大柴胡汤(评论)

方剂名称

大柴胡汤

药物组成

柴胡半斤，黄芩3两，芍药3两，半夏半升（洗），生姜5两（切），枳实4枚（炙），大枣12枚（擘）。

处方来源

《伤寒论》。

方剂主治

少阳、阳明合病。往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，脘腹痞硬或满痛。大便不解或协热下利，舌苔黄，脉弦有力。现用于急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症见上述证候者。太阳病，过经10余日，反二三下之，后4-5日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者；伤寒10余日，热结在里，复往来寒热者；伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者。按之心下满痛者。若有热实，得汗不解，腹满痛烦躁，欲谬语者。疟，寒热呕逆，脉弦小紧，间日频日，发作无时；及伤寒热在里，腹满谵语，烦渴，大小便涩。伤寒10余日，邪气结在里，寒热往来，大便秘涩，腹满胀痛，语言谵妄，心中痞硬，饮食不下，或不大便5-6日，绕脐刺痛，时发烦躁；及汗后如疟，日晚发热，兼脏腑实，脉有力者。下痢舌黄口燥，胸满作渴，身热腹胀，谵语，有燥屎。伤寒、杂证，发热，脉沉实弦数，热日数多，或有表复有里，脉洪，头痛而谵妄，或湿热自利，表里证己急。风热痰嗽，腹胀及里证未解。地道不通，因而呃逆，及火郁为患者；心脾胃脘积热，壅滞作痛而便闭者。夹食伤寒，其证壮热头痛，暖气腹胀，大便酸臭，延绵不解。急性胆道感染，胆石病并发感染；胰腺炎，溃疡病穿孔第二期。急性阑尾炎，急性胰腺炎。

方剂功效

发表攻里，和解少阳，通下里实。

药理作用

①对肾上腺与胸腺的影响《药学杂志》 （1980；6：602）：大鼠口服本方可使肾上腺肥大，约增加20％，肾上腺组织内可见囊状带及网状细胞的细胞质内脂质小滴显著增加，类似于肾上腺皮质在应激状态下恢复或在脑垂体障碍时的改变。本方并能使胸腺萎缩，相对重量较对照组减少约14％。并发现大鼠血中甾体类化合物含量超出正常大鼠。②消炎作用 《药学杂志》（1980；6：603）：对小鼠角叉菜胶性水肿的抑制率为16.4％，与200mg／kg阿司匹林作用相同；对葡萄糖性水肿的抑制率为12.8％，与10mg／kg消炎痛作用相等；以小鼠足跖皮内注射乳酪死菌第六天的炎症峰为第一次，第24天的峰为第二次，则两次的抑制率分别为20.2％和36.1％。③对血液流变学的影响 《中医杂志》（1986；4：48） 36例胆绞痛患者，西医诊断为胆石胆囊炎者19例，化脓性胆管炎者4例，胆道蛔虫伴感染者13例，根据中医辨证、分为气滞证、血瘀证两大类。治疗前血瘀证之全血粘度（高切变和低切变）、血浆粘度，全血还原粘度、白细胞电泳时间均较气滞证高，两者差异显著或非常显著，提示气滞证治疗前属“低粘综合证”，血瘀证属“高粘综合征”。用大柴胡
　　汤原方浓煎150毫升灌肠，静脉滴注丹参注射液，并辅以抗感染、抗休克、驱虫等对症处理方法。经治疗后，全血粘度，气滞证较治疗前有所增高，差异显著；血瘀证则有所降低，差异非常显著。血浆粘度，气滞证较治疗前亦有增高，差异显著；血瘀证则有所降低；差异显著。红细胞电泳时间，气滞证治疗前后无变化，血瘀证治疗后有所缩短，差异显著。血沉，气滞证治疗前后变化不明显，血瘀证治疗后明显下降，差异非常显著。所有指标，气滞证治疗后大多有不同程度的升高；血瘀证都有不同程度的下降。治疗前后，气滞证与血瘀证对比现实观察结果表明，治疗前两组对比，除红细胞电泳时间，血小板电泳时间，血沉、红细胞压积外，各项指标差异均显著；治疗后则仅细胞电泳时间（红细胞、白细胞及血小板）差异显著，其他均无明显差异。④利胆作用 《上海中医药杂志》（1981；1 ：45）：用实验狗经十二指肠导管灌注复方大柴胡汤（柴胡、木香、白芍各25克，黄芩、枳壳、玄胡各15克，大黄后下40克，金钱草50克）4ml／kg，给药后胆汁返流量约增加3倍，与对照组比较，有非常显著性差异。说明本方具有明显利胆和降低括约肌张力的作用，且不抑制括约肌的运动机能，对解除胆汁瘀滞有积极作用。其利胆作用有助于炎症的消退。

用药禁忌

忌海藻、菘菜、羊肉饧。

临床应用

1.热结在里证：羽流蒋尊病，其初心烦喜呕，往来寒热，医初以小柴胡汤与之，不除。予诊之日，脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能除之也。仲景云，伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡。二服而病除。
　　2.急性胰腺炎：本方随证加减，水煎口服。治疗结果：痊愈129例（急性水肿型），死亡3例（急性坏死型）。腹痛平均4.2天缓解，尿淀粉酶平均3.9天恢正常。
　　3.胆绞痛：本方加减治疗324例，结果：单服本方解除疼痛者306例（94.5%）。
　　4.胆道感染：本方加减治疗胆系感染69例，除2例因胆囊极度肿大，积脓过多，化脓性胆管炎合并休克而转手术治疗外，其余平均13天痊愈。
　　5.肝炎：治疗毛细胆管型肝炎20例，其中7例属阴黄，用本方加减（年老体弱，兼脾虚者酌减苦寒药；阴黄去黄芩加附片；血瘀者加水蛭粉吞服），症状全部消除，其中8例肝肿大恢复正常。肝功能除3例锌浊度偏高外，余均恢复正常。⑥糖尿病《汉方临床》（1968；4：37）：本方加地黄治疗2例，疗效良好。认为本方有调整新陈代谢机能的作用，对证候属实者较好。

各家论述

1.《伤寒明理论》：大柴胡为下剂之缓也。柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心。苦先入心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君；黄芩味苦寒，王冰曰，大热之气，寒以取之。推除邪热，必以寒为助，故以黄芩为臣；芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，《内经》曰：酸苦涌泄为阴。泄实折热，必以酸苦，故以枳实、芍药为佐；半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温，辛者，散也，散逆气者，必以辛，甘者，缓也，缓正气者，必以甘，故以半夏、生姜、大枣为之使也。一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤，不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也。
　　2.《医方考》：表证未除者，寒热往来。胁痛口苦尚在也；里证又急者，大便难而燥实也。表证未除，故用柴胡、黄芩以解表；里证燥实，故用大黄、枳实以攻里。芍药能和少阳，半夏能治呕逆，大枣，生姜，又所以调中和荣卫也。
　　3.《伤寒附翼》：此方是治三焦无形之热邪，非治胃府有形之实邪也。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表；热结在里，故去参、甘，加枳、芍以破结。条中并不言及大便硬，而且有下利证，仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大谬乎？
　　4.《古方选注》：热邪从少阳而来，结于阳明，而少阳未罢，不得不借柴胡汤以下阳明无形之热，故于小柴胡汤去人参、甘草实脾之药，倍加生姜，佐柴胡解表，加赤芍破里结，则枳实、大黄下之不碍表邪矣。柴胡治中，大黄导下，二焦并治，故称大。
　　5.《金鉴》：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实，芍药者，解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷，枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐。虽云下之，亦下中之和剂也。

用法用量

以水1斗2升，煮取6升，去滓再煎，温服1升，1日3次。

附注

《金匮》有大黄二两。