泉州市丰泽中学:腹腔镜胆囊切除手术须知

在成人族群中，胆石症的罹病率总在4%～10%左右，传统的剖腹式胆囊切除术被接受为标准治疗方式已有100年，然而术后伤口疼痛、伤痕不雅、住院天数长及术后复原缓慢等问题，一直困扰着医师及患者。经皮穿肝胆囊引流取石术、溶石术及体外震波碎石术在这世纪中期后，被逐项尝试于治疗胆石症病患，然而，胆石复发机会高达61%，无法满足经济有效的治疗原则，自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式迅速为外科医师及病患所接受。此种手术不但术后伤口疼痛轻微、伤痕美观、住院天数减短、病患恢复迅速、增加社会生产力、医院更可增加病床使用率，实在是治疗胆囊结石一种经济有效而且安全的方式。
一、适应症
目前您得了胆囊结石或胆囊息肉，这种疾病最好的治疗方式是：剖腹胆囊切除或腹腔镜胆囊切除术，其中又以腹腔镜胆囊切除术较为安全有效。这种治疗方式已被全世界广泛采用，所以除非您有腹部严重粘连的情形，医师才会考虑采用传统剖腹式胆囊切除或其它方式处理您的问题。
二、手术前准备
为了手术的安全，我们将会安排下列检查项目，包括：
血液、尿液及粪便检查。
肾功能及血醣检查。
出血、凝血时间检查。
胸腹部一般X光检查。
心电图。
请填写手术同意书，主要是手术中医师将依您的情况给予您适当的处理。
为了全身麻醉的安全，手术前一天晚上将会为您灌肠，并请于手术前6~8小时开始禁食，所以如果您隔天早上手术，则当天晚上12时以后即不进食。若下午手术，则当日食用清淡早餐后开始禁食。
手术当天早上请以药皂洗澡一次，特别是腹部和肚脐处。
手术当天会为您注射点滴，并于手术前一个小时给予抗生素，以预防伤口感染。
当工作人员到病房接您到手术室前，请再到洗手间解小便一次。
三、手术方式
以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在您的腹部开3-4个0.5-1公分的小洞，然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至一个半小时，简单而安全。若胆囊因慢性发炎而与周围的胃、十二指肠、大肠或大网膜粘连则需要较久的手术时间，或改为传统剖腹式胆囊切除术。
四、手术的成功率
胆结石的手术治疗不论用腹腔镜手术或传统剖腹式手术均可达99.99%的成功率，约有万分之一的病人因手术前的身体状况不佳（如并有急性胆囊炎，败血症等）或手术后的并发症，如肺炎、心脏病、脑中风发作等造成死亡。
五、手术后的并发症
大致上手术后的并发症可分为内科性及外科性两大类。内科性并发症的发生与一般剖腹手术无多大差别，然而由于腹腔镜胆囊切除术，手术时间缩短及伤口细小，呼吸道的扩张不足情况较少发生。此外，泌尿道感染、静脉炎等情况亦甚少见。
外科性并发症常见者包括
（1）胆汁泄漏；
（2）胆管阻塞；
（3）残存总胆管结石；
（4）伤口感染；
（5）肩部酸痛；
（6）肋骨软骨炎；
（7）出血等等。
一般而言，这些发生的机率不高，约在0-3%，大都可以在医护人员细心照护下治愈。
六、手术后注意事项
手术后因麻醉药作用可能会有短暂的恶心感或呕吐，可用药物治疗。
手术后8小时，若无呕吐现象可先喝过30~50cc水，若医护人员未告知有特殊限制，隔日即可进食流质食物，如米浆、清粥等，但忌全脂牛奶。
手术后当天即可下床如厕，且3~6天后即可完全活动，没有限制。
手术伤口疼痛情形多半不严重，通常会给您口服止痛剂，如无法疏解疼痛，请告知护理人员。
伤口通常不需要换药，如有异常出血渗液，请告知护理人员。
另有少部份病人于手术后可能有轻微肩痛情形，此乃手术时横膈刺激所致，短期内会消失；
或者有轻微发烧（体温在摄氏37~38度之间）在1~2天可消失。
手术后若无特殊状况24~48小时便可出院。
年纪大的病患或有神经性膀胱功能异常者，通常术后会有导尿管留置在膀胱及尿道，约1~3天可以拔除。
七、出院须知
饮食无绝对禁忌、鱼肉水果蔬菜皆可进食，但忌食油腻食物以免发生腹泻。
伤口保持清洁干净，不需涂药。
若腹部有引流管和引流袋，请每天记录引流量和颜色，正常颜色为淡黄色且每天量少于50 cc，若有颜色改变或引流量大增时，请随时到本院急诊室或门诊就诊。
按医嘱时间到消化外科门诊复诊。
丁香园经验：
综合文献分析，胆囊炎急性发作72小时之内，LC手术相对较容易，72小时以后，如果炎症有所缓解，建议还是3月后再开，尽管发病7-10天的我也开LC，手术也顺利，但确实是很难开，手术时间也相对较长，胆总管暴露不是很满意，容易损伤胆总管。
LC手术尽管大部分都很顺利，但发生高位胆道损伤是非常麻烦的事。许多外科原则还是应该遵循的，因为这些原则是很多血的教训换来的。对每一例LC手术，都要认真对待，要怀着一颗敬畏的心，始终牢记胆总管损伤这根弦。不要轻易断你认为的“胆囊管”，实际上它有可能是胆总管或变异的右肝管。本人的经验是充分暴露前后三角的浆膜，掏空“胆囊切除后三角”，骨骼化胆囊管和胆囊血管后，再断。手术再怎么仔细都不为过，手术慢，时间长一点都不要紧，关键是解剖结构要搞清楚，避免误伤，这样手术后你才能睡的着。
急性胆囊炎LC 手术与术者的经验有很大关系。经验丰富者几乎没有发病时间上的禁忌，当然胆囊炎症时间越长，手术越复杂。因此对于信心不足者还是选择3天以内，最多不超过5天，1周以上就需要技术特别熟练的大夫了。
做完检查评估一下，要是老年病人，，胆心反射，心梗了。或者心梗后发急性胆囊炎，需要穿刺，能开就开，不能开就不开，胆囊炎三宝：保、开、穿，个人一点小小经验，当然穿刺还是要技术有风险的。穿是指B超引导下经皮经肝胆囊穿刺置管减压引流，适用于年老体弱，一般情况差，不能耐受麻醉的患者。确实有一定的风险。因为B超有时候也很难确定穿刺路径一定是先通过胆囊床再进入胆囊腔。
对于这类病人我们主张早期手术，手术方式首先腹腔镜，发病三天内，五天，七天甚至十天都做了，我的感觉本次做比三月后做要更容易些，三月后胆囊往往疤痕纤维化，与周围粘连变得更致密，去年做过几例，手术下来出血超过300ml，相比之下急诊或者亚急诊手术操作容易些，所有这类手术建议常规放置引流管。
我的一点点体会和楼主的感觉差不多，不建议三个月后手术，因为有过几个病人三个月来后行LC ，三角处炎症组织机化明显，比较韧，而且三角的解剖不明显，分离钳不敢贸然分，吸引器不敢过力钝性分离。而那些急性胆囊炎来了以后完善好术前检查后手术的，往往吸引器钝性剥离结合分离钳仔细分离操作，基本上都能够做下来，手术时间有点长，但是时间往往耗在剥离胆囊上和胆囊床止血，有时候炎症重的胆囊和肝脏没有清晰的间隙的话，我就留一半胆囊在肝脏上，把粘膜用电凝钩烫一遍，效果也不错，有一次我硬是分离胆囊床的时候电凝钩深了，结果把胆囊床底部的一根静脉烫破了，血如泉涌，吓尿了，赶紧中转。
还有一点个人体会，往往急性胆囊炎术中三角处理好后用吸引器钝性沿着胆囊床往上剥离也可以完整切除胆囊，当然接下来得好好止血胆囊床。
关于急性胆囊炎的手术治疗时机，个人谈谈我的一点看法：
1、 对于急性胆囊炎的治疗，首先要区分急性胆囊炎的病因是什么，如果是创伤、肠外营养支持或长期口服激素类药物引起的急性非结石性胆囊炎，那么则应该在权衡患者当前状况后，尽量急诊早期手术，此时的治疗方式我想可能开腹更安全。此前曾管过1例长期口服一种假药（内含激素，呼吸科医师一问就知道）治疗哮喘的老年患者，以上腹部疼痛入院，病程进程迅速，起初是收治在消化内科，后来经过2天 治疗，病情无缓解，逐渐加重，此时迅速急诊开腹，腹腔积液、胆囊内出血坏死，胆囊壁厚约2cm，未见结石。因此对于此类非结石性的急性胆囊炎患者，如果术前能确诊，则应毫不犹豫的开腹。当然由于此类急性胆囊炎少见，术前要想确认需要时间，如果推迟个2天，那么此时无疑开腹可能更安全，除非是对腔镜胆囊驾轻就熟，具备后期胆道损伤处理的牛人们可以采取腔镜一试。
2、对于急性结石性胆囊炎，那么我赞成楼主的意见，尽快明确病情，排除胆总管结石、胆道肿瘤和其它系统疾病，早期腔镜是安全和有效的。急性炎症初期，组织水肿而非纤维素性渗出，此时脉管结构相对清晰，钝性剥离除了有些渗血外，大出血还是较少的，比起抗炎治疗几天后再行腔镜治疗容易些。通过平常的急性结石性胆囊炎的急诊开腹胆囊切除的经验就证明了以上这些观点。
对于急性胆囊炎的手术时机把握和治疗方式的选择，实际上是一个复杂的问题。因为就胆道系统本身而言，我们常会遇到在急性炎症期，肝功能有胆红素的轻微升高，而实际上并非有胆总管结石，但又不得不去排除胆道结石可能。这对于不具有MRCP能力的基层医院，贸然的选择急诊去开或干脆去等待都是不对的。因此只有术前对胆道有充分的评估，排除胆道结石，同时又能通过MRCP明确可能存在的副肝管等变异情况，在具备良好的腔镜技术的基础上，此时选择急诊腔镜去做是安全的，如果缺少其中任何一环，急诊腹腔镜胆囊切除都是一种**和冒险。
3、对于病情危重不允许行急诊手术的患者，那么PTGBD无疑是一种非常好的治疗方式。韩国一文章最近提出的内镜超声引导下经胃幽门部采取鼻导管引流也是一种值得发展的方式。
个人浅见，仅供参考！同时附上2013年的Annals of Surgery的一篇文章，相信对于这个问题会更加有说服力！由于没能弄到全文，还望兄弟们弄到全文后能无偿共享给大家。
急性胆囊炎患者应首选急诊手术治疗
文献标题：Acute Cholecystitis: Early Versus Delayed Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial (ACDC Study, NCT00447304).
文献来源：Ann Surg.2013 Sep;258(3):385-393.
2013年9月刊发在《Annals of Surgery》杂志上的一项最新研究显示，急性胆囊炎患者应行急诊手术治疗。给予长达数周的抗生素治疗后再行手术治疗对病情没有任何的改善。
急性胆囊炎最主要的危险因素包括胆囊结石和年龄增加。如果病情迁延不愈，导致胆囊破裂可使毗邻器官甚至腹腔发生严重感染。现今，仅通过腹腔镜就能完成胆囊切除术。然而，在此之前对于手术的最佳时机始终未达成共识。
对于急性胆囊炎患者，究竟是应该行急诊手术治疗还是给予抗生素后择期行手术治疗一直存在争议。为此，来自海德堡大学附属医院外科中心的研究者进行了一项多中心的随机实验，即ACDC研究。
这是首例关于两种治疗方法的前瞻性临床研究，纳入了急诊和择期手术治疗的约300名患者，其被随机分到两组。并于术后第75天对治疗效果做出评价。
结果显示，行急诊手术治疗的患者术后不适与并发症的发生率(11.8%)远远低于早期采取保守治疗的患者(34.4%)。
另外有相关证据表明，行急诊手术治疗的优点还体现在经济方面：相较于择期手术患者10天的平均住院天数，行急诊胆囊切除术患者的平均住院天数仅为5.4天。换言之，即住院费用少(€2,919/€4,262)。
研究人员最后总结，凡是情况允许的急性胆囊炎患者，应首选急诊腹腔镜下胆囊切除术。
专家观点
海德堡大学附属医院外科中心主任Markus W. Büchler教授（该研究的主要作者）
急性胰腺炎在确诊后24小时内就行手术治疗可使术后不适与并发症的发生率大大降低。依据这项研究结果，我们终于可以为这个争议多年的问题提供科学的依据了。
坏疽性胆囊一般都处于急性期，急性期的胆囊水肿明显，但胆囊壁与周围组织还是能较容易地用吸引器头钝性分离开的，胆囊三角的解剖打开浆膜时要尽量靠近胆囊壶腹部，切胆跟胆走，损伤胆囊管的可能性就小，一般胆囊管都是能分离出来的。

不是根本分不开，就看你能否驾驭，沿肝门板用吸引器头钝性的推剥，有时候甚至可以用剪刀并拢推剥，旁边备好纱布蘸血保持术野清晰，小出血不慌，纱布压迫止血，再继续分，亚急性炎症要像松树桩一样，从不同的方向找薄弱环节，只有有足够的耐心和信心，一般都可以完成手术的。




始终怀着一颗敬畏的心做LC，遇到困难的，我一般不先断胆囊管，先打开浆膜，用钝性分离分离出血管，再逆行分离，一般都能避免损伤，胆囊管分离出来后，常规用分离钳钳夹试探是否有胆囊管结石，对于胆囊多发小结石，先于壶腹部施夹，剪开胆囊管，挤压胆总管见清亮胆汁后，再夹闭胆囊管残端；对于高度怀疑可能出现胆漏的，预防放置腹腔冲洗引流管。
紧贴壶腹 前后三角扩大 贯通 后三角有时变异少 是突破口