偶看新闻王高飞和曹国伟:卫 生 许 可 证 申 请 书范文
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/05/01 11:52:02
中华人民共和国卫生监督文书
卫 生 许 可 证 申 请 书
申请单位: 万荣县电力开发公司电力宾馆
申请日期: 2011年11月 10日
中华人民共和国卫生部
申 请 单 位
万荣县电力开发公司电力宾馆
经 济 性 质
个体
单位负责人
王晓荣
法人及法定代表人
王晓荣
单 位 地 址
县城后土大道
电 话
4533140
职 工 人 数
19
应体检人数
19
固定资产（万元）
3
使 用 面 积
450㎡
原卫生许可证号
无
申请许可项目：
洗浴
申报材料及保密要求：
编 号 材 料 名 称 页 数
1、 预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；
2、 法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
3、 从业人员的培训、健康体检合格证明资料；
4、 申请许可场所合法使用的有关证明；
5、 申请许可场所内基本卫生设施（设备）布局示意图；
6、 申请许可场所卫生设施（设备）名称和数量；
7、保证卫生安全的规章制度；
8、申请材料真实性保证；
9、其他资料。
填 写 说 明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用碳素笔或打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请种类及行业。。
4、呈报申请书时，必须提交下列材料。
（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书：
（2）设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明；
（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况；
（4）卫生监督机构要求申报的其它材料；
5、申请书一式二份
卫生许可申请资料之一：
名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）。
卫生许可申请资料之二：
法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）。
卫生许可申请资料之三：
从业人员的培训、体检证明资料。从业人员超过三人需提供人员花名册（内容有姓名、性别、年龄、学历、从事本行业年限等）。
姓名
性别
年龄
工种
健康体检
培训
吴燕妮
女
19
服务员
合格
合格
张宁宁
女
20
服务员
合格
合格
薛琳莎
女
19
服务员
合格
合格
刘晓珍
女
22
服务员
合格
合格
苏青娟
女
21
服务员
合格
合格
卫生许可申请资料之四：
申请许可场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）。
卫生许可申请资料之五：
申请许可场所内基本卫生设施（设备）布局示意图
洗头床
空调
镜子
镜子
镜子
镜子
镜子
镜子
门
卫生许可申请资料之六：
卫生设施（设备）的名称及数量
名称
数量
位置
备注
工作衣帽
6
消毒液
1
酒精
1
空调
1
围布
10
卫生许可申请资料之七：
保证卫生安全的规章制度。
卫生许可申请资料之八：
申请材料真实保证书
保证申明
申请人保证：本申请书中所填写内容及所附资料均真实、合法，如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承提由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
法定代表人（负责人）（签字）：
年 月 日
公共卫生许可证
受理 审核 发证
许可证
基本情况
单位名称：万荣县电力开发公司电力宾馆
地 址：后土大道
法定代表人（负责人）：王晓荣
许可项目：洗浴
经济性质：集体 联系电话:4533140
许可证号：万公卫 号
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
【□新发，□换发，□补发】
申请受理
情况
受理申请决定书编号： 受字（ ）第 号
经办人签名： 年 月 日
现场核查
情况
核查情况（附量化评分表）：
审查人员签名：
科 长 签 名： 年 月 日
监督所所长意见：
（公章）
签名： 年 月 日
局审批股
意见
审核意见：
签名： 年 月 日
县卫生局
领导审批
审批意见：
（公章）
领导签名： 年 月 日
卫 生 许 可 证 申 请 书
申请单位: 万荣县电力开发公司电力宾馆
申请日期: 2011年11月 10日
中华人民共和国卫生部
申 请 单 位
万荣县电力开发公司电力宾馆
经 济 性 质
个体
单位负责人
王晓荣
法人及法定代表人
王晓荣
单 位 地 址
县城后土大道
电 话
4533140
职 工 人 数
19
应体检人数
19
固定资产（万元）
3
使 用 面 积
450㎡
原卫生许可证号
无
申请许可项目：
洗浴
申报材料及保密要求：
编 号 材 料 名 称 页 数
1、 预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；
2、 法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
3、 从业人员的培训、健康体检合格证明资料；
4、 申请许可场所合法使用的有关证明；
5、 申请许可场所内基本卫生设施（设备）布局示意图；
6、 申请许可场所卫生设施（设备）名称和数量；
7、保证卫生安全的规章制度；
8、申请材料真实性保证；
9、其他资料。
填 写 说 明
1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2、填写时要用碳素笔或打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可项目”填写申请种类及行业。。
4、呈报申请书时，必须提交下列材料。
（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书：
（2）设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明；
（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况；
（4）卫生监督机构要求申报的其它材料；
5、申请书一式二份
卫生许可申请资料之一：
名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）。
卫生许可申请资料之二：
法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）。
卫生许可申请资料之三：
从业人员的培训、体检证明资料。从业人员超过三人需提供人员花名册（内容有姓名、性别、年龄、学历、从事本行业年限等）。
姓名
性别
年龄
工种
健康体检
培训
吴燕妮
女
19
服务员
合格
合格
张宁宁
女
20
服务员
合格
合格
薛琳莎
女
19
服务员
合格
合格
刘晓珍
女
22
服务员
合格
合格
苏青娟
女
21
服务员
合格
合格
卫生许可申请资料之四：
申请许可场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）。
卫生许可申请资料之五：
申请许可场所内基本卫生设施（设备）布局示意图
洗头床
空调
镜子
镜子
镜子
镜子
镜子
镜子
门
卫生许可申请资料之六：
卫生设施（设备）的名称及数量
名称
数量
位置
备注
工作衣帽
6
消毒液
1
酒精
1
空调
1
围布
10
卫生许可申请资料之七：
保证卫生安全的规章制度。
卫生许可申请资料之八：
申请材料真实保证书
保证申明
申请人保证：本申请书中所填写内容及所附资料均真实、合法，如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承提由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
法定代表人（负责人）（签字）：
年 月 日
公共卫生许可证
受理 审核 发证
许可证
基本情况
单位名称：万荣县电力开发公司电力宾馆
地 址：后土大道
法定代表人（负责人）：王晓荣
许可项目：洗浴
经济性质：集体 联系电话:4533140
许可证号：万公卫 号
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
【□新发，□换发，□补发】
申请受理
情况
受理申请决定书编号： 受字（ ）第 号
经办人签名： 年 月 日
现场核查
情况
核查情况（附量化评分表）：
审查人员签名：
科 长 签 名： 年 月 日
监督所所长意见：
（公章）
签名： 年 月 日
局审批股
意见
审核意见：
签名： 年 月 日
县卫生局
领导审批
审批意见：
（公章）
领导签名： 年 月 日