[医案赏析] 周次清验案（难治性心力衰竭案） [复制链接]

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电梯直达 1^# 发表于 4 分钟前 |只看该作者 |倒序浏览 论坛合作伙伴为您提供高质量中药饮片，欢迎购买！.pcb{margin-right:0}李某，男，６２岁。心悸、喘咳、浮肿１０余年，加重半月。１０年前出现心慌、胸闷、下肢轻度浮肿，经某省级医院确诊为风湿性心脏病。平素每遇感冒或劳累则病情复发，屡经西药治疗能够得到控制。近两年来病情有所加重，发作比较频繁，曾在我院（山东中医学院附院）住院３次，用中药治疗亦能很快好转出院。半月来患者心悸、喘咳、浮肿明显加重，经用镇静、强心、利尿等西医常规治疗，不但不见效果，而且逐渐加重，于１９７８年１０月６日又来我院治疗。

现主症心悸不宁，喘促不得卧，倦怠无力，畏寒肢冷，食欲不振，头晕恶心，尿少色黄，口干，腹胀不敢饮，大便不畅，２～３日一次。

查体：体温３６４℃，脉搏１３２次／分，血压１３．３／１２ｋＰａ。神志清楚，痛苦面容，颈静脉怒张，面色苍灰，口唇青紫，肝大剑突下５厘米，质较硬，下肢水肿，按之没指，腹水。心率１３２次／分，心尖区双期杂音，舒张期奔马律，肺底湿性罗音。化验：血红蛋白１０５克％，红细胞３２０万／ｍｍ３，白细胞６５００／ｍｍ３，嗜中性白细胞６４％，血沉１５ｍｍ／ｈ，Ｘ线：左房大，双室大，肺瘀血。心电图：左室大及劳损。舌紫暗苔白滑，脉细数无力。

    西医诊断：风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并关闭不全、Ⅲ度心力衰竭）。

中医诊断与辨证：本病属肾阳虚衰，水气凌心犯肺所致的心悸、喘咳、水肿。

治疗经过：根据中医辨证，结合以往的治疗情况，采用温阳利水、泻肺平喘的治法，方用真武汤合五苓散、葶苈大枣泻肺汤：熟附子９克、白术１５克、茯苓３０克、白芍９克、猪苓１２克、泽泻１５克、桂枝９克、葶苈子１２克、生姜３片、大枣５枚，水煎服，每日１剂。

１０月９日二诊，上方服３剂，不见效果，全身出现水肿，症状有所加重。考虑阳气虚衰严重，前方合防己茯苓汤、参附汤，加强益气温阳化水的作用（即前方加防己１２克、黄芪１５克、人参９克、甘草３克，熟附子增至１２克）。水煎服，３剂，每日服３次，两天服完。

１０月１１日三诊，症状不见消减，尿量反而减少。急则治标，重点利水以通阳，前方去白芍、甘草，猪苓改１５克、泽泻改３０克，加冬瓜皮、车前子、赤小豆各３０克，３剂，煎服法同前。

１０月１３日四诊，诸症有增无减。根据“心痹者，脉不通”、“血瘀水停”的道理，结合唇青舌紫，面色灰暗，颈静脉怒张，肝大症积等血瘀的表现，方用《医醇剩义》桃花化浊汤加减：桃仁９克、红花９克、赤芍１２克、当归尾１２克、泽兰３０克、泽泻３０克、车前子３０克、丹参１８克、赤小豆３０克、冬瓜皮３０克，煎服一剂，观察疗效。

服药后症无增减，继服１剂。１５日患者感觉腹胀加重，烦躁不安。看来扶阳化水、活血化瘀均无济于事。思考再三，决定试用阴阳双补、化生肾气的方法，以济生肾气丸用汤剂服用：熟地１８克、山药３０克、丹皮９克、泽泻１５克、茯苓３０克、山萸肉１２克、牛膝１２克、肉桂６克、炮附子９克、车前子３０克。１剂，水煎５００毫升，分二次服。患者于１５日晚８时许，服药２５０毫升，４０分钟后，小便通利，尿量明显增多，一次约３００毫升。１０月１６日，水肿明显消减，诸症皆有减轻。原方继服６剂，水肿基本消除，肾气虚衰得到恢复，症状明显改善，心率８５次／分，血压１５６／１０４ｋＰａ，心力衰竭得到控制。１０月２４日，前方泽泻、车前子各改为１５克，嘱服１０～２０剂，以补益肾气，巩固疗效。

［评析］　心力衰竭是临床常见的疾患之一，有的患者经镇静、强心、利尿等西医常规治疗后，效果不明显，或更加严重，这种情况便称之为难治性或顽固性心力衰竭，本病例就属这种情况。从患者临床表现来看，证属“肾阳虚衰、水湿内盛、水气凌心犯肺”似无疑义，但用温阳利水、降逆平喘的方法却无效，复诊加参、芪扶正以化水，仍不见效；又根据湿盛阳微、通阳不在温而在利小便的道理，重点使用分消宣化、通利小便的药物，继而采用活血化瘀的方法，结果均告失败。看来前面的处理方法均在论理之中、法度之内，真武汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤的组合，也胜于济生肾气丸温阳利水的功能，为什么适得其反，前者无效，而后者却起到不可思议的疗效呢？《景岳全书?传忠录》曰：“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离也”。石寿堂《医原》中也说：“阳不自立，必得阴而后立，故阳以阴为基；阴不能自见，必得阳而后见，故阴以阳为统”。其原因就在于病变日久，阳虚损阴，阴虚损阳，阴阳双方无力相互资生，结果阴阳双亏，最终则导致肾气衰竭。真武汤虽能“益火之源以消阴翳”，而济生肾气丸“以阴补阳，阳得阴助，生化无穷”的作用是真武汤力所不及的。
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