喝完茶嗓子干:桂枝汤新用 2 云海

2007-03-27 10:56
（ 摘）1　午时昏厥
王某，男，6岁，1995年7月2日初诊。患儿2年来，每到中午12时左右即出现四肢发凉，寒战，头痛，心烦，眩晕，渐至昏迷，持续约半小时，醒后周身大汗淋漓，疲惫，13时后即复常。自患病后，12时前无法午睡，必待发作后方能休息。平素无神疲乏力等感觉，饮食、睡眠均如常人。屡治未见好转。诊见：患儿神志清，精神可，发育好，对答清晰，未见阳性体征，舌淡、苔薄白，脉弱。证属阴阳不和，拟桂枝汤治之。处方：桂枝15 g，白芍、生姜各10 g，大枣(掰开)6枚，炙甘草9 g。水煎服，每天1剂。服2剂后，中午未见昏厥，却处于嗜睡状态，手足微温。4剂药后，中午已能安睡，仍略有疲惫感。6剂药毕，诸症悉除。遂减各药用量，守方又服3剂以巩固善后。随访2年无复发。
按：本例临床较为少见，前医多从寒厥论治，方拟四逆汤加减未效。思虑再三，认为患者年仅6岁，稚阴稚阳，脏腑形气未充，且疾病发作定时，午时一过，患儿即如常人。故本证与寒厥证有明显差异。且发作时间与自然界阴阳二气消长时刻较为一致，午时正是一天之中阳气渐消、阴气始生之时，提示该病与人体阴阳二气相关。《伤寒论》第337条曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”指出厥证病机为阴阳二气不相顺接，症状表现为手足逆冷。患儿为稚阴稚阳，不能适应体内阴阳二气的消长，出现一过性阴阳失和而不相顺接。治法在于通达、调和，而不在温补，故投较大剂量桂枝汤。重用桂枝通阳化气以制阴，白芍敛阴以和阳，生姜助桂枝通阳，大枣助白芍敛阴，甘草调和诸药，全方共奏调和阴阳之功。
2　梦游症
江某，男，31岁，1997年5月29日初诊。患者9年前因三度高考落榜，羞见他人，沉默寡言，终日以干农活为解脱。2年后，出现夜间起床后于房内来回走动，后发展到步行于街，甚则爬墙跳入邻家，举止怪异，醒后不知。近半年来，症状加重，每夜均作，遂来诊治。诊见：头晕，健忘，郁郁少言，周身乏力，精神不振，面色苍白，语声低微，舌淡、苔薄白，脉细略数。证属营卫失调，神不守舍，投桂枝汤加味。处方：桂枝15 g，白芍20 g，合欢花、夜交藤、生姜、炙甘草各10 g，大枣(掰开)12 g。每天1剂，水煎服。每晚睡前服。服药7天，梦游次数虽未减少，但发作时间缩短，头晕减轻。效不更方，上方继服7天，梦游只发4次，均为20分钟左右，睡眠好转，头晕、乏力除，精神好，但仍郁郁少言，守方加柴胡12 g。嘱注意调情志，以言语开导，使其树立正确的人生观，上方加减服用3个月，精神振作，睡眠正常，未再出现梦游。
按：梦游症多因火热扰心，心神不宁所致。本例虚证较明显，属本虚标实证。本病发作与睡眠相关，而卫气昼行于阳则寤，夜行于阴则寐，行阳行阴，营卫谐和，则“昼精而夜瞑”。患者因情志不遂，致肝气不舒，气机不畅，日久营血生化无源而亏虚，故见头晕，健忘，精神不振；营阴亏虚，阴不敛阳，神不守舍，故梦游，醒后不知。肝气不舒在前，营卫不调在后，且表现以营阴亏虚为主，故治法应首先调和营卫。方中重用白芍、大枣养阴敛阳；桂枝、生姜通阳行气；合欢花解郁安神；夜交藤养心安神。取效后加柴胡疏肝行气，调畅情志。诸药合用，共奏调和营卫，解郁安神之效。
3我曾治一病，产后，大汗不止，几治无效，我诊之，见其色苍白，脉浮，苔稍白，于是投桂枝汤加黄芪30克，当归10克三剂而见效。）产后一般气血虚弱，卫阳不固或阴虚内热浮阳不敛，自汗外滥所致，用桂枝，白芍调和营卫，加黄芪，当归补气血。有条件也可以加上一些羊肉。
4我在治疗肩背痛时也用桂枝汤加味治疗。效果甚好。用的过程中加上根据病症的实际情况，气虚则加上黄芪，人参，血虚则加上当归，丹参，扁寒症则加上羌活，独活。细辛。若风邪偏重者，加防风、防己以祛风通络    肩背痛是中医所称的痹证，   痹证由素本“骨弱肌肤盛”，劳而汗出，腠理开，受微风，邪遂客于血脉，致肌肤麻木不仁，状如风痹，但无痛，是与风痹之区别，而脉微涩兼紧，说明邪滞血脉，凝涩不通。《素问·痹论》说：“营气虚，则不仁。”故以益气温经，和血通痹而立法。
桂枝汤
《伤寒论》
[组成]      桂枝（9克）、芍药（9克） 甘草、（9克）、 生姜（9克）、 大枣十二枚
[用法]      原方五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更衣，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、臭恶等物。
现代用法： 水煎服，服后进少量热稀粥，覆被取微汗。
[功效]      解肌发表，调和营卫。
[主治]      外感风邪，发热头痛，汗出恶风，鼻鸣干呕，舌苔薄白，脉浮缓。
[证候分析]      本方证乃外感风邪，营卫不和所致。风为阳邪，风邪客于肌表，邪正相争，故发热；足太阳经脉“上额交巅”，“入络脑，还出别下项”，连风府，邪客太阳经脉，必致头痛也。风伤卫，卫气不能外固，故恶风；卫在脉外，营在脉中，营阴失去卫阳的固护，阴液不能风守，故汗出。由于外感风邪，卫强营弱，故舌苔薄白，脉见浮缓。卫气生于水谷，源于脾胃，开发于上焦。《灵枢?决气篇》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”卫气内通肺胃，邪扰于卫，则肺胃不知，肺气不利故鼻鸣，胃气上逆故干呕。
[方解]      方中桂枝辛温，温经散寒，解肌发表，能入营透卫，故为主药；白芍酸苦微寒，收敛阴气，补养营阴，为辅药；桂、芍相配，一散一收，解肌发表而不致营卫外泄，调和营卫，使表邪得解，里气以和。炙甘草配桂枝，辛甘发散为阳，以增强发汗解肌作用，配芍药，酸甘化合为阴，以增强敛液益阴作用，故为佐药；生姜、大枣补益脾胃，调和营卫，《伤寒明理论》说：“姜、枣之用，专行脾之津液而和营卫者也”，故为使药。盖汗为水谷之精气所化，汗生于谷，补益脾胃则能为发汗之资。
[临床运用]    本方的治疗范围，从《伤寒论》与《金匮要略》以及后世医家的运用情况来看，不仅用于外感风寒表虚证，而且还运用病后、产后体弱等因营卫不和所致的病证。这是因为桂枝汤本身具有调和营卫、阴阳、气血的作用，而许多疾病在其病变过程中，多可出现营卫、气血、阴阳失调的病理状态，正如徐彬所说：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”(金匮要略论注》)。是对本方治病机理的高度概括。
麻黄汤和桂枝汤同属辛温解表方剂，都可用治外感风寒表证，但麻黄汤中麻、桂并用，佐以杏仁，发汗散寒力强，又能宣肺平喘，为辛温发汗之重剂，适用于外感风寒，恶寒发热而无汗喘咳之表实证。桂枝汤中桂、芍并用，佐以姜枣，发汗解表之力逊于麻黄汤，但有调和营卫之功，为辛温解表之和剂，适用于外感风寒，发热有汗而恶风之表虚证。
[运用]：
1、本方是治疗外感风寒表虚证的代表方剂。以发热、恶风，汗出，脉浮缓为证治要点。对于表实无汗，或表寒里热，不汗出而烦躁，以及温病初起，见发热口渴，咽痛脉数者，皆不宜使用。《伤寒论》对本方服法的要求也极为讲究，首先是“适寒温”服之，“服已须臾，啜热稀粥”，借水谷之精气，温养中焦，不但易为酿汗，更可使外邪速去而不致重感。同时，“温覆令一时许”，即是避风助汗之意，待其“遍身絷絷，微似有汗”，是脾胃之气已和，津液得通，营卫和谐，腠理复固，故云“益佳”。至于服后汗出病瘥，停后服，不效，再服，“乃服至二三剂”，尤其是“不可令如水流漓，病必不除”，是服解表剂应该注意的通则。
2、若兼项背强几几，可加葛根以增强解肌发表，生津舒筋之力；若素有喘咳，又感风寒而见桂枝汤证者，可加厚朴、杏仁以下气平喘。
3、常用此加减治疗感冒、流行性感冒、原因不明的低热，或多形红斑、荨麻疹、皮肤瘙痒症、冬季皮炎、冻疮以及妊娠呕吐、产后病后低热等病，属阴阳营卫不和者。
[附方]：
1、桂枝加桂汤(《伤寒论》)桂枝五两，去皮(15g)，芍药三两(9g)，生姜三两，切(9g)，甘草二两，炙(6g)，大枣十二枚，擘(3枚)，上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。功用：温通心阳，平冲降逆。主治：太阳病误用温针或因发汗过多而发奔豚，气从少腹上冲心胸，起卧不安，有发作性者。
2、桂枝加芍药汤(《伤寒论》)桂枝三两(9g)，芍药六两(18g)，甘草炙，二两(6g)，大枣十二枚，擘(3枚)，生姜切，三两(9枚)，上五味，煮取三升，去渣，温分三服。功用：调和气血，缓急止痛。主治：太阳病误下，邪陷太阴，腹满时痛者。
两方皆由桂枝汤改变药量而成，然已由治表之方变为治里之剂。桂枝加桂汤主治太汤病发汗太过，伤损心阳，心阳不能下蛰于肾，肾之寒气上犯凌心所致的奔豚气病，故加桂二两以加强温通心阳，平冲降逆之作用。桂枝加芍药汤主治太阳病误下损伤脾气，肝木乘脾所致之腹满时痛，故倍芍药以柔肝缓急止痛。
禁 忌:1．伤寒表实证禁服桂枝汤。
2．湿热内蕴禁服桂枝汤。
3．内热盛禁服桂枝汤。
4．温病初起，见发热口渴，咽痛脉数者不宜用桂枝汤。
5．酒后脉洪数有力者禁用
禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物。
[原证指证]  “太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”
[方论选录]      《医宗金鉴》：“凡风寒在表，脉浮弱自汗出者，皆属表虚，宜桂枝汤主之。名曰桂枝汤者，君以桂枝也。桂枝辛温，辛能散邪，温从阳而扶卫。芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益营。桂枝君芍药，是于发散中寓敛汗之意；芍药臣桂枝，是于固表中有微汗之道焉。生姜之辛，佐桂枝以解表；大枣之甘，佐芍药以和营里。甘草甘平，有安内攘外之能，用以调节器和中气，即以调和表里，且以调和诸药矣。以桂、芍之相须，姜、枣之相得，借甘草之调和阳表阴里，气卫血营，并行而不悖，是刚柔相济以为和也。而精义在服后须臾啜热稀粥以助药力。盖谷气风充，不但易为酿汗更使已入之邪不能少留，将来之邪不能复入也。又妙在温覆令一时许，絷絷微似有汗，是授人以微汗之法。不可令如水流漓，病必不除，禁人以不可过汗之意也。此方为仲景群方之冠，乃解肌、发汗、调和营卫之第一方也。凡中风、伤寒，脉浮弱汗自出而表不解者，皆得而主之。”
 
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