和利胆。⑤抗肿瘤：大黄酸大黄素对小鼠黑色素瘤，小鼠乳腺癌，艾氏腹水癌有抑制作用。⑥还有止血，降低血清胆固醇作用。
1.4 风水湿热 证候：伤寒瘀热在里，身必黄；风水头面四肢浮肿。小便不利而黄，咽喉痛，皮肤湿疹，舌苔白腻或黄腻，脉滑浮。治法：祛风清热解毒，利湿。方药：麻黄连翘赤小豆汤。肿甚加五皮饮；咽痛加蒲公英，牛蒡子；小便短赤加车前子、滑石；皮肤湿疹加苡仁、苦参。麻黄连翘赤小豆汤治疗阳水44例，效果好。作者体会，治疗阳水除遵“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗”的原则外，还应注意兼运脾阳，以期表里分消；本方可发汗，利尿分消水湿，故治阳水有效。治疗期间采用无盐或低盐饮食，浮肿消失1周后，即恢复正常饮食。麻黄连翘赤小豆汤治疗急性肾炎12例，方用麻黄、甘草、生姜各3g，杏仁、桑白皮、大枣各9g，连翘12g，赤小豆30g。在所治病例中均有血尿及不同程度蛋白尿，10例有管型。结果：5～15天消退，常规于10～158天恢复正常。平均服药41剂后，11例痊愈，1例好转。
2 阴水
2.1 脾阳不运 证候：皮水为病四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动，肢体欠温，口不渴。脉沉，舌苔白滑。治法：健脾温阳利水。方药：防己茯苓汤、五苓散。防己茯苓汤合真武汤加减治疗臌胀，有报道用此二方加减治疗脾肾阳虚型臌胀，疗效较佳。有人用防己茯苓汤治愈心水病例系由感冒后饮水过多，面目四肢浮肿，阴囊肿大，喘咳短气，腹胀不能平卧者，服5剂而愈。
2.2 胃阳衰弱 证候：面浮，腰以下肿甚，阴下湿冷，腰酸重，尿少，四肢厥冷，畏寒神疲，舌胖大、色淡，苔白，脉沉迟或沉细。治疗：温暖肾阳，化气行水。方药：真武汤。阳虚甚者加巴戟、葫芦巴、肉桂心；喘息，自汗，不得卧，加人参、五味子、煅牡蛎；浮肿，口干渴者用栝蒌瞿麦丸治疗为好。栝姜瞿麦丸加味治疗尿路感染186例，方用：栝萎根20g，茯苓、山药各30g，制附片6～15g，瞿麦15～30g，随症加味。结果：痊愈149例，显效16例，好转9例，无效10列。有效率94.6%。作者体会，尿路感染多系膀胱湿热，肾气虚弱所致，本方具振奋肾气兼清利是治疗大法。运用本方关键在于栝萎根与制附片两者剂量的配伍问题，渴饮严重时，栝蒌根应倍于附片，增强生津止渴润燥止咳之力。以免饮水过多，而水液排泄减少，同时减轻脾转输水液之负担，免使水肿加剧。当肾阳渐复，气化复常，渴饮大减时，酌情减轻栝蒌根的用量。
2.3 血虚肝郁脾虚 证候：妇人妊娠或经期腹中拘急，绵绵作痛，足跗浮肿，小便不利，舌质淡，苔白腻。治法：养血疏肝，健脾除湿。方药：当归芍药散。肿甚加防己、陈皮、大腹皮；肾虚腰痛加菟丝子、川断；气滞明显加枳实。据报道，用本方治疗肝虚血滞，脾困水停的水肿证取得较好疗效。有人用本方治疗水肿、慢性肾炎、癃闭、眩晕、功能性子宫出血等。后滕氏用微生物实验方法，证实本方各组成生药及其混合制剂中均含有叶酸，烟碱酸和维生素H。其中以当归、川芎、芍药合量最高。故说明该方有抗贫血功效。
3 体会
经方治疗水肿，其内容包括西医的多种疾病引起的水肿，如急慢性肾炎、心性水肿、肝性水肿、肺源性心脏病所致之水肿、营养不良性水肿等等。临床运用经方治疗水肿时首先要考虑的是属哪个脏腑经络的寒热虚实病变，其次考虑病因及其部位，分别施于不同的治疗方法和方药。越婢汤、越婢加术汤和麻黄连翘赤小豆汤，属于发汗、祛风、除湿之剂，适用于风水、皮水、头面四肢先肿的在上在表的实证热证水肿。有人用越婢加术汤治水肿的经验，认为该方的辨证关键在于脉沉和小便不利，有汗无汗均可使用，而且指出不限于风水、皮水，其它水肿亦可根据辨证而使用。赵守真在《治验四忆录》中体会到非大量麻黄不能发大汗，开闭结，经验屡效。若仅寻常小邪，则又以小量为宜。个人体会是：第一是否有表证和外感因素；第二是否头面、腰以上肿甚。只要有上述情况，便可考虑应用，不管有汗无汗，麻黄连翘赤小豆汤，适用于风水有里热者，包括有咽喉肿痛，皮疹，或下焦湿热尿赤者，因不论慢性肾炎急性发作病情加重或急性肾炎等等，凡病情加重多有外感之邪存在，故用之可达到驱邪目的。必要时可与越婢汤或加白术汤同用。
己椒苈黄丸已在痰饮节讲述，本方有宣上运中、导下、二便分消的作用，适用于水湿痰饮内盛，饮邪化热，二便不利之证，水肿病同样适用。有人用本方治疗痰饮水湿重症，有是证用是方，如渗出性胸膜炎、心性水肿、急性肝炎、脾功能亢进等，每能收效。用于肝硬化腹水、肝昏迷者，与安宫牛黄丸同服，直至清醒。治1急性肾炎尿毒证小便短赤，大便3日不解，高度浮肿，用本方加车前子、白茅根、甘草，3剂后大便通畅，2～3次/日，尿量增加800～1000ml，三诊神清。可见用本方治疗痰饮水肿，只要湿浊热毒水盛，二便失调，又无表证用之是有效果的。至于舌质可不计较，但舌苔必须黄腻。
防己茯苓汤治疗阴水，《金匮》为皮水证的水肿，具有健脾通阳利水等作用，与五苓散，苓桂术甘汤和防己黄芪汤可相互加减应用。本方使用的辨证重点在于四肢或腹部肿甚，小便不利，形寒怯冷，舌淡苔白腻。有报道用本方治1肝硬化腹水下肢浮肿患者即具以上脾阳虚之症状，与真武汤加减应用获良效，服6剂腹水明显消退。有人常用此二方加减治疗脾肾阳虚型臌胀，疗效颇佳。方中黄芪每用30～60g。腹水盛者加大腹皮、泽泻；肿退，阳复加当归、赤芍、炮山甲、三棱、莪术、生牡蛎等活血化瘀软坚之品。
栝蒌瞿麦丸，功能温肾壮阳利水及生津止渴。适用于下焦阳虚，膀胱气化失职，腰以下浮肿，小便不利，口渴欲饮水等下寒上燥证。临床可改丸为汤，视阴阳寒热轻重而加用不同药物。有报道，将本方用治消渴、癃闭、石淋、水肿，取得良好疗效。有用本方治疗外伤后之小便不利证，而伴有口渴，舌淡红少苔，少腹冷而胀满。有运用本方加味治疗尿路感染186例，有效率为94.6%，并认为尿路感染多属肾气虚和膀胱湿热内蕴，而本方具振奋肾气兼清热作用，个人认为遇此应加滑石、车前子等药为佳，但用量应栝蒌根需倍于附片。
当归芍药散本是治疗妇人妊娠腹痛的方剂。本方组成中以当归、芍药、川芎能养血疏肝解郁，白术、茯苓、泽泻能健脾利水。故后人用它治疗血虚肝郁水肿脾虚证颇为效验。据报道治疗水肿获良效，并认为不管是腹痛还是水肿，其共同的病理基础都是肝阴不足，肝血瘀滞，故用之有效。应用本方的关键在于掌握病机和本方疏肝解郁，养血利湿的适应症，灵活增减。有报道，以本方加味治疗输尿管结石，疗效满意。认为芍药含赤芍甙柔质等，能改善肾功，有镇痛镇痉作用；白术利尿明显而持久；归、芎扩血管，增加肾的供血量。若酌加附、桂则心脏正性肌力增强，血流动力提高，尿量增加，产生冲力，也可增强排石。故个人认为本方可治疗诸如心性水肿下腔静脉郁血；慢肾血虚脾虚水肿；妊娠血虚肝郁脾虚水肿，证见贫血、纳呆、腹胀、尿少、下肢浮肿者；以及肝硬化阴血虚，血郁而脾虚，证见皮肤暗黑、腹水、下肢浮肿、纳呆、便溏而乏力者。亦可用本方加鳖甲、红花、早莲草、车前草等养肝活血利尿药，其效更宏。
发热的经方治疗
广州中医药大学 张横柳
发热是指种种原因引起产热过多或散热过少，致相对恒定的体温超出正常范围的症状。引起发热的原因颇多，大致可分为外感与内伤两大类。《伤寒》、《金匮》二书中皆有发热—症，并对发热及其伴随症状作了详细而生动的描绘，如“翕翕发热”、“微热”、“身无大热”、“热在皮肤”、“热在骨髓”、“表里俱热”、“曰晡所发潮热”、“往来寒热”、“反发热”、“厥少热多”、“寒多热少”、“无热畏寒”、“发热恶寒”等等。现根据经方治疗发热的辨证经验，归纳5种证型。
1 太阳表虚型
证候：发热恶寒，头痛，汗出，或鼻塞流涕，或恶心欲呕，舌淡苔白，脉浮缓或浮弱。治法：调和营卫，解肌祛风。方药：桂枝汤。兼项背强几几者，加葛根。汗出较多者，加附子、黄芪。兼咳喘者，加厚朴、杏仁。据报道总结不明原因低热症68例。经中医辨证，有5例属营卫不和的，均以桂枝汤而收效。又有人以桂枝汤加黄芪、当归、杏仁、五味子治疗因营卫不和，发热不高，时作时止，缠绵不休，往往纳食不佳而少有其他症状，效果良好。亦有报道桂枝汤加味治疗2例大叶性肺炎病灶吸收后，低热不退(38℃)亦奏效。认为此方具有有邪能散，无邪能收，扶正祛邪之功。
2 表寒里热型
证候：发热恶寒，无汗烦躁，或周身骨痛或身不疼痛而重，乍有轻时，舌淡红或稍红，苔白，浮紧或浮数。治法：发汗解表兼清里热。方药：大青龙汤。心烦坐卧不安，加栀子、黄芩，并重用石膏。兼肺热咳喘者，加鱼腥草、桑白皮、地骨皮。据实验研究，大青龙汤对发热兔模型有退热作用，灌药2小时后平均降温0.96℃。经观察；该方对临床发热病例的疗效情况。第1组包括多种病种的发热病人(体温在38℃以上)共42名，用药后4小时平均体温下降0.8℃。第2组为急性感染性疾病的发热病人共24例，分该方组与去痛片组各12例。结果表明，用药4小时后前者平均降温1.02℃,后者为0.6℃，经统计学处理两组没有显著性差别。
3 胃热炽盛型
证候：发热，大渴引饮，大汗出，或肢厥，胸腹灼热，或腹满身重，舌红，苔黄，脉洪大或数。治则：辛寒清泄胃热。方药：白虎汤。热度较高者，加柴胡、葛根。口渴较甚者，加麦冬、石斛、花粉。有人以白虎汤治疗发热症状时，介绍1患者，发热医数日未愈，忽于黎明邀诊，至则发热大渴，手足厥逆，脉浮滑，遂断曰：“此热厥也，太阳表邪时热气入里，致阴阳气不相顺接而厥耳。……此证原系少阳小柴胡汤本可解决，乃误服以燥药为主之剂，故变为热厥也。”遂予大剂白虎汤而愈。
4 胆郁失枢型
证候：往来寒热，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌稍红，苔薄黄，脉弦。治法：和解少阳。方药：小柴胡汤。兼腹胀便秘者，加大黄、芒硝、枳实。头身痛明显者，加防风、葛根。据报道以小柴胡汤治疗86例高热病人，其中呼吸系统感染38例，胆道感染20例，泌尿系统感染9例，产后感染4例，败血症2例，肝炎3例，乙脑2例，伤寒2例，腮腺炎5例，菌痢3例，病程最短的1天，最长的5天，平均3天。药剂数1～2剂退热者29例，3～4剂退热者36例，4剂退热者21例。经过治疗体温均降至正常，除11例体温有反跳外，余均未发生反跳现象。并指出本方治疗病毒、细菌、螺旋体、寄生虫感染所引起的多种高热症，具有退热快，作用持久的特点。
5 虚阳外越型
证候：发热，汗出，恶寒，肢厥下利，舌淡白润，脉沉微或欲绝。治法：温肾散寒救逆。方药：四逆汤。阳虚阴盛极甚，畏寒踡卧，全身冰冷者，加肉桂、淫羊藿、巴戟。阴盛戴阳，面赤如妆者，加葱白。阳虚水泛， 尿少，下肢水肿者，加茯苓、白术。据报道，以四逆汤治疗1例高热患者，年逾七旬，感受风寒，全身不适，自以为年迈体衰，营卫不固，加之经济困难，略知方药，遂自拟温补汤剂服之。拖延10余日，病未减轻，勉强外出散步，受风而病情加重。头昏体痛，面赤高热，神志恍惚。邻友见之急送某医院，查体温39℃，诊为感冒高热，注射庆大霉素，并服西药，高热仍不退，病势危重。转中医治疗，此时患者阵阵昏迷不醒，脉微欲绝。已高热三日，虽身热异常，但重被覆盖，仍觉心中寒冷，饮食未进，二便闭塞，双颧潮红，舌淡润滑，苔厚腻而黑。虽兼太阳表证，但阴寒过盛，恐有亡阳之势，应先救其里，急投四逆汤加减抢救之。处方：生甘草30g，干姜60g，葱白60g。服药2剂，热退，黑苔显著减少。
按语：发热的辨证，首先要结合病因、病机及其临床表现，确定发热属性和病位。本方第一、二型皆属太阳病发热，必与恶寒、脉浮并见，每每兼有头痛，属表寒证。第三型为阳明病发热，为胃热内盛，胃热外发之征，其发热与烦渴汗出、脉洪大等。第四型为少阳病发热，其特点是寒热往来，常与胸胁苦满、口苦咽干，目眩俱见。第五型为少阴病发热，少阴病本应无发热，发热是因虚阳外越之征，故称“反发热”。少阴病发热与肢厥下利，汗出，脉微或沉俱见。总的说来，三阳病证发热多属实证；三阴病证多属虚证。诚然，各种原因所致发热，常互相关联或互相转化，彼此兼挟，为此掌握六经病证主证，并结合其他脉症，明确发热之虚实、表里、方能取得预期疗效。
黄疸的经方证治
广州中医药大学 林安钟
广州中医药大学 廖世煌
眩和晕是两种不同的症状。眩指眼花，视物模糊；晕系头晕，或昏蒙不清或摇晃不定。因二者往往互相并见，故统称眩晕。本证在《伤寒》、《金匮》里没有专门论述，而见于多种病变之中，如《伤寒》太阳病中有吐，下后，气上冲胸，起则头眩……身为振振摇者，言为脾胃虚弱饮邪为患者，有邪在少阳的目眩；有肾阳虚，寒水为泛之头眩。《金匮》书中论述更详。如第三篇百合病之头眩；第五篇附篇中记载脾肾阳虚家挟风寒之头眩，历节病中之头眩；黄疸病之头眩，皆为湿热所致者；虚劳病篇阴阳两虚之头眩；痰饮病篇多处论述有关头晕等等。归纳起来不外有寒热虚实证，虚证多责之脾肾，实证多为痰饮，湿热，外邪为患，是后世医家治疗眩晕的重要理论指导，现将临证较常用而且有效的分类方证分析以下。
1 外邪内传，邪留少阳
证候：口苦咽干目眩，寒热往来，胸胁苦满，耳聋耳鸣，脉弦，舌红或淡红苔薄黄，或呕吐，胸中烦，或产后眩冒，寒热无汗脉微弱。治法：和解少阳，驱风清热。方药：小柴胡汤，头痛加菊花，夏枯草，口渴去人参加花粉；胁下痞硬明显加瓜蒌；腹痛加芍药；心下悸、小便不利，去黄芩加茯苓、泽泻。近年来以药理手段，提取各味药及复方制剂有效成分研究，明确其对人体各系统、体液、细胞内外环境，病原体等多方面作用机理，总结有十大作用。①退热解毒：认为柴胡甙、柴胡皂甙A、黄芩甙，黄芩素等均有抗炎性渗出，抑制肉芽生长，对多种原因引起的炎症均有影响，起退热解毒作用。河北李仲兴氏认为柴胡的抗炎作用类似强的松龙……，参茸有肾上腺皮质激素样抗炎、抗过敏作用。②化饮渗湿作用：临床实践证明本方有抗炎，改善组织血管的通透性和细胞内外环境作用，故对胸膜炎、支气管炎有很好的疗效。③蔬肝利胆作用：治传染性肝炎黄疸。④活血化瘀作用：含大量菸酸可降低血胆固醇，使纤维旦白溶解，软化血管，从而使冠状动脉硬化性心脏病有治疗预防作用。⑤止咳平喘。⑥健脾利湿。⑦解痉除痫：柴胡，生姜能抑制引起痉挛的戊四唑听觉神经细胞电位变化，抑制电位除极相，有微弱麻醉作用。并举治癫痫和美尼尔氏征案例。⑧扶正驱邪。⑨调理冲任。⑩疗奇治疑。
2 脾胃虚弱，水饮内停
证候：痰饮病头眩短气，心下动悸，胸胁支满，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧；或胃气失和，呕恶眩晕，胸胁逆满，气上冲胸，口淡不渴，小便不利，苔白脉弦，或心下有支饮，其人苦冒眩，或呕吐，心下痞，膈间有水，眩而悸，舌苔白滑，脉弦者。治法：健脾行水，和胃降逆。方药：苓桂术甘汤，泽泻汤，小半夏汤，小半夏加茯苓汤。据报道，运用苓桂术甘汤治疗肺胀、带下证、泄泻、眩晕、脚气冲心和湿热痹等病证的经验，认为中阳亏虚，脾运失调，饮停湿滞证，皆可用本方治疗。阳虚湿滞，郁火化热证，只要病机未变，仍可用此方，少佐一二味清热药即可。有作者报告苓桂术甘汤药理作用，现代应用，指出本方有利水、镇痛、镇静、强心作用。有报告用泽泻汤加味（白术15g，泽泻25g，枣仁18g，川牛膝12g，五味子15g），治疗美尼尔氏综合征59例，多数患者不超过6剂可获显著疗效。有人用泽泻汤加味治疗眩晕20例，以服药6天症状消失，3个月不发作为痊愈，结果有12例痊愈，4例好转，4例无效。总有效率为80%。有人用小半夏汤加味治疗几种不同原因的呕吐病人，收到较显著的效果，药用生半夏9g，生姜9g，别直参9g，浓煎40ml，分两次服，一剂后苦水明显减少，连服5剂，未再呕吐。笔者提出本方止呕作用可能与直接缓解胃肠平滑肌的痉挛及减少分泌，消除瘀积有关。
3 水蓄下焦，水犯于上
证候：瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，短气，上便不利，舌苔白腻，脉滑。治则：化气利水渗湿。方药：五苓散，眩晕重者加天麻、钩藤，吐涎沫明显者加生姜、半夏。据报道用五苓散加味治疗耳源眩晕16例病人，与用西药烟酸，654－2等药物比较，有症状消失快，无复发，无副作用的优点。实验研究表明，五苓散利尿作用最明显。健康人口服本方煎剂，其尿量增加百分率为112%，排钠量增加59.2%。无不良反应。
4 阴虚水泛
证候：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，或头晕，头痛，全身乏力，怕冷，足手麻，腰膝酸软，脉沉紧，舌淡苔白滑。治法：温肾阳利水。方药：真武汤。咳嗽明显加五味子、干姜、细辛；小便利者去茯苓；下利者去芍药，加干姜；呕吐剧者去附子加生姜、法夏；头晕明显加龙骨、牡蛎；小便不利合五苓散。据报道用真武汤治疗充血性心力衰竭，慢性肾炎，尿毒症取得满意疗效。日本报道用真武汤合人参治疗慢性胃肠炎并有高血压者，两个月后血压正常，腹泻治愈。
5 肺气虚寒
证候：肺中虚冷的吐涎味，眩晕，不咳不渴，小便频数或遗尿不禁，伤寒脉浮自汗出，小便数，微恶寒，脚挛急，厥逆，咽中干，烦躁吐逆，舌淡苔白，脉迟。治法：温肺，暖胃散寒。方药：甘草干姜汤。小便数吐涎沫甚者加益知仁、乌药；胃脘疼痛，肠鸣便溏者，加良姜、肉桂；胃胀满加厚朴、香附。有人用甘草干姜汤加赤芍为主，治疗消化性溃疡经钡餐透视确诊为胃小弯溃疡9例，十二指肠球部溃疡22例。症状消失除2例时发时止外，29例中最快为4天，最多为28天，平均13.7天。继续服药半月至20天，临床症状消失，追访半年至1年，有4例在5个月后复发，3例6个月复发，4例7～9个月复发，其余未复发，经治疗１个月后复查，龛影消失者5例，显著缩小者3例，无改变１例。（主药为：炙草24～30g，淡干姜24g，赤芍9g）。
6 百合病心肺阴虚
证候：精神恍惚，头晕目眩，心悸失眠，坐卧不宁，如寒无寒，如热无热，欲食不食，欲眠不眠，行动失常，口苦，小便赤，脉细数，舌红少苔。治法：滋养心肺，益气宁神。方药：百合地黄汤，夜不能寐加酸枣仁，合欢花；喜悲伤欲哭，加浮小麦，甘草，大枣，惊悸不安加龙骨，牡蛎；心烦不宁加阿胶，鸡子黄，气虚加西洋参，哕逆加代赭石。百合病有三个特点：①证以心神涣散为主，如《金匮》百合病篇所言，言、行、饮食、寒热异常等表现，诸药不治，变幻莫测；②自觉症状很多，全身是病，苦恼万状，但体查阳性体证极少，身形如和，无显著病态；③头眩、头痛、口苦，溺赤，舌红脉细数为固定症状。一般镇心安神，和中补气方皆不治。百合病的欲卧与不寐有异，当鉴别。药理试验：百合鳞含秋水仙碱等多种生物碱，淀粉、蛋白质21.29%，脂肪12.43%，及维生素B1、B2、C，泛酸等。百合煎剂对氨水引起的小鼠咳嗽有止咳作用，使小白鼠的肺灌流量增加，能对抗组织胺引起的蟾蜍哮喘。《日华本草》认为有安心，定神益志养五脏作用，治癫，啼泣，狂叫……。
7 湿热内蕴
证候：谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸。阳明病，……但头汗出身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，身发黄，舌苔黄腻，脉沉实而滑。治法：清热利湿散瘀。方药：茵陈蒿汤。寒热往来，加柴胡、黄芩；胁痛加郁金、川楝子；热重，加黄柏、龙胆草；腹满大便秘结，加枳实、芒硝。据报道，①近年来应用本方治疗7184例病毒性肝炎，近期治愈率均在95%以上，有效率100%。②用本方治疗胆道蛔虫症及胆系感染121例，总有效率为97.4%，治疗胆道感染40例，38例有效。③用本方治疗新生儿高胆红质血40例，只3例换血，有效率为92.5%。④用茵陈15g代茶饮，1月为1疗程。结果：82高胆固醇患者服药后血清胆固醇的近期疗效，经统计学处理，服药前后有非常显著差异，而胆固醇愈高者，茵陈降脂作用愈明显。实验研究，用四氯化碳致成大白鼠的急性损伤，观察本方对肝损伤的防治作用。结果表明，肝细胞肿胀，球样变，脂变与坏死均有不同程度减轻，肝细胞内肝糖元与核糖核酸含量有所恢复或接近正常，谷丙转氨酶显著下降。动物实验表明本方可使胆囊收缩，并有利胆作用，使血清胆汁酸，胆脂质含量改变，其中以茵陈与大黄合用即能利胆，其他不明显。
8 讨论
关于眩晕的论述综合起来有寒热虚实之分。虚证寒证包括肺气虚寒，脾胃虚寒，水饮内停和脾肾阳虚，寒水泛滥。实证热证包括邪在少阳和湿热内蕴等。后世医家所谓无虚不作眩，无痰不作眩，无火不作眩等论述都是在此基础上发展起来的，运用经方诊断和治疗眩晕。大体上是围绕上述内容和方药，个人经验是用经方必须明确以下几方面：第一必须熟悉有关方药的组成，功效和整个方的主攻方向和兼治。第二，最好是熟悉原文内容，及各个症状产生的原因，起码对患者的病症有个比较明确的诊断，病机清楚，然后才能选方用药。第三，有些方药用量比例要了解，同时也要适当参考近人治疗经验。例如甘草干姜汤中的炙草与干姜之比为2:1，近人炙草用量为24～30g，而干姜量为2.4～4g者，最后几方可合用。
第一点用小柴胡汤治疗眩晕，首先明确是否少阳病或肝胆有热，有没有寒热往来，口苦咽干，胸胁胀满或不适，默默不欲食，或呕恶等兼证，脉象是否弦等等。《伤寒论》指出，小柴胡汤证但见一证便是，不必悉具，个人认为若有一二项兼证存在就更明确了。其次本证眩晕可以呈晕胀感也可有旋转感。用茵陈蒿汤治眩晕主要明确为湿热两胜，多呈昏重感，甚至可见头痛，部位在整个头部或前额部，小便不利而赤，大便不畅或不通，苔黄腻为主证。湿重者可进行加减。苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤同有健脾行水作用，用治脾虚痰饮所致之眩晕。本证见于西医的多种疾病中，诸如耳源性眩晕、胃肠道慢性疾病、高血压病、肺心病、尿毒症和神经性眩晕等等。其特点为头晕目眩有旋转感，或呈昏昏沉沉，蒙昧不清状态，两者多伴呕吐，胸腹痞满，舌淡苔白腻等水饮内停之象。三方偏于温运，故以气虚阳虚较为适宜。但三者的适应证又有区别，苓桂术甘汤是治眩晕的重要方剂。适用于脾虚，阴寒水饮凝聚或上逆所致者，证见眩晕，呕吐，胸腹胀满，甚至心悸，短气，背部寒冷，面浮肿，舌淡苔白者。阳虚明显可加附子或人参。泽泻汤适用于脾虚水湿蒙蔽清阳者，表现为昏昏沉沉，头目不清，属眩晕者，脉或沉或沉弦并见，舌质淡胖，苔水滑为主，或可兼头痛头重，耳鸣，鼻塞等症。本方可单独用，也可加减应用。有人参考日本医家有关水毒的病因学说，凡遇眩晕头重如裹，纳呆，伴呕恶，受风寒后晕更甚者，每用本方加味治疗，三、五剂后改用归脾汤等对症处理，效果极好。有以本方加柴胡治中耳炎，每获良效，方用白术40～60g，泽泻20～40g，柴胡10～20g。小半夏加茯苓汤适应证与苓桂术甘汤相仿。惟和胃止呕力稍胜。五苓散治眩晕证，应掌握病位在脾及膀胱，脾失健运，膀胱蓄水过甚，主证除眩晕外，应有小便不利，小腹胀满不适，舌苔白，脉浮滑，若同时兼有渴饮呕吐更是膀胱蓄水无疑，故原文着重提到脐下悸，吐涎沫而癫眩，此外还须注意挟虚外感、气滞、湿热，寒湿的轻重程度灵活加减。有报道用本方治美尼尔氏综合征、急性青光眼、慢性荨麻疹、过敏性鼻炎、小儿多饮、关节积液、脑积水、颅内压增高等。有人认为本方证先有失水，渴饮过多所致之停水，可作参考。真武汤所治之眩晕为肾阳虚水邪上泛者，必兼有四肢冷、怕冷、全身乏力，腰腿酸软，舌淡苔白滑等有二项症状以上者，至于呕吐、腹胀、浮肿、心悸等症可作为水饮泛滥之佐证，只要病机相符，可用于多种疾病，如慢性肾衰，肾结石，中医的寒湿痹证、哮喘、下利等等，甚至高血之眩晕，黄疸，尿频数等及以一些虚阳上浮之假热证都可应用。甘草干姜汤证为肺虚有寒者，主证是眩晕伴吐涎沫或呕吐，小便频数，苔白等，脘腹胀满，便溏，可有可无，本方还可治小便频数或遗尿，但必具上述诸症而属肺虚不能制约下焦者。《伤寒》还用之治脾胃虚寒证。
痰饮的经方治疗
广州中医药大学 廖世煌
痰饮实指水饮，是人体在病理情况下水液代谢失常而停留于局部所引起的病证。故痰饮是病理产物，又是本病的病因。本病在《金匮》里论述最为详尽。根据饮停部位的不同而分为四饮，即狭义痰饮，悬饮，支饮和溢饮。产生的原因多由外感寒湿，饮食不节，阳气虚弱等导致的肺、脾、肾三焦气化失职，尤其是脾失健运是发病的关键。本病可见于西医的多种疾病过程之中，例如哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、胃溃疡、慢性胃炎、慢性结肠炎、胃肠神经官能症、肝硬化腹水、耳源性眩晕、风湿关节炎、胃下垂等等。辨证时主要根据部位，症状，及虚实寒热的主次不同情况进行诊治。因饮邪属阴，得之阳虚，故《金匮》对本病的治疗提出了用“温药和之”的原则。在具体的运用上又有汗、下、利、温四法。但饮郁日久可以化热，故仲景也注意到热证。气停则水停，故亦有气滞者。现将临床常见的证型和用方，分述如下。
1 痰饮虚证
1.1 脾阳虚证 证候：胸胁支满，目眩，短气，不欲饮水，饮入易吐，或呕吐清水痰涎，或背寒冷如掌大，心悸，形体素盛今瘦，舌苔白滑，脉弦滑。治法：温脾化痰利水。方药：苓桂术甘汤。呕吐，眩悸者合小半夏加茯苓汤和胃降逆；眩冒者加泽泻汤；脘腹胀满者，加橘皮、川朴、枳实理气消痞；中气虚弱者加人参、黄芪。
1.2 肾阳虚弱 证候：畏寒肢冷，少腹拘急不仁，小便不利，脐下悸动，头眩短气，舌质胖淡，苔白腻，脉细弱。治法：温肾化饮。方药：金匮肾气丸。脐下悸动，头眩，小便不利，吐涎沫者用五苓散；肾阳衰微，四肢沉重疼痛，恶寒腹痛，心悸不安者，用真武汤。有人用肾气丸为主治疗慢性肾炎、前列腺肥大、糖尿病等获效的病例很多。日本小仑重成报告，以八味丸为主治疗老年性白内障44例，视力上升者占83%，不变者占10%，继续下降者占7%。滕平健代用本方治疗284例，均不伴有糖尿病、肾炎等病，亦无明显眼底及前眼部病变，对568只患眼的总有效率亦达81.4%。苓桂术甘汤治疗睾丸鞘膜积液25例，痊愈23例，好转1例，无效1例。据作者体会，认为本病属中医“水疝”病范围。其病在肝，其源在脾。因脾虚健运失职，水湿内生，影响肝之疏泄；水饮下流停滞肝脉而成，故以本方治本。阴囊肿大较甚者加海藻、昆布；水阻闭络者加桃仁、红花；后期积液少而迟迟不消者加荔枝核、川楝子疏肝理气。此外有用本方加减治眩晕、胸痹心悸、神经性耳聋、病窦综合征等。
2 痰饮实证
证候：饮留胃肠，心下坚满（胃中时有水声)，自利，利反快，虽利，心下续坚满，脉弦沉。或水走肠间，沥沥有声，腹满，口舌干燥。治则：攻下逐饮。方药：在胃用甘遂半夏汤；在肠用己椒苈黄丸。甘遂可用3g入煎，或用甘遂末2g冲服亦可。有报道：用甘遂半夏治疗肺心病腹水1例，曾用强心利尿剂病情反而加剧。中医辨证为脾肾两虚，痰饮内阻，元气欲脱。用人参15g，甘草3g煎汤送服甘遂蜜丸3g，病情好转。翌日上方加木香12g，服后二便通畅，继以八味肾气丸固其本。月余，症消失，访6年未复发。有报道用本方治愈尿毒症1例。有用己椒苈黄丸加味治疗消化性溃疡所致幽门梗阻14例，选择病例皆有上腹部疼痛、嗳气、吐酸反复发作史。检查有胃蠕动波，振水音。钡餐透视有不同程度的胃扩张,胃内容物潴留, 钡餐滞留等。十二指肠引发者5例,胃溃疡并发者2例，两处同时存在者3例，两处溃疡合并胃炎3例。12例曾用过阿托品、灭吐灵，3例洗过胃，禁食补液无效。用本方加枳实、旋覆花、代赭石、甘草为基础方，酌加行气、补气键脾药。结果：2～7剂梗阻解除；有10例进行钡餐造影复查，仅1例有轻度胃扩张，其余9例胃形态、 蠕动正常。原来溃疡病有1例痊愈，2例好转。注意事项：本方苦寒，属攻逐之剂，不宜久服，一旦饮除，宜更方调理。有报道用己椒苈黄丸治疗危重证，如急性肾炎尿毒症、肝硬化腹水、肝昏迷、心包炎、心包积液等。对痰饮水湿重证不拘何病，有是证用是方。如渗出性胸膜炎、心源性水肿、急性肾炎、脾功能亢进等,用之每获良效。
3 悬钦
为饮邪留于胸胁部所产生的病证。证候：胁痛或胀痛，咳嗽，呼吸转侧时疼痛加重，气短息促，舌苔薄白，脉沉弦。治法；攻逐水饮。方药；十枣汤或葶苈大枣泻肺汤。有人用十枣汤治疗水肿病40余例获良效。其一为肝硬化腹水辨证属《金匮》肝水；其二、三为急性肾炎(属风水、皮水)虽由外感而成但有深浅之别，故治疗有所不同；其四为慢性肾炎，由脾肾阳虚所致。4例水肿病因证候各不相同，治疗均先辨证施治，后用十枣丸攻逐。十枣汤治疗28例结核性胸膜炎，对胸水吸收，24小时内吸收者9例，72小时以上吸收者6例。关于十枣汤的煎服法，正确的煎服法是大戟、芫花、甘遂共研细末取1．5g，用面包皮，大枣十枚煎汤，清晨空腹服，即枣汤送服药。
4 溢饮
证候：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，无汗恶寒，口不渴或兼见咳嗽，痰多白沫，干呕胸痞，苔白，脉弦紧。治法：温散发汗解表。方药：小青龙汤。如兼发热烦躁，为表寒内热，宜大青龙汤。
5 支饮
证候：咳逆倚息不得卧，其形如肿；妇人吐涎沫；伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者；咳而微喘，发热不渴，舌苔白滑，脉弦紧。治法：温肺化饮。方药：小青龙汤。饮多寒少，表证不显，喘咳痰盛不得息，用葶苈大枣泻肺汤。正虚邪实，喘满甚剧，心下痞坚，面色黧黑，烦渴，脉沉紧，苔黄，用木防己汤；肾阳虚微，喘促动则更甚，形寒神疲脉沉细，用肾气丸。据报道，①实验研究，以小青龙汤加减(厚朴、麻黄、石膏、杏仁、五味子、半夏、干姜、 细辛）制成10%煎剂，按1ml ／kg静脉注射于实验性支气管痉挛的麻醉猫上。结果表明，有显著解除支气管痉挛的作用。 ②日本今田屋孝对84例支气管哮喘者分为特应型、感染型、混合型。分析了汉方药的疗效与临床病型的关系。据统计发现，小青龙汤或麻杏石甘汤等麻黄剂，对特应型的有效率最高80%，而以甘草、茯苓为主药的方对感染型有效。③日本用小青龙汤治疗过敏性鼻炎，1日1剂分2次温服，获良效，重症较轻症好，重症有效率为86%，中等症状60%，轻症29%疗效维持时间短者1个月，长者2年，对燥咳、咯血、肺痈等热证者，不宜用。④日本人用小青龙汤治疗小儿支气管哮喘31例，总有效率为64.5%。⑤根据药理研究和动物实验观察，认为木防己汤与麻杏石甘汤皆可驱出压迫在胸部或心下部的水邪，轻度抑制因组织胺所引起的支气管平滑肌的痉挛，木防己汤主治由肺气肿、肺瘀血引起的咳嗽。
6 讨论
痰饮病在临床上广泛存在，见于各系统的疾病中。仲景对本病的诊断，主要根据饮停部位和症状表现分为狭义痰饮、悬饮、支饮和溢饮4种类型，然后根据脉症进行寒热虚实辨证论治。狭义痰饮是饮邪留于胃肠道所引起的病变，故凡胃腹部出现的病证如胀满，疼痛，呕吐恶心，腹泻，心悸，肠鸣沥沥包括体检时发现的气过水声，胃部振水音，肠鸣音亢进等等，特别是呕吐和这些体征是饮留胃肠的重要依据，当然也要参考前面第—和第二分类所述的症状。苓桂术甘汤作用主要在脾胃，其次为心胸和下焦，而脾为生痰之源，但痰饮形成后可流注全身各部，产生很多病症，故临床可用于多种疾病而表现有脾胃阳虚，水饮内停者，如心脏神经官能症、心瓣膜病、心房颤动、症状性高血压、低血压、胃和十二指肠球部溃疡、慢性胃炎、胃下垂、头痛、眩晕、结膜炎、耳鸣、美尼尔氏综合征等。个人体会凡遇心血管病，胃肠道病只要具有心下逆满、胃部有振水音、心悸、眩晕、小便不利，舌苔白腻者即可投本方，血压高者加钩藤、天麻、白芍；气虚短气者加参、芪；头痛、眩晕伴天旋地转、胃胀纳少，苔白者投本方加法夏、泽兰。有人用本方加桂枝治疗心脏急难危重证亦收到较好的疗效。计有病毒性心肌炎重度传导阻滞、肥厚性心肌病、完全性右束支传导阻滞、风湿性瓣膜狭窄、心衰、心源性肝硬化腹水等。他认为改善心肌传导阻滞等于温通心阳，而温阳化饮则具强心利尿之功能。笔者同意其见解，个人体会若能佐以麻辛附子汤加减效果会更好。此外还有人用之治妇科白带过多属寒湿者。
泽泻汤已在眩晕病中说及，此不多赘。小半夏加茯苓汤多与苓桂术甘汤、泽泻汤合用为好，有人用本方加减治疗病毒性心肌炎，获良好效果。他认为本方对冠脉供血不足有康复作用，而且对瓣膜损害的复原也相当有效。
甘遂半夏汤治疗痰饮(狭义)实证，指邪盛而正不甚虚。该方甘遂用量只要掌握得好能泻水而不伤正。有人用单味甘遂末于胃手术后第一周，以通里攻下代替补中理气，观察100例，效果满意。本方用半夏和胃止呕，芍药敛阴和营。有人用此方法治疗肺心病肺肾两虚，元气欲脱者。有用以治尿毒症者，也有人用以治疗哮喘者。总之属痰饮留于胸腹部，胸腹胀满、有腹水或咳喘痰多者。
己椒苈黄丸是泻肺气，通水气，通大肠实热破积之方，通三焦痰饮水湿，热结瘀阻。故前人谓之有宣上运中导下的作用。运用本方的要点在于水、热互结于肺与胃肠之间，证见咳喘痰多而稠、肠间有水声、大便不通或不畅，小便不利，舌苔黄腻或黄厚或白厚而干者。临床上可以此治疗一些重证难证，例如慢支肺气肿合并感染，哮喘，胃、十二指肠慢性炎症或溃疡病所致之幽门梗阻、呕吐、胃脘胀满、便秘者，各种不完全性肠梗阻、肝硬化腹水、肝昏迷、尿毒症、心性水肿、渗出性胸膜炎等，用之每可收效。重要问题在病机相符。葶苈子为泻肺要药，对咳喘、胸胀满者可用至15～20g。有人用本方去大黄改商陆，加黄芪，改丸为汤，寄益气于分消之中治疗水肿、臌胀、肥胖等病证亦效。
十枣汤是峻下逐水方，容易伤正气，但临床上报道用本方治疗各种疾病颇多。有人用之治疗51例胸膜炎病人，结果胸水在11天内改善者96%，20天内完全消失者达88%，药后腹痛者19例，恶心呕吐者6例。有人用抗痨药加十枣汤治疗渗出性胸膜炎取效。有用本方加减治疗肾病综合征，良性颅内压增高。有人用之治疗水肿(含肝硬化腹水，急、慢性肾炎)40例而获良效者。总之多用于胸积水和腹水，但泻水力强，容易造成人体失水，故运用时需注意用量以1.5～2.4g为宜；邪盛正不虚者可考虑使用。体质虚弱者应慎用或先补后泻或补泻兼施。
溢饮为饮停四肢关节肌肤之证。以关节或肌肤酸疼伴沉重感甚至浮肿为主证。故临床上可见于多种原因引起之痹证或浮肿。支饮为饮停胸膈之间的病证。临床上可见于急、慢性肺部疾病，如支炎、哮喘、肺气肿、肺炎、胸膜炎等。小青龙汤治疗治疗溢饮和支饮都是取本方能解表发汗、散寒和温肺行水之功效，治疗表寒里饮之证，故适用于或肺胸部疾病或寒湿痹证或急、慢性肾炎、肾病综合征等有此病机者。有人还用以治疗湿性湿疹、小儿百日咳属寒者，凡肺部之病以咳喘痰多清稀、遇冷更甚为本方指征。急慢性肾炎浮肿肢冷、恶寒，舌淡苔白腻，特别伴有痰鸣咳嗽者，即可投以本方。原文虽说用于表寒里饮证，但不一定要有外感表寒之寒热无汗、头痛等表证才能用，只要饮邪在上在表在外者皆可用。湿疹以分泌物清稀量多为依据。此外本方还可合二陈汤，玉屏风散，麻杏石甘等同用。
葶苈大枣泻肺汤，用于痰多难咯而喘咳者，甚则心悸、浮肿也可用。据报道本方有利水、强心作用，故亦可用于心衰气喘、心悸浮肿等。
木防己汤有人参、桂枝益气强心通阳，防己利水，故多用于心源性喘满，面色黧黑浮肿之证，如心衰、肺水肿、风湿性心内膜炎等引起胸腹胀满、喘息，也可用于支气管哮喘、慢性肾炎水肿。总结起来使用本方指征为心下痞坚、呼吸困难、紫绀、喘鸣、浮肿、尿少等虚实并见者，并可与五皮饮、苓桂术甘等合方化裁。
水肿的经方治疗
广州中医药大学 廖世煌
水肿，在《金匮》里有专门论述，但也见于其他病证之中。如“消渴小便不利病”篇、“妇人妊娠病”篇、“痰饮病”篇以及《伤寒》少阴病等。水气和痰饮同出一源，皆为人体水液运行失常停留于体内所致之病，而水肿为水液停于全身所致，因而有浮肿症状。关于水气病的分类，在《金匮》水气病中是根据病因、症状而分为风水、皮水、正水、石水。在治疗方面，仲景首创发汗、利水、逐水之法。后世医家，多根据这些法则组方用药或选用仲景方药治疗水肿病甚至不少疑难重证获得可靠的疗效。现将临床常用诊治方法介绍如下。
1 阳水
1.1 风水泛滥 证候：恶风。一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出无大热；里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利。舌质红或淡红，苔薄白，甚或咽喉红肿痛。治法：祛风行水。方药：越婢汤或越婢加术汤，表邪重而偏寒者，去石膏加防风、羌活；咳喘加杏仁，陈皮，甚者加桑白皮，葶苈子；咽喉红肿痛加牛蒡子，象贝，蒲公英；血尿明显，加白茅根，蒲黄。据药理作用研究：麻黄能使冠状动脉血管扩张，增加冠脉流量，与垂体后叶素合用升压时，能克服垂体引起冠脉血管收缩和心脏抑制。麻黄碱对心脏有强大兴奋作用，但反复应用，或一次用量很大则引起抑制作用。伪麻黄碱较麻黄碱有显著利尿作用。对实验性肾小管肾炎之犬亦有产生利尿作用。重者则无。当人处在高温环境中时用麻黄碱50mg，1.5至2小时后，汗液分泌比未用者更快更多。
白术，有明显的利尿作用和持久作用。对不麻醉猫，静注煎剂0.05～0.25g/kg，尿量增加2～3倍，6～7小时后仍高于正常，胃灌治药1～3g/kg，尿量增加2～6倍，6～7小时后仍正常。白术能增加钠的排出量，且排钠胜于排水，故其作用可能是继发于电解质重吸收的减少，有汞撒利样排氯排钠作用。又有增加尿中二氧化碳容量，PH值以及增加钾排泄。
1.2 表虚风水 证候：风湿，脉浮，身重，汗出恶风；风水，脉浮，身重，汗出恶风。舌淡苔白。治法：益气固表除湿。方药：防己黄芪汤。身肿明显者加茯苓皮、大腹皮、桂枝；身痛者，加附子。据报道，以加减防己黄芪汤（防己、黄芪、白术、猪苓、茯苓、泽泻、车前子、杜赤豆、川椒目、生姜皮）治疗晚期血吸虫病肝硬化腹水34例，27例有效。其中应用原方19例，16例有效；减去猪苓、泽泻治疗15例，只有11例有效。该方对血象、肝功能的改善似无作用，而对症状改善、黄疸消退有一定效果。防己黄芪汤加味治疗慢性肾炎蛋白尿16例报告，所选病例，尿旦白+～++++，不同程度管型红细胞。方药：生黄芪30～60g，党参15～30g，白术15～18g，山药30～45g，芡实30g，防已12～18g，金樱子15～18g，炙草9～15g，生姜3片，大枣6枚。若症重加银花、连翘、野菊花；肾虚加杞子、菟丝子、桑寄生、川断；阳虚加巴戟、鹿角霜、附子、肉桂；脾虚加茯苓，苡仁。结果：症状消失，尿常规检查正常，随访1年未复发者14例，占87.5%；症状消失或改善，尿常规检查蛋白（+），好转者2例占12.5%。防己黄芪汤治疗狐臭12例，其中男3例，女9例，年龄最大48岁，最小14岁，病程最长25年，最短1年。方药：防己、黄芪各30g，白术15g，甘草6g，生姜9g，大枣20g。湿重加茅根，车前子；脾虚加茯苓皮、泽泻；肥胖加茵陈、山楂。结果：全部治愈，最短2个月，最长6.5个月。
1.3 湿热壅盛 证候：腹满，口舌干燥，肠间有水气；咳逆倚息不得卧，全身浮肿，皮色润泽光亮，小便短赤，大便干结，舌苔黄腻，脉沉数。治法：通利二便，分利湿热。方药：己椒苈黄丸。根据药理实验：汉防己有解热、镇痛、松弛骨骼肌、收缩平滑肌、扩张外周血管而降压、能扩张冠脉、降低心肌氧摄取率、高浓度时兴奋中枢神经系统、抗过敏性休克、抗菌、抗原虫及抗癌等作用。临床主要用于治疗高血压、各种神经性痛、冠心病。葶苈子药理研究：播粮蒿（南葶苈子）、北美独行菜（北葶苈）及独行菜种子醇提取物均表现强心作用，均使心收缩加强，心率减慢，心传导阻滞，对衰弱的心脏可增加输出量，降低静脉压。三种葶苈子均需较大剂量才引起强心作用。据报道，对慢性肺心病心衰，北葶苈子末3～6g，每日分3次食后服，并配合一般处理控制感染。治疗10例，效果良好，一般于4日开始见尿量增加，浮肿消退，心力衰竭到2～3周时见显著减轻或消失。大黄的药理研究：①泻下：大黄酸为泻下主要成分，能刺激大肠，增加蠕动而排便，作用缓和，服后6小时左右排下稀便或软便。②抗菌：对多数革兰氏阳性或其些阴性细菌均有抑制作用，其中最敏感的为葡萄球菌和链球菌。其次为白喉杆菌、伤寒和副伤寒杆菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌等。其原理为抑制细菌的核酸和蛋白质合成。③收敛：由鞣质所致，泻后有便秘现象。④健胃和利胆。⑤抗肿瘤：大黄酸大黄素对小鼠黑色素瘤，小鼠乳腺癌，艾氏腹水癌有抑制作用。⑥还有止血，降低血清胆固醇作用。
1.4 风水湿热 证候：伤寒瘀热在里，身必黄；风水头面四肢浮肿。小便不利而黄，咽喉痛，皮肤湿疹，舌苔白腻或黄腻，脉滑浮。治法：祛风清热解毒，利湿。方药：麻黄连翘赤小豆汤。肿甚加五皮饮；咽痛加蒲公英，牛蒡子；小便短赤加车前子、滑石；皮肤湿疹加苡仁、苦参。麻黄连翘赤小豆汤治疗阳水44例，效果好。作者体会，治疗阳水除遵“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗”的原则外，还应注意兼运脾阳，以期表里分消；本方可发汗，利尿分消水湿，故治阳水有效。治疗期间采用无盐或低盐饮食，浮肿消失1周后，即恢复正常饮食。麻黄连翘赤小豆汤治疗急性肾炎12例，方用麻黄、甘草、生姜各3g，杏仁、桑白皮、大枣各9g，连翘12g，赤小豆30g。在所治病例中均有血尿及不同程度蛋白尿，10例有管型。结果：5～15天消退，常规于10～158天恢复正常。平均服药41剂后，11例痊愈，1例好转。
2 阴水
2.1 脾阳不运 证候：皮水为病四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动，肢体欠温，口不渴。脉沉，舌苔白滑。治法：健脾温阳利水。方药：防己茯苓汤、五苓散。防己茯苓汤合真武汤加减治疗臌胀，有报道用此二方加减治疗脾肾阳虚型臌胀，疗效较佳。有人用防己茯苓汤治愈心水病例系由感冒后饮水过多，面目四肢浮肿，阴囊肿大，喘咳短气，腹胀不能平卧者，服5剂而愈。
2.2 胃阳衰弱 证候：面浮，腰以下肿甚，阴下湿冷，腰酸重，尿少，四肢厥冷，畏寒神疲，舌胖大、色淡，苔白，脉沉迟或沉细。治疗：温暖肾阳，化气行水。方药：真武汤。阳虚甚者加巴戟、葫芦巴、肉桂心；喘息，自汗，不得卧，加人参、五味子、煅牡蛎；浮肿，口干渴者用栝蒌瞿麦丸治疗为好。栝姜瞿麦丸加味治疗尿路感染186例，方用：栝萎根20g，茯苓、山药各30g，制附片6～15g，瞿麦15～30g，随症加味。结果：痊愈149例，显效16例，好转9例，无效10列。有效率94.6%。作者体会，尿路感染多系膀胱湿热，肾气虚弱所致，本方具振奋肾气兼清利是治疗大法。运用本方关键在于栝萎根与制附片两者剂量的配伍问题，渴饮严重时，栝蒌根应倍于附片，增强生津止渴润燥止咳之力。以免饮水过多，而水液排泄减少，同时减轻脾转输水液之负担，免使水肿加剧。当肾阳渐复，气化复常，渴饮大减时，酌情减轻栝蒌根的用量。
2.3 血虚肝郁脾虚 证候：妇人妊娠或经期腹中拘急，绵绵作痛，足跗浮肿，小便不利，舌质淡，苔白腻。治法：养血疏肝，健脾除湿。方药：当归芍药散。肿甚加防己、陈皮、大腹皮；肾虚腰痛加菟丝子、川断；气滞明显加枳实。据报道，用本方治疗肝虚血滞，脾困水停的水肿证取得较好疗效。有人用本方治疗水肿、慢性肾炎、癃闭、眩晕、功能性子宫出血等。后滕氏用微生物实验方法，证实本方各组成生药及其混合制剂中均含有叶酸，烟碱酸和维生素H。其中以当归、川芎、芍药合量最高。故说明该方有抗贫血功效。
3 体会
经方治疗水肿，其内容包括西医的多种疾病引起的水肿，如急慢性肾炎、心性水肿、肝性水肿、肺源性心脏病所致之水肿、营养不良性水肿等等。临床运用经方治疗水肿时首先要考虑的是属哪个脏腑经络的寒热虚实病变，其次考虑病因及其部位，分别施于不同的治疗方法和方药。越婢汤、越婢加术汤和麻黄连翘赤小豆汤，属于发汗、祛风、除湿之剂，适用于风水、皮水、头面四肢先肿的在上在表的实证热证水肿。有人用越婢加术汤治水肿的经验，认为该方的辨证关键在于脉沉和小便不利，有汗无汗均可使用，而且指出不限于风水、皮水，其它水肿亦可根据辨证而使用。赵守真在《治验四忆录》中体会到非大量麻黄不能发大汗，开闭结，经验屡效。若仅寻常小邪，则又以小量为宜。个人体会是：第一是否有表证和外感因素；第二是否头面、腰以上肿甚。只要有上述情况，便可考虑应用，不管有汗无汗，麻黄连翘赤小豆汤，适用于风水有里热者，包括有咽喉肿痛，皮疹，或下焦湿热尿赤者，因不论慢性肾炎急性发作病情加重或急性肾炎等等，凡病情加重多有外感之邪存在，故用之可达到驱邪目的。必要时可与越婢汤或加白术汤同用。
己椒苈黄丸已在痰饮节讲述，本方有宣上运中、导下、二便分消的作用，适用于水湿痰饮内盛，饮邪化热，二便不利之证，水肿病同样适用。有人用本方治疗痰饮水湿重症，有是证用是方，如渗出性胸膜炎、心性水肿、急性肝炎、脾功能亢进等，每能收效。用于肝硬化腹水、肝昏迷者，与安宫牛黄丸同服，直至清醒。治1急性肾炎尿毒证小便短赤，大便3日不解，高度浮肿，用本方加车前子、白茅根、甘草，3剂后大便通畅，2～3次/日，尿量增加800～1000ml，三诊神清。可见用本方治疗痰饮水肿，只要湿浊热毒水盛，二便失调，又无表证用之是有效果的。至于舌质可不计较，但舌苔必须黄腻。
防己茯苓汤治疗阴水，《金匮》为皮水证的水肿，具有健脾通阳利水等作用，与五苓散，苓桂术甘汤和防己黄芪汤可相互加减应用。本方使用的辨证重点在于四肢或腹部肿甚，小便不利，形寒怯冷，舌淡苔白腻。有报道用本方治1肝硬化腹水下肢浮肿患者即具以上脾阳虚之症状，与真武汤加减应用获良效，服6剂腹水明显消退。有人常用此二方加减治疗脾肾阳虚型臌胀，疗效颇佳。方中黄芪每用30～60g。腹水盛者加大腹皮、泽泻；肿退，阳复加当归、赤芍、炮山甲、三棱、莪术、生牡蛎等活血化瘀软坚之品。
栝蒌瞿麦丸，功能温肾壮阳利水及生津止渴。适用于下焦阳虚，膀胱气化失职，腰以下浮肿，小便不利，口渴欲饮水等下寒上燥证。临床可改丸为汤，视阴阳寒热轻重而加用不同药物。有报道，将本方用治消渴、癃闭、石淋、水肿，取得良好疗效。有用本方治疗外伤后之小便不利证，而伴有口渴，舌淡红少苔，少腹冷而胀满。有运用本方加味治疗尿路感染186例，有效率为94.6%，并认为尿路感染多属肾气虚和膀胱湿热内蕴，而本方具振奋肾气兼清热作用，个人认为遇此应加滑石、车前子等药为佳，但用量应栝蒌根需倍于附片。
当归芍药散本是治疗妇人妊娠腹痛的方剂。本方组成中以当归、芍药、川芎能养血疏肝解郁，白术、茯苓、泽泻能健脾利水。故后人用它治疗血虚肝郁水肿脾虚证颇为效验。据报道治疗水肿获良效，并认为不管是腹痛还是水肿，其共同的病理基础都是肝阴不足，肝血瘀滞，故用之有效。应用本方的关键在于掌握病机和本方疏肝解郁，养血利湿的适应症，灵活增减。有报道，以本方加味治疗输尿管结石，疗效满意。认为芍药含赤芍甙柔质等，能改善肾功，有镇痛镇痉作用；白术利尿明显而持久；归、芎扩血管，增加肾的供血量。若酌加附、桂则心脏正性肌力增强，血流动力提高，尿量增加，产生冲力，也可增强排石。故个人认为本方可治疗诸如心性水肿下腔静脉郁血；慢肾血虚脾虚水肿；妊娠血虚肝郁脾虚水肿，证见贫血、纳呆、腹胀、尿少、下肢浮肿者；以及肝硬化阴血虚，血郁而脾虚，证见皮肤暗黑、腹水、下肢浮肿、纳呆、便溏而乏力者。亦可用本方加鳖甲、红花、早莲草、车前草等养肝活血利尿药，其效更宏。
发热的经方治疗
广州中医药大学 张横柳
发热是指种种原因引起产热过多或散热过少，致相对恒定的体温超出正常范围的症状。引起发热的原因颇多，大致可分为外感与内伤两大类。《伤寒》、《金匮》二书中皆有发热—症，并对发热及其伴随症状作了详细而生动的描绘，如“翕翕发热”、“微热”、“身无大热”、“热在皮肤”、“热在骨髓”、“表里俱热”、“曰晡所发潮热”、“往来寒热”、“反发热”、“厥少热多”、“寒多热少”、“无热畏寒”、“发热恶寒”等等。现根据经方治疗发热的辨证经验，归纳5种证型。
1 太阳表虚型
证候：发热恶寒，头痛，汗出，或鼻塞流涕，或恶心欲呕，舌淡苔白，脉浮缓或浮弱。治法：调和营卫，解肌祛风。方药：桂枝汤。兼项背强几几者，加葛根。汗出较多者，加附子、黄芪。兼咳喘者，加厚朴、杏仁。据报道总结不明原因低热症68例。经中医辨证，有5例属营卫不和的，均以桂枝汤而收效。又有人以桂枝汤加黄芪、当归、杏仁、五味子治疗因营卫不和，发热不高，时作时止，缠绵不休，往往纳食不佳而少有其他症状，效果良好。亦有报道桂枝汤加味治疗2例大叶性肺炎病灶吸收后，低热不退(38℃)亦奏效。认为此方具有有邪能散，无邪能收，扶正祛邪之功。
2 表寒里热型
证候：发热恶寒，无汗烦躁，或周身骨痛或身不疼痛而重，乍有轻时，舌淡红或稍红，苔白，浮紧或浮数。治法：发汗解表兼清里热。方药：大青龙汤。心烦坐卧不安，加栀子、黄芩，并重用石膏。兼肺热咳喘者，加鱼腥草、桑白皮、地骨皮。据实验研究，大青龙汤对发热兔模型有退热作用，灌药2小时后平均降温0.96℃。经观察；该方对临床发热病例的疗效情况。第1组包括多种病种的发热病人(体温在38℃以上)共42名，用药后4小时平均体温下降0.8℃。第2组为急性感染性疾病的发热病人共24例，分该方组与去痛片组各12例。结果表明，用药4小时后前者平均降温1.02℃,后者为0.6℃，经统计学处理两组没有显著性差别。
3 胃热炽盛型
证候：发热，大渴引饮，大汗出，或肢厥，胸腹灼热，或腹满身重，舌红，苔黄，脉洪大或数。治则：辛寒清泄胃热。方药：白虎汤。热度较高者，加柴胡、葛根。口渴较甚者，加麦冬、石斛、花粉。有人以白虎汤治疗发热症状时，介绍1患者，发热医数日未愈，忽于黎明邀诊，至则发热大渴，手足厥逆，脉浮滑，遂断曰：“此热厥也，太阳表邪时热气入里，致阴阳气不相顺接而厥耳。……此证原系少阳小柴胡汤本可解决，乃误服以燥药为主之剂，故变为热厥也。”遂予大剂白虎汤而愈。
4 胆郁失枢型
证候：往来寒热，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌稍红，苔薄黄，脉弦。治法：和解少阳。方药：小柴胡汤。兼腹胀便秘者，加大黄、芒硝、枳实。头身痛明显者，加防风、葛根。据报道以小柴胡汤治疗86例高热病人，其中呼吸系统感染38例，胆道感染20例，泌尿系统感染9例，产后感染4例，败血症2例，肝炎3例，乙脑2例，伤寒2例，腮腺炎5例，菌痢3例，病程最短的1天，最长的5天，平均3天。药剂数1～2剂退热者29例，3～4剂退热者36例，4剂退热者21例。经过治疗体温均降至正常，除11例体温有反跳外，余均未发生反跳现象。并指出本方治疗病毒、细菌、螺旋体、寄生虫感染所引起的多种高热症，具有退热快，作用持久的特点。
5 虚阳外越型
证候：发热，汗出，恶寒，肢厥下利，舌淡白润，脉沉微或欲绝。治法：温肾散寒救逆。方药：四逆汤。阳虚阴盛极甚，畏寒踡卧，全身冰冷者，加肉桂、淫羊藿、巴戟。阴盛戴阳，面赤如妆者，加葱白。阳虚水泛， 尿少，下肢水肿者，加茯苓、白术。据报道，以四逆汤治疗1例高热患者，年逾七旬，感受风寒，全身不适，自以为年迈体衰，营卫不固，加之经济困难，略知方药，遂自拟温补汤剂服之。拖延10余日，病未减轻，勉强外出散步，受风而病情加重。头昏体痛，面赤高热，神志恍惚。邻友见之急送某医院，查体温39℃，诊为感冒高热，注射庆大霉素，并服西药，高热仍不退，病势危重。转中医治疗，此时患者阵阵昏迷不醒，脉微欲绝。已高热三日，虽身热异常，但重被覆盖，仍觉心中寒冷，饮食未进，二便闭塞，双颧潮红，舌淡润滑，苔厚腻而黑。虽兼太阳表证，但阴寒过盛，恐有亡阳之势，应先救其里，急投四逆汤加减抢救之。处方：生甘草30g，干姜60g，葱白60g。服药2剂，热退，黑苔显著减少。
按语：发热的辨证，首先要结合病因、病机及其临床表现，确定发热属性和病位。本方第一、二型皆属太阳病发热，必与恶寒、脉浮并见，每每兼有头痛，属表寒证。第三型为阳明病发热，为胃热内盛，胃热外发之征，其发热与烦渴汗出、脉洪大等。第四型为少阳病发热，其特点是寒热往来，常与胸胁苦满、口苦咽干，目眩俱见。第五型为少阴病发热，少阴病本应无发热，发热是因虚阳外越之征，故称“反发热”。少阴病发热与肢厥下利，汗出，脉微或沉俱见。总的说来，三阳病证发热多属实证；三阴病证多属虚证。诚然，各种原因所致发热，常互相关联或互相转化，彼此兼挟，为此掌握六经病证主证，并结合其他脉症，明确发热之虚实、表里、方能取得预期疗效。
黄疸的经方证治
广州中医药大学 林安钟