北大口腔医院就诊流程:伤寒论临症指要6

第三章 火证论
    古人云:"人体五行各一， 惟火有二: 君火属于心脏，相火寄于肝肾。潜藏则温养百骸， 固人寿命; 发动则煎熬阴液， 伤伐元气' 阴虚则病, 阴绝则死。岐伯举（内经'病机十九条）而属火者五；诸风掉眩；皆属于肝，火之动也; 诸气膹郁，皆属于肺，火之升也。诸湿肿满， 皆属于脾， 火之胜也; 诸痛痒疮，皆属于心；火之用也'又凡动皆属火 气郁则火起于肺；大怒则火起于肝; 醉饱则火起于脾; 思虑则火起于心; 房劳则火起于肾，此五脏所动之火也'"
    又曰:"牙痛龈宣， 腮颊颐肿， 为胃火动;  目黄口苦，坐卧不宁， 为胆火动; 舌苔喉痛， 便秘不通，为大肠火动，癃闭淋沥，赤白浊带， 为小肠火动; 小腹作痛， 小便不利，为膀胱火动; 头眩体倦， 手足心热， 为三焦火动。"
    治火之法: 古人认为实火可泻之， 虚火可补之，郁火可发之，阳火宜直折， 阴火宜温导， 各宜随证施治。
    火证脉象， 举要而言; 浮而洪数为虚火; 沉而实大为实火。洪数见左寸脉为心火; 见右寸为肺火; 见左关为肝火，见右关为脾火; 见两尺为肾经命门之火; 男子两尺洪大必遗精， 阴火盛也。脉弦细而数， 按之益坚者，为少火气衰， 而见肝肾真脉，水旺则其脉自平。 惟虚劳见此，为冰雪阴凌之象， 最为剧候。或反虚大数疾者， 此食气之火， 耗竭真阴，为虚阳飞越之兆，久病得此， 百无一生。惟暴脱无气者，犹可峻补以敛固之。大抵火证之脉， 但有虚火， 按之必空，断无实大之理。 然火郁中焦，恶寒战栗， 亦有六脉匿小者，此火气郁伏灰烬， 不得发光舒焰，反见寒胜之化矣。 热结胃口，咳吐结痰， 亦有寸口滑实者。热遗下焦，淋浊溺痛， 多有尺内洪者，皆胃中湿浊上逆下渗之候，与火无预。 火盛之脉， 静取虽洪盛滑疾; 中按则软阔不坚; 重按则豁然中空。 寻之脉见指旁， 举指涩涩然，如轻刀刮竹之状，方是无形之火象。 若中宫有物阻碍， 则关上屈曲而出。膈上有痰凝滞，则寸口屈曲而上， 总谓之钩。 如无阻碍，则无屈曲之象矣。若洪盛而中按重按益实， 指下累累如寻贯珠薏苡子状者，皆有形之湿热，蕴积于经脉之中， 非火证也。
    以上捃拾历代名医之言，以详火证形成之因与辨脉之法。熟读深思久而自得其要，实不可认为雕虫小技加以轻视之也。 今以仲景飞伤寒杂病论）论火证治概要集其大成， 与 （水证论）遥相呼应对比发挥，以穷火证治疗之秘， 质诸临床，谅不无小补也。
第一节
火郁证治
    一、 病理: 火邪蕴郁于胸膈之上， 或下至胃之上脘。火郁则气结，气火交郁发而为病。
    二' 症状: 火郁在于心胸， 可见心烦胸窒， 或者"心中结痛"。火郁之心烦，非同一般。 古人称之谓"懊秾"。 指烦郁特甚，坐卧不宁，使人难以忍耐，口不能述其状，手不能指其苦，乃是无可奈何的一种火郁症状。
    三、 治法: 解郁清火
    四、 方药: 栀子豉汤
    栀子十四个，擘， 香鼓四合， 绵裹。上二味， 以水四升， 先煮栀子，得二升半，内豉， 煮取一升半， 去滓， 分为二服，温进一升，得吐者止后服。
    五、 方义: 栀子气味苦寒， 因其体轻走上， 屈曲下行，清火宣热，善开火郁而治懊秾心烦; 豆豉味苦气轻，擅宣热透表以解邪热之郁。两药相须相使， 清中有宣， 宣中有降，能使郁解烦清，气机通畅，则懊侬心烦，"身热不去"等证自然迎刃而解。
    六、 煎服法: 本方应先煎栀子后内豆豉。先煎栀子取味苦而清上，后内豆豉取其气轻而扬， 以尽轻灵透剔，解郁开结的作用。
    方后注:"得吐者止后服"， 是药后火郁得宣， 正气拒邪外出的反映。
    七、 加成法: 此证兼见"少气"的， 为火邪伤气， 则加甘草补之; 兼见呕吐的，为火邪动饮， 则加生姜散之; 如果兼见腹胀满的，但二便尚调，此为火邪下传至胃， 胃气不和所致， 不用大黄之泻，亦不用豆豉之宣，只用栀子清热除烦， 另加姜炙厚朴' 枳实利气消满则愈。如果大病初愈，正气未复，劳作过早，动阳生热，使在经未了之邪热得逞而疾病复发。证见发热，心烦、 眠食欠佳，此即"劳复"之证。治以栀豉汤原方加枳实三枚，炙， 以”清浆水”七升，空煮取四升，内枳实， 栀子，煮取二升，下豉更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。             
    如果因于饮食不节，内有宿食而腹满胀痛，脉滑苔黄者，可加大黄导滞下积以去食结; 如果伤寒发热不退，邪气在表，误用下法清热， 而身热不去， 心微烦， 而大便下利，可用栀子，干姜清上温下， 寒热并用而不悖。
     余在临床治儿科感冒发热烦啼，咳嗽不已， 舌红脉数，用桑菊饮加生山栀3克，淡豆豉3克; 湿温病周身疼痛，发热胸满心烦，舌苔白厚而腻，治用三仁汤加生山栀6克， 淡豆豉6克; 少阳病，胸满而烦，口苦不欲饮食，于小柴胡汤中加生山栀6克，淡豆鼓6克，这对清热解郁除烦，以治胸膈凝滞之火邪， 不可不知。
第二节 燎面证治
    一' 病理: "燎面"又称"面热"。 (针经方 云: ”面热者， 足阳明病。" (张氏医通）说："饮食不节则胃病， 胃病则气短' 精神少，而生大热。有时火上行，而独燎其面.。 余细察此证，古人认为阳明胃火上走于面，其实而又与肺热往往相并，或时疫客于高巅相互为病。
    二， 症状: 满面灼热如同火烤， 面色缘缘正赤，有时可兼见面部既热且痒，每以饭后发作为明显， 大便干燥， 脉来滑数，舌
    三、 治法: 清泻肺胃积热
    四、 方药: 加味调胃承气汤
    大黄、芒硝、炙甘草' 黄连、 水牛角、 枇杷叶、 黄芩。
　　五'方义:调胃承气汤泻阳明实热; 黄连'黄芩、水牛角'枇杷叶以清心肺之热，使火热之气不上燎于颜面则愈。如果服药有效而不除尽，可兼用普济消毒饮则愈。红苔黄。
第三节
火邪脱发证治
    一、病理:发为血余，而主于心，心主血脉，血润则发荣，血燥则发焦，焦则脱落。
    二、 症状: 头皮苦痒， 渗出脂溢，每晨起则枕巾落发成绺，日久可致斑秃。脉数舌红，伴有便秘心烦等证。
    二、 治法: 清火凉血
    四' 方药: 三黄泻心汤：大黄、 黄连' 黄芩各一两
    上三味，以水三升， 煮取一升， 顿服之。
    五、 方义: 三黄泻心火以下行， 则心之阴血得宁。 血宁则能滋养毛发，而头皮不痒，脂液不渗而发亦不脱。
    六' 治验:  某饭店余某， 男， 42岁。患脂溢性脱发，每晨起则见枕席之上落发片片，因之头顶光秃而人亦苍老许多。经人介绍，前来诊治。 余问曰:"头皮痒否? 答: 甚痒。问:头皮所出脂液味否? 答: 以指甲揩而嗅之， 似有臭味。切其脉数， 视其舌绛，乃命侍诊学生书三黄泻心汤予服。学生执笔不解用方之旨，三黄泻心汤能治脱发耶? 余晓之日: 发名"血余"，而主乎心，其人头皮甚痒， 是为心火上炎， 脂液味臭， 乃火之味矣。脉数舌绛，非心火独旺而何?，一火伤血， 则血不荣发，反为焦灼之变，是以毛脆发脱而为病也。今用三黄泻心汤， 皆苦寒之药，大能清心凉血，使心血能上荣于发， 则发必不脱落。
    患者服药三剂， 大便作泻， 小便黄甚，然头皮之痒立止，而发从此不脱。
第四节
吐衄证治
    一' 病理: 火证吐衄之理， 阳盛生火， 火迫血阴而不藏于脉乃有吐衄之变。 (金匮）所谓.心气不足， 吐血' 衄血"，'心气不足.，心之阴气不足也，阴不足则阳独盛， 血为热迫妄行而作吐衄。
    二' 症状: 吐血' 衄血， 舌红面赤， 心烦口渴， 尿黄便干，脉数或洪大。
    三、 治法: 清热泻火， 凉血坚阴
    四、 方药: 大黄二两、 黄连、 黄芩各一两。
    上三味，以水三升， 煮取一升， 顿服。
    五、 方义: 方中芩连清热降火， 泻心经之热，则心血自宁;大黄苦泻，引血下行而不上涌。方名泻心，泻心即泻火之义。
    六' 治验: 某医院耳鼻喉科医生侯某， 突患鼻衄， 势极凶猛，自用油纱条封堵不住，反从口腔溢出。 脉来数大， 舌苔薄黄，证为阴气不足，火热有余。
    为疏三黄泻心汤， 服两剂衄止病愈。
第五节
"火中"证治
    一、 病理: 七情过极， 五志之火内发; 或日嗜肥甘， 纵情酒色，阴气先伤，阳气独盛。 阳气化火， 上冲头目， 使人昏倒， 肢体不用，（内经）所谓"煎厥"，"薄厥"极相近似。
    二、症状: 面色潮红， 头目眩晕， 神烦体躁， 难以入寐， 血压升高，卒倒无知，心神昏冒， 筋骨不用。 小便赤短， 大便秘结。 脉来洪大，舌质红绛，苔黄而干。
    四肢嵌塞血管病症， 内脏出血症， 脑溢血症。均能使人神志昏冒，半身不遂， 手足不仁， 不用。临床观其脉证而大多属于"火中"范围，适当使用三黄泻心汤与黄连解毒汤，而能除掉血中结热和"血栓"，"胆固醇"等致病因子，对比蛇毒等治法为优。
   七“火动生风”
    病理: 阳气可化火， 亦可动风。风为阳气之变化，其病可分"风阳上冒"与"旁走四肢"两种:
    (一) 风阳上冒: 头目眩晕， 或突然昏倒， 牙关紧闭，舌蹇难言，脉来弦数。
    [治法]: 风淫于内， 治以甘凉; 不可治风， 惟宜清热。 热清则阳潜，阳潜则风熄。然风从火出， 其阴必伤， 清热用苦寒，熄风用甘凉此为大法。
    [药用】黄连' 黄芩、 栀子、 生地， 丹皮' 白芍' 玉竹、 羚羊角、钩藤、石决明等药。
     [治验]:  孟x x， 女， 68岁。患头晕手麻与肩背钓痛之证。 大便干， 小便黄赤，脉来洪大，舌绛少苔。
    辨证: 脉大舌绛， 阳气盛也; 头晕手麻背痛风阳入络而上行也。阳化热而阴伤，则大便干而小便黄赤也。        
    治当清热凉血， 平息风阳:' 黄连6克、 黄芩6克' 白芍20克、阿胶l0克、生地 10克、 石决明 30克。
    患者服药后，头晕、 手麻见轻。转方又加羚羊角粉0'9克，服药后背痛不发而愈。
    (二) 风阳旁走四肢:  四肢麻木，或半身不遂，手足拘挛;或手足弛缓无力， 或下肢痿废不能步履。脉来弦细， 舌质红、苔薄黄。
    [治法]: 风阳入络， 惟宜补血清热， 不可妄用香燥之药伤津助热。滋血则熄风，清热则血安。 然风从阳出，其阴必虚，所以补血养阴为治风阳入络之大法。
    [药用】当归' 生地、 白芍' 玉竹、 丹皮、 茜草、 红花、 钩藤' 桑寄生' 石斛等药。
     [治验]:  顾某， 男， 56岁。左手发麻，腿脚无力，具有中风先兆。屡服疏风活络的各种中成药，并不见效，反有日趋见重之势。 切其脉弦细小数，视其舌红而少苔。
    [辨证]: 脉来弦细， 阴血虚也; 手麻脚弱， 肝肾之阴不足也。 古人云: 治风先治血， 血行风自灭"， 乃用: 当归 15克、 生地 15克' 白芍 15克、桑寄生30克、 川石斛30克' 何首乌l2克、 鸡血藤30克。
    此方共服15剂， 则诸证大减， 后改用养血熄风丸剂痊愈。
    八、火动生火
    [病理】，火能灼炼津液，化生痰浊，可上迷心窍，外阻经络肢体，为害多端，不可穷尽。
    (一) 痰迷心窍: 精神昏冒， 人事不知， 舌蹇难言，或终日嗜睡，或口角流涎， 脉来滑数， 重则沉滞，舌苔厚腻。治当芳香开窍，清心豁痰。可先服安宫牛黄丸一丸用鲜竹沥水与鲜莱菔汁混和成年杯水送服。经一小时许，而仍昏迷不醒，可再进苏合香丸与安官牛黄丸各一丸，仍用鲜竹沥水正人匙送服。
    汤剂可用凉膈散加犀角、菖蒲' 郁金、莲子青心、竹沥、胆星'半夏水煎服。
    (二) 痰阻经络: 痰涎较多， 咳吐不尽， 臂痛难于抬举，脉来滑利，舌苔厚腻。治用茯苓30克、 半夏20克' 枳壳10克、 风化硝 10克 (后下) 另加鲜竹沥水三大匙，生姜汁一匙。间服黄连解毒汤以治病本，以杜其生痰之源。
    [治验】 冯某， 男， 58岁。患左臂疼痛， 不能抬举。头晕欲吐，言语不清， 大便较干，脉来滑按之有力， 舌苔黄腻。辨为痰火内阻，经络不利， 并有胃  气上逆之势。治用: 半夏20克、枳壳 10克' 茯苓30克、 风化硝 10克、 黄连10克、黄芩10克、竹沥水三大匙， 生姜汁一大匙。
    此方服至三剂，痰涎大减  大便畅通， 言语清析，左臂痛止，能高举头上。
第六节 火痞
一。病理:此证为心火炎于上，不能下降于肾，火热邪气痞塞心下的一种病理变化，   
二， 症状: 此证见于(伤寒论)，但仲景只提了一脉和一证，可谓简要之至‥一脉，就是"关上浮，关脉是侯中焦病的，而浮脉泛指阳性之脉'关上见浮脉为阳，反映了中焦自有火热邪明并非实邪结聚。
三:治法:治当清热消痞，可用大黄驻连泻心汤即大黄二两，黄连一两。
上药用麻沸汤二升渍之， 须臾绞去滓， 分温再服。
四' 方义: 方中大黄苦寒， 本为泻热通便，荡涤肠胃之药;黄连苦寒，能清心胃热邪而厚肠胃。 王晋三曰: 病有不因下而成者， 君火亢盛，不得下交于阴而为痞。 按之虚者，非有形之痞。独用苦寒， 便可泄却; 如大黄泻营分之热，黄连泻气分之热， 且大黄攻坚破结之能，其泄痞之功即寓于泻热之内，故以大黄名其汤， 以麻沸汤渍其须臾，去滓， 取其气不取其味，治虚痞不伤正气也。"
    吴谦曰:"痞鞭虚邪， 而用大黄、黄连，能不起后人之疑耳?然仲景使人疑处， 正是使人解处，盖因后人未能细玩，不得其法， 竟煎而与之，大悖其旨矣。观其以沸如麻之汤，渍大黄，黄连，须臾绞去滓，仅得其无形之气，不重其有形之味， 是取其气味俱薄， 不大泻下，虽曰攻痞，而用攻之妙， 不可思议也"。
   三黄泻心汤，为(汤液经)火剂门一张名方。相传(汤液经) 是殷商时代的伊尹所著，后世医家又将泻心汤称为""伊尹三黄泻心汤"。(史记) 载西汉太仓公淳于意。曾用此方治愈了"涌疝"之病。当时称此方名为"火齐汤"。据我推想(汤液经)设有各种治疗门类，如"火齐"，"水齐"(齐同剂)等等。"三黄泻心汤"很可能是"火齐"门的代表方。太仓公从其治疔门类出发，而直呼其名为"火齐汤"这也未尝不可。太仓公用"火齐汤"的治案，在(史记)上刊载颇详，很值得一观:"齐、郎中令"循"病，众医皆以为蹶，人中而刺之，臣诊之曰: 涌疝也，令人不得前后溲。循曰:不得前后溲三日矣。臣意饮以'火齐汤'，一次得前溲，再饮得大溲，三饮而疾愈矣，病得之内。所以知循病者，切其脉时，左口气急，脉无脏气，右口脉大而数，数者中下热而涌…故曰涌疝。中下热，故溺赤也。"据上脉证，太仓公采用'火齐汤'以泻火热之凝结，故尔取效。三黄泻心汤的方子传到东汉末年，又为张仲景编写的 (伤寒杂病论) 所收。仲景用其治心下气分的火热痞，即所谓"，心下痞按之濡其脉关上浮者"的火邪痞塞心下之证。但是仲景用的是大黄、黄连，而缺少一味黄芩， 所以， 叫"大黄黄连泻心汤"。 宋林亿等人校正 (伤寒论) 时，认为本方当有黄芩，系属脱落之误。然从大黄黄连泻心汤方名来看，林亿之说亦不足信。应该看到，心下痞"只是气分之病。未见"不得前后溲"的"涌疝"之实证。这样， 仲景别出心裁，在煎服法上避开了煎煮的常例，改用"麻沸汤"就是用翻滚的开水，渍泡大黄' 黄连两药服之。仲景的用意在于取两药的苦寒之气，以清心下火痞; 而薄两药苦寒之味，使其作用在中焦而又不泻下肠胃，其用思很是巧妙。
    由此来看，张仲景在伊尹的基础上发展了三黄泻心汤的临床治疗，从某种意义讲，他补充了"火齐汤"的治疗不逮。
    此方用水煎服， 或用滚汤渍服方法， 一直保持到唐代。 在孙思邈着的 (千金要方) 中， 记录了巴郡太守的"三黄圆"，由汤剂而变为丸剂，也可以说这是三黄泻心汤的第三次变革。
    巴郡太守三黄圆的大黄、 黄连、 黄芩剂量， 并不固定， 而是按照春、夏' 秋、 冬四时灵活机动地而增减药味剂量。例如:"春三月黄芩四两，大黄三两， 黄连四两; 夏三月黄芩六两，大黄一两，黄连七两……。"此丸用治男子五劳七伤， 消渴不生肌肉，妇人带下，手足寒热等证。这种以四时五脏用药之法，在中医理论上又迈进了一大步。
    到了宋朝，由王怀隐主编的大型医书 (和剂局方中，提到了"三黄圆，治丈夫妇人，三焦积热之上焦有热， 攻冲眼目赤肿， 头项肿痛，口舌生疮; 中焦有热，心膈烦躁， 不美饮食; 下焦有热， 小便赤涩，大便秘结。 五脏俱热，即生痛疖疮痍; 及治五般痔疾， 粪门肿痛，或下鲜血，小儿积热。"
    由此可见，王怀隐在巴郡太守基础上，又发展了"三黄圆"清泻三焦的作用。宋代以后的治火热诸方，皆可视为是三黄泻心汤的发展，从而也归纳出中医治疗火证以三黄泻心汤为其代表。所以，我们研究火证的同时，对三黄泻心汤也必须有足够的认识以及它在各个历史时期的发展与临床应用的各个方面而十分重要。
    张仲景用四逆汤驱寒回阳作为治疗寒证的代表方由附子、 干姜' 甘草三味药组成; 而又用三黄汤泻火存阴作为治疗热证的代表方由大黄、黄连、黄芩也是三味药组成。 一热一寒， 阴阳之道也。"凡病若发汗，若吐，若下， 若亡血， 亡津液，阴阳自和者，必自愈。"故仲景上绍岐黄，下逮百世， 示人以补阳、保阴之法，又虑药味杂多，故两方皆用三药组成既少且精， 易记难忘，圣人之用心不亦远乎? 后世以来， 如张景岳，冯楚瞻得扶阳之法而知名医坛; 如刘河间，余师愚等人则以清热降火之方驰名海内。然而温阳祛寒之法容易被人接受，而清火泻热之治，其理较难多为临床所摈弃， 因此，仲景泻火保阴之要妙，亦有逐渐失传之危。余不才祖述圣人阴平阳秘之寒' 热两治之法，可谓用心良苦。
第七节 火狂
    一、病理: 火盛阳亢， 心胃积热， 三焦不利， 六府不通， 阴不制阳，阳气亢奋，精神狂妄， 肢体躁动。
    二、症状: 此证脉来洪实有力， 舌黄苔厚， 大便秘结， 小便黄赤，昼夜不眠，烦躁不安， 或登高而歌， 弃衣而走， 打人毁物，凶狠异常。
    三、治验: 杨某， 男， 38岁。因与家人争吵， 气恼之后，精神异常烦躁，坐立不安， 怒目向人， 握拳欲击， 六; 七日不眠，反欲奔跑为快。切其脉洪大有力， 舌苔厚黄， 口味臭秽喷人，问其家人，大便已七日未解。辨为心胃火盛， 阳亢实证。治当泻心胃之实火，使阳热不亢， 阴气不竭， 则病可愈。
    方用: 大黄10克， 黄连I0克， 黄芩 10克， 连服两剂，患者狂热未减，而大便未下。 病重药轻， 将大黄剂量乃增至 15克。服后大便泻下较多，患者顿觉神疲思睡， 寐而打鼾， 两日后始醒，狂证如失。此证如有腹胀疼痛等证， 可改用大、 小承气汤。