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教你学诊脉1  

2011-12-09 13:29:41|  分类： 默认分类 |  标签： |字号大中小 订阅

教你学诊脉（2）

提要：中医看病，以辨证施治为核心，在辨证论治中又以四诊八纲为要目，四诊八纲中又以四诊为前提，由四诊才能确识八纲。在望闻问切四诊中，虽然脉诊排在最后，但它是中医诊断学中最重要的一环，起决定性作用的一环。

        历代先辈对诊脉看法，清代毛祥麟说：“切脉辨证立方，为医家三要，而脉尤重，盖脉既明，自能辨证，而投药不难也。”（《对山医话》）吴鞠通也说：“四诊之法，惟脉最难，亦惟脉最为可凭也。”（《增订医医病书》）强调脉诊的重要性。所以《内经》的162篇里，讨论脉象的就有30余篇，《难经》的八十一难，前二十难说的也是脉诊。老百姓找中医看病，俗呼为“看脉”，意思是“看脉”二字可以代表整个诊病过程与医生的学识技术高低，这说明一个好中医必然精于脉诊。

诊脉入门

一、选择适合脉书熟读：
        首先要说明的，是初时学习脉诊，必须将脉书读熟，王叔和的脉经，李濒湖的脉学。所谓脉书不厌百回读，而且不仅要熟读，还要烂读，必要时死记硬背，并要深刻理解。这样，然后才可以谈切脉的道理。
二、诊脉以呼吸定数：
        初学脉时，要仔仔细细的以呼吸定脉，后来纯熟了，就不必数呼吸，而且要闭住呼吸，再细心察脉。切不要虚应故事，以为诊脉只不过是一种形式。例如以前是以一呼一吸脉来四次为正常脉象，一呼一吸脉来六次为数脉，现在多用秒表计算。

三、锻炼诊脉知病的方法
        脉经云：“切而知之谓之巧”，常言道“熟能生巧”，那就要多练习，以脉知病，不是不可能的，但要苦打苦炼。有极大部分的人，一面看脉，一面问病人：“头痛吗？胸痛吗？这样，便不会看见脉，所以学习脉诊，要先要细心诊脉，切莫忙着问病，慢慢的自然便能够体会脉象所反映的病症了。
四、掌握脉像的基本概念：
         对脉象的描述都是两种相对的：有数，就有迟，有滑，就有涩，有大，也有小，有短，也有长。从相对的当中，找出它所反映的病症和疾病的机理，作为诊断和处方的依据。古人所说“切而知之谓之巧”，看这“巧”就是脉诊的步骤或程式。虽有“熟能生巧”之说，但古人未说这个“巧”在何处，也许是因为每个人的技能和经验不同，难以统一而说之，不完全是说“多摸了就知道了”！

第一步“首先浮沉分表里”：测得脉位为“浮”；例如陈飞霞曰：指纹何故乍然浮，邪在皮肤未足愁。腠理不通名表症，急行疏解汗之投。忽而关纹渐渐沉，已知入里病方深。莫将风药轻相试，须向阳明里证寻。

第二步“有力无力辨虚实”：测得脉势是“虚、软”；看脉先辨虚实，滑利力薄无神则为虚，涩滞力浓有神则为实，实则损之一定之法，又必损其子，若母令有余之势易杀，虚者益之，必然之理。

第三步“诊脉去长短”：三去长短测得脉位在“寸、关、尺三部皆有”；长脉与短脉是两类在脉形上有十分明显特征的脉象，手指触及脉管即可区别是长或是短。首先区别出脉象的长脉、短脉，然后才能进一步探测寸、关、尺的脉象。

第四步“腿算疾迟”：测得脉律、脉率为“正常”；在确定好脉的脉位（脉位者左右辨长短弦细，上下看浮沉）和脉势（脉势者虚实也）后，接着就是脉搏的频率和节律问题。脉率——数脉、疾脉、迟脉、缓脉；脉律——促脉、结脉、代脉、散脉。

第五步“诊察脉形”：测得脉形如丝线（细）；是以脉形为主要特征的4种脉象，它们是：洪、滑、涩、紧。

五、知常达变，掌握平人脉和病时脉：
        知道正常脉理，才能够根据实际诊脉情况辨别病脉。常脉和病脉不同，以缓为平，以独为病。这在张景岳已经有较详的论述。独是什么？独就是不同。脉有三部，两手六部；如五部同等，一部不同，那便是病，再看本部所属脏腑。所谓不同，是独大、独小、独虚、独实。
六、脉象可以辨生死和测寿夭性情：
        不但平人有平人的脉，病人有病人的脉，而且据脉断病，可知生死。七怪脉如出现，那多数是死脉，不能得生。久病的脉，有胃气则生。所谓胃气的脉，就是所谓 “只有胃气充足，才能正常腐熟水谷。充足的水谷精微被输送到全身，使各方面出现正常的生理功能，其表现于脉的，叫做脉有胃气，如“春胃微弦”、“夏胃微钩”、“长夏胃微软弱”、“秋胃微毛”、“冬胃微石”。”，善状胃状者也。六部俱如是象，则俱有胃气”。此外，尺为生命之根，尺部无力细微，病状虽轻，而脉象所指示的真实病情，是岌岌可危的。若是两尺无力，而又浮散，那么生命不能超过三天。据脉还可以知道情绪的起伏，定其喜怒：心脉浮大，主心有喜，六脉沉伏，主忧思失志，无精打采，胃纳欠佳。
同时，还能从脉上征验一个人的性格：脉数疾的，则性情急躁，脉柔顺和缓的，则人亦和蔼。脉象不但可以察知平人的性情，而且能够看出寿命的长短。例如人长脉短，为大损，寿命只能有30岁。人短脉长，也是一种大损，寿命只能有40岁，平人脉长，为长寿之征。看脉既可以知寿夭，那么脉象表征病情的顺逆，不是不可能测验的。症实脉实为顺，庙虚脉虚为顺；症实脉虚为逆，症虚脉实为逆。这固然是大家所熟知的，不必赘述。
七、从脉象任何诊察所表示的病症：
          临床实践中有好多种脉象，表现病症很明显。这里举例说明：例如中央空两旁有的芤脉，出血太多的病，常常见此。肺脉出现病脉而见此，则为肺出血。如芤见于胃关，则为胃溃疡。芤在中下焦部分，那就指示着中下焦有出血，男子则为大肠出血（肠风），女子则为子宫出血；如这次未见出血，那次定不免要出血的。洪大数的脉象，见于寸部，其脉波的来势，有如铁锤的打击，血压太高会有此脉。有的高血压其尺部却无力。高血压的脉象是多种多样的，但也可以察脉而知其病情。风湿性关节炎，脉有多少弦硬。所谓弦硬，即是弦中带些坚象，因为有风则脉状似乎拉紧了。不紧的也有，那便是出现弦濡；弦为风，濡为湿。弦是疟脉，它的寒热往来有一定的时间。无弦则非正疟，其寒热的形状因而也有不同。弦濡只见于关部，而且寸尺无异状，关独濡而无力，必为胃病，而胃口不好。又如脉搏重手按无力，而兼弦象，为肝木克土，主腹泻或五更泻。还有脉浮沉如平，中见乍大乍小，主腹痛症。尺部见紧脉，为腰痛症，由于感受寒邪。
上部之风，则寸脉浮大。关浮，主风在中。尺沉小，一部主腰足酸痛。

八、根据脉象制定治疗的方法：

       中医治疗是四诊合参，辨证施治，在临床有经验的老中医可以根据脉象，侦察病症，确立治疗方案，例如见病人左寸关弦浮为肝风。尺小，为精气差。两手尺部浮候好，中部差，沉候亦差，应该补阴益精，不要用太燥的药。长久的出血症，脉必芤，女人有这种脉，往往是血症延久，有的甚至拖到10个月以上。曾有一个崩漏（功能性子宫出血）的妇女，她是生了孩子，出血历时七个月。因为平常体质还好，能吃能做，有时又会好一些，所以一直迁延未治。诊其脉芤而无力，这就说明了是子宫因流血而中气下陷，但因日久出血，气虚不能升举之故，故血流不止，血止则能上升。结果用升补之法治愈

教你学诊脉（3）

提要：你经常会看到老中医看病，每次只需要把脉几分钟，他就可以知道你得的是什么病，并且给你讲了一大堆中医理论，你可能也听不懂，然后说出你有什么症状，基本上和你的实际症状一摸一样，我之前没有给人讲过，所以他也不可能知道。我观察了接下来的几个病人，基本上病人都有些惊讶！ 中医真的能这么神奇吗？常言道：“隔行如隔山，”你觉得神奇是因为你不会，中医讲，望闻问切，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧，需知一个切脉不过是其中之一而已，至于说玄机，你自己想学就好好学一下，就会知道其中的奥秘。

一、学脉诊要靠自己去体会：
        我们从脉书上所指示的脉诊，方法诀窍很多，但都只是一个大概，也是一些规矩。良匠授人以规矩准绳，不能使人巧。所以学习脉学和锻炼脉诊，主要是全靠自己亲身去体会，才能够领悟它，和不断的发现它。你首先要从中医的基础理论学起，要知道，学好中医是一个相当慢长的过程，在学好基础理论的之后，还要通过大量的临床实践来充实，要想做一个好的中医，达到能这么神奇没个十几年是不可能的。

二、如何辨别健康人的脉象：

       知常达变，只有知道处事常理，并且能够根据实际情况变通。换句话就是只有知道什么是正常脉象，才能辨别哪些是疾病出现的不正常的病态脉象。健康人的脉象称为正常脉象。一般是不浮不沉，不大不小，不强不弱，愉快不慢，均匀和缓，节律整齐，又称为平脉或缓脉。平脉至数清楚，一息（即一呼一吸）之间四至五次，相当于 72-- 80 次/分钟，节律、强弱一致。脉象受体内外因素的影响而发生生理的或暂时的变化，也属正常。如年龄越小，脉跳越快，婴儿脉急数，每分钟 120 140 次；五、六岁儿童常为一息六至，每分钟 90 110 次；青壮年体强，脉多有力；年老人体弱，脉来较弱；成年人女性较成年男性脉细弱而略快；瘦人脉较浮，胖人脉多沉；重体力劳动，剧烈运动长途步行，饮酒饱餐，情绪激动，脉多快而有力，饥饿时则脉较弱。中医脉学专著中主要记载的病脉有 28 种，然而根据脉位、脉率、脉力、脉形、脉流的流利度及节律等划分的脉象往往是混合构成，有些病脉是两个以上单一脉复合组成的脉。例如，感冒之脉见浮数 ( 风热感冒 ) 浮紧 ( 风寒感冒 ) 沉迟 ( 阳虚感冒 ) 细数 ( 阴虚感冒 ) 临证见细脉为诸虚，也见湿阻之候；滑脉者为妊娠之脉，也见痰饮诸候，食内停之征。

三、初步来认识一下脉象：

脉诊时最简单认识， 只需要分辨准确，就可能就入门了。
1、脉之 有力无力——辨阳气足不足；脉浮而阳气不足（无力）者，气不收敛，发散在外；脉沉而阳气不足（无力）者，气不外散，能归本位。
2 、脉体大小——辨阴血足不足；① 能量的多少（足不足）；② 能量的方向（升或降）。
3 、脉位浮沉——辨病之阳气在表在里；脉浮：为阳气在表攻邪（有力），或者阳气不足（无力）,或者夏天阳气行表；
脉沉：为阳气在里攻邪（有力），或者阳气不足（无力）,或者冬天阳气行里。
四、辨两手脉象及所属的脏腑：
1、分部以论：左手侯阴血； 右手侯阳气； 简单的说：左手侯能量的储存； 右手侯能量的制造。简单的说左手主血能量的储存；右手主气能量的制造。

2、脏腑分部：左手【寸】心【关】肝【尺】肾阴 心运血 肝藏血 血之精华入肾阴； （主肾之阴精）
                            右手【寸】肺【关】脾【尺】肾阳 肺运气 脾生气 肾之阳化精为气。（主命门之真火）
3、男女之常脉：男为阳 气盛 故右手脉盛于左手脉；
                                女为阴 血盛 故左手脉盛于右手脉。

教你学诊脉（4）

提要：诊脉在中医诊病中只能算巧，下工之法。古人说：望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。既然很多人这么神秘切脉。我就简单说一说脉诊的技巧。

一、切脉是根据脉的位、数、形、势来断病的：

1、脉位：就是寸、关、尺、浮、中、沉。寸看心肺头，关看脾胃，尺看肝肾腿足膀胱。浮取看心、 肺、头；中取看脾胃；沉取看肝肾。看脉之上工，严格分左右手，左 寸关尺 分别是 心、肝、肾， 右手分别是 肺、胃、肾。更详细分法是寸口脉可分候脏腑之气，左寸候心，小肠；左关候肝、胆；左尺候肾、膀胱；右寸候肺，右关候脾、胃；右尺候肾。

2、脉数：也称为脉率，单位时间内脉的搏动次数。中医对脉率的诊察，一般用“呼吸定息”的方法测定脉的搏动次数。就是脉跳的频率。用医生的呼吸算，一呼一吸四至（跳四下）为缓脉。脉和缓有力就是正常脉。
3、脉形：就是脉的形状。脉形指脉体变化的形状。任何脉象都是由脉体变化的形状表现出来的，所以，对脉象的辨别，主要是辨别脉体变化的形状。' k1 _,

 4、脉势：脉搏动的气势，称为脉势，就是脉的力度。对脉势的诊察，是对脉的流利程度、和缓程度、通畅程度、充盈度以及往来的力度等多方面的诊察。

二、用六脉统领二十八脉：

六脉：浮、沉、迟、数、虚、实。

浮脉类：浮、濡、洪、芤、革、散。
沉脉类：沉、伏、牢、弱。
迟脉类：迟、缓、涩、结。
数脉类：数、促、疾、动、豆。
虚脉类：虚、微、细、代、短。
实脉类：实、滑、紧、长、弦。

（二十八脉的诊法、形态、主病  专题论述）

三、具体规则：

浮沉以求表里、迟数以求寒热、真假以求属于阳证或者阴证、有力无力以求虚实。

四、临床验证：

        中医在临床中诊脉的主要是根据内经理论：“阴平阳秘精神乃治”，看寸关尺之太过与不及，太过是实证，不及是虚证。但求和缓有根。有根就是尺脉有力。数而有力有根是阳证实热，数而无力是阴精不足的虚证，迟而无力无根是虚寒阴证。再看尺肤之寒热，参见二便清浊以辨清阴阳之证。

五、病案举例：

        举一例来说明，曾在临床上来一位患者，他必须试你的脉法功夫，否则医术再高，患者也不相信你，首先第一感觉是测试尺肤的寒温，诊其尺肤寒，接下来就看寸脉数而且力度大于关尺，这时就可以判断患者是头部病症，头昏、头胀、关脉弦必有胸闷、心慌、腹满；尺脉弱必乏力、腿沉重甚至腰痛。病人马上说诊断得不错。为什么呢？ 尺肤寒是风寒外袭，寸脉数上有热，在内热则头胀，因为寸脉管头、心肺。而关尺力度少，就可以诊断患者是脾胃运化无力、 肝血不足，肾阳亏虚。此例寸脉数也是在上在外的风寒是假象，内有真热的，关尺虚弱而浮数那是因为肾阳亏虚，虚阳外越所致。其他脉以此类推，不再啰嗦。

教你学诊脉（5）

诊脉的基础知识

提要：要熟练的掌握脉诊，就要深钻古今脉理的内容，再充实到现在的诊脉方法，必须熟识脉诊基础知识的历史沿续过程，并须熟识脉诊的新名词和新概念。这是因为，重新挖掘出的内容与现代的脉诊知识相隔两千多年，历史时差导致语言障碍，叙述起来很不方便，甚至有所冲突。所以，应该熟识脉诊的基础知识和新名词、新概念。

1、诊脉前提：诊病是一项精神高度集中的工作，无论医生还是患者，都必须凝神静气。中医所谓“治神”，就是这个意思。如果刚刚经历车马劳顿，需要先行休息，等到气息平定，心绪坦然之后，方可诊脉。
2、诊脉部位：诊脉部位，中医称为寸口，位于手腕内侧前缘桡动脉搏动处。腕后高骨（即桡骨茎突）在确定具体诊脉部位时非常重要。高骨前方动脉搏动处称寸；高骨后方动脉搏动处称尺；高骨正对的动脉搏动处称关。
3 、诊脉手指：医生通常用食指、中指、无名指，分别放在患者寸、关、尺三部上进行诊脉。且医生需要根据患者的高矮胖瘦，调整自己手指分布的距离。诊脉时，以手指末端接触患者寸口脉，因为指端的感觉最为灵敏。
4、 诊脉三法：按照手指用力轻重的不同，诊脉分为浮取、中取、沉取三法。所谓浮取，就是手指刚刚触及寸口皮肤，脉即可得；如果浮取不得，医生手指加力按压，得脉即为中取；仍不可得，手指继续加力，在筋肉深层方可得脉者，是为沉取。
5、深刻体会：这里就上面所谓的得脉，不一定感觉到脉动就是得脉了。医生需要通过浮中沉三法，体察指下脉象最充盛有力的状态，是在浮、在中还是在沉取的层次出现，才可以称为得脉。有些脉象如浮脉，浮取即得，但中取甚至沉取也可以得到；不过总以浮取时得到的脉象最为充实有力，即属浮。

6、临床实践：

          诊脉的方法，从实质上说，是对“脉”的变化进行诊察，而不对“经”进行诊察。但是，在经络学说指导下，全身的血脉可以分别归属各“经”。寸口脉属手太阴经，是手太阴经的动脉。寸口脉和手太阴经在经络学说都有特殊意义，既是“脉之大会”，又是“五脏六腑之所终始”，因此，寸口脉的变化可以诊断五脏六腑乃至全身的疾病。如《难经》说：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也? 然：寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也。”所谓“十二经皆有动脉”，意思是说，将整个人体分为十二经，每一经都有动脉。由此可知，独取寸口的诊脉方法，其实际意义，是对隶属手太阴经的动脉进行诊察，即诊察寸口部位的桡动脉。　　
　　随着脉诊的推广和普及，人们对于“脉”字的应用产生了习惯说法，有时专指寸口脉，比如，凡提到诊脉，一般是指寸口脉。有时“脉”是动词，代表“诊”或“候”的意思。如：“欲别表里，当脉之。”再如：“脉之，反见浮数之象。”这里所说的“脉”字，是诊或候的意思，属于动词，应与属于名词的“脉”字相区别。所以，必须弄清基本概念，才能正确认识独取寸口脉法的基本原理和实际意义。独取寸口的诊脉方法，质言之，是诊察隶属于手太阴经的桡动脉。明确这一点是非常重要的，这是因为，必须弄清“经”和“脉”的关系，才能正确认识独取寸口脉法的基本原理、脉形规范、操作方法和诊断意义。

教你学诊脉（6）

提要：尽管脉诊是四诊中最为重要和可靠者，但作为四诊之一，终究是无法替代四诊。它不可能诊知所有的症状，许多病症未必通过脉象反映出来，出现某种脉象也未必一定出现症状。比如，现在很多女性为涩脉，却没有任何症状。更何况还有舍脉从症之例，这时据脉断症往往不准确，甚至相反。我们应当遵循《黄帝内经》 “有者求之，无者求之”的探求病机原则，在结合其他诊法的基础上，思考原因，宁失其脉症，勿失其病机。

 学习诊脉入门步骤

        古代医家筛选制定的二十八种常用脉象，是一个严谨而科学的组合，每一种脉象都有一定针对性，其诊断作用不能互相替代。其中，任何一种脉象的脉形规范和实际意义被埋没或被误解，都会影响对脉象的诊察，甚至影响脉诊的适用范围和诊断作用。因此，二十八种脉象中的任何一种都不能偏废，必须熟炼掌握二十八种常用脉象的诊察技术。
        临床在诊疗实践中，一般只是以二十六种常用脉象及其相兼脉概括临床错综复杂的脉象变化。因此，必须弄清每一种脉名是诊察寸口脉哪一方面的变化。否则，对脉象的诊察就缺乏依据。比如，滑涩二脉都是诊察脉的流利程度，若不明确这一点，对滑涩二脉的诊察就没针对性。再如动脉，其实际意义是诊察非窦性心律的脉形，若不明确这一点，对动脉所主病证的分析很容易与其实际意义相悖。特别是代脉和革脉，由于近代脉书误解了这两种脉象的实际意义，对其所主病证的分析已离题太远。这些实例说明，必须弄清每一种脉名是诊察寸口脉哪一方面的变化，才能充分体现脉诊的诊断作用。
        脉的变化包括很多方面，比如：脉体的大小、脉的长短、频率、脉位、节律、气势、张力、幅度、流利程度、和缓程度等。错综复杂的脉象，主要是这些方面发生变化。古代医家筛选制定的二十六种常用脉象，就是针对这些方面的变化。其中，由一种条件构成的脉象，针对一个方面的变化。由两种或两种以上条件构成的脉象，针对两个或两个以上方面的变化。二十六种常用脉象再加相兼脉，基本上概括了对脉象进行诊察的主要方面。因此，对错综复杂的脉象进行诊察，必须掌握二十六种常用脉象的诊察方法，这是诊脉的入门技术。最简便的方法是：根据每一种脉象的构成条件和脉形规范，熟识二十六种常用脉象分别涉及寸口脉哪些方面的变化。然后，按脉象的构成条件对寸口脉相关方面的变化逐一进行诊察。对初学者来说，这是简便易学的诊脉方法。
1． 诊察至数：
        诊察至数的过程中，主要辨别迟脉和数脉。一般是用“呼吸定息”的方法。一呼一吸为一息。一息脉动四、五至之间为正常。一息三至或三至以下者，是迟脉。一息六至或六至以上者，是数脉。
2． 诊察脉位：
         诊察脉位的过程中，主要辨别浮脉、沉脉和伏脉。具体方法是：先将寸口部位“按之至骨”，并将所用指力看成是“总指力”。然后，再用相应指力诊察脉位。凡所用指力小于“总指力”的“五分之二”便触及寸口脉，都是浮脉。凡所用指力大于“总指力”的“五分之三”才触及寸口脉，都是沉脉。不浮不沉之脉，所用指力相当于“总指力”的“五分之二”与“五分之三”之间。若用“总指力”不能触及脉体，需大于“总指力”才能触及者，则是伏脉。
3． 诊察脉体大小：
         诊察脉体大小的过程中，主要辨别洪脉和细脉。其具体方法是：按寸口脉划分“五部”的理论，寸口脉不论居于何部，其脉体以充盈本部为正常。在这种理论指导下，凡比正常脉体“大”者，都是洪脉。凡比正常脉体“小”者，都是细脉。这是独取寸口脉法的特殊规定，虽不必拘泥，但有一定指导意义，可灵活掌握。
4．诊察脉体长短：
        诊察脉体长短的过程中，主要辨别长脉和短脉。其具体方法是：按划分“三关”的理论，寸口脉的长短以“一寸九分”为正常。在这种理论指导下，若寸口脉超过 “一寸九分”，寸、尺两端过于本位，则为长脉。若寸口脉达不到“一寸九分”，寸、尺两端不及本位，则为短脉。这也是独取寸口脉法的特殊规定，虽有一定指导意义，但可灵活掌握。
5．察脉体张力或弹性：
        诊察脉体张力或弹性的过程中，主要辨别弦脉、紧脉和缓脉。其具体方法是：若只是脉体张力增强，按之如弓弦状，为弦脉。若脉体“紧张”或“拘急”，按之 “左右弹人手”或如“切绳状”，为紧脉。若脉体“舒缓”或“缓纵”，按之有脉体“张力”或“弹性”低下的指感特征，为缓脉。
6．诊察脉律：
        诊察脉律的过程中，主要辨别结、动、促三种脉象。结脉的辨别比较简单，凡脉有间歇即是结脉。若数脉而有间歇则是促脉。动脉是非窦性心律的脉形，在实际表现时比较复杂，可根据正常窦性心律脉形的基本特点进行辨别。
7．诊察脉的流利程度：
        诊察脉的流利程度的过程中，主要辨别滑脉和涩脉。具体方法是：触及脉体时，先将指目按在脉的脊部，细心体察脉管内血液运行的流利程度，若脉管内的血液运行滑利，较正常流利程度更流利，则为滑脉。若运行艰涩，流利程度不及正常，则为涩脉。脉的流利程度没有具体指标，可结合脉的形体变化综合体会。因此，必须加强基本功练习，多根据正常脉象体察正常脉的流利程度，然后，可掌握滑涩二脉的脉形特点和指感特征。
8．诊察脉的圆敛程度和脉管与周围组织的界限：
         诊察脉这一脉象的过程中，主要辨别散脉。散脉有生理性散脉和病理性散脉之分。生理性散脉是脉体“大”而表现出的“散漫”之象，但脉体圆敛，无其他不适。病理性散脉的脉形是：脉体不圆敛、过度散漫或形体过度宽泛，甚至脉管与周围组织的界限模糊不清。
9．诊察脉的力度：
察力度的过程中，主要辨别脉的有力无力。一般说，这是对主要脉象进行详细诊察的附加条件。因此，对每一种脉象的诊察，都需要进一步诊察脉的有力无力。如，数脉有力、数脉无力、沉脉有力、沉而无力等。
10．诊察特殊脉形：
        诊察脉象的这一过程中，主要辨别比较特殊的脉形或二十六种常用脉象不能概括的脉形。古代医家制定的二十六种常用脉象，芤脉即是一种比较特殊的脉形。其脉形特点是“中央空、两边实”。除芤脉以外，古文献记载了很多特殊脉形，如：釜沸脉、解索脉、雀啄脉、麻促脉、虾游脉、鱼翔脉、屋漏脉、弹石脉、转豆脉、偃刀脉等。这些脉形虽然少见，但可预示异乎寻常的病变，对提供特殊诊断依据，及时判测病情，确有一定意义。所以，不应弃而不用。
11．诊察复合脉或相兼脉：
        诊察复合脉是两种或两种以上构成条件复合而成的脉象，因有固定专名，称为复合脉。相兼脉两种或两种以上脉象相兼，没有固定专名，故称相兼脉。比如，浮脉和数脉相兼，称为脉浮数；沉脉和弦脉相兼，称为脉沉弦；这都是相兼脉。需要在察复合脉或相兼脉过程中辨别的常用脉象主要是微脉、濡脉、弱脉、虚脉、实脉、促脉等，除此之外，若两种或两种以上脉象相兼，都是相兼脉。如，脉浮数、脉沉数、脉弦滑、脉迟缓等。对这一类脉象的诊察，可根据每一种脉象的构成条件，按相关方面的变化逐一辨别。凡复杂脉象，都在这一过程详细诊察。
12．诊察脉的更代：
        诊察脉的更代，主要包括两个方面，一是诊察脉象变化是否符合季节脉或体质脉的变化规律，二是诊察由一种脉象更代为另一种脉象是否符合正常规律。因此，必须掌握正常脉象的变化规律，才能诊察脉的更代。
        古代医家诊脉，脉的更代是一个非常重要的方面。但是，近代脉书误解了代脉的实际意义，误将代脉认为是“脉来一止，止有定数，良久复来”的脉象，因此，察脉的更代被忽视了。现已证实：代脉的实际意义并不是“脉来一止”，更不是“止有定数”或“良久复来”，而是专指脉的更代，这是对脉象变化进行诊察和分析的一个重要方面。
       诊察脉的更代，首先要掌握季节脉和体质脉的变化规律，若脉的更代不符合季节脉或体质脉的变化规律，表明脉的更代不正常，这对辨别脉象是否主病及其疾病的发展转归具有重要意义。比如，按季节脉的变化规律，春季之脉应显弦象，秋季之脉应显浮象。若春季其脉不弦，秋季其脉不浮，说明脉的更代不正常，这对分析脉象的变化是否主病具有重要意义。再如，女子妊娠三月，其脉应显滑象。若妊娠三月其脉不滑而涩，说明脉的更代不正常，胎元失养。又如《脉经》说：“热病七八日，其脉微细，小便不利加暴口燥，脉代……其脉代绝者死。”这些实例说明，察脉的更代，具有非常重要的意义。
13．诊察革脉：
        诊察革脉主要是诊察在疾病过程中脉象的变化和转变，这是古代医家对脉象进行诊察和分析的一个重要方面。但是，后人误解了革脉的实际意义，使其诊断作用未能充分体现出来。据考证，古代医家诊脉，既诊察脉的更代，又诊察脉象在疾病过程中的变化和转变。这两个方面的诊察，既可诊断脉象变化是否主病，又可诊断脉象变化与病症的内在联系，还可诊断疾病的发展变化及其转归。后世脉书误解了革脉的实际意义，是脉诊的重大损失。应该提倡按病变规律诊察和分析脉象的变化和转变。这是充分发挥脉诊诊断作用的一个重要方面，绝不可忽视。
14．诊察独： （以脉知病的秘诀）
        诊察独过程中，主要诊察脉象在某一“部”或某一“关”出现的异常变化，这是诊察病脉的具体方法之一。如《素问．三部九候论》说：“察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”这是根据发生“独变”的脉象辨别病脉。后世医家继承和发扬了这种辨别病脉的方法，将 “察独”作为发现病脉或辨别病脉的主要手段。这是一种实用性很强的方法，深受后世医家推崇，如张景岳说：“此独字，即医中精一之义，诊家纲领莫切于此。”
        古代医家积累了很多“察独”的具体方法，其一是从脉的形象变化入手，以一部之脉的形象异于其余各部为独。如《诊家枢要》说：“一部之内，独大独小，偏迟偏疾，左右强弱相反，四时男女之相背，皆病脉也。”《医原》说：“六脉之中，有一脉独乖者，即当于独乖之一脉求之。”这是因某一部脉的形象变化异于其余各部，故为“独变”，“独”则为病脉。其二是从脉在各部的显现入手，以脉体独显于某部为“独”。如《脉理求真》曰：“有以五脏五脉各应互见，而六部六脉偏见一脏之脉者，是其病根伏是，而更可以独名也。”以上两种方法，是根据脉体的显现部位和脉体的形象变化“察独”，确有一定诊断意义。张景岳的方法略有不同，他认为可以从三个方面察独，其曰：“独之为义，有部位之独也，有脏气之独也，有脉体之独也。部位之独，谓诸部无恙，惟此稍乖，乖处藏邪，此其独也。脏气之独者，不得以部位为拘也，如诸见洪者，皆是心脉；诸见弦者，皆是肝脉；肺之浮，脾之缓，肾之石，五脏之中各有五脉，五脉互见，独乖者病，乖而强者，即本脏之有余，乖而弱者，即本脏之不足，此脏气之独也。脉体之独者，如经所云：独小者病，独大者病。”显然，张景岳对察独的方法又有所创新。
        总之，察独是对脉象进行诊察的一个重要方面，但是，首先要掌握正常脉象的普遍规律和不同体质的脉象特点，在同中求异，在常中求变。这种方法，若能运用自如，不失为诊察病脉的捷径。
15．诊察胃、根、命：

       ①诊察胃脉：是指有无胃气之脉象。脉搏不浮不沉，不急不徐，节律一致，从容和缓。《素问·玉机真脏论》：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。”《灵枢·终始》：“邪气来也，紧而疾；谷气来也，徐而和。”《景岳全书》：“大都脉来时，宜无太过，无不及，自有一种壅容和缓之状，便是有胃气之脉。”脉有胃气，说明正气尚存，预后较好。 

      ②诊察根脉：有根脉主要表现为尺脉有力、沉取不绝二个方面。因为尺脉候肾，沉取候肾，尺脉沉取应指有力，就是有根的脉象。

      ③诊察命脉：命脉 是指生命和血脉极为重要的物质基础，主管人体命脉的手少阴心经，主要指与心连接的大血管及其功能性联系。故临床诊得心经欲绝，生命垂危之象。

        古代医家认为，胃、根、命是脉的三要素，是正常脉象必须具备的三个方面。因此，察脉的胃根命，具有非常重要的意义。察胃根命的具体方法，非常复杂，且因字数太多篇幅太长，将专题讨论，请大家参见下篇，具体内容没有太大出入。（故从略）
16．诊察精、气、神：
         精，《素问·金匮真言论>所日：“夫精者，身之本也。”此精，不仅指生命的本原物质，还包括构成人体、维特人体生命活动的精华物质，如张志聪注：“夫神气血脉，皆生于精，故精乃生身之本，能藏其精，则血气内固，邪不外侵。”可见，精气神学说中的精，是涵盖了上述各种类别的“精”所形成的综合概念，是与气、神相对应的特定名词。临床诊察人体的精气充足脉象不浮不沉，不大不小，从容和缓，流利有力。肾精不足脉沉细无力。

        气，是生命机能的动力和能量运动气原属哲学范畴，被古代哲学家认为是宇宙万物的本原物质。脉之有气无气在这个意义上，可以说人体生命以气为原，以气为要，以气为用，有了疾病则以气为治，可见有气无气，是生与死的界限的标志。

        神，是生命活动的主宰及外在征象《内经》论神与先秦诸子同出一源。“神”字本义指北斗的斗柄，后衍生出万物“主宰”之意。（有神、无神、失神的脉象、诊法，因字数太多篇幅太长，将专题讨论）。

        综上所述，精、气、神之间的关系可总结为：精能化气、生神，是气与神的物质基础；精足则气充，气充则神旺；气能生精、化神，气足则精盈，精盈则神明；神能驭气、统精，神明则气畅，气畅则精固。三者协调统一，才能维持人体正常的生命活动。

        以上是对脉象进行诊察的十六个方面，从诊察这些方面的变化入手，首先掌握二十八种常用脉象的诊察方法，然后，循序渐进，触类旁通，抓关键，识要领，逐渐积累诊察复杂脉象的经验，再图精益求精。

教你学诊脉（8）

提要：学习诊脉首先要对正常脉象的辨别，必须掌握正常脉象才能辨别病脉，并熟识二十六种常用脉象的脉形规范。这是最重要的依据。其次，要掌握正确的操作方法和娴熟的技术。此外，有很多方法可灵活掌握。比如，将脉象“分类”的方法、“互相对比”的方法、“知常达变”的方法、“察独”的方法等。

辨别和分析反映脉位的脉象
        反映脉位的脉象分四类：一是浮脉，二是不浮不沉之脉，三是沉脉，四是伏脉。其辨别方法是，首先确定将寸口部位“按之至骨”所用的指力。然后，再用相应指力辨别寸口脉在哪一部。根据寸口脉在“五部”的顺序，可准确辨别脉位的变化。
        为了便于叙说，暂将“按之至骨”的指力称“总指力”。根据“总指力”，可具体掌握对“五部”分别进行诊察的相应指力。比如：辨别浮脉，所用指力不超过“总指力”的“五分之二”。辨别沉脉，用指力大于“总指力”的“五分之三”。辨别不浮不沉之脉，所用指力相当于“总指力”的“五分之二”与“五分之三”之间。若用“总指力”不能触及脉体，需大于“总指力”才能触及的脉体，是伏脉。用以上方法，可以准确辨别脉位的变化。

        其他脉象若以脉位变化为构成条件，都是相兼脉。比如，“濡脉”是“细而软”兼“浮”，“弱脉”是“细而软”兼“沉”。再如，“脉浮数”是“浮脉”与“数脉”相兼，“脉沉数”是“沉脉”与“数脉”相兼。显然，这都是非常准确的辨别方法。
        临床对脉位变化的分析，一般认为，浮脉主表，沉脉主里，这是一般规律。临诊时，表证脉不浮或里证脉不沉，其诊断作用更重要。必须将脉位变化的一般规律和特殊意义综合起来进行分析，才能充分体现脉位变化的诊断作用。比如，《伤寒论》第九十二条说：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，四逆汤方。”第三百零一条说：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”这两条所论都是“表证”，但其脉不“浮”而反“沉”。这种情况下，对脉与症的综合分析非常重要。前条所论，病有发热、头痛、身体疼痛，属太阳表证，其脉应“浮”而反“沉”，说明平素阳气不足，里虚较重，故用四逆汤救里，此为寓解表于回阳救逆之中。这说明，《伤寒论》不因“脉症不符”而“舍脉从症”，从而体现了脉位变化对“辨证论治”的指导作用。第三百零一条是太少两感证。病在少阴，不应发热而反发热，故谓之“反”。此“发热”，是外感风寒之邪在表。此脉沉，是心肾阳虚不足以鼓动。《伤寒论》不因“脉症不符”而妄行取舍，而是在脉象与病症的“常”、“变”之中辨析其病理机制，弄清脉位变化与症状不符的内在原因，寻求适宜的治疗方法。其内在原因是平素心肾阳虚而复感风寒，故用麻黄附子细辛汤表里双解。这些实例说明，对脉位变化的分析，应该拓宽思路，不能局限于“某脉主某证”的一般认识。若脉症不符，更应该深入分析。
临床体会： 一代大师、近代名医张锡纯，是一位善于继承，又勇于开拓进取的医家。他注重实践，临证辨治，精于脉法，且多深邃之见。张氏云：“医家四诊，以辨证为最要。医者终身临证，而于诊脉之际，总觉游移而无确据。此固因脉法之难学，实亦脉学之出，不能简要详明，令人一目了然也。”就《衷中参西录》中脉法，在张氏著中无专章论述，乃散见于书中治例、医案之记述中，故非泛泛之谈。他“三部总看”配尺部，和“三部二候”浮、沉取的诊法，是在实践中形成和发展的。余在临床对张氏脉法，证之多年、临证实践，深感其论述独到，又深合脉学之精义；临证易行，而无繁复之累；切合病机，而标本攸分，实能开“胸中了了，指下难明”之疑塞。他的脉法，源于中医经典古义，又承李东垣、朱丹溪，并及喻嘉言、李中梓诸家，但不囿于李、朱之见。他匠心独运，斟酌化裁，出新意于法度之中，融脾胃、阴血之说，独辟溪径，而有所创见和发展，形成了以“阴常不足，阳常有余”为病机，以肝肾、脾胃为核心的脉学体系，而独具特色，《衷中参西录》初学脉诊必须熟读之。

教你学诊脉（7）

提要：你在临床中，基本上来个病人就把手脖伸到诊卓上让你号脉，什么话都不讲，看看有没有把脉的真功夫，到那时你可能不知道从何下手，从那里说起，如果说对了还差不多，说不对可能就会拒绝你看病了，就要关系到你的名誉和威信，这里教你我比较容易理解的、能够初步通过你摸脉知道病人今天所患病症是那一方面的，基本是八九不离十。

初步让你学会号脉知病

一、人体五脏六腑在脉位的分布：

1、人体的五脏：左手的寸、关、尺对应人体的心、肝、肾，右手的寸、关、尺对应人体的肺、脾、命门。

2、人体的六腑：左手的寸、关、尺对应人体的小肠、胆、膀胱，右手的寸、关、尺对应人体的大肠、胃、命门。

二、人体五脏六腑脉象主病举例：

1、左手寸脉：诊脉左手寸脉能摸到，不大不小，活缓有力，代表心脉正常。 如果摸不到，或者脉细弱无力，说明心血不足 大多都有心悸、怔忡、接不上气的现象，这是主要症状。 其次，头昏目眩，配合望诊有面色少华、唇甲色淡等，就证实你的诊脉是正确的。
2、左手关脉： 左手关脉正常为不强不弱， 脉太强，弦有力，说明肝气太盛，胆有湿热有胆囊炎或者高血压。 脉太弱，沉细无力，脾胃虚弱，大多有胃肠系统一类的病。

3、左手尺脉： 左手尺脉太弱，在上多是头晕、或者头痛或头脑不清醒，眩晕、耳鸣。在下腰酸腿痛。

4、右手寸脉： 右手寸脉细弱无力为肺虚 一般有咳嗽、气喘现象。 脉浮而有力，病症在表，属于实证，咳嗽而急剧、、多痰、声重，或咽痒者，多为外感风寒或风热引起，浮数为风热，浮紧为风寒。
5、右手关脉： 右手关脉沉弱的是脾胃虚寒，虚弱为脾弱，有便溏、腹痛一类病症。 右手关脉弦而有力，肝旺克脾土常见胃酸，腹胀，食欲不振。
6、右手尺脉：右手尺脉弱，大多为腰痛、酸软无力、阳痿、早泄。脉沉细无力，常见腰痛、小腹部不舒服、浑身乏力、尿频、尿急、尿痛、腰膝酸冷，形寒肢冷、尤以下肢为甚、男子阳萎、早泄、多为慢性前列腺炎。

三、脉诊最简单 只需要分辨：

1、脉象脉位浮沉：辨阳气、病邪在表在里，脉浮：为阳气在表攻邪（有力），或者阳气不足（无力）,或者夏天阳气行表；
脉沉：为阳气在里攻邪（有力），或者阳气不足（无力）,或者冬天阳气行里。脉浮而阳气不足（无力）者，气不收敛，发散在外； 脉沉而阳气不足（无力）者，气不外散，能归本位。

 2、脉象有力无力：辨阳气足与不足； 阳气不足表现气短、乏力、动则气短、气急无力,不感觉冷 身寒、肢冷、小便清长、消化不良、便稀、便清谷,，怕冷，有冷的感觉, 面色苍白、神疲乏力、自汗、懒言、声低、食少、消化不良。
3 、脉象脉体大小：辨阴血足与不足；阴血不足的主要临床表现症状有：面色无华、头昏耳鸣、心悸失眠、眼睛干涩、视力减退、五心烦热、潮热盗汗、咽干口燥、腰膝酸软。重者可有肢体麻木或经脉拘急，肌肉动，足痿无力，发落齿摇等，可伴有妇科的月经量少、稀发或闭经，带少或赤白带，胎萎不长、不孕等诸多疾病。

四、二十八脉简单诊法：

脉位辨： 浮、沉。
脉率辨：迟、数、缓。
脉宽辨：洪、细。
长度辨：长、短。
力度辨：虚、实、弱、微：
流利度辨：滑、涩。
紧张度辨：弦、濡、紧
均匀度辨：结、代、促、牢。

      如此而已 就足够辨证用了