千年古刹 义居寺:《实用中医生殖医学讲义》六

第六篇  月经病诊治提要

第1节  月经先期

1．本病的产生主要是热，其次是虚和瘀。①血热：阳热是标证，是在肝肾阴虚前提下形成的，以虚与虚实夹杂者多见，或阳盛血热，或肝郁化火，或阴虚血热。②气虚：尤以心脾气虚为主。③血瘀：绝大部分由肾虚肝郁所致。

2．主要证型——血热证：①阳盛血热证，清经散合二至丸加减；②肝郁血热证，丹栀逍遥散加减；③阴虚血热证，两地汤加减。

3．雌激素偏低，表现为阴虚火旺而先期出血；雌激素过高，表现为阴盛火旺而先期出血；阴之太旺，治当泻火燥湿为主，用先期汤、清经散，但不能忽略对血中之阴即肾的调节，仍需使用熟地、白芍之品。

第2节  月经过多

1．病因病机与月经先期基本相同①血热：常与阴虚有关。②血瘀：主要是肾虚肝郁。③气虚。本病最为多见的是瘀热互兼。

2．主要证型：血热证者，固经丸加减；血瘀证者，加味失笑散。

3．辨治着重化瘀调经，控制出血。①较轻者，加味失笑散：黑当归、赤白芍、五灵脂、蒲黄、茜草炭、景天三七、血见愁、荆芥、益母草等。②较甚者，逐瘀止血汤：酒炒生地、大黄、赤芍、炒当归、炒枳壳、丹皮、桃仁等。③严重者，加味脱膜散：三棱、莪术、乳香、没药、五灵脂、三七粉（分服）、益母草等。

第3节  经期延长

1．西医学认为由于月经期子宫内膜剥脱后，下一周期卵巢新的卵泡发育迟缓后欠佳，所分泌的雌激素不足，以致子宫内膜不能再生修复已剥脱的创面而止血，而使月经期延长。

2．本病的形成主要在于阴虚血热、血瘀内阻，也即“瘀热”，尤以瘀为主。血热合血瘀兼夹者，乃是经期延长中最为常见和最为主要的病变和证型。此外尚有脾气虚，脾肾阳虚，湿热蕴结者。

3．主要证型：阴虚血热证者，固经丸去黄芩、香附，加生地、地骨皮；血瘀证者，桃红四物汤加减。

4．经期延长与月经过多虽然均以血瘀、血热为主要病机，但月经过多者，治疗在于化瘀与止血并重，而经期延长者，在于清除余瘀，缩短经期。

5．黄体萎缩不全可引起经期延长和经量增多，西医学认为：由于黄体萎缩不全，雌孕激素不能迅速下降，子宫内膜由于激素水平的失衡，不能按时脱落，而呈不规则地脱落，使出血期延长、血量增多，又称子宫内膜脱落不全。若以经期延长为主者，主要抓住心肝郁火论治，但亦必须照顾到血瘀。对黄体萎缩不全，BBT高温相该下降而不顺利，或下降幅度偏小者，应清心肝之郁火，结合化瘀调经，可用钩藤汤、越鞠丸、泽兰汤加减，药用合欢皮、丹皮、制苍术、制香附、泽泻、赤芍、丹参、益母草、怀牛膝，有时甚则加炒枳壳、大黄等通泄方能取效，平时着重滋肾调心肝气血以治之。

第4节  经前期漏红（黄体期出血）

1．主要病机在于阳水、阳气的不足，由于经前期的特点，常可兼夹郁火、湿热、血瘀三者。

2．主要证型：阳虚证，BBT高温相欠稳定，或高温相偏低、偏短，从补肾助阳法论治，温土毓麟汤加减或益气温肾汤（党参、炒白术、茯苓、山药、川断、菟丝子、鹿角胶、紫河车、五灵脂、煨木香、泽泻等）。阴虚火旺证临床亦有所见，BBT高温相偏高，或锯齿状偏高，用滋水清肝饮。对于兼证：郁火证者，毓麟珠合丹栀逍遥散；湿热证者，毓麟珠和清肝止淋汤；血瘀证者，毓麟珠合加味失笑散。

3．夹有血瘀证型者，务必注意到宫颈、宫腔息肉，以及黏膜下肌瘤的器质性病变可能性；兼夹湿热证型者，务必注意到子宫内膜的炎性疾患；兼夹郁火者，务必注意到精神心理方面的因素，要结合心理疏导。

第5节  经间期出血（排卵期出血）

1．主要原因在于肾阴亏虚，常可兼夹郁火、湿热、血瘀，尤其以郁火、湿热为多见。

2．治疗以调摄冲任，燮理阴阳平衡为主。主要证型为肾阴虚证，二至地黄汤加减。对于兼证：郁火证者，黑逍遥散加减；湿热证者，清肝止淋汤加减；血瘀证者，逐瘀止血汤加减。

3．经间期出血病理特点在于肾阴较虚，阴阳转化不利，因此治疗时务必把补阴养血放在第一位，促使阴阳顺利转化，恢复生理功能；经间期出血，其治疗目的并不在于止血。治疗经间期出血，虽应滋阴将火，清热凉血，控制出血，但必须保证重阴转阳的气血活动，而且气血活动是前提，所以尚需结合助阳兼调气血，保证生理上的动态反应，对出血稍多者，或出血时间较长者，可适当加入止血之品，对出血不多或时间不长者，有时可不予止血。

4．兼证处理：①阴虚郁火者，在大龄未婚女子中所见经间期出血患者颇多此病变。治疗上不仅要滋阴解郁，而且尚需加入一定量止血之品，同时亦要加入一定量的调气活血之品，以促转化，达到顺利排卵之目的，常用滋水清肝饮加入大小蓟、炒五灵脂、蒲黄、侧柏炭等，同时还要进行心理疏导，调畅气机。②阴虚湿热者：如湿热较轻，当以滋阴为主，适当加入清利之品，归芍地黄汤加入黄柏、薏苡仁、大小蓟即可；湿热偏盛，先以清利湿热为主，可予四妙丸加入扁蓄、马鞭草、茵陈、泽泻、石韦、通草等，亦可加入红藤、马齿苋、马鞭草等。

第6节  月经后期

1．月经后期产生的原因不外乎虚、寒、瘀滞三者。①阴虚：月经后期的主要原因。月经之所以落后，在于经后期的延长。②阳虚。③血虚气滞。④痰湿。

2．主要证型：①阴血虚证，小营煎加味；②阳虚证，加减苁蓉菟丝子丸。次证型：①气郁证，柴胡疏肝散；②痰阻证，苍附导痰丸。

3．“阳有余则先期而至，阴不足则后期而来”；“先期者血热有余也，后期者血寒不足”。月经后期，在治疗方面，一般应在滋阴养血方药中适当加入温阳祛寒的药物，如过期饮，适用于经前、经期服用。

第7节  月经过少

1．本病主要病机在于阴血不足，但在阴血不足的发展过程中可能出现单纯的气滞、血瘀、血寒、痰湿等病变。

2．本病主要证型为阴血虚，治疗的重点在于滋阴养血。①阴血虚证，滋血汤；②肾阴虚证，归肾丸。

3．生育年龄妇女，如经量突然减少，应首先排除妊娠后再行治疗。月经量少者，阴虚的程度较之月经后期尤为严重，过少者常与后期相伴见。

第8节  闭经

1．闭经以虚证多见，应抓住肝肾亏损与肾气不足的主要证型：①肾气不足证，益肾通经汤加紫河车；②肝肾亏损证，归肾丸加鸡血藤、首乌。

2．从闭经这个病证的主要方面来说，在于肾阴不足，癸水不充，因此解决肾阴不足，提高癸水水平，才是治疗闭经的主要方法，一般选用归芍地黄汤、归肾丸等。还应：①与养血相结合；②与降火相结合；③与宁心安神相结合；④与补阳相结合，在补阴的基础上加入补阳之品，才能更好地提高补阴作用；⑤心肾子宫生殖轴合治，如益肾通经汤是一般阴虚性闭经的常规方药，也是治疗学生因学习紧张所致闭经的有效验方。

3．人流术后所致闭经，由于内膜损伤性者，可按肝肾不足论治，加入龟甲、鳖甲等血肉有情之品治之。

第9节  崩漏（功血）

1．崩漏的局部病变在于子宫包括冲任，有瘀、热、虚三方面因素所致，其中瘀最为重要。血瘀内结，占据子宫，血不归经，导致出血，这是崩漏最主要的出血因素；虚，就局部病变而言，主要是阴虚，其次是气虚。而崩漏的整体因素，为心肾子宫生理生殖轴调节的阴阳消长转化节律失常，简言之即阴阳失衡，出现“阴虚阳搏”的变化。阳搏火旺者，尚需区分心火、肾火、肝火之不同。

2．认识本病证，应包括崩漏期、闭经期。其主要证型为阴虚或偏阴虚，但在出血阶段时以瘀结、血热为突出。是以本病证在崩漏期，为瘀、热、阴虚三者综合出现为主，瘀结尤为重要。①偏于瘀结证，四草汤合加味失笑散；②偏于血热证，固经丸加味；③偏于阴虚证，二至地黄汤。闭经期以肾阴虚为主要证型。在控制出血后，在闭经期必须要调理月经周期，恢复排卵功能。一般着重在滋养肾阴，提高天癸肾水的滋长水平，因此着重在经后期治疗，但亦不能忽略经间排卵期的治疗，促排卵成功才能真正达到恢复月经周期节律运动之目的。

3．有一种系肾阴盛，癸水过多所致的崩漏，即雌激素过高所致，过高的雌激素水平亦影响排卵，亦影响月经周期的演变，也可引起火旺的表现，但重点还在于阴盛则阳不足，子宫内膜样血瘀蕴结更甚，瘀结占据血室，程度较重，变化亦较多，所以致血不归经者亦更为明显，亦更易内结为症瘕，且易致恶变。对于这样的患者，不仅要尽快控制出血，而且要防止其结为症瘕。一般来讲，清热滋阴可选用清经散、知柏地黄汤以治之，同时加入化瘀止血之品，务在于止血，必要时应采取综合措施以止血。

4．关于青少年崩漏：①虽以阴虚瘀热为主要证型，以固经丸合加味失笑散，但必须更加强调滋养肾阴癸水的重要性，二至丸是较为常用的方药，亦符合青春期以肝肾为主的特色；②青春期崩漏除大出血时必须止血外，一般不宜过用止涩的药物，相反要加入一定的化瘀排经药物，如五灵脂、蒲黄、荆芥、益母草等。

5．围绝经期崩漏，在辨治中必须注意心肝郁火偏多，脾胃虚弱者亦不少，而上热下寒者更为常见，其瘀结成症者亦较为多见。

第10节  月经先后无定期

1．本病病因病机主要有肝郁、肾虚、脾虚三者，其中又以肾虚肝郁为多见。治疗以调理气血冲任为原则。①肝郁证，定经汤；②肾虚证，归肾丸；③脾虚证，加减八物汤。

2．虚实夹杂者较为多见，在治疗上，一般按经前、经期从实论治，从调经入手，以逍遥散加入制香附、五灵脂、焦山楂等，月经先期量多的尚需加入黑栀子、炒丹皮、大小蓟、炒荆芥，月经后期量少的需加入泽兰叶、丹皮、益母草等；在经净后，即当以补肾调周法调治，由于治本治标的结合，以补肾调周的系统治疗中，要适当加入疏肝理气的药物，如荆芥、防风、合欢皮、陈皮等。如属于阴虚证型者，即使在经间及经前期补阳为主时，仍然要体现滋阴的特点，即以滋阴为主，加入补阳的药物；如属于阳虚证型者，即使在经后期滋阴为主时，仍然要强调补阳的特点，即以补阳为主，加入滋阴药物，但补阳时可用平补法以照顾这一阶段的特点。

第11节  原发性痛经

1．本病本虚标实，就本虚而言，主要是肾虚，其次是气血虚，肾虚和气血虚不仅可以形成瘀滞、寒凝、郁火等病变，而且在一定程度上亦可致冲任虚损，子宫脉络失养，不荣则痛。

2．本病在发病机制上要认识到疼痛发作时心肝的重要性，而在平时与肾的密切关系，肾虚偏阳，即肾阳有所不足者，乃系原发性痛经之根本。

（1）疼痛发作时的治疗，须顾及六个方面：①止痛。在活血化瘀、疏通脉络的方剂中，加入延胡索、乳香、没药、五灵脂、琥珀等1~2味，以加强止痛作用。②温阳。温阳不仅有助于推动血行，而且有着助阳补肾之深层含义，药如桂枝、艾叶，甚则干姜、附片，其中肉桂尤为常用。③利湿。临床上常用的利湿化浊药物有茯苓、泽泻、车前子等，甚则加入马鞭草、瞿麦、蚕沙等1~2味甚或3味以助之。④宁心镇静。临床上常用的宁心镇静药物有琥珀、丹皮、合欢皮、茯神等，可以加入2~3味，以便更好地控制疼痛。⑤止痉。临床上常用的止痉药物有全蝎、蜈蚣、白附子、赤白芍、甘草等，常可选用2~3味，其中赤白芍必须与甘草合用，才能缓解痉挛，控制疼痛。⑥降低血中的前列腺素。

（2）平时治本，运用补肾调周法，主要着重经间排卵期的治疗。补肾促排卵，加强排卵功能，恢复和提高阳长的功能和水平，从而达到溶解瘀浊，推动血行，消除痛经之目的。临床常用补肾促排卵汤，同时进行心理疏导，注意经期卫生和生活规律，避免饮冷着凉。

第12节  子宫内膜异位症

1．主要病机是血瘀。①肾虚瘀结；②气滞血瘀；③寒凝瘀滞；④气虚血瘀；⑤痰瘀互结。

2．补肾调周法，按月经周期中四个时期进行调治：①行经期以活血化瘀为主法，一般可用膈下逐瘀汤，药用炒当归、赤芍、五灵脂、土茯苓、青皮、川楝子、制香附、泽兰叶、山楂、茯苓等；②经后期滋阴养血，当以归芍地黄汤加减，药用丹参、赤白芍、山药、沙苑子、熟地、丹皮、茯苓、龟板（先煎）、川断、菟丝子等，由于内异症是血瘀成症所致，因此在滋阴养血的方药中常需加入山楂、延胡索、石打穿等；③经间排卵期当以补肾调气血为主法，一般可用补肾促排卵汤，药用丹参、赤白芍、山药、熟地、丹皮、茯苓、杜仲、菟丝子、五灵脂，再加红花、石打穿等；④经前期当以补肾助阳为主，再加入化瘀消症之品，常用助阳消症汤，药用炒当归、赤白芍、山药、丹皮、茯苓、川断、仙灵脾、煅牡蛎（先煎）、蛇床子、石打穿、生山楂等，自BBT高温相后即服，直至经行即停，恢复和维持正常的高温相。