气象计划:银屑病的中西医治疗进展(上)_

银屑病的中西医治疗进展

陈学荣:北京大学第三医院

银屑病的病理变化关键在"热"、"瘀"与"虚"，中医分型以此为根据，临床分型针对主要病症而用药。 　　

汤臣康等对41篇中医分型治疗银屑病及56篇验方和自拟方治疗银屑病进行分析显示：血热型共使用65种中药，11种为主要用药(各型中使用频率超过该型总频率1/3的中药)，按使用频率高低排序为：生地、赤芍、白藓皮、丹参、白茅根、当归、紫草、甘草、金银花、土茯苓、丹皮。这11种中药，清热药7种，占11种主要药的63.6%，活血化瘀药、补气药、补血药和止血药各1种。按药物性味分析：甘味和苦味各6种，各占总数11种的54.5%，辛味2种，咸味和淡味各1种；而寒性药8种，占总数11种的72.7%，平性2种，温性1种。血燥型共使用59种中药，7种为主要用药，依次为：当归、生地、鸡血藤、丹参、赤芍、麦冬、熟地。清热药2种，活血化瘀药和补血药也各2种，补阴药1种。按性味分析：甘味和苦味各5种，占71.4%，辛味1种；而寒性药4种，占57.1%，温性3种。血瘀型共使用41种中药，11种为主要用药，依次为：红花、当归、赤芍、生地、丹参、鸡血藤、桃仁、黄芪、川芎、莪术、三棱。活血化瘀药7种，占63.6%，清热药2种，补气药和补血药各1种。按性味分析：苦味7种，占63.6%，甘味和辛味各5种，占45.5%；而温性药6种，占54.5%，寒性药3种，平性药2种。　　

另外中医验方和自拟方治疗本病也有较好疗效，作者对治疗本病疗效较好的56种验方和自拟方进行了分析，按其使用频率高低排序各类药物为：清热药26种(占87种中药的29.9%)，活血化瘀药9种(占10.3%)，利水渗湿药9种(10.3%)，其它有祛风湿药，补气药，补阴药等。在56种方中总用药次数为523味次，使用频率超过平均使用频率31种中药，占总数87种中药的35.6%，但这31种中药总用药次数为399次，占总用药次数的76.3%。　　

这31种中药按使用频率排序为：生地(56方中使用34次，占60.7%)，白鲜皮和当归(各26次，46.6%)，甘草(25次，44.6%)，防风(24次，42.9%)，土茯苓和丹皮(各21次，37.5%)，赤芍(14次，33.9%)，丹参(17次，30.4%)，金银花(14次，25.0%)，川芎(12次，21.4%)，红花和苦参(各11次，19.6%)，荆芥、黄芪、黄芩和板蓝根(各10次，17.9%)，栀子(9次，16.1%)，玄参、紫草和乌梢蛇(各8次，14.3%)，连翘、桃仁、莪术、三棱和地肤子(各7次，12.5%)，药粉、大青叶、山豆根、鸡血藤和白花蛇舌草(各6次，10.7%)。　　这31种中药按《中药学》分类：清热药16种(占31种中药51.6%)，活血化瘀药7种(22.6%)，解表药、补血药和祛风湿药各2种(6.5%)，补气药和利水渗湿药各1种(3.2%)。按中药性味分：苦味21种(67.7%)，甘味13种(41.9%)，辛味8种、咸味2种，酸味和淡味各1种；寒性药17种(54.8%)，温性药8种(25.8%)，平性药5种，凉性药1种。因此，在验方和自拟方治疗银屑病时，以清热药和活血化瘀药为主，苦甘、寒或苦甘、温性味的中药居多。现代药理学研究，清热药具有较强抑制表皮细胞增长过快、抗炎等作用，如土茯苓、银花、板蓝根、大青叶、山豆根、白花蛇舌草等。活血化瘀药可改善局部和全身的血液循环和微循环，间接或直接起抗炎作用，如，红花、当归、丹参、川芎、赤芍、桃仁、莪术等[1]。 　　

另外，朱仁康老先生也认为，本病的主要原因是"血分有热"，在临床辨证中，根据皮损与舌象脉证，分为血热风燥与血虚风燥两型进行辨证论治。血热风燥证：病机特点为血热内蕴，郁久化毒，热盛生风，风盛则燥，主要临床表现为，皮损基底鲜红或暗红，覆有鳞屑，自觉瘙痒，搔抓后点状出血现象明显，伴有咽痛口渴，大便干，舌质红，苔薄黄，脉滑数。治以清热解毒，选?quot;克银一方"，处方：土茯苓30g，忍冬藤15g，草河车15g，白鲜皮15g，板蓝根15g，北豆根15g，威灵仙10g，生甘草6g。血虚风燥症，病机特点为风燥日久，毒热未尽，伤阴耗血，肌肤失养。主要临床表现为，皮损基底暗淡或暗紫，层层脱鳞屑，瘙痒明显，搔抓后点状出血现象不明显，大便正常或秘结，舌质暗或淡，苔薄，脉弦细。治以滋阴养血润燥，清热解毒，选用"克银二方"，处方：生地30g，丹参15g，元参15g，麻仁10g,大青叶15g，北豆根10g，白鲜皮15g，草河车15g，连翘10g。　　

朱老指出，在使用上述两个方剂时，有以下几条原则： 　　

1         辨证准确：银屑病的诊断不难，依据皮损特点和舌淡脉证，进行辨证论治。　　

2         守方不移：只要辨证准确，服药1－3周可见效，一般平均坚持服药7－10周。　　

3         改变药量：服药1－3周不见效，可适当加重用量，如土茯苓可用40g左右，草河车、白鲜皮可增加到30g左右。　　

4         调换方剂：血热风燥证经"克银一方"治疗一段时间见效后，再服之皮损变化不大，若皮损由鲜红转变为暗红或淡红，可改用"克银二方"继续治疗。血虚风燥证用"克银二方"治疗，但在治疗过程中复感外邪或饮食不当，皮损加重或有新起斑疹，这时可加重"克银二方"中清热解毒药的含量，或改用"克银一方"调治。另外，常根据皮损变化和兼症进行适当加减，若皮损鲜红，面积较大，重用生地,加丹皮，赤芍，紫草以加强凉血作用，或加生石膏，知母以清解气分热势的力量。若皮损紫暗，加赤芍，桃仁，红花，以加强活血之力。血热风燥证之鳞屑较厚者，加黄芩，大青叶；血虚风燥证之鳞屑较厚者，加当归，鸡血藤。若瘙痒较甚者，加白芷，珍珠囊记载白芷入胃，大肠，小肠经，本病皮损好发于阳明所行的部位，故加之引经止痒，《本草求真》谓?quot;能温散解托而使腠理之风悉去"。白鲜皮为方中止痒药，可酌情增减。咽痛者，可适当调整板蓝根，北豆根的用量，也可选配锦灯笼，黄芩等药。便干是银屑病的常见症状，可根据不同病情选用生川军，大青叶，火麻仁进行调治。烦躁口渴者，加麦冬，沙参，玉竹等，甚者加生石膏，知母，山栀，竹叶等。小便黄者加用木通，竹叶，生草梢

马绍尧教授认为进行期病因以湿热内蕴，营阴被灼为主，治疗以清热凉血，解毒祛风为主；静止期，退行期病机以气血耗伤，生风生燥，肌肤失养，瘀阻肌表为主，治宜活血祛风润燥为主，临床上分为血热，血瘀两型进行辨证论治。

血热型：相当于进行期，皮损不断增多，颜色鲜红，鳞屑较厚较多，瘙痒明显，伴有怕热，大便干结，小便黄赤，苔薄黄，舌质红，脉滑数。治宜清热凉血，解毒祛风，用凉血地黄汤加减：生地30g，赤芍9g，蒲公英30g，土茯苓30g，菝契30g。若患者同时有其它兼症出现时，则可根据辨证所见，采取适当的兼治法，在上方的基础上加减用药，其加减法为：初次发病或小儿患者，加荆芥9g，防风6g，蝉蜕6g，红斑糜烂，加车前草30g；与月经，妊娠有关者，加益母草9g，仙灵脾15g；伴有上呼吸道感染者，加牛蒡子9g，银花15g，黄芩9g。

血瘀型，相当于静止期，皮损不断扩大，或者部分皮损消退，有色素沉着斑，但皮肤粗糙，肥厚，在关节伸面有皲裂，疼痛，伴头晕乏力，面色皖白，苔薄舌淡，脉濡细。治宜活血祛风润燥。生地30g，熟地30g，当归9g，赤芍9g，丹参30g，鸡血藤30g，白鲜皮30g，乌梢蛇15g，炙地龙9g，生甘草6g。若病久皮肤肥厚，色素沉着，损害瘀紫者，加三棱9g，莪术9g，桃仁9g，经上述辨证治疗，均有良好的效果

许铣教授总结自己几十年来的临床经验认为，本病的发病以血热为主，血热生风，风盛则燥，故皮肤红斑，脱屑。病程日久，伤及阴血，肌肤失养，故上覆鳞屑。本病的临床治疗可采用中医辨证施治，内外共治或中西医结合治疗，或单纯西医治疗，其中中医辨证施治疗效比较稳定，复发间隔时间长，临床辨证分三型治疗，即血热型，湿热型，血虚风燥型。

病初血热证多见，病久以血虚风燥型多风，基本方：生地25g，丹皮10g，紫草10g，赤芍10g，土茯苓10g，白花蛇舌草10g，连翘10g，玄参10g，白鲜皮10g，生甘草3g，加减。血分热盛者加生石膏25g，知母10g，生槐花15g；湿热盛者加龙胆草10g，黄芩10g；病久鳞屑厚、色素沉着者，加莪术10g，益母草10g，鸡血藤10g；伴咽喉肿痛者，加北豆根10g，射干10g。　　

有关复发问题许老师特别强调，为预防和减少复发，应在复发前一个月预防性服中药十余服

综上所述，银屑病的治疗思路和策略虽然略有不同，但总的治疗原则是相同的，大多以"清热"和"活血化瘀"针对本病的"热"和"瘀"，这两个关键所在而取得较好的疗效。 　　

另外，银屑病的治疗还有一些别的思路，肖青林等从银屑病冬季多发、寒区易患躯体四肢(阳侧)多被累及等现象推断认为本病的发生多由于阳气不足、阴气侵凌所致，尽管临床上多见假热之象，缘"阳虚则寒"致血在脉内凝而不行形成瘀阻。故认为阳虚体质是本病的根本原因，采用温阳补肾为主的方法进行治疗，采用银肤欣系列进行治疗。初发，急性进行期，点滴状患者服银肤欣一号：制附子10g，麻黄10g，桂枝10g，大黄6g，黄芩10g，紫草10g，当归10g，川芎10g，红花10g，赤芍10g，桃仁10g，穿山甲10g，乌梢蛇10g，甘草6g，加工成细末，每次9g，每日3次。反复发作静止期，斑块状，混合性皮损厚者服银肤欣2号：制附子10g，麻黄10g，桂枝10g，紫草15g，鸡血藤15g，黄芩15g，大黄10g，当归10g，川芎10g，丹参10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，三棱10g，莪术10g，木通6g，羌活10g，干姜3g，全蝎10g，穿山甲10g，乌梢蛇10g，甘草6g，加工成细末，每次9g，每日3次。皮损消退后服银肤欣三号，制附子6g，桂枝6g，珍珠母30g，党参15g，黄芪15g，当归10g，白花蛇舌草15g，甘草6g，每日3次，温开水冲服。临床疗效显示，银肤欣治疗130例患者，痊愈96例(73.58%)，显效30例(15.38%)，有效12例(9.23%)，无效2例(1.54%)，总有效率98.45%，复发情况显示96例患者中复发2例，复发率9.4%[5]。