波波维奇和科尔:火神节选
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郑钦安理论上推崇扶阳原则,在具体遣方用药上,则以擅用附子、干姜、四逆汤等温热方药著称,形成非常鲜明的用药风格,以致人誉“郑火神"、“
在扶阳法中郑氏最推崇的药物是附子,道理何在?他说:“用药者须知立极之要而调之"。“热不过附子,甜不过甘草,推其极也。古人以药性之至极,即以补人身立命之至极,二物相需并用,亦寓回阳之义。"“非附子不能挽欲绝之真阳”。郑钦安反复提到:“附子大辛大热,足壮先天元阳。”“能补坎中真阳,真
总之,他认为附子为热药“立极"之品,用以“补人身立命之至极’’的元阳,自是顺理成章。后来
归纳郑钦安擅用附子干姜的经验和独特风格,可以概括为广用、重用、早用、专用等几个特点,下面分别述之。
(一)厂用
郑钦安治疗阴证几乎方方不离附子,认为:“凡一切阳虚诸症,如少气、懒言,身重,恶寒,声低息短,舌润、舌黑,二便清利,不思水饮,心悸,神昏、不语,五心潮热,喜饮热汤,便血、吐血,闭目妄语,口臭难禁,二便不禁,遗尿遗屎,手足厥逆,自汗,心慌不寐,危候千般难以枚举,非姜附何以能胜其任,而转危为安也乎?"(《伤寒恒论?问答》)仲景应用附子,以“脉微细,但欲寐"为指征,病至少阴方用。郑氏则提出“凡一切阳虚诸症"均可应用,不必等到病至少阴方用。显然,郑氏扩大了附子的使用范围。
纵观郑氏广用附子,主要有两种形式:
其一,直接以附子为主药,最常见的就是四逆辈。他在论述四逆汤的功能时说道:“凡世之一切阳虚阴盛为病者为皆可服也,,(《医理真传卷二》)。“此方功用颇多。得其要者,一方可治数百种病。因病加减,其功用更为无穷。予每用此方救好多人,人成目予为
其二.在应症方剂中另加附子。这是因为“下阳为上中二阳之根,无下阳即是无二阳也"(《医理真传卷二》)。凡见阳虚,均可加用附子。例如治阳虚怔忡心悸,方用桂枝龙骨牡蛎汤,“再重加附子’’。“加附子者,取其助真火以壮君火也"(《医理真传卷四》)。又如治头面畏寒者, “法宜建中汤加附子,,。鼻渊、鼻浊而流清涕者,缘由阳衰不能统摄津液,治以封髓丹加安桂、吴萸。 “甚者,加姜、附二三钱,屡屡获效”(《医法圆通卷一》)。
(二)重用
郑钦安认为:“阴盛极者,阳必亡,回阳不可不急,故四逆汤之分两,亦不得不重”(《医理真传卷三》)。其书中随处即有“峻补坎阳"、“大补元阳"、“大剂四逆汤”之语。例如,他治疗阴证口臭,“予曾治过数人,虽见口臭,而却纯阴毕露,即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。”若二三剂后不见症减,认为病重药轻,“仍宜此法重用多服"(《医法圆通卷一》)。可以说,他擅用附子,不仅体现在广泛应用附子上,更主要的是体现在重用附子的剂量上。虽然郑氏没有留下医案,但据
后世火神派传人如吴佩衡、范中林、唐步祺、李可、卢崇汉等用附子也常至1OOg、
(三)早用
郑氏扶阳,提倡早用姜附,“务见机于早”,稍见阳虚端倪即应用之,免致虚阳上浮、外越甚至酿成脱症,延至病势严重时才用。他在论述四逆汤时指出:“细思此方,既能回阳,则凡世之一切阳虚阴盛为病者为皆可服也。何必定要见以上病形(指头痛如裂、气喘促等阳虚欲脱之状)而始放胆用之,未免不知几也。夫知几者,一见是阳虚症而即以此方,在分量轻重上斟酌,预为防之,方不致酿成纯阴无阳之候也。酿成纯阴无阳之候,吾恐立方之意固善,而追之不及,反为庸庸者所怪也。怪者何?怪医生之误用姜、附,而不知用姜附之不早也"(《医理真传卷二》)。四逆汤本为阳虚厥逆而设,不要等到阳虚欲脱时才用,“务审机于先",他强调“凡见阴气上腾诸症,不必延至脱时而始用回阳,务见机于早,即以回阳镇纳诸方投之,方不致酿成脱症之候……凡见阳之下趋诸症,不必定要现以上病情(指四肢厥逆,二便失禁已成脱症)而始用逆挽,务审机于先,即以逆挽益气之法救之,自可免脱症之祸矣’’(《医理真传卷一》)。
(四)专用
郑钦安与张景岳在理论上都重视阳气,但在具体用药上则大相径庭。张景岳温补讲究阴阳互济,熟地与附子常常同用,体现阴中求阳;郑钦安则专用姜附等纯阳温热之药,讲究单刀直人,不夹阴药。在《医法圆通》“阳虚一切病证忌滋阴也"一节中他明确表示:“凡阳虚之人,多属气衰血盛,无论发何疾病,多缘阴邪为殃,切不可再滋其阴。若更滋其阴,则阴愈盛而阳愈消,每每酿出真阳外越之候,不可不知。"
他认为,扶阳专用温热药物乃是仲景所倡:“仲景为立法之祖,于纯阴无阳之证,只用姜、附、草三味,即能起死回生,并不杂一养阴之品,未必仲景不知阴中求阳乎?仲景求阳,在人身坎宫中说法;景岳求阳,在药味养阴里注解。相隔天渊,无人窥破,蒙蔽有年,不忍坐视,故特申言之"(《医法圆通卷二》)。“今人亦有知得此方者,信之不真,认之不定,即用四逆汤,而又加以参、归、熟地,羁绊附子回阳之力,亦不见效。病家等毙,医生束手,白以为用药无差,不知用药之未当甚矣”(《医理真传卷四》)。
他多次批评将阳八味(金匮肾气丸)视为扶阳必用之方的观点:“方中桂、附二物,力能扶坎中真阳,用此便合圣经,何得又用熟地、枣皮之滋阴,阴邪既盛,就不该用此。丹皮之泻火,益火而反泻火,实属不通’’(《医法圆通卷四》)。
不仅如此,他还认为人参是补阴药而非扶阳之品,“用为补阳回阳,大悖经旨",与景岳视人参为温阳要药截然不同。
“仲景不用参于回阳,而用参于大热亡阴之症以存阴,如人参白虎汤、小柴胡汤之类是也。”“至于阴盛逼阳于外者,用参实以速其阳亡也’’(《医理真传卷三》)。应该说郑氏这些观点,确实言之有理,持之有据。
郑氏反复批驳了世习对附子等药的偏见,其一是“阴阳不明",当用而不会用:“世人畏附子、干姜,不啻砒毒,即有当服附子,而亦不肯服者,不胜屈指矣。嗟呼!阴阳不明,医门坏极”(《医法圆通卷二》)。其二是喜清恶温,专究平稳,当用而不敢用:“只因世风日下,不究病之阴阳,专究方药之平稳。不知水懦弱,民狎而玩之,多死焉。火猛烈,民望而畏之,鲜死焉。总之,水能生人,亦能死人;火能生人,亦能死人……学者苟能洞达阴阳之理,自然头头是道,又奚疑姜、附之不可用哉"(《医法圆通卷四》)。
当然,郑氏擅用姜附,并非一概滥用,而是在准确辨证,认定阴证的前提下施之,“不知予非专用姜、附者也,只因病当服此……予非爱姜、附,恶归、地,功夫全在阴阳上打算耳,,(《医法圆通卷四》)。“总之用姜附亦必究其虚实,相其阴阳,观其神色,当凉则凉,当热则热,何拘拘以姜附为咎哉?"(《伤寒恒论.太阳少阴总论》)由此可以看出,郑钦安立论施法并不偏颇。
关于方剂
郑钦安提倡“经方、时方俱无拘执",但作为一个伤寒学家,他确实偏重经方,善用经方,有道是“知其妙者,以四逆汤、白通汤、理中、建中诸方,治一切阳虚症候,决不有差……有当轻清以扶阳者,大小建中之类是也。有当温养以扶阳者,甘草干姜汤、理中汤之类是也。有当辛温辛热以扶阳者,四逆、白通之类是也。此皆治阳虚之要诀也’’(《医理真传卷四》)。因为经方已广为人知,这里不作详细介绍。
其实上录方剂,基本未离四逆汤方意,郑氏自谓:“阳虚篇内所备建中、理中、潜阳、回阳、封髓、姜桂诸方,皆从仲景四逆一方搜出”(《医理真传卷二》)。毫无疑义,四逆汤是郑氏扶阳最为推重之方,用为阳虚主方,能化裁推广治百余种病,此为郑氏一生最得力处。
封髓丹:黄柏
郑氏解释此方说:“封髓丹一方,乃纳气归肾之法,亦上中下并补之方也。夫黄柏味苦入心,禀天冬寒水之气而入肾,色黄而人脾。脾也者,调和水火之枢也。独此一味,三才之义已具,况西砂辛温能纳五脏之气而归肾,甘草调和上下又能伏火,真火伏藏,则人身之根蒂永固,故日封髓。其中更有至妙者,黄柏之苦合甘草之甘,苦甘能化阴。西砂之辛合甘草之甘,辛甘能化阳。阴阳合化,交会中宫,则水火既济,而三才之道,其在斯矣……仔细揣摹,而始知其制方之意,重在调和水火也。有意思的是,郑钦安在此方之后竟附七绝一首,盛赞该方:阴云四合日光微,转瞬真龙便欲飞。识得方名封髓意,何忧大地不春归。并加以注释:“真龙即真火,或上或下,皆能令人病。在上则有牙痛、喘促、耳面肿痛诸症。在下则有遗尿、淋浊、带诸症。学者苟能识得这一点真阳出没,以此方治之,真有百发百中之妙,(《医理真传卷二》)。对封髓丹一方赏爱之情跃然纸上。后世火神派传人如吴佩衡等常将此方与潜阳丹合而用之,名之为潜阳封髓丹。
除自拟的温阳方和几首时方外,其余皆使用《伤寒论》原方,而且常用的仅数方而已。凡外感多用麻黄汤、桂枝汤、麻黄附子细辛汤;治上焦,用补坎益离丹、姜桂汤等;治中焦,用理中汤、甘草干姜汤、黄芪建中汤等;治下焦,用四逆汤类及乌梅丸等。其常用药物尚不及《伤寒论》所用的一半,风格简练,十分鲜明。
总体而言,其所用各方,无论经方时方,都是药味少而分量较重,精纯不杂,不乱堆砌药物,不似一般所谓“包打围攻"之芜杂,每方用药多在三五味、七八味之间,确有经方法度。达到他所称“法活圆通,理精艺熟,头头是道,随拈二三味,皆是妙法奇方’’(《医法圆通卷一》)的纯熟地步,此亦郑氏用药的一大特点,值得学习。
阳药运行,须知反应
桂附干姜等辛热之品大多药性峻猛,古人即有“桂枝下咽,阳盛则毙"之训,而且附子具有一定毒性,这些都使得医家畏之若虎,不敢轻用,加上喜清恶温、贪图平稳之流俗,无疑都影响了辛热药物的使用。此外,服用辛热药物确实可能引起一些不适之感甚至剧烈反应,颇似“变证蜂起’’,使得病人惊惧,医家疑惑,乃至中断用药,迷失正确治疗方向。《友渔斋医话》曾谓: “凉药误人,人不易觉;热药误人,一服便见……前人有用热药如君子,凉药如小人之喻,所谓君子者,苟有过人必知之。为人则可,药关人性命,用之不当,虽君子亦何取乎,况小人耶?’’所言确是实况。
当然,在已经出现异常反应的情况下,继续使用辛热药物,确实存在风险,应当慎重。因此,弄清服用热药反应,判认其是正常还是异常反应,药误还是药效,病进还是病退,无疑是十分重要的问题,用郑钦安的话讲,“此道最微,理实无穷,学者当须细心求之"。
郑钦安认为,凡服药后常有“变动",要知道这些变动有的是“药与病相攻者,病与药相拒者",属于正常的药物反应,“岂即谓药不对症乎?’’他擅用姜附,尤其对热药之反应有着丰富的经验和深刻的体会,这也是其擅用姜附的重要体现。郑氏对服用姜附等热药反应的认识,集中体现在《医法圆通》中“服药须知,一节中,认真学习可以从中得到十分宝贵的经验。
他说:“初服辛温,有胸中烦躁者,有昏死一二时者,有鼻血出者,有满口起疱者,有喉干喉痛、目赤者,此是阳药运行,阴邪化去,从上窍而出也。以不思冷水吃为准,即吃一二口冷水,皆无妨。服辛温四五剂,或七八剂,忽咳嗽痰多,日夜不辍,此是肺胃之阴邪,从上出也,切不可清润。服辛温十余剂后,忽然周身面目浮肿,或发现斑点,痛痒异常,或汗出,此是阳药运行,阴邪化去,从七窍而出(此句疑为“周身,,之误)也,以饮食渐加为准。服辛温十余剂,或二十余剂,或腹痛泄泻,此是阳药运行,阴邪化去,从下窍而出也。但人必困倦数日,饮食懒餐,三ti2日自已。其中尚有辛温回阳,而周身反见大痛大热者,阴陷于内,得阳运而外解也,半日即愈。"
以上这些反应郑氏均认定为“阳药运行,阴邪化去"的正常反应,乃是药效,不可疑为药误。要知道,未服阳药之前,机体阴盛阳虚,正气无法抗邪,故无激烈的反应。服用阳药之后,阳气振奋,兴起抗邪,正邪交争,矛盾尖锐对立,故有形似异常,实则正常的剧烈反应。提示后学,这是正邪相争的关键时刻,切不可为表面现象所迷惑中断治疗,或改投清凉,误人歧途。
至于表现各异如“有胸中烦躁者,有昏死一二时者,有鼻血出者,有满口起疱者,有喉干喉痛、目赤者", “忽咳嗽痰多,日夜不辍",“忽然周身面目浮肿,或发现斑点,痛痒异常,或汗出",“或腹痛泄泻”等等,乃是阴邪分别从上窍、从肺胃、从周身、从下窍等不同部位而出的原因使然,与邪气所在部位、药物作用脏腑有关。这是郑氏多年经验积累所得,见解深刻,可谓发前人所未发,足以为后世指点迷津。
由于胸中烦躁、鼻出血、满口起疱等症状似乎火热之象,容易令人疑惧,当此之时,郑氏提出一个辨识标准:“以不思冷水吃为准,即吃一二口冷水,皆无妨",这提示津液未伤,并非过用或误用阳药所伤,这就设下了一条确认药效而非药误的底线。此外郑氏还提出一个辨识标准,“以饮食渐加为准’’,提示脾胃健和,自是佳兆,毋庸自扰。还有,郑氏还提出这些“异常反应’’,可自行消退,一般都能“三五日自已’’,“半日即愈"等,无须过虑。这是由于正邪交争,“变证"遽发,随着正胜邪却,这些“变证’’自然自行消退。这几条标准,深刻的把握了“阳药运行,阴邪化去”的病理变化本质,具有很高的临床指导价值,可让医家守定真情,坚持既定方案,“切不可清润"。
此外,郑氏还总结了其他一些服用热药之反应,如发热身疼、小便痛甚、口中异常气味等,均系切身体会,世人难以见识,均属“阳药运行,阴邪化去”的正常反应。如“久病与素秉不足之人,忽见身疼,而却不发热者,是里有寒也……但服温里之药,多有见大热身疼甚者,此是阴邪溃散,即愈之征,切不可妄用清凉以止之’’(《医法圆通卷三》)。又如淋证,“但服回阳等方,初次小便虽痛甚,而尿来觉快者,气机将畅,而病当解也。此道最微,理实无穷,学者当须细心求之’’(《医理真传卷二》)。还有,“阳虚阴盛之人,投以辛甘化阳二三剂,
即有现口苦、口酸、口淡、口辛、口甘等味,又服二三剂,而此等病形即无。予仔细推究,皆缘真阳失职,运转力乖,兼之服药停积未去,今得辛甘化阳之品,运转复行,积滞即去,故口中一切气味出矣。昧者不识此理,见酸即治酸,见苦即治苦,鲜不增病。医理之微,不诚难哉"(《医法圆通卷一》)。
当然,郑氏所论诸般反应,均系或然之症,并非必然发生或者同时发生,不得以此为定式,胶柱鼓瑟,他指出:“虽然邪之情形,万变莫测,以上所论,不过略陈大意耳,学者须知。后世火神派传人如吴佩衡、范中林等辈,皆对服用大剂姜附的反应积累了十分丰富的经验,使得他们临证之际进退自如,胸有成竹。
还有一个问题,辛热药物究竟要服用到什么程度为准呢?历来没有一个明确标准,一般多视病情缓解,症状消退而定,难以准确把握。郑氏积多年经验,在“服药须知"里提出了一个重要的判断原则,即“阳旺阴消,邪尽正复,方可了扶阳之品"。他说:“凡服此等热药,总要服至周身、腹中发热难安时,然后与以一剂滋阴。此乃全身阴邪化去,真阳已复,即与以一剂滋阴之品,以敛其所复之阳,阳得阴敛,而阳有所依,自然互根相济,而体健身轻矣,,(《医法圆通卷三》)。在“阳旺阴消,邪尽正复’’的原则下,郑氏提出了一个非常具体的判断标准,即“总要服至周身、腹中发热难安时,然后与以一剂滋阴。"同时,顺势提出来善后处理方法,即“与以一剂滋阴"。值得注意的是,对滋阴之品为何要限定为“一剂"?此中自有奥理。因滋阴药物性多寒凉滋腻,多用恐有伤阳之虞,导致阴邪复生,病变反复,故而限定为“一剂"。郑氏未提滋阴的具体方药,据火神派传人
医界向有“投凉见害迟,投温见害速,投凉之害在日后,投温之害在日前"之习见,因此能够辨认热药反应,守定真情不变,确实不易,诚如郑氏所言,“此道最微,理实无穷",必须仔细推敲,精审详勘,方能识得真情。郑钦安对服用热药之反应以及疗效判断和善后处理等项,确有丰富经验和深刻的体会,用起姜附热药来进退有据,应付裕如,达到精细人微的境地,不愧为擅用姜附之火神派大家,其经验足资我们借鉴。
综上所述,可以看出郑氏擅用姜附确实别具一格,多有创见。其广用附子,重用附子,独树一帜,某些方面超过仲景,自成一套学术体系乃至创立了火神派。
下面介绍几则案例,展示吴佩衡、
胃痛:徐某,男,年四旬余。患心胃痛证已二十余年,经中西药物屡治未效,近则病情日见增剧,形体消瘦,面容不展。胸膈痞胀作痛,两胁满闷不舒,脘腹灼痛,痛极则彻于胸背,固定不移,从心下至脐腹隆起板硬如石,按之亦痛,腰背如负薄冰,'。不N"。不N-…-~J寒。时而泛酸上冲咽喉,呕吐黄绿酸苦涎水,心中嘈杂,知饥而不能食,唯喜烫饮,饮而不多。大便干结难解,小便短涩,手足不温,少气无力,入夜难寐。舌淡苔白滑腻,脉来沉迟,息间仅两至半,且短而弱。良由病久阳虚,真火内衰,阴寒内结,脾阳不运,无力以制水邪,肝郁不舒,挟寒水上逆犯胃凌心。阳虚为病之本,寒水泛溢为病之标,乃本虚标实之证,法当扶阳温散寒水之邪治之,先拟乌梅丸方一剂:附片lOOg,干姜
服药后果如前言,一剂则痛反较增,二剂则腹中气动雷鸣,三剂则涌吐大作,吐出黄绿苦水盈盂,而后胸胃痞胀舒缓,白滑苔渐退。更照原方附片量增至
此例颇显吴氏胆识。进以大剂姜附,预先告以可能有所反应,令患者有心理准备。及至服药后果然“一剂则痛反较增,二剂则腹中气动雷鸣,三剂则涌吐大作’’,进而“愈服越见吐,痛不减反有所增之势”,当此之际,一般医家恐难守持。吴氏不愧经验丰富,“仍照前法,再进不怠",而且附子加量,让人领略火神派风格。
下利虚脱(正伤寒):黄某,男,11岁。初感全身不适.病情逐渐加重,神志昏迷,高热至
此例由于失治,病由阳入阴,阳气衰微,阴寒凝滞,故现面色灰白乌暗,脉伏细微欲绝,四肢通体逆冷,甚至昏厥不省。病势已发展至少阴寒化之危重阶段,属典型之四逆证,非急投大剂通脉四逆回阳救逆不可。灌服后,患儿忽然鼻孔出血,家长惊慌失措,以为误用姜附必死无疑!不知此际一派阴气弥漫,周身气血趋于凝聚。通脉四逆汤回阳返本,峻逐阴寒,冰伏凝聚之血脉为之温通,血从上窍而出,实为通脉四逆推墙倒壁之功,初见起死回生之兆。范氏胸有定见,不为所惑,抓住转机,在原方基础上再加倍用药,姜、附均增至5OOg,凝结之血条血块,均被温通而逐出,终于转危为安。本例患儿在半月之内,每剂附子用量25O~
血栓性静脉炎:杨某,男,3 2岁。双下肢小腿部血管胀痛,皮色发青,双足冰冷,终日不能回温,稍多行走,则足软无力,胀痛难忍,步履维艰。昆明某医院诊断为慢性血栓性静脉炎”,建议手术治疗,病者不愿接受,因而改服中药。
第四节 详辨阴证,多有创见
“万病起于一元伤损”,郑钦安推重阳气,临证时首先考虑阳气损伤情况,对阳虚阴盛亦即阴证有着丰富的经验和全面的认识。由于阴证表现复杂多变,且常有假象,人多不识,因此郑钦安对于阴证的辨识具有十分重要的意义。为了论述方便起见,笔者按其程度由轻到重分出纯阴之象、阴盛格阳(含虚阳上浮和虚阳外越)、阳虚欲脱三种证候,郑氏对其分别作了非常详细的论述,我们将其归纳为郑氏所论“阴证三候’’或称“阴证三层次"。尤其是由阳虚衍化而出现的种种变证,如阴盛格阳(含真气上浮和阳虚外越)、阳虚欲脱等证候的认识和论述细致人微,能勘破重重迷雾,辨伪存真,指明阴火之症,有着独到而深刻的认识,这是他学术思想中最精华的部分。成都中医学院的
一、详辨阴证,揭示“真机"
纯阴之象为阴证第一层次,“三阳不足之症,所现纯是阴色,为其阳不足,而阴有余也。’’哪些是判断阳虚证的“阴色"呢?在“辨认一切阳虚症法"中他指出:“阳虚病,其人必面色唇口青白无神,目暝倦卧,声低息短,少气懒言,身重畏寒。口吐清水,饮食无味,舌青滑,或黑润青白色,淡黄润滑色,满口津液,不思水饮,即饮亦喜热汤,二便自利。脉浮空,细微无力,自汗肢冷,爪甲青,腹痛囊缩,种种病形,皆是阳虚的真面目,用药即当扶阳抑阴"。这种“阳虚的真面目’’,郑氏常常称为“阴色"、“阴象"、“寒形",是辨认阴证的主要“实据",又称为“阳虚辨诀"。为了更有条理起见,笔者以“神色、形态、舌脉、口气、二便"各项为纲,将郑氏“阳虚辨诀’’重新归纳如下:
神――目暝倦卧,无神,声低息短,少气懒言。
色――面色唇口青白,爪甲青。
形态――身重畏寒,腹痛囊缩。
舌――舌青滑,或黑润青白色,淡黄润滑色,强调舌润滑不燥。
脉――脉浮空或细微无力。口气――必口吐清水,饮食无味,满口津液,不思水饮,即饮亦喜热汤。
二便――二便必自利。这样应该更清晰了。
在临床实践中,遇到复杂疑似、阴阳难辨的证候,在上述阳虚辨