偶看新闻深圳茂硕逆变器好不好:2006-11-09 略论缪希雍“补血须用酸枣仁 - [专业医学]
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2006-11-09
略论缪希雍“补血须用酸枣仁 - [专业医学]
略论缪希雍“补血须用酸枣仁”
作者：谷建军
关键词：缪希雍 吐血证 酸枣仁 王肯堂
缪希雍，字仲淳，号慕台，明代著名医学家。对伤寒、脾胃、血证、中风诸证均颇有心得，给后世医家以很大启发。其对血证提出的“吐血三要法”，得到诸多名家 的首肯与赞赏。如王肯堂、张璐、叶天士、唐宗海等诸大家论治血证时，纷纷引用其“吐血三要法”。而“补血须用酸枣仁”这一观点正说明了三要法的至要之处。
对吐血证，时医多以凉血止血之法为治。缪氏针对时弊，提出了“见血休治血”的“吐血三要法”：首先宜降气、不宜降火；其次宜行血、不宜止血；再次宜补肝、不宜伐肝。在缪氏《先醒斋医学广笔记》［1］中对三要法只有提纲挈领的论述，而王肯堂在其著作《灵兰要览·呕血》［2］一篇中对三要法进行了深入的探讨。
《灵兰要览·呕血》篇记载：“岁巳卯秋，始晤缪仲淳于白下，相得甚欢，忽谓余曰：补血须用酸枣仁。余洒然有省。”缪氏于巳卯（约1580年）秋，与王氏相 会于白下（即南京），二人相谈医理，王氏对其医学造诣大为折服，缪氏并传其名方资生丸于王氏。对“补血须用酸枣仁”一言，王肯堂更别有心得。
王氏外兄虞检庵病呕血，虽用补法，亦终致不起，病中“未尝瞑目而卧也”。对呕血这一伴见症，王氏一直未明其因，“余一时思不及此，心常缺然。”直至与缪氏 会后，闻其说“补血须用酸枣仁”，方大悟：“肝为藏血之脏，故人卧则血归于肝。今肝脏虚极，不足以摄血，荣卫之气，亦不复行于表分，故不复瞑目而卧，则血 无所归矣。血无所归，故积久而复吐出，自然之理也。”说明呕血者目不瞑是由于肝虚不能藏血。
不寐的病机各异，有太阴土虚，阴阳不归而不寐者；有阳明气逆，上而不下则不寐者；有阳明厥阴开合不利而不寐者；有肝之阴血虚，致肝不藏魂而不寐者（《本草 崇原集说·酸枣仁》）。王肯堂独将血证不寐之理归于肝虚不能藏血，笔者原亦不明其理，一般认为酸枣仁的作用是养心安神、大补心脾、除虚烦不眠，与肝虚有何 关系？然而遍查本草资料才发现，酸枣仁的药性与一般认识竟大不相同。
从归经上看，有资料认为酸枣仁入肺经，如《神农本草经三家合注·酸枣仁》叶天士认为：“枣仁气平，禀天秋敛之金气，入手太阴肺经。”有认为入心经，如《本 草约言·酸枣仁》：“酸枣仁，味酸，气平……入手少阴心、足少阳胆、足厥阴肝。”但大多数认为入肝胆经，如《本草图解·酸枣仁》：“酸枣仁味酸性收，故其 主治多在肝胆二经……世俗不知其用，误为心家之药，非其性矣。”《本草求真·酸枣仁》：“本肝胆二经要药，因其气香味甘，故又能舒太阴之脾。”《本草纲 目·酸枣》：“其仁甘而润……皆足厥阴少阳药也。今人专以为心家药，殊昧此理。”《本草征要·酸枣仁》：“味酸平无毒，入肝胆二经。”
从功用上看，除《神农本草经》等言其“主治心腹寒热、邪结气聚、四肢酸痛、湿痹”外，多数资料认为酸枣仁主治多寐、不寐及多汗等症。而对其主治不寐的机理 亦多从补肝胆的角度出发。如《本草图解·酸枣仁》：“酸枣仁味酸性收，故其主治多在肝胆二经，肝虚则阴伤而烦心不得卧。肝藏魂，卧则魂归于肝，肝不能藏 魂，故目不瞑。酸枣仁味归肝，肝受养，故熟寐也。” 《本草求原·酸枣仁》：“酸枣仁，酸甘平而润，凡仁皆润，专补肝胆之血。”《本草从新·酸枣仁》：“生用酸平，专补肝胆，今人专以为心家药，殊未明耳。” 《医宗必读·酸枣仁》：“胆怯者，心君易动，惊悸盗汗之所自来也；肝虚者，血不归经，则虚烦不眠之所自来也。枣仁能补肝益胆，则阴得其养而诸证皆安矣。”
从以上对酸枣仁性味归经及功用的论述中可知，“酸枣仁得木之气”，补肝胆是其本性，“兼土化”，补脾乃其兼性，“其主治多在肝胆二经”，有养肝阴、补肝气 之效（《神农本草经疏·酸枣仁》）。故王肯堂从缪氏“补血须用酸枣仁”一言中便悟出“宜补肝不宜伐肝”之理。后世《本草述钩元·酸枣仁》亦云：“补阴者， 滋阴而俾之生也，生化之机合，缪氏故谓补血无如酸枣也……其为肝胆血分之要剂。”
吐血之症，往往症见肺卫，其本却在肝。“先医谓肝无补法”（《灵兰要览·呕血》），对呕血常用平肝、伐肝之品，“以至爪青囊缩而不起”。故王肯堂说：“肝 藏血，血阴物也，阴难成易亏。又肝为东方木，为发生之脏，宜滋养不宜克伐……失血之后肝脏空虚，汲汲焉实之不暇，而敢以纤毫平肝之药伐之哉！”深悟缪氏 “宜补肝不宜伐肝”之旨，其中亦暗含缪氏之“阴无骤补之法，非多服药不效”的血证治疗原则。
在吐血三要法中，前二法乃治其标，后一法是治其本。对补血养肝之法，王肯堂说：“若补血养肝，血有所归，如茯神、龙眼肉、酸枣仁等，随证择用。”
参考资料
［1］ 明·缪希雍.先醒斋医学广笔记.见：缪希雍医学全书［M］.北京：中国中医药出版社 1999.
［2］ 明·王肯堂.灵兰要览［M］.南京：江苏科学技术出版社，1987.
辽宁中医学院医史文献研究所（沈阳，110032） 谷建军
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2006-11-09
中医睡眠医学的现状与发展趋势 - [专业医学]
中医睡眠医学的现状与发展趋势
作者：许良
关键词：中医睡眠医学 失眠症 现状 发展趋势
2004年10月，第三届全国中医睡眠医学学术研讨会在上海召开，会议以临床为中心，对睡眠医学的基础理论、药理研究、科研思路与方法以及药物副作用等方面，进行广泛交流讨论，反映了当前睡眠医学研究现况和发展趋势。现总结汇报如下。
中医睡眠医学的研究现状
中医对睡眠的阐述已有二千余年，早在《黄帝内经》就有记载，主要通过阴阳、营卫气血学说对“寐寤”进行了比较深刻、朴素、唯物的阐述。此后历代医家进行了 临床与理论方面的补充，丰富和发展了中医睡眠医学。但睡眠问题仅以“症”来讨论，并不是作为一个“病”或重症考虑，常被人忽视。而如今人类进入了21世 纪，科学技术日新月异，新生事物层出不穷，竞争压力不断增加，有睡眠障碍的人也不断增多，其中失眠者尤甚众多。全国名老中医王翘楚教授在上世纪80年代， 慧眼识途，对视为小病的“失眠”的医疗市场日益增大的趋势进行了评估。穷经皓首16年，遵循“天人相应”的中医理论，对“失眠症”进行系统的临床研究，形 成了一整套从肝论治失眠症的诊疗方案体系，并对“昼开夜合”的落花生叶、萱草花、合欢花叶进行了生药、药理研究，创新和丰富了中医科研方法和学术观点。与 此同时，中国中医研究院刘艳骄研究员等，瞄准医学市场，从“睡眠障碍”这一西医名词中提炼归纳，在1995年提出了“中医睡眠医学”这一全新概念，出版了 《中医睡眠医学》等相关医学专著，组织召开了三届全国中医睡眠医学学术研讨会。陕西西安、山东济南等同道，也在临床与理论方面开展了不同程度的研究。
睡眠医学的主要研究内容是睡眠障碍等相关性疾病，其中以失眠症为主要病证。失眠症发病率近年来急剧上升，据目前统计显示，巴西40%、美国35%、英国 30%、法国25%、中国43.5%，根据上海市中医失眠症医疗协作中心进行的临床流行病学调查统计，失眠症发病率为：女性57%，男性43%；年 龄：31～50岁51%，60岁以上18%，51～60岁15%；职业：干部、经理、管理阶层35%，技工及下岗人员占30%，退休人员13%。
研讨会论文汇编共67篇论文，39篇是临床研究性论文，其中上海代表的临床论文18篇。论文对当前顽固性失眠，或长期服用催眠药的病案研究和探讨作了较深 刻的分析，体现了中医特色和优势。如：张力、戚广娟等从跟师案例分析，说明失眠症涉及五脏疾病，其源于脑，表现于肝，从肝论治，以法统方，以方遣药，统筹 兼顾，体现中医药治疗失眠症的疗效，尤其对药物副反应综合征能起到减毒增效作用。此外，施明在中医药治疗670例服镇静催眠药失眠症临床资料分析，进行了 回顾性统计。从临床大样本客观分析，失眠症的辨证分型以肝阳上亢、肝郁瘀阻、肝郁化火或化风证型居多，占90%，而从肝论治，复方辨证论治对此类难治性失 眠症的有效率达50%以上，提示中医药在减轻西药毒副作用和不良反应，以及撤药方面有一定作用，值得深入探讨。同时，精神科专家也提出：镇静催眠药不宜长 期服用，服用抗精神病药尤其要注意其适应症。
睡眠医学的基础理论研究
基础医学研究以现代医学见长。现中国睡眠研究会理事长张景行教授等，对“NREM睡眠的研究现况”进行了科学探讨，提出内源性睡眠物质具有促进生理性睡眠 的作用，经过对经典的神经递质或神经激素、细胞因子和肽类物质等探讨，又根据我国睡眠专家刘世熠教授大胆设想，首先提出内源性促眠物质可以从植物提取。张 景行教授认为，王翘楚教授临床研究的落花生叶有效成分，进行药物动物实验测试，发现该中药有提高深慢波睡眠的作用，这是对中药治疗失眠的一大鼓舞。第四军 医大学“中西医结合睡眠失调专病中心”游国雄教授等临床科研人员，自1996年来，利用多导睡眠图检查各种睡眠疾病患者2600余人次，对失眠的病因诊 断、治疗客观化和阻塞性睡眠呼吸障碍综合征方面的认识有长足的进步。第三军医大学神经生物教研室睡眠研究室胡志安等一批基础科研人员，近年来探讨了觉醒系 统及觉醒实验方法学研究进展，为中医脑科学研究开拓了思路，提供了理论依据。上海市中医失眠医疗协作中心由王翘楚领衔的临床科研人员，依据中医“天人相 应”理论，提出“脑主神明，肝主情志，心主血脉”的学术思想，主张“五脏皆有不寐”，从肝论治失眠症的学术观点，以及亢害承制与失眠症的理论性探讨，为临 床诊治失眠症提供了比较客观科学的手段，已取得良好的临床效果。
循证医学的参与和思考
本次会议专家报告内容和学术论文的质量均超过前二届，对睡眠障碍相关疾病临床和基础研究均有不少新的观点和学术见解。如：张景行等对深慢波睡眠的研究，王 翘楚等采用传统和现代药理相结合的方法筛选具镇静催眠作用的临床经验方药，宋咏梅、刘珂欣等用循证医学临床流行病方法回顾历史文献、调查失眠症的发病因素 和证候特征，上海市中医失眠症医疗协作中心的中医失眠症诊断辨证和疗效评价规范化标准研究，慈书平的复方丹参滴丸治疗中枢性睡眠呼吸暂停综合征，以及沈自 尹院士淫羊藿总黄酮延缓衰老的研究思路介绍，刘保延、谢雁鸣等对亚健康人群睡眠行为的研究等均有所创新。复旦大学医学院附属华山医院林果为介绍循证医学的 诊断与治疗，为当前中医临床科研如何更有对比性、科学性，走上国际轨道提供了指南。由此可见，中医的睡眠医学，不仅仅需思辨和经验体会，更要有系统化体系 研究，而循证医学与流行病学的参与，为我们进行多中心、多系统、大样本的调研和临床科研提供了借鉴。
睡眠医学的基础研究，其实是脑的科学研究。而中医睡眠医学，又是整体医学的整合，内容丰富又独特。中医睡眠医学有古老的阴阳营卫气血学说、“天人相应”理 论，又有现代的哲学理念、辩证的发展观，在一定的程度上比现代的生物钟概念又高一层次，它对睡眠疾病的防治与康复，具有指导性意义，值得进一步探讨。同时 我们必须看到，中医的新思想、新观点还不够深化，中医辨证用药可缓解和减轻西药的副作用，但还不够细化，尤其治疗滞后于基础研究，需要探讨的问题还很多， 有待进一步研究创新。
上海市中医医院睡眠疾病研究所（上海，200071） 许 良
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2006-11-09
痰证溯源 - [专业医学]
痰证溯源
作者：秦生发
关键词：痰证 杂病 温病 病因病机
摘要：本文从痰证理论的历史发展角度，探讨了各历史时期痰证论治的特点和成就，经历了从痰饮论治发展到杂病治痰，再到温病治痰；从水、饮、湿的论治到百病治痰，再到从痰论治急性热病等不断发展的过程；反映了中医“痰”的内涵逐渐丰富，痰证理论的不断发展和成熟。
痰证的治疗实践历史悠久，我国公元前五世纪作品《诗经·鄘风》就有“陟彼阿丘，言采其虻”的诗句，“虻”就是现今常用的化痰药物贝母。《五十二病方》中亦 记载有常用的化痰药物如半夏、服零(茯苓)、白附(白附子)等。汉以前无“痰”字，而有“淡”字之用，《文字集略》曰：“淡为胸中液”，说明了痰与人体内 水液相关。《内经》中水、湿、饮病证的论述相当详尽，奠定了痰证论治的理论基础。此后，痰证理论在此基础上不断发展，代有阐发，形成了独具特色的中医痰证 理论。本文就痰证理论的起源与发展作如下论述。
仲景四饮体系的形成与痰饮治则的确立
《内经》对水液在人体的正常生理代谢及病理过程已有理论的概括，提出了以肺、脾(胃)、肾(膀胱)为枢轴的水液代谢重要理论。将有关水液代谢的病证多概括 为水饮、水湿、积饮，并提出相应的治则治法，如“治之以兰，除陈气也”(《素问·奇病论》)就有芳香化湿之义，“去宛陈莝”(《素问·汤液醪醴论》)有逐 饮之义，论述了驱逐淤积于体内的水湿的各种方法。此外，在《灵枢·邪客》篇中，尚记载有“半夏汤”，用以决渎壅塞，治疗水湿停聚于体内之病。以上均为痰饮 论治的最早理论文献。
最早建立水饮证治方药体系的是汉代的张仲景。对于水饮的分类、治则治法、方药的配伍治疗已形成完整体系，对后世痰饮的论治影响深远。张仲景在《金匮要略· 痰饮咳嗽病》篇论述了水饮病证的分类、症候、治则及方药，该篇共有论1首，脉证21条，方19首，说明当时水饮论治方药体系已形成。按水饮停滞部位的不同 将其分为四类，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，从概念上界定了四饮的具体定义，较之《内经》水、湿的论治更加清晰明确。水饮停滞部位的辨证是四饮分类的基础， 但《金匮要略》的“痰饮”仅为四饮之一，其共同的治疗原则为“病痰饮者，当以温药和之”，代表方剂是苓桂术甘汤。《伤寒论》中关于结胸等病证的论述，实际 也属于后世所论痰证的治疗范畴。如“寒实结胸，无热证者，与三物白散”，药物组成为桔梗、巴豆、贝母。“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石 硬者，大陷胸汤主之”，该方由大黄、芒硝、甘遂三味药物组成。由此可知，仲景的《伤寒论》、《金匮要略》对包括“痰饮”在内的四饮论治相当完备。其论治理 论及临床方药应用主要有以下特点：一是侧重温化水湿的治则治法，以苓桂术甘汤、大青龙汤、小青龙汤等为代表方剂，常用温化水湿之类的药物有干姜、生姜、桂 枝、半夏、栝蒌等。一是侧重攻逐水饮的治则治法，如大陷胸汤、十枣汤等方剂，用药亦多集中在攻逐、涌吐之类的药物，如大黄、芒硝、甘遂、芫花、葶苈子、巴 豆、瓜蒂等。但仲景所论的“痰饮”是痰、饮并列，治疗上仍偏重于水、饮，以水饮的病机为主，痰只是推类而及。［1］其水饮的分类法及痰饮的温化与攻逐的治 则治法对后世影响甚广，隋·巢元方所撰《诸病源候论》中的“痰饮病诸候”就有“痰饮候”、“溢饮候”、“悬饮候”的记载，直到明清医籍亦多用仲景四饮分治 体系作为“痰饮”门病证论治的临床分类。
宋金元时期杂病治痰及痰治范围的拓展
宋代之前，痰饮门是相当狭窄的一个病种，地位一般，从《圣济总录》、《太平圣惠方》中仅占极小的篇幅即可推知其在中医临床的地位。至宋金元时期，尤其是朱丹溪之后，痰证成为杂病论治的主要门类。开创了杂病治痰的新篇章。
仲景所论之“痰饮”是痰与饮合称，治疗上侧重于饮，至巢氏《病源》始将痰与饮分论，而其论述仍以饮为主，“痰饮病诸候”共16候，痰候仅5种，饮候9种， 痰饮候2种，宋·杨仁斋在《直指方》中首次从形态、性质上将痰、饮区分，“稠浊为痰，清稀为饮”，痰饮分论、分治之趋势逐渐显现，在此基础上，痰的概念逐 渐摆脱“水湿”的束缚，不再单指实体的概念，［2］形成了与仲景痰饮论治理论有较大差异的痰证理论体系。宋代官方修订的著名方书《太平惠民和剂局方》(简 称《局方》，共载方788首)，而且在卷一“治诸风”门89首方中，从痰论治共有35首方；卷二“治伤寒”门及卷三“治一切气”门亦有不少是从痰而治的。 所论临床表现涉及痰热咳嗽、风痰头痛、风壅痰盛、神志昏愦、多痰好睡、痰逆等，扩大了以往“痰饮”仅仅治饮的狭窄的临床应用范围。其所载二陈汤、平胃散、 参苓白术散至今仍是临床治痰之常用方剂。朱丹溪正是继承《局方》治痰成就的基础上发展了痰证理论。他认为痰随气升降，无处不到，可聚集在机体的任何部位而 致多种病证，故“百病兼痰”，痰证论治由一证突破到百病。其次，丹溪创立“四伤学说”，以气、血、痰、郁为纲论治杂病，形成了特点鲜明的痰证论治体系。从 气血的角度阐释了痰郁形成的机理，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，“人之一身，血脉贯通如乾坤之旋转，江河之流注，一有不通则成病”，说明 气血逆乱瘀滞是痰郁产生的根本，故治痰以行气、调血为要。并在此基础上形成治气用四君，治血用四物，治痰用二陈，治郁用越鞠丸的杂病论治特色。同时注重脾 胃、肺胃等脏腑和气机的调理，改变了以往治饮只注重辨胸膈、胁下、肠间等体位而不及脏腑的简单方法。并总结了“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液 亦随气而顺”的理论，突破了仲景治饮单从温化原则立法遣方用药的束缚。开创了以气、血、痰、郁杂病证治体系为理论特色的痰治理论。再者，作为病理产物的 “痰”，丹溪已将其明确地概括为致病因素。指出“诸病多因痰而生”，“无痰不作眩”，表明痰与六淫一样是一种致病因素，可以随气流动，停滞于不同部位为 患，这正是“百病兼痰”的机理所在。从而完成了痰从病证概念到痰邪概念的转变。治疗上，注重脏腑气机的调理，主张“实脾土，燥脾湿”，如《丹溪心法》中指 出：“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”常用具有理气健脾、燥湿化痰之功效的二陈汤，并称之能治管一身之痰。［3］临证上，二陈汤既为治 疗湿痰之主方，随症加减，亦广泛应用于其他类型的痰证。至此，痰证论治由治饮为主转变为痰与饮的分论、分治，到以治痰为主，从痰论治从一证突破到百病，从 注重体位辨证发展到脏腑及气血的辨证，形成了独具特色的痰证论治体系，是痰证理论临床上的一次重大突破。
明清时期温病治痰临床理论的成熟
明清医家对痰治理论的论述亦颇多发挥，如明·张景岳指出，元气虚损是生痰之根本，“若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎……”，临床注重辨痰之 虚实，治疗主张应当温脾强肾。喻昌在《医门法律》中提出治痰四法：实脾、燥湿、降火、行气，从不同角度丰富了痰治理论。随着温病学派的兴起，逐渐认识到温 病挟痰的普遍性和重要性，从痰论治温病的论述亦逐渐增多，并不断成熟和完善，形成了与杂病治痰截然不同的论治理论。痰证论治的范畴也由杂病突破到外感温 病，痰证理论得到进一步发展。温病是由温热病邪引起以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热。因此，阴津损伤贯穿于温病的始终，治 疗上注重护阴、养阴是温病的临床特点。然而热灼津液易炼液为痰；温邪入侵易致气机郁滞，津液不能正常布散，停滞为痰；且又有平素痰盛体质者，则多挟痰为 病。故痰证的论治为温病学家所重视。温病治痰大致有三个方面，一为患者素有停痰伏饮，温邪侵入与痰互结，形成痰证。如叶天士《温热论》云“平素心虚有痰， 外热一陷，里络就闭。”二为留连气分，三焦气化失司，津液失去正常布化，聚而成痰。三为感受温热之邪后，热邪内炽，煎熬津液而成痰。温病治痰根据病因及临 床表现的不同，可分为热痰、燥痰、风痰、湿痰等，但温病的痰证并非都以痰为主，而往往是其他证型的兼夹证。［4］正如《临证指南医案》所谓：“痰乃病之 标，非病之本也，善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣。”故在治疗温病挟痰时，常以他法为主而配合化痰之法，或直治其成痰之因，其用药大多选用 轻灵流动之品，且用量宜小，如此才有助于正气之流行，气机之宣散，痰浊之渐消。常用的药物有瓜蒌、杏仁、冬瓜子、丝瓜络、天花粉、竹茹、天竺黄、菖蒲、贝 母等，这些药物大都有清热涤痰之功，确为治温病挟痰之常用药物。在温病的治疗中，从痰论治急性热病及重症，是痰证理论的重要突破。如热陷心包证，邪热炽 盛，发病急骤，耗血伤津，灼津成痰，痰热蒙蔽心包，症见神昏谵语或昏愦不语、痰壅气阻、身灼热等急症，治疗常用清心涤痰开窍之法，方用安宫牛黄丸或至宝 丹、紫雪丹等，无不体现了从痰而治的特色，突破了仅从痰论治杂病的局限。治法上亦有了进一步的拓展，如热痰清之，燥痰润之，风痰散之，湿痰燥之等，显示了 温病痰证独特的治疗特色。
参考文献
［1］朱曾柏.论中医痰病学说的形成及发展［J］.中国中医基础医学杂志，1996，2(1)：51.
［2］滕修胜.痰概念的演变与转化［J］.中国中医基础医学杂志，1997；3(3)：49.
［3］朱震亨..金匮钩玄［M］.北京：人民卫生出版社，1982，12：12.
［4］王立颖.论温病中的痰证［J］.新中医，2000，23(7)：11.
广西中医学院(南宁，530001) 秦生发 指导 蒋应时
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2006-11-09
莱菔子作用琐谈 - [专业医学]
莱菔子作用琐谈
作者：李古松
关键词：莱菔子 老年便秘 化痰定喘 探吐风痰
莱菔子即萝卜子，为十字花科植物萝卜的种子，味辛甘，性平和，入脾、胃、肺经，能消食除胀，功效显著，有“冲墙倒壁”之称。临床习用于治疗实(食、湿、积 滞)证。然而，本品并非仅仅是消食除胀，对虚证用之，获效亦佳，因其性和平，其气味又不峻，无偏胜之弊，不可囿于“冲墙倒壁”之说，有破气之嫌(实则是平 气之有余)，而弃之不用。举例以佐证之。
可治老年便秘
老年便秘，与《伤寒论》中的“脾约”相似。“脾约”乃脾弱不能为胃行其津液，故尿数便难。笔者近年来屡发便秘尿频，取炒莱菔子研细15g，于饭后开水冲 服，“借以消食顺气，转不伤气，因其能多进饮食，气分自得其养也”(见《医学衷中参西录》)。余持之以恒，胃阴降而糟粕行，受益非浅。在临床凡欲除陈，荡 积滞以通便的，也不拘泥于“寒下、温下、润下、攻补兼施”四大法，随证加炒莱菔子，多有效应。
案1：林×，男，69岁。素有腰痛便秘史，近6日来，腰痛不利转侧。口干思饮，舌燥少津，舌体胖，剥赤无苔。便秘结，尿频数。脉沉缓。辨为脾约、腰痛。药 用：炒莱菔子(研)、生白术、生山药各30g，生白芍、肉苁蓉各20g，2剂后，便已下，尿次减，脉细弦。按原方续进3剂，便畅行而腰痛除。嘱常服炒莱菔 子末，每日15g。饭后开水冲服。随访2年未发。
按：本例患者年近古稀，精气虚弱而腰痛；肠道失濡而传导艰难。今用自拟方“莱蓉三生饮”。方中生白术、生山药、炒莱菔子，运脾以和中，消食以顺气。生白芍 酸寒，柔肝养血以止痛。肉苁蓉温补肾阳，温而不燥，兼能润肠以通便。诸药配合，此寓通于补之法也。方中白术、白芍、山药何以皆生用?炒则燥，能实便；故生 用则脾胃肠道得濡布，传导功能自然恢复。脾约与腰痛，并皆治之。
炒用化痰定喘
《内经》云：“聚于胃，关于肺。”脾胃之纳、运、升、降失常，饮食湿浊聚于胃而成痰。而肺之痰，每由肺脏受邪，清肃失司所致。用莱菔子消食化痰、下气定喘，使仓禀无浊聚，求其本也。用莱菔子，有痰则断其源；无痰则调节脾胃之气机，升降有度，邪自难存。
案2：杜×，女，72岁。素嗜肥甘，每入冬春即发哮喘，已连续6年。发则气急痰鸣，不能平卧。服氨茶碱可获缓解。给予食疗法，徐图之。药用：炒莱菔子 1000g，生白术、生山药各500g，光杏仁、胡桃肉各100g，晒干(切勿火烘)，共碾极细粉末。另用小麦面粉2500g，文火炒熟至微黄，不可炒 焦，焦则苦燥。加入前药粉调匀，即成。嘱在夏至前1周开始服，每日早晚各取30g，开水调和如糊服用，要持之以恒。药后当年发作减轻，次年又续进1料，症 状消失。嘱来年再进1料，以资巩固。
按：年迈之人，脾肾两虚，痰浊内生，肺气上逆，而发哮喘。今遵“冬病夏治”，“避实就虚”之训，拟食疗法徐治。方中莱菔子能消食化痰而不伤正为主药。白术 健脾运，脾气振以杜生痰之源。山药、胡桃肉补脾肾。杏仁入肺润燥以降气。面粉炒熟，芳香益胃。诸药合用，使脾胃功能恢复，气机畅达，痰浊得化，而哮喘得 平。“冬病夏治”起到扶正气，除伏痰的作用。
生用探吐痰涎
莱菔子炒用，降多于升；生用，则升多于降，能涌吐痰涎。《日华子本草》谓本品生用“水研服，吐风痰”。如咳嗽痰涎壅盛，或因痰浊上蒙清窍而头重昏眩者，皆可用生莱菔子30g研末调服，探吐之，邪去而正安。然而对吐法之应用，必须体质壮健，正气未衰者宜之。
盐城市中医院(江苏，224000) 李古松
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2006-11-09
蔡淦治疗慢性泄泻的经验介绍 - [专业医学]
蔡淦治疗慢性泄泻的经验介绍
作者：林江
关键词：慢性泄泻 蔡淦 中医药治疗 老中医经验
摘要：蔡淦教授擅长脾胃病治疗，认为慢性泄泻是以脾虚清阳不升为本，并可兼有肝郁、肾虚、湿胜等兼杂证，其分型、治法分别为肝郁脾虚型，治以疏肝健脾；脾肾两虚型，治以温肾健脾，升阳止泻；水湿内停型，治以温阳化气，利水渗湿。
蔡淦教授是国内知名老中医，擅长脾胃病的治疗，本文重点介绍蔡淦教授对慢性泄泻的诊治经验。
慢性泄泻是指每日大便次数增多，粪质溏薄或者呈水样，病程迁延两个月以上。蔡淦教授认为：脾主司运化和升清，对水谷精微的消化和吸收起主要作用；脾虚则大 便溏薄、完谷不化，甚则下利清水，并常伴有面色少华、肌肤萎黄、消瘦乏力等脾虚证候。因此慢性泄泻是以脾虚清阳不升为本，在此基础上可兼有肝郁、肾虚、湿 胜等兼杂证。慢性泄泻可分为肝郁脾虚、脾肾两虚和水湿内停三型，治疗宜以健脾升清为核心，配以疏肝、补肾、化湿之法。
肝郁脾虚，治以疏肝健脾
肝脾两脏在生理上相辅相成。肝主疏泄条达全身各脏腑的气机，只有肝气畅达，脾才能很好地发挥其运化水谷精微和升清降浊的功能。脾气健运，气血生化有源，肝 血充沛，肝脏得阴血以柔润，肝气才能得以条达。肝脾在生理上的密切联系，决定了其在病理上也相互影响。或因忧郁、恼怒、情绪激动导致肝木之气失于条达，横 逆克犯脾土；或因脾气素虚，气血生化不足，肝木失于阴血濡润而导致肝旺乘脾，致使脾失健运，清阳不升，浊阴流于下。此型泄泻的临床特点为：泄泻发作常和情 志因素有关，或因精神紧张，或因工作压力过大，或抑郁烦恼等；此型泄泻便意突发且急迫难忍，可伴有或不伴有腹痛，伴有腹痛者，往往在解便后疼痛缓解。因其 病机为肝郁脾虚，肝气乘脾，故蔡淦教授在治疗上多选用痛泻要方、四逆散、香砂六君子汤以疏肝健脾。对于泄泻次数较多者，加用乌梅、五味子等酸涩之品。
病案一：姜×，男性，31岁。患者有慢性腹泻病史数年。每遇工作繁忙或者精神紧张时易发作，腹泻多发生于餐后。发作时先有少腹拘挛疼痛，便意急迫，排便后 腹痛缓解。发作时每日排便3～4次，先实后溏，甚则如水样。体检示腹软无压痛，舌淡红，苔薄白，脉小弦。大便常规阴性，钡剂灌肠未见肠道器质性病变。西医 诊断为肠易激综合征，中医诊断属肝气乘脾之泄泻，治以抑木扶土，方选痛泻要方加减。处方：炒白术15g，白芍15g，炒防风15g，陈皮6g，柴胡 15g，延胡索15g，乌梅10g，五味子5g，党参10g，山药15g，甘草6g。一周后复诊，诉腹痛基本已除，大便每日1～2次。
按：患者腹痛腹泻发作与精神紧张有关，平时也比较容易紧张，而且腹痛以少腹为主，少腹为足厥阴肝经所循行的路线，加之脉小弦，这些都为肝气郁结的表现。肝 木之气乘脾，脾失健运，清阳不升，精微流注大肠，表现为便溏甚则水泻。所以治疗当以抑木扶土为主，方用痛泻要方加减。方中以白芍柔肝缓急；柴胡、延胡索疏 肝理气；白术、党参、山药健脾扶土；配以乌梅、五味子酸敛收涩之品以涩肠止泻；甘草合白芍能缓急止痛，合党参、白术能益气健脾。
脾肾两虚，治以温肾健脾，升阳止泻
脾土运化水谷精微和升发清阳之气的功能有赖于肾阳的温煦作用，而且肾为胃之关，有司开阖，主二便的功能。或因泄泻日久，水谷精微大量流失，导致肾中精气失 于充养；或因年事渐高，天葵渐竭，致使命门火衰，肾阳亏虚，不能温运脾阳，关门开阖失司，则水谷不化，清浊不分，水入肠间而发为泄泻。此型泄泻的临床特点 为：患者多为老年，病程迁延日久，常有五更泄泻，脾虚症状较肝郁脾虚型明显，且有阳虚的表现，例如腹中冷痛，受寒易作，下利清谷等，有肾虚的表现，例如腰 膝酸软或冷痛等，部分患者有中气下陷的表现，如少腹坠胀感等。因其病机多为脾肾两虚，脾失健运，肾关不固，中气下陷。故蔡淦教授常选用四神丸、补中益气 汤、参苓白术散等温肾健脾、升阳止泻。凡属脾肾两虚型者，泄泻症状往往较重，因此，蔡淦教授在选用上方的基础上，常加用一些固涩或升阳止泻的药，例如煨诃 子、赤石脂、禹余粮、煨木香、煨葛根等，以加强止泻的作用。
病案二：贾××，女性，71岁。患者有慢性腹泻病史数十年。自年轻始，饮食稍有不慎或者受凉后即易腹泻。近数月来，晨起即腹痛欲如厕，每日排便2～3次， 溏薄不成形，有时夹有不消化食物，并伴有少腹坠胀，腰膝酸软。舌淡胖，边有齿印，苔薄白腻，脉细。结肠镜检查未见器质性病变，但见结肠易痉挛。中医辨证属 脾肾两亏，清阳不升，治以温肾健脾，升阳止泻。方选四神丸合补中益气汤加减。处方：补骨脂15g，肉豆蔻10g，吴茱萸10g，五味子5g，黄芪15g， 党参15g，炒白术15g，茯苓15g，柴胡6g，升麻6g，煨葛根15g，焦楂曲各15g，炒谷麦芽各15g。二周后复诊，诉腹痛腹泻症状较前减轻。
按：结合该患者有腹痛腹泻及结肠镜表现，其西医诊断仍为肠易激综合征。虽然和前一医案属同一疾病，但是其中医辨证截然不同。前者为肝气乘脾，属虚实夹杂。 而本案患者却表现出一派脾肾不足的虚像，例如便溏，夹有不消化食物，少腹坠胀，舌淡胖，边有齿印，脉细，这些都是脾虚、中气下陷的表现，又有晨起腹痛欲 泻，腰膝酸软等症状，这些为肾阳不足的表现。因此，本病的病机为肾阳不足，脾失温煦，清阳不升。所以治疗当以温肾健脾，升阳止泻为主。方选具有温肾健脾功 效的四神丸合具有补气升阳功效的补中益气汤。方中柴胡、升麻和葛根均有升提的作用，但前两者主要升举下陷之中气，而葛根主要升清阳而止泻。另外，患者大便 时夹不消化食物，提示消化酶不足，故加焦楂曲和谷麦芽以助消化。
水湿内停，治以温阳化气，利水渗湿
本型实际上为脾肾两虚型的进一步发展。脾肾两脏在水液代谢中起着重要的作用。脾接受胃肠输送来的津液，将其输向全身各脏腑，即《素问》中所云“脾气散精” 和“以灌四旁”。肾中的精气是推动整个水液代谢的物质基础，从胃肠道吸收水谷精微，到肺脾肾和三焦输布津液，以及膀胱、大肠排泄水液，都是在肾中精气的推 动下才能得以进行。此外，肾也是水液代谢中的一个重要环节。肾接受由肺肃降而来的水液，通过蒸腾气化，将其中清者重新蒸腾返回机体，而将其浊者注入膀胱排 除体外。当脾肾两虚发展到一定程度，影响了水液的代谢，导致水湿内停，水湿留注肠间而为泄泻，溢于肌肤而为浮肿。同时，肾主开阖的功能失司，导致膀胱气化 不利，可见小便不利。因此，本型的临床特点为泄泻迁延日久，且泄泻、水肿和小便不利共见。蔡淦教授常用五苓散、胃苓汤之类以温阳化气，利水渗湿。
病案三：杨××，男性，89岁。患者反复腹泻4月余，每日排便6～7次，呈黄色稀便或者水样便，伴有腹胀、腹部隐痛和肠鸣，无发热、粘液脓血便，胃纳尚 可。结肠镜示：慢性直肠乙状结肠炎。患者曾用多种中西药治疗，所用中药有温肾、健脾、固涩、升阳止泻之剂，但腹泻未减。体检示双下肢浮肿，舌质红，苔少， 脉细弱。中医辨证为阳气不化，水湿内停。治以温阳化气，利水渗湿。方选五苓散加减。处方：桂枝10g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，焦白术 15g，车前子30g，川牛膝15g，石榴皮15g，焦楂曲各15g，炒谷麦芽各15g。一周后，大便次数明显减少，每日4次，且大便较前转实，下肢浮肿 也减轻，舌苔渐生。
按：因为患者年近九旬，反复腹泻4月，粪便又呈水样，舌红苔少，脉细弱。故先前就诊时，医生将注意力集中在患者的这一派虚象上，认为其病机为老年肾亏，脾 失温煦，清阳不升，且因腹泻日久，耗伤阴液，故见舌红苔少。因此，予以健脾补肾，升阳止泻。当疗效不显时，又投以罂粟壳等收涩之品，但仍未见效。蔡教授体 检发现患者双下肢浮肿明显，再结合先前医生诊治失败的经验，考虑其病机可能为脾肾两虚，水湿内停，气化失司。选用仲景的“五苓散”温阳化气，利水渗湿，法 从“利小便实大便”，再酌加收涩之品。一周后，收效显著。
上海中医药大学附属曙光医院（上海，200021） 林 江
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2006-11-09
宣肺止咳汤治疗小儿咳嗽128例临床观察 - [专业医学]
宣肺止咳汤治疗小儿咳嗽128例临床观察
作者：林外丽 汪永红
关键词：小儿咳嗽 宣肺止咳汤 王霞芳 老中医经验
摘要：咳嗽是儿科临床常见病症。中医儿科名家董廷瑶的传人——王霞芳老师根据小儿咳嗽多内有痰湿，外邪客肺的病机特点，治宜宣肺祛邪，化痰止咳，以宣肺止咳汤治疗小儿咳嗽128例，以7天为一个疗程，总有效率达92.19%。
咳嗽是小儿临床最常见的症状之一。根据病因可分为外感咳嗽与内伤咳嗽。因免疫力低下造成小儿反复呼吸道感染，以及因呼吸道高敏状态而导致过敏性咳嗽的患儿 呈上升趋势，是儿科门诊的常见病、多发病。患儿常表现为反复咳嗽或持续咳嗽。多伴有鼻塞、流涕、打嚏，痰阻喉间，咯之不爽。家长常在患儿咳嗽初期即予多种 抗菌素及镇咳化痰剂治疗，往往历经数周不愈，或稍缓即又复咳。笔者跟随王霞芳老师临诊，王师继承名医董廷瑶儿科经验，根据此类患儿的临床特征，探究其发病 机制，提出患儿证属外邪客肺，内有痰湿，结合多年临床体会，选用宣肺止咳汤治疗小儿咳嗽取得理想疗效。现将128例患儿的疗效报道如下。
临床资料
1.一般资料。全部病例来自2003年3月至2003年9月间门诊病人，符合1994年6月国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》咳嗽诊断标准者 128例，年龄最大11岁，最小16个月，其中男孩71例，女孩57例，病程最长4个月，最短2天，平均天数23天。西医诊断为上呼吸道感染者50例，支 气管炎者78例，有反复呼吸道感染者87人，有过敏性疾病史93人，有支气管肺炎史31人，已在发病初期接受抗菌素及其他中西医药治疗者102人。
2.临床表现。所有患者以咳嗽为主要症状，伴有咯痰不爽，痰色白或黄白相间，鼻痒鼻塞，打嚏流涕，或咽红疱疹，乳蛾肿大，舌质红、苔多白腻或微黄，脉细小滑，肺部听诊：两肺呼吸音清晰或粗糙，少数患儿肺部闻及痰鸣音。
中医辨证标准
参照1994年6月国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》。证候分类：可分为外感咳嗽与内伤咳嗽。其中外感咳嗽分风寒袭肺、风热犯肺、痰热壅肺、痰湿 蕴肺，内伤咳嗽分肺气亏虚、肺阴亏虚。王霞芳老师的宣肺止咳方主要用于外邪客肺，内有痰湿之外感咳嗽。其中风寒袭肺，内有痰湿者46例，风热犯肺，兼痰湿 蕴肺者82例。治疗方法
1.基本方药组成：荆芥6g，苏梗9g，桔梗6g，紫苑6g，炙百部6g，前胡6g，橘皮5g，橘络5g，川贝5g，象贝9g，辛夷6g，生草3g。
2.服法：由制剂室代煎袋装，每袋100毫升。5岁以下每日2次，每次半包；6至9岁每日3次，每次半包；9岁以上每日2次，每次1包。以7天为一个疗程。
疗效分析
1.疗效标准［1］。治愈：咳嗽消失，听诊干湿罗音消失。好转：咳嗽减轻，两肺呼吸音清晰，痰少。未愈：咳嗽症状及体征未见改善。
2.治疗结果。全部128例病例中，治愈102例，占79.69%；好转16例，占12.50%；未愈6例，占4.68%；4例未回复，占3.13%。总有效率达92.19%。
典型病例
病例一：张××，女，3岁。就诊日期：2003年5月13日。
咳嗽反复1月余。自去年以来支气管哮喘发作2次。近1月来咳嗽反复不愈，以晨起及入睡时明显，伴鼻塞鼻痒，打嚏流涕，咳痰白粘，咯之不爽，动则汗出，纳可 便干。先后服用阿莫西林、希舒美、头孢克洛，咳嗽均未见好转。舌质红、苔薄白，脉细小滑。听诊两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。证属质薄易感，痰浊阻络， 肺失宣肃。治拟宣肺化痰止咳，投以宣肺止咳汤。每日2次，每次半包。服药3天，咳嗽大缓，痰松易咯，鼻通便调，诸症得缓。再予二陈汤加味继治3天，咳和痰 化，诸症向愈。
病例二：林××，男，5岁。就诊日期：2003年7月2日。
咳嗽4天。近半年来反复咳嗽，每月1～3次，反复用抗菌素治疗。4天前咳嗽又起，阵咳痰阻，咳甚引吐痰涎及宿食，咽红疱疹，大便秘结，服头孢克洛2天，咳 嗽仍剧。舌红赤、苔白腻微黄，脉细滑。听诊两肺呼吸音稍粗，偶闻及痰鸣音。证属痰湿内蕴，风邪外袭，肺失宣肃。治拟宣肺清热，化痰止咳，投以宣肺止咳汤。 每日2次，每次半包，连服5天，咳嗽遂减，偶有咳吐痰涎，痰色黄白，便软自调。再予温胆汤加味继服4剂，咳少便调，诸症皆缓，惟喉间时有痰阻，故投星附六 君子汤益气健脾，培土生金，杜痰之源，终使患儿咳嗽治愈，随访2月未复发。
体会
小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏松，易感外邪。肺为娇脏，主司清肃，位为华盖，开窍于鼻。外邪袭人，肺先受之，清肃失令，通降失司；小儿“脾常不足”，加 之当今小儿娇纵惯养，恣食厚味冷饮，脾气虚弱，运化失司，生湿酿痰，内阻气道，故外邪袭肺，每多引动内痰，痰气互结，宣肃失司，而见咳嗽痰多，咯痰不爽， 打嚏流涕。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾同病则反复咳嗽。给予抗菌素及化痰镇咳剂，虽能缓解一时，然而痰湿之内因难除，复感外邪，咳嗽再起而反复迁延 难愈。王霞芳老师鉴于当今小儿久咳、复咳的特征，认真探究其病理机制，指出此类患儿虽有邪客肺卫，肺失宣肃之外因，但细推尚有痰湿壅阻、气机不畅之内因， 内外互结，相互因果，终致患儿咳嗽反复、迁延难愈。治疗上应掌握宣、清、润为主，不宜用镇摄之品，而宜顺其病机，宣肺化痰使痰液排出而达止嗽之功。［2］
宣肺止咳汤乃基于程钟龄止嗽散(《医学心悟》)。此方药仅7味，方中荆芥、桔梗上行能解表利咽，宣通肺气；有报道桔梗能增加支气管粘膜分泌作用，使痰液稀 释，易于咳出。［3］百部、白前、紫苑下行能润肺降气，消痰止咳；橘红、甘草和中化痰，快膈。诸药配合，正如程钟龄所言：“温润和平，不寒不热，既无攻击 过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”方中尤以百部为要药，对风邪袭肺，喉痒呛咳者，非此不解。［4］总而言之，止嗽散既能宣肺祛痰， 又无发散太过，故称为外感咳嗽中的平稳之剂。
王霞芳老师在止嗽散的基础上加川贝、象贝清润化痰，橘络通络祛痰，苏梗理气宽中，增其宣肺之功。虽加辛夷一味，加强祛风通窍，以解鼻过敏诸症。诸药合用， 使痰浊易化，肺气得顺。凡外感咳嗽，无论是反复呼吸道感染，咳嗽迁延反复，或是过敏性咳嗽持续不愈，患儿表现咯痰不爽，鼻塞嚏涕，属外邪客肺，内有痰湿， 临床选用王师的验方宣肺止咳汤屡用屡效，是为良效之新验方。
王师运用验方宣肺止咳汤治疗小儿咳嗽，真正做到“学古而不泥于古”。临床用药严谨而灵活，常常随证变通。即便用验方，亦灵活应用，随证加减。若见大便软 烂，一日多次，可加神曲、炒扁豆。若见舌苔花剥，可加南沙参、桑叶。若见咽红疱疹，乳蛾肿大，可加大力子、芦根。若见高热痰黄，可加黄芩、桑白皮。但需特 别指出，阴虚肺燥等内伤咳嗽及咳嗽伴鼻衄、咯血者不宜用宣肺止咳汤。
参考文献
［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准，［M］.北京：中国中医药出版社，1994：76.
［2］王永炎主编.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：61.
［3］鲁慧慧.止嗽散加减治疗时令咳嗽160例［J］.湖南中医学院学报，2003；23(4)：47.
［4］宋知行，王霞芳主编.董廷瑶《幼科撷要》［M］.上海：百家出版社，1990：149.
上海市中医医院（上海，200071） 林外丽 汪永红
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2006-11-09
“桂枝汤”及其加减方的古今应用 - [专业医学]
“桂枝汤”及其加减方的古今应用
作者：张凯 何弦
关键词：桂枝汤 《伤寒杂病论》 加减应用 文献研究 临床应用
摘要： 桂枝汤为东汉著名医家张仲景所创，并收录在仲景所著的《伤寒杂病论》（现整理为《伤寒论》与《金匮要略》），以其原方及其加减方的形式反复出现多达几十 次，其临床应用之广可见一斑。鉴于桂枝汤及其加减方之疗效确切，所以被历代医家广为推崇，并被誉为古今第一大方。桂枝汤对中医学的贡献不仅局限于临床，且 对后世医家组方用药以及中医基础理论和辨证思维的发展等方面贡献也颇多。本文仅就现今临床比较常用的桂枝汤及其加减方，从源和流两个方面加以论述。
桂枝汤为仲景名方，并在《伤寒论》和《金匮要略》中以本方及其加减方的形式反复出现。桂枝汤首见于《伤寒论》之太阳篇第12条，治疗因外感风寒，营卫不和 而致的太阳中风证。其症状主要为“热自发”，“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕。”桂枝汤药物组成为桂枝、芍药、炙甘草、生姜（切）、大 枣（掰），其中桂枝与芍药用量比例为1∶1。桂枝，辛、甘、温，为君药，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪。其中芍药应为白芍，苦、酸甘、微寒，归 脾、肾经，为臣，在此取其敛阴和营的功效，故应为白芍。正如《本草求真》中所说：“赤芍药与白芍药主治略同。但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之 意；白则能于土中泄木，赤则能于血中活滞。”桂枝与芍药等量合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，使表邪得解，营卫调和。生姜辛散止呕，且助桂 枝；大枣味甘益阴和营，以助芍药；炙甘草调和诸药。五药中属桂枝的作用最为玄妙：《神农本草经》论牡桂（桂枝），开端先言其主咳逆上气，主吐吸（喘证）。 似以能降气逆为桂枝之特长。而仲景之苓桂术甘汤由以之治疗短气，取其能升，能温之妙，桂枝加桂汤治疗奔豚气，取其能降之功，而麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤 又取其能散之效。而在小建中汤中，桂枝能温阳祛虚寒，与饴糖相伍辛甘养阳，益气温中缓急。此外，其还有通经活络，温通心阳的作用而治疗寒痹、胸痹等证。至 于桂枝的发汗作用，笔者认为虽有，但极微，原因有三：一是在桂枝汤的
略论缪希雍“补血须用酸枣仁 - [专业医学]
略论缪希雍“补血须用酸枣仁”
作者：谷建军
关键词：缪希雍 吐血证 酸枣仁 王肯堂
缪希雍，字仲淳，号慕台，明代著名医学家。对伤寒、脾胃、血证、中风诸证均颇有心得，给后世医家以很大启发。其对血证提出的“吐血三要法”，得到诸多名家 的首肯与赞赏。如王肯堂、张璐、叶天士、唐宗海等诸大家论治血证时，纷纷引用其“吐血三要法”。而“补血须用酸枣仁”这一观点正说明了三要法的至要之处。
对吐血证，时医多以凉血止血之法为治。缪氏针对时弊，提出了“见血休治血”的“吐血三要法”：首先宜降气、不宜降火；其次宜行血、不宜止血；再次宜补肝、不宜伐肝。在缪氏《先醒斋医学广笔记》［1］中对三要法只有提纲挈领的论述，而王肯堂在其著作《灵兰要览·呕血》［2］一篇中对三要法进行了深入的探讨。
《灵兰要览·呕血》篇记载：“岁巳卯秋，始晤缪仲淳于白下，相得甚欢，忽谓余曰：补血须用酸枣仁。余洒然有省。”缪氏于巳卯（约1580年）秋，与王氏相 会于白下（即南京），二人相谈医理，王氏对其医学造诣大为折服，缪氏并传其名方资生丸于王氏。对“补血须用酸枣仁”一言，王肯堂更别有心得。
王氏外兄虞检庵病呕血，虽用补法，亦终致不起，病中“未尝瞑目而卧也”。对呕血这一伴见症，王氏一直未明其因，“余一时思不及此，心常缺然。”直至与缪氏 会后，闻其说“补血须用酸枣仁”，方大悟：“肝为藏血之脏，故人卧则血归于肝。今肝脏虚极，不足以摄血，荣卫之气，亦不复行于表分，故不复瞑目而卧，则血 无所归矣。血无所归，故积久而复吐出，自然之理也。”说明呕血者目不瞑是由于肝虚不能藏血。
不寐的病机各异，有太阴土虚，阴阳不归而不寐者；有阳明气逆，上而不下则不寐者；有阳明厥阴开合不利而不寐者；有肝之阴血虚，致肝不藏魂而不寐者（《本草 崇原集说·酸枣仁》）。王肯堂独将血证不寐之理归于肝虚不能藏血，笔者原亦不明其理，一般认为酸枣仁的作用是养心安神、大补心脾、除虚烦不眠，与肝虚有何 关系？然而遍查本草资料才发现，酸枣仁的药性与一般认识竟大不相同。
从归经上看，有资料认为酸枣仁入肺经，如《神农本草经三家合注·酸枣仁》叶天士认为：“枣仁气平，禀天秋敛之金气，入手太阴肺经。”有认为入心经，如《本 草约言·酸枣仁》：“酸枣仁，味酸，气平……入手少阴心、足少阳胆、足厥阴肝。”但大多数认为入肝胆经，如《本草图解·酸枣仁》：“酸枣仁味酸性收，故其 主治多在肝胆二经……世俗不知其用，误为心家之药，非其性矣。”《本草求真·酸枣仁》：“本肝胆二经要药，因其气香味甘，故又能舒太阴之脾。”《本草纲 目·酸枣》：“其仁甘而润……皆足厥阴少阳药也。今人专以为心家药，殊昧此理。”《本草征要·酸枣仁》：“味酸平无毒，入肝胆二经。”
从功用上看，除《神农本草经》等言其“主治心腹寒热、邪结气聚、四肢酸痛、湿痹”外，多数资料认为酸枣仁主治多寐、不寐及多汗等症。而对其主治不寐的机理 亦多从补肝胆的角度出发。如《本草图解·酸枣仁》：“酸枣仁味酸性收，故其主治多在肝胆二经，肝虚则阴伤而烦心不得卧。肝藏魂，卧则魂归于肝，肝不能藏 魂，故目不瞑。酸枣仁味归肝，肝受养，故熟寐也。” 《本草求原·酸枣仁》：“酸枣仁，酸甘平而润，凡仁皆润，专补肝胆之血。”《本草从新·酸枣仁》：“生用酸平，专补肝胆，今人专以为心家药，殊未明耳。” 《医宗必读·酸枣仁》：“胆怯者，心君易动，惊悸盗汗之所自来也；肝虚者，血不归经，则虚烦不眠之所自来也。枣仁能补肝益胆，则阴得其养而诸证皆安矣。”
从以上对酸枣仁性味归经及功用的论述中可知，“酸枣仁得木之气”，补肝胆是其本性，“兼土化”，补脾乃其兼性，“其主治多在肝胆二经”，有养肝阴、补肝气 之效（《神农本草经疏·酸枣仁》）。故王肯堂从缪氏“补血须用酸枣仁”一言中便悟出“宜补肝不宜伐肝”之理。后世《本草述钩元·酸枣仁》亦云：“补阴者， 滋阴而俾之生也，生化之机合，缪氏故谓补血无如酸枣也……其为肝胆血分之要剂。”
吐血之症，往往症见肺卫，其本却在肝。“先医谓肝无补法”（《灵兰要览·呕血》），对呕血常用平肝、伐肝之品，“以至爪青囊缩而不起”。故王肯堂说：“肝 藏血，血阴物也，阴难成易亏。又肝为东方木，为发生之脏，宜滋养不宜克伐……失血之后肝脏空虚，汲汲焉实之不暇，而敢以纤毫平肝之药伐之哉！”深悟缪氏 “宜补肝不宜伐肝”之旨，其中亦暗含缪氏之“阴无骤补之法，非多服药不效”的血证治疗原则。
在吐血三要法中，前二法乃治其标，后一法是治其本。对补血养肝之法，王肯堂说：“若补血养肝，血有所归，如茯神、龙眼肉、酸枣仁等，随证择用。”
参考资料
［1］ 明·缪希雍.先醒斋医学广笔记.见：缪希雍医学全书［M］.北京：中国中医药出版社 1999.
［2］ 明·王肯堂.灵兰要览［M］.南京：江苏科学技术出版社，1987.
辽宁中医学院医史文献研究所（沈阳，110032） 谷建军
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2006-11-09
中医睡眠医学的现状与发展趋势 - [专业医学]
中医睡眠医学的现状与发展趋势
作者：许良
关键词：中医睡眠医学 失眠症 现状 发展趋势
2004年10月，第三届全国中医睡眠医学学术研讨会在上海召开，会议以临床为中心，对睡眠医学的基础理论、药理研究、科研思路与方法以及药物副作用等方面，进行广泛交流讨论，反映了当前睡眠医学研究现况和发展趋势。现总结汇报如下。
中医睡眠医学的研究现状
中医对睡眠的阐述已有二千余年，早在《黄帝内经》就有记载，主要通过阴阳、营卫气血学说对“寐寤”进行了比较深刻、朴素、唯物的阐述。此后历代医家进行了 临床与理论方面的补充，丰富和发展了中医睡眠医学。但睡眠问题仅以“症”来讨论，并不是作为一个“病”或重症考虑，常被人忽视。而如今人类进入了21世 纪，科学技术日新月异，新生事物层出不穷，竞争压力不断增加，有睡眠障碍的人也不断增多，其中失眠者尤甚众多。全国名老中医王翘楚教授在上世纪80年代， 慧眼识途，对视为小病的“失眠”的医疗市场日益增大的趋势进行了评估。穷经皓首16年，遵循“天人相应”的中医理论，对“失眠症”进行系统的临床研究，形 成了一整套从肝论治失眠症的诊疗方案体系，并对“昼开夜合”的落花生叶、萱草花、合欢花叶进行了生药、药理研究，创新和丰富了中医科研方法和学术观点。与 此同时，中国中医研究院刘艳骄研究员等，瞄准医学市场，从“睡眠障碍”这一西医名词中提炼归纳，在1995年提出了“中医睡眠医学”这一全新概念，出版了 《中医睡眠医学》等相关医学专著，组织召开了三届全国中医睡眠医学学术研讨会。陕西西安、山东济南等同道，也在临床与理论方面开展了不同程度的研究。
睡眠医学的主要研究内容是睡眠障碍等相关性疾病，其中以失眠症为主要病证。失眠症发病率近年来急剧上升，据目前统计显示，巴西40%、美国35%、英国 30%、法国25%、中国43.5%，根据上海市中医失眠症医疗协作中心进行的临床流行病学调查统计，失眠症发病率为：女性57%，男性43%；年 龄：31～50岁51%，60岁以上18%，51～60岁15%；职业：干部、经理、管理阶层35%，技工及下岗人员占30%，退休人员13%。
研讨会论文汇编共67篇论文，39篇是临床研究性论文，其中上海代表的临床论文18篇。论文对当前顽固性失眠，或长期服用催眠药的病案研究和探讨作了较深 刻的分析，体现了中医特色和优势。如：张力、戚广娟等从跟师案例分析，说明失眠症涉及五脏疾病，其源于脑，表现于肝，从肝论治，以法统方，以方遣药，统筹 兼顾，体现中医药治疗失眠症的疗效，尤其对药物副反应综合征能起到减毒增效作用。此外，施明在中医药治疗670例服镇静催眠药失眠症临床资料分析，进行了 回顾性统计。从临床大样本客观分析，失眠症的辨证分型以肝阳上亢、肝郁瘀阻、肝郁化火或化风证型居多，占90%，而从肝论治，复方辨证论治对此类难治性失 眠症的有效率达50%以上，提示中医药在减轻西药毒副作用和不良反应，以及撤药方面有一定作用，值得深入探讨。同时，精神科专家也提出：镇静催眠药不宜长 期服用，服用抗精神病药尤其要注意其适应症。
睡眠医学的基础理论研究
基础医学研究以现代医学见长。现中国睡眠研究会理事长张景行教授等，对“NREM睡眠的研究现况”进行了科学探讨，提出内源性睡眠物质具有促进生理性睡眠 的作用，经过对经典的神经递质或神经激素、细胞因子和肽类物质等探讨，又根据我国睡眠专家刘世熠教授大胆设想，首先提出内源性促眠物质可以从植物提取。张 景行教授认为，王翘楚教授临床研究的落花生叶有效成分，进行药物动物实验测试，发现该中药有提高深慢波睡眠的作用，这是对中药治疗失眠的一大鼓舞。第四军 医大学“中西医结合睡眠失调专病中心”游国雄教授等临床科研人员，自1996年来，利用多导睡眠图检查各种睡眠疾病患者2600余人次，对失眠的病因诊 断、治疗客观化和阻塞性睡眠呼吸障碍综合征方面的认识有长足的进步。第三军医大学神经生物教研室睡眠研究室胡志安等一批基础科研人员，近年来探讨了觉醒系 统及觉醒实验方法学研究进展，为中医脑科学研究开拓了思路，提供了理论依据。上海市中医失眠医疗协作中心由王翘楚领衔的临床科研人员，依据中医“天人相 应”理论，提出“脑主神明，肝主情志，心主血脉”的学术思想，主张“五脏皆有不寐”，从肝论治失眠症的学术观点，以及亢害承制与失眠症的理论性探讨，为临 床诊治失眠症提供了比较客观科学的手段，已取得良好的临床效果。
循证医学的参与和思考
本次会议专家报告内容和学术论文的质量均超过前二届，对睡眠障碍相关疾病临床和基础研究均有不少新的观点和学术见解。如：张景行等对深慢波睡眠的研究，王 翘楚等采用传统和现代药理相结合的方法筛选具镇静催眠作用的临床经验方药，宋咏梅、刘珂欣等用循证医学临床流行病方法回顾历史文献、调查失眠症的发病因素 和证候特征，上海市中医失眠症医疗协作中心的中医失眠症诊断辨证和疗效评价规范化标准研究，慈书平的复方丹参滴丸治疗中枢性睡眠呼吸暂停综合征，以及沈自 尹院士淫羊藿总黄酮延缓衰老的研究思路介绍，刘保延、谢雁鸣等对亚健康人群睡眠行为的研究等均有所创新。复旦大学医学院附属华山医院林果为介绍循证医学的 诊断与治疗，为当前中医临床科研如何更有对比性、科学性，走上国际轨道提供了指南。由此可见，中医的睡眠医学，不仅仅需思辨和经验体会，更要有系统化体系 研究，而循证医学与流行病学的参与，为我们进行多中心、多系统、大样本的调研和临床科研提供了借鉴。
睡眠医学的基础研究，其实是脑的科学研究。而中医睡眠医学，又是整体医学的整合，内容丰富又独特。中医睡眠医学有古老的阴阳营卫气血学说、“天人相应”理 论，又有现代的哲学理念、辩证的发展观，在一定的程度上比现代的生物钟概念又高一层次，它对睡眠疾病的防治与康复，具有指导性意义，值得进一步探讨。同时 我们必须看到，中医的新思想、新观点还不够深化，中医辨证用药可缓解和减轻西药的副作用，但还不够细化，尤其治疗滞后于基础研究，需要探讨的问题还很多， 有待进一步研究创新。
上海市中医医院睡眠疾病研究所（上海，200071） 许 良
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2006-11-09
痰证溯源 - [专业医学]
痰证溯源
作者：秦生发
关键词：痰证 杂病 温病 病因病机
摘要：本文从痰证理论的历史发展角度，探讨了各历史时期痰证论治的特点和成就，经历了从痰饮论治发展到杂病治痰，再到温病治痰；从水、饮、湿的论治到百病治痰，再到从痰论治急性热病等不断发展的过程；反映了中医“痰”的内涵逐渐丰富，痰证理论的不断发展和成熟。
痰证的治疗实践历史悠久，我国公元前五世纪作品《诗经·鄘风》就有“陟彼阿丘，言采其虻”的诗句，“虻”就是现今常用的化痰药物贝母。《五十二病方》中亦 记载有常用的化痰药物如半夏、服零(茯苓)、白附(白附子)等。汉以前无“痰”字，而有“淡”字之用，《文字集略》曰：“淡为胸中液”，说明了痰与人体内 水液相关。《内经》中水、湿、饮病证的论述相当详尽，奠定了痰证论治的理论基础。此后，痰证理论在此基础上不断发展，代有阐发，形成了独具特色的中医痰证 理论。本文就痰证理论的起源与发展作如下论述。
仲景四饮体系的形成与痰饮治则的确立
《内经》对水液在人体的正常生理代谢及病理过程已有理论的概括，提出了以肺、脾(胃)、肾(膀胱)为枢轴的水液代谢重要理论。将有关水液代谢的病证多概括 为水饮、水湿、积饮，并提出相应的治则治法，如“治之以兰，除陈气也”(《素问·奇病论》)就有芳香化湿之义，“去宛陈莝”(《素问·汤液醪醴论》)有逐 饮之义，论述了驱逐淤积于体内的水湿的各种方法。此外，在《灵枢·邪客》篇中，尚记载有“半夏汤”，用以决渎壅塞，治疗水湿停聚于体内之病。以上均为痰饮 论治的最早理论文献。
最早建立水饮证治方药体系的是汉代的张仲景。对于水饮的分类、治则治法、方药的配伍治疗已形成完整体系，对后世痰饮的论治影响深远。张仲景在《金匮要略· 痰饮咳嗽病》篇论述了水饮病证的分类、症候、治则及方药，该篇共有论1首，脉证21条，方19首，说明当时水饮论治方药体系已形成。按水饮停滞部位的不同 将其分为四类，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，从概念上界定了四饮的具体定义，较之《内经》水、湿的论治更加清晰明确。水饮停滞部位的辨证是四饮分类的基础， 但《金匮要略》的“痰饮”仅为四饮之一，其共同的治疗原则为“病痰饮者，当以温药和之”，代表方剂是苓桂术甘汤。《伤寒论》中关于结胸等病证的论述，实际 也属于后世所论痰证的治疗范畴。如“寒实结胸，无热证者，与三物白散”，药物组成为桔梗、巴豆、贝母。“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石 硬者，大陷胸汤主之”，该方由大黄、芒硝、甘遂三味药物组成。由此可知，仲景的《伤寒论》、《金匮要略》对包括“痰饮”在内的四饮论治相当完备。其论治理 论及临床方药应用主要有以下特点：一是侧重温化水湿的治则治法，以苓桂术甘汤、大青龙汤、小青龙汤等为代表方剂，常用温化水湿之类的药物有干姜、生姜、桂 枝、半夏、栝蒌等。一是侧重攻逐水饮的治则治法，如大陷胸汤、十枣汤等方剂，用药亦多集中在攻逐、涌吐之类的药物，如大黄、芒硝、甘遂、芫花、葶苈子、巴 豆、瓜蒂等。但仲景所论的“痰饮”是痰、饮并列，治疗上仍偏重于水、饮，以水饮的病机为主，痰只是推类而及。［1］其水饮的分类法及痰饮的温化与攻逐的治 则治法对后世影响甚广，隋·巢元方所撰《诸病源候论》中的“痰饮病诸候”就有“痰饮候”、“溢饮候”、“悬饮候”的记载，直到明清医籍亦多用仲景四饮分治 体系作为“痰饮”门病证论治的临床分类。
宋金元时期杂病治痰及痰治范围的拓展
宋代之前，痰饮门是相当狭窄的一个病种，地位一般，从《圣济总录》、《太平圣惠方》中仅占极小的篇幅即可推知其在中医临床的地位。至宋金元时期，尤其是朱丹溪之后，痰证成为杂病论治的主要门类。开创了杂病治痰的新篇章。
仲景所论之“痰饮”是痰与饮合称，治疗上侧重于饮，至巢氏《病源》始将痰与饮分论，而其论述仍以饮为主，“痰饮病诸候”共16候，痰候仅5种，饮候9种， 痰饮候2种，宋·杨仁斋在《直指方》中首次从形态、性质上将痰、饮区分，“稠浊为痰，清稀为饮”，痰饮分论、分治之趋势逐渐显现，在此基础上，痰的概念逐 渐摆脱“水湿”的束缚，不再单指实体的概念，［2］形成了与仲景痰饮论治理论有较大差异的痰证理论体系。宋代官方修订的著名方书《太平惠民和剂局方》(简 称《局方》，共载方788首)，而且在卷一“治诸风”门89首方中，从痰论治共有35首方；卷二“治伤寒”门及卷三“治一切气”门亦有不少是从痰而治的。 所论临床表现涉及痰热咳嗽、风痰头痛、风壅痰盛、神志昏愦、多痰好睡、痰逆等，扩大了以往“痰饮”仅仅治饮的狭窄的临床应用范围。其所载二陈汤、平胃散、 参苓白术散至今仍是临床治痰之常用方剂。朱丹溪正是继承《局方》治痰成就的基础上发展了痰证理论。他认为痰随气升降，无处不到，可聚集在机体的任何部位而 致多种病证，故“百病兼痰”，痰证论治由一证突破到百病。其次，丹溪创立“四伤学说”，以气、血、痰、郁为纲论治杂病，形成了特点鲜明的痰证论治体系。从 气血的角度阐释了痰郁形成的机理，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，“人之一身，血脉贯通如乾坤之旋转，江河之流注，一有不通则成病”，说明 气血逆乱瘀滞是痰郁产生的根本，故治痰以行气、调血为要。并在此基础上形成治气用四君，治血用四物，治痰用二陈，治郁用越鞠丸的杂病论治特色。同时注重脾 胃、肺胃等脏腑和气机的调理，改变了以往治饮只注重辨胸膈、胁下、肠间等体位而不及脏腑的简单方法。并总结了“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液 亦随气而顺”的理论，突破了仲景治饮单从温化原则立法遣方用药的束缚。开创了以气、血、痰、郁杂病证治体系为理论特色的痰治理论。再者，作为病理产物的 “痰”，丹溪已将其明确地概括为致病因素。指出“诸病多因痰而生”，“无痰不作眩”，表明痰与六淫一样是一种致病因素，可以随气流动，停滞于不同部位为 患，这正是“百病兼痰”的机理所在。从而完成了痰从病证概念到痰邪概念的转变。治疗上，注重脏腑气机的调理，主张“实脾土，燥脾湿”，如《丹溪心法》中指 出：“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”常用具有理气健脾、燥湿化痰之功效的二陈汤，并称之能治管一身之痰。［3］临证上，二陈汤既为治 疗湿痰之主方，随症加减，亦广泛应用于其他类型的痰证。至此，痰证论治由治饮为主转变为痰与饮的分论、分治，到以治痰为主，从痰论治从一证突破到百病，从 注重体位辨证发展到脏腑及气血的辨证，形成了独具特色的痰证论治体系，是痰证理论临床上的一次重大突破。
明清时期温病治痰临床理论的成熟
明清医家对痰治理论的论述亦颇多发挥，如明·张景岳指出，元气虚损是生痰之根本，“若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎……”，临床注重辨痰之 虚实，治疗主张应当温脾强肾。喻昌在《医门法律》中提出治痰四法：实脾、燥湿、降火、行气，从不同角度丰富了痰治理论。随着温病学派的兴起，逐渐认识到温 病挟痰的普遍性和重要性，从痰论治温病的论述亦逐渐增多，并不断成熟和完善，形成了与杂病治痰截然不同的论治理论。痰证论治的范畴也由杂病突破到外感温 病，痰证理论得到进一步发展。温病是由温热病邪引起以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热。因此，阴津损伤贯穿于温病的始终，治 疗上注重护阴、养阴是温病的临床特点。然而热灼津液易炼液为痰；温邪入侵易致气机郁滞，津液不能正常布散，停滞为痰；且又有平素痰盛体质者，则多挟痰为 病。故痰证的论治为温病学家所重视。温病治痰大致有三个方面，一为患者素有停痰伏饮，温邪侵入与痰互结，形成痰证。如叶天士《温热论》云“平素心虚有痰， 外热一陷，里络就闭。”二为留连气分，三焦气化失司，津液失去正常布化，聚而成痰。三为感受温热之邪后，热邪内炽，煎熬津液而成痰。温病治痰根据病因及临 床表现的不同，可分为热痰、燥痰、风痰、湿痰等，但温病的痰证并非都以痰为主，而往往是其他证型的兼夹证。［4］正如《临证指南医案》所谓：“痰乃病之 标，非病之本也，善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣。”故在治疗温病挟痰时，常以他法为主而配合化痰之法，或直治其成痰之因，其用药大多选用 轻灵流动之品，且用量宜小，如此才有助于正气之流行，气机之宣散，痰浊之渐消。常用的药物有瓜蒌、杏仁、冬瓜子、丝瓜络、天花粉、竹茹、天竺黄、菖蒲、贝 母等，这些药物大都有清热涤痰之功，确为治温病挟痰之常用药物。在温病的治疗中，从痰论治急性热病及重症，是痰证理论的重要突破。如热陷心包证，邪热炽 盛，发病急骤，耗血伤津，灼津成痰，痰热蒙蔽心包，症见神昏谵语或昏愦不语、痰壅气阻、身灼热等急症，治疗常用清心涤痰开窍之法，方用安宫牛黄丸或至宝 丹、紫雪丹等，无不体现了从痰而治的特色，突破了仅从痰论治杂病的局限。治法上亦有了进一步的拓展，如热痰清之，燥痰润之，风痰散之，湿痰燥之等，显示了 温病痰证独特的治疗特色。
参考文献
［1］朱曾柏.论中医痰病学说的形成及发展［J］.中国中医基础医学杂志，1996，2(1)：51.
［2］滕修胜.痰概念的演变与转化［J］.中国中医基础医学杂志，1997；3(3)：49.
［3］朱震亨..金匮钩玄［M］.北京：人民卫生出版社，1982，12：12.
［4］王立颖.论温病中的痰证［J］.新中医，2000，23(7)：11.
广西中医学院(南宁，530001) 秦生发 指导 蒋应时
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2006-11-09
莱菔子作用琐谈 - [专业医学]
莱菔子作用琐谈
作者：李古松
关键词：莱菔子 老年便秘 化痰定喘 探吐风痰
莱菔子即萝卜子，为十字花科植物萝卜的种子，味辛甘，性平和，入脾、胃、肺经，能消食除胀，功效显著，有“冲墙倒壁”之称。临床习用于治疗实(食、湿、积 滞)证。然而，本品并非仅仅是消食除胀，对虚证用之，获效亦佳，因其性和平，其气味又不峻，无偏胜之弊，不可囿于“冲墙倒壁”之说，有破气之嫌(实则是平 气之有余)，而弃之不用。举例以佐证之。
可治老年便秘
老年便秘，与《伤寒论》中的“脾约”相似。“脾约”乃脾弱不能为胃行其津液，故尿数便难。笔者近年来屡发便秘尿频，取炒莱菔子研细15g，于饭后开水冲 服，“借以消食顺气，转不伤气，因其能多进饮食，气分自得其养也”(见《医学衷中参西录》)。余持之以恒，胃阴降而糟粕行，受益非浅。在临床凡欲除陈，荡 积滞以通便的，也不拘泥于“寒下、温下、润下、攻补兼施”四大法，随证加炒莱菔子，多有效应。
案1：林×，男，69岁。素有腰痛便秘史，近6日来，腰痛不利转侧。口干思饮，舌燥少津，舌体胖，剥赤无苔。便秘结，尿频数。脉沉缓。辨为脾约、腰痛。药 用：炒莱菔子(研)、生白术、生山药各30g，生白芍、肉苁蓉各20g，2剂后，便已下，尿次减，脉细弦。按原方续进3剂，便畅行而腰痛除。嘱常服炒莱菔 子末，每日15g。饭后开水冲服。随访2年未发。
按：本例患者年近古稀，精气虚弱而腰痛；肠道失濡而传导艰难。今用自拟方“莱蓉三生饮”。方中生白术、生山药、炒莱菔子，运脾以和中，消食以顺气。生白芍 酸寒，柔肝养血以止痛。肉苁蓉温补肾阳，温而不燥，兼能润肠以通便。诸药配合，此寓通于补之法也。方中白术、白芍、山药何以皆生用?炒则燥，能实便；故生 用则脾胃肠道得濡布，传导功能自然恢复。脾约与腰痛，并皆治之。
炒用化痰定喘
《内经》云：“聚于胃，关于肺。”脾胃之纳、运、升、降失常，饮食湿浊聚于胃而成痰。而肺之痰，每由肺脏受邪，清肃失司所致。用莱菔子消食化痰、下气定喘，使仓禀无浊聚，求其本也。用莱菔子，有痰则断其源；无痰则调节脾胃之气机，升降有度，邪自难存。
案2：杜×，女，72岁。素嗜肥甘，每入冬春即发哮喘，已连续6年。发则气急痰鸣，不能平卧。服氨茶碱可获缓解。给予食疗法，徐图之。药用：炒莱菔子 1000g，生白术、生山药各500g，光杏仁、胡桃肉各100g，晒干(切勿火烘)，共碾极细粉末。另用小麦面粉2500g，文火炒熟至微黄，不可炒 焦，焦则苦燥。加入前药粉调匀，即成。嘱在夏至前1周开始服，每日早晚各取30g，开水调和如糊服用，要持之以恒。药后当年发作减轻，次年又续进1料，症 状消失。嘱来年再进1料，以资巩固。
按：年迈之人，脾肾两虚，痰浊内生，肺气上逆，而发哮喘。今遵“冬病夏治”，“避实就虚”之训，拟食疗法徐治。方中莱菔子能消食化痰而不伤正为主药。白术 健脾运，脾气振以杜生痰之源。山药、胡桃肉补脾肾。杏仁入肺润燥以降气。面粉炒熟，芳香益胃。诸药合用，使脾胃功能恢复，气机畅达，痰浊得化，而哮喘得 平。“冬病夏治”起到扶正气，除伏痰的作用。
生用探吐痰涎
莱菔子炒用，降多于升；生用，则升多于降，能涌吐痰涎。《日华子本草》谓本品生用“水研服，吐风痰”。如咳嗽痰涎壅盛，或因痰浊上蒙清窍而头重昏眩者，皆可用生莱菔子30g研末调服，探吐之，邪去而正安。然而对吐法之应用，必须体质壮健，正气未衰者宜之。
盐城市中医院(江苏，224000) 李古松
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2006-11-09
蔡淦治疗慢性泄泻的经验介绍 - [专业医学]
蔡淦治疗慢性泄泻的经验介绍
作者：林江
关键词：慢性泄泻 蔡淦 中医药治疗 老中医经验
摘要：蔡淦教授擅长脾胃病治疗，认为慢性泄泻是以脾虚清阳不升为本，并可兼有肝郁、肾虚、湿胜等兼杂证，其分型、治法分别为肝郁脾虚型，治以疏肝健脾；脾肾两虚型，治以温肾健脾，升阳止泻；水湿内停型，治以温阳化气，利水渗湿。
蔡淦教授是国内知名老中医，擅长脾胃病的治疗，本文重点介绍蔡淦教授对慢性泄泻的诊治经验。
慢性泄泻是指每日大便次数增多，粪质溏薄或者呈水样，病程迁延两个月以上。蔡淦教授认为：脾主司运化和升清，对水谷精微的消化和吸收起主要作用；脾虚则大 便溏薄、完谷不化，甚则下利清水，并常伴有面色少华、肌肤萎黄、消瘦乏力等脾虚证候。因此慢性泄泻是以脾虚清阳不升为本，在此基础上可兼有肝郁、肾虚、湿 胜等兼杂证。慢性泄泻可分为肝郁脾虚、脾肾两虚和水湿内停三型，治疗宜以健脾升清为核心，配以疏肝、补肾、化湿之法。
肝郁脾虚，治以疏肝健脾
肝脾两脏在生理上相辅相成。肝主疏泄条达全身各脏腑的气机，只有肝气畅达，脾才能很好地发挥其运化水谷精微和升清降浊的功能。脾气健运，气血生化有源，肝 血充沛，肝脏得阴血以柔润，肝气才能得以条达。肝脾在生理上的密切联系，决定了其在病理上也相互影响。或因忧郁、恼怒、情绪激动导致肝木之气失于条达，横 逆克犯脾土；或因脾气素虚，气血生化不足，肝木失于阴血濡润而导致肝旺乘脾，致使脾失健运，清阳不升，浊阴流于下。此型泄泻的临床特点为：泄泻发作常和情 志因素有关，或因精神紧张，或因工作压力过大，或抑郁烦恼等；此型泄泻便意突发且急迫难忍，可伴有或不伴有腹痛，伴有腹痛者，往往在解便后疼痛缓解。因其 病机为肝郁脾虚，肝气乘脾，故蔡淦教授在治疗上多选用痛泻要方、四逆散、香砂六君子汤以疏肝健脾。对于泄泻次数较多者，加用乌梅、五味子等酸涩之品。
病案一：姜×，男性，31岁。患者有慢性腹泻病史数年。每遇工作繁忙或者精神紧张时易发作，腹泻多发生于餐后。发作时先有少腹拘挛疼痛，便意急迫，排便后 腹痛缓解。发作时每日排便3～4次，先实后溏，甚则如水样。体检示腹软无压痛，舌淡红，苔薄白，脉小弦。大便常规阴性，钡剂灌肠未见肠道器质性病变。西医 诊断为肠易激综合征，中医诊断属肝气乘脾之泄泻，治以抑木扶土，方选痛泻要方加减。处方：炒白术15g，白芍15g，炒防风15g，陈皮6g，柴胡 15g，延胡索15g，乌梅10g，五味子5g，党参10g，山药15g，甘草6g。一周后复诊，诉腹痛基本已除，大便每日1～2次。
按：患者腹痛腹泻发作与精神紧张有关，平时也比较容易紧张，而且腹痛以少腹为主，少腹为足厥阴肝经所循行的路线，加之脉小弦，这些都为肝气郁结的表现。肝 木之气乘脾，脾失健运，清阳不升，精微流注大肠，表现为便溏甚则水泻。所以治疗当以抑木扶土为主，方用痛泻要方加减。方中以白芍柔肝缓急；柴胡、延胡索疏 肝理气；白术、党参、山药健脾扶土；配以乌梅、五味子酸敛收涩之品以涩肠止泻；甘草合白芍能缓急止痛，合党参、白术能益气健脾。
脾肾两虚，治以温肾健脾，升阳止泻
脾土运化水谷精微和升发清阳之气的功能有赖于肾阳的温煦作用，而且肾为胃之关，有司开阖，主二便的功能。或因泄泻日久，水谷精微大量流失，导致肾中精气失 于充养；或因年事渐高，天葵渐竭，致使命门火衰，肾阳亏虚，不能温运脾阳，关门开阖失司，则水谷不化，清浊不分，水入肠间而发为泄泻。此型泄泻的临床特点 为：患者多为老年，病程迁延日久，常有五更泄泻，脾虚症状较肝郁脾虚型明显，且有阳虚的表现，例如腹中冷痛，受寒易作，下利清谷等，有肾虚的表现，例如腰 膝酸软或冷痛等，部分患者有中气下陷的表现，如少腹坠胀感等。因其病机多为脾肾两虚，脾失健运，肾关不固，中气下陷。故蔡淦教授常选用四神丸、补中益气 汤、参苓白术散等温肾健脾、升阳止泻。凡属脾肾两虚型者，泄泻症状往往较重，因此，蔡淦教授在选用上方的基础上，常加用一些固涩或升阳止泻的药，例如煨诃 子、赤石脂、禹余粮、煨木香、煨葛根等，以加强止泻的作用。
病案二：贾××，女性，71岁。患者有慢性腹泻病史数十年。自年轻始，饮食稍有不慎或者受凉后即易腹泻。近数月来，晨起即腹痛欲如厕，每日排便2～3次， 溏薄不成形，有时夹有不消化食物，并伴有少腹坠胀，腰膝酸软。舌淡胖，边有齿印，苔薄白腻，脉细。结肠镜检查未见器质性病变，但见结肠易痉挛。中医辨证属 脾肾两亏，清阳不升，治以温肾健脾，升阳止泻。方选四神丸合补中益气汤加减。处方：补骨脂15g，肉豆蔻10g，吴茱萸10g，五味子5g，黄芪15g， 党参15g，炒白术15g，茯苓15g，柴胡6g，升麻6g，煨葛根15g，焦楂曲各15g，炒谷麦芽各15g。二周后复诊，诉腹痛腹泻症状较前减轻。
按：结合该患者有腹痛腹泻及结肠镜表现，其西医诊断仍为肠易激综合征。虽然和前一医案属同一疾病，但是其中医辨证截然不同。前者为肝气乘脾，属虚实夹杂。 而本案患者却表现出一派脾肾不足的虚像，例如便溏，夹有不消化食物，少腹坠胀，舌淡胖，边有齿印，脉细，这些都是脾虚、中气下陷的表现，又有晨起腹痛欲 泻，腰膝酸软等症状，这些为肾阳不足的表现。因此，本病的病机为肾阳不足，脾失温煦，清阳不升。所以治疗当以温肾健脾，升阳止泻为主。方选具有温肾健脾功 效的四神丸合具有补气升阳功效的补中益气汤。方中柴胡、升麻和葛根均有升提的作用，但前两者主要升举下陷之中气，而葛根主要升清阳而止泻。另外，患者大便 时夹不消化食物，提示消化酶不足，故加焦楂曲和谷麦芽以助消化。
水湿内停，治以温阳化气，利水渗湿
本型实际上为脾肾两虚型的进一步发展。脾肾两脏在水液代谢中起着重要的作用。脾接受胃肠输送来的津液，将其输向全身各脏腑，即《素问》中所云“脾气散精” 和“以灌四旁”。肾中的精气是推动整个水液代谢的物质基础，从胃肠道吸收水谷精微，到肺脾肾和三焦输布津液，以及膀胱、大肠排泄水液，都是在肾中精气的推 动下才能得以进行。此外，肾也是水液代谢中的一个重要环节。肾接受由肺肃降而来的水液，通过蒸腾气化，将其中清者重新蒸腾返回机体，而将其浊者注入膀胱排 除体外。当脾肾两虚发展到一定程度，影响了水液的代谢，导致水湿内停，水湿留注肠间而为泄泻，溢于肌肤而为浮肿。同时，肾主开阖的功能失司，导致膀胱气化 不利，可见小便不利。因此，本型的临床特点为泄泻迁延日久，且泄泻、水肿和小便不利共见。蔡淦教授常用五苓散、胃苓汤之类以温阳化气，利水渗湿。
病案三：杨××，男性，89岁。患者反复腹泻4月余，每日排便6～7次，呈黄色稀便或者水样便，伴有腹胀、腹部隐痛和肠鸣，无发热、粘液脓血便，胃纳尚 可。结肠镜示：慢性直肠乙状结肠炎。患者曾用多种中西药治疗，所用中药有温肾、健脾、固涩、升阳止泻之剂，但腹泻未减。体检示双下肢浮肿，舌质红，苔少， 脉细弱。中医辨证为阳气不化，水湿内停。治以温阳化气，利水渗湿。方选五苓散加减。处方：桂枝10g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，焦白术 15g，车前子30g，川牛膝15g，石榴皮15g，焦楂曲各15g，炒谷麦芽各15g。一周后，大便次数明显减少，每日4次，且大便较前转实，下肢浮肿 也减轻，舌苔渐生。
按：因为患者年近九旬，反复腹泻4月，粪便又呈水样，舌红苔少，脉细弱。故先前就诊时，医生将注意力集中在患者的这一派虚象上，认为其病机为老年肾亏，脾 失温煦，清阳不升，且因腹泻日久，耗伤阴液，故见舌红苔少。因此，予以健脾补肾，升阳止泻。当疗效不显时，又投以罂粟壳等收涩之品，但仍未见效。蔡教授体 检发现患者双下肢浮肿明显，再结合先前医生诊治失败的经验，考虑其病机可能为脾肾两虚，水湿内停，气化失司。选用仲景的“五苓散”温阳化气，利水渗湿，法 从“利小便实大便”，再酌加收涩之品。一周后，收效显著。
上海中医药大学附属曙光医院（上海，200021） 林 江
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2006-11-09
宣肺止咳汤治疗小儿咳嗽128例临床观察 - [专业医学]
宣肺止咳汤治疗小儿咳嗽128例临床观察
作者：林外丽 汪永红
关键词：小儿咳嗽 宣肺止咳汤 王霞芳 老中医经验
摘要：咳嗽是儿科临床常见病症。中医儿科名家董廷瑶的传人——王霞芳老师根据小儿咳嗽多内有痰湿，外邪客肺的病机特点，治宜宣肺祛邪，化痰止咳，以宣肺止咳汤治疗小儿咳嗽128例，以7天为一个疗程，总有效率达92.19%。
咳嗽是小儿临床最常见的症状之一。根据病因可分为外感咳嗽与内伤咳嗽。因免疫力低下造成小儿反复呼吸道感染，以及因呼吸道高敏状态而导致过敏性咳嗽的患儿 呈上升趋势，是儿科门诊的常见病、多发病。患儿常表现为反复咳嗽或持续咳嗽。多伴有鼻塞、流涕、打嚏，痰阻喉间，咯之不爽。家长常在患儿咳嗽初期即予多种 抗菌素及镇咳化痰剂治疗，往往历经数周不愈，或稍缓即又复咳。笔者跟随王霞芳老师临诊，王师继承名医董廷瑶儿科经验，根据此类患儿的临床特征，探究其发病 机制，提出患儿证属外邪客肺，内有痰湿，结合多年临床体会，选用宣肺止咳汤治疗小儿咳嗽取得理想疗效。现将128例患儿的疗效报道如下。
临床资料
1.一般资料。全部病例来自2003年3月至2003年9月间门诊病人，符合1994年6月国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》咳嗽诊断标准者 128例，年龄最大11岁，最小16个月，其中男孩71例，女孩57例，病程最长4个月，最短2天，平均天数23天。西医诊断为上呼吸道感染者50例，支 气管炎者78例，有反复呼吸道感染者87人，有过敏性疾病史93人，有支气管肺炎史31人，已在发病初期接受抗菌素及其他中西医药治疗者102人。
2.临床表现。所有患者以咳嗽为主要症状，伴有咯痰不爽，痰色白或黄白相间，鼻痒鼻塞，打嚏流涕，或咽红疱疹，乳蛾肿大，舌质红、苔多白腻或微黄，脉细小滑，肺部听诊：两肺呼吸音清晰或粗糙，少数患儿肺部闻及痰鸣音。
中医辨证标准
参照1994年6月国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》。证候分类：可分为外感咳嗽与内伤咳嗽。其中外感咳嗽分风寒袭肺、风热犯肺、痰热壅肺、痰湿 蕴肺，内伤咳嗽分肺气亏虚、肺阴亏虚。王霞芳老师的宣肺止咳方主要用于外邪客肺，内有痰湿之外感咳嗽。其中风寒袭肺，内有痰湿者46例，风热犯肺，兼痰湿 蕴肺者82例。治疗方法
1.基本方药组成：荆芥6g，苏梗9g，桔梗6g，紫苑6g，炙百部6g，前胡6g，橘皮5g，橘络5g，川贝5g，象贝9g，辛夷6g，生草3g。
2.服法：由制剂室代煎袋装，每袋100毫升。5岁以下每日2次，每次半包；6至9岁每日3次，每次半包；9岁以上每日2次，每次1包。以7天为一个疗程。
疗效分析
1.疗效标准［1］。治愈：咳嗽消失，听诊干湿罗音消失。好转：咳嗽减轻，两肺呼吸音清晰，痰少。未愈：咳嗽症状及体征未见改善。
2.治疗结果。全部128例病例中，治愈102例，占79.69%；好转16例，占12.50%；未愈6例，占4.68%；4例未回复，占3.13%。总有效率达92.19%。
典型病例
病例一：张××，女，3岁。就诊日期：2003年5月13日。
咳嗽反复1月余。自去年以来支气管哮喘发作2次。近1月来咳嗽反复不愈，以晨起及入睡时明显，伴鼻塞鼻痒，打嚏流涕，咳痰白粘，咯之不爽，动则汗出，纳可 便干。先后服用阿莫西林、希舒美、头孢克洛，咳嗽均未见好转。舌质红、苔薄白，脉细小滑。听诊两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。证属质薄易感，痰浊阻络， 肺失宣肃。治拟宣肺化痰止咳，投以宣肺止咳汤。每日2次，每次半包。服药3天，咳嗽大缓，痰松易咯，鼻通便调，诸症得缓。再予二陈汤加味继治3天，咳和痰 化，诸症向愈。
病例二：林××，男，5岁。就诊日期：2003年7月2日。
咳嗽4天。近半年来反复咳嗽，每月1～3次，反复用抗菌素治疗。4天前咳嗽又起，阵咳痰阻，咳甚引吐痰涎及宿食，咽红疱疹，大便秘结，服头孢克洛2天，咳 嗽仍剧。舌红赤、苔白腻微黄，脉细滑。听诊两肺呼吸音稍粗，偶闻及痰鸣音。证属痰湿内蕴，风邪外袭，肺失宣肃。治拟宣肺清热，化痰止咳，投以宣肺止咳汤。 每日2次，每次半包，连服5天，咳嗽遂减，偶有咳吐痰涎，痰色黄白，便软自调。再予温胆汤加味继服4剂，咳少便调，诸症皆缓，惟喉间时有痰阻，故投星附六 君子汤益气健脾，培土生金，杜痰之源，终使患儿咳嗽治愈，随访2月未复发。
体会
小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏松，易感外邪。肺为娇脏，主司清肃，位为华盖，开窍于鼻。外邪袭人，肺先受之，清肃失令，通降失司；小儿“脾常不足”，加 之当今小儿娇纵惯养，恣食厚味冷饮，脾气虚弱，运化失司，生湿酿痰，内阻气道，故外邪袭肺，每多引动内痰，痰气互结，宣肃失司，而见咳嗽痰多，咯痰不爽， 打嚏流涕。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾同病则反复咳嗽。给予抗菌素及化痰镇咳剂，虽能缓解一时，然而痰湿之内因难除，复感外邪，咳嗽再起而反复迁延 难愈。王霞芳老师鉴于当今小儿久咳、复咳的特征，认真探究其病理机制，指出此类患儿虽有邪客肺卫，肺失宣肃之外因，但细推尚有痰湿壅阻、气机不畅之内因， 内外互结，相互因果，终致患儿咳嗽反复、迁延难愈。治疗上应掌握宣、清、润为主，不宜用镇摄之品，而宜顺其病机，宣肺化痰使痰液排出而达止嗽之功。［2］
宣肺止咳汤乃基于程钟龄止嗽散(《医学心悟》)。此方药仅7味，方中荆芥、桔梗上行能解表利咽，宣通肺气；有报道桔梗能增加支气管粘膜分泌作用，使痰液稀 释，易于咳出。［3］百部、白前、紫苑下行能润肺降气，消痰止咳；橘红、甘草和中化痰，快膈。诸药配合，正如程钟龄所言：“温润和平，不寒不热，既无攻击 过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁。”方中尤以百部为要药，对风邪袭肺，喉痒呛咳者，非此不解。［4］总而言之，止嗽散既能宣肺祛痰， 又无发散太过，故称为外感咳嗽中的平稳之剂。
王霞芳老师在止嗽散的基础上加川贝、象贝清润化痰，橘络通络祛痰，苏梗理气宽中，增其宣肺之功。虽加辛夷一味，加强祛风通窍，以解鼻过敏诸症。诸药合用， 使痰浊易化，肺气得顺。凡外感咳嗽，无论是反复呼吸道感染，咳嗽迁延反复，或是过敏性咳嗽持续不愈，患儿表现咯痰不爽，鼻塞嚏涕，属外邪客肺，内有痰湿， 临床选用王师的验方宣肺止咳汤屡用屡效，是为良效之新验方。
王师运用验方宣肺止咳汤治疗小儿咳嗽，真正做到“学古而不泥于古”。临床用药严谨而灵活，常常随证变通。即便用验方，亦灵活应用，随证加减。若见大便软 烂，一日多次，可加神曲、炒扁豆。若见舌苔花剥，可加南沙参、桑叶。若见咽红疱疹，乳蛾肿大，可加大力子、芦根。若见高热痰黄，可加黄芩、桑白皮。但需特 别指出，阴虚肺燥等内伤咳嗽及咳嗽伴鼻衄、咯血者不宜用宣肺止咳汤。
参考文献
［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准，［M］.北京：中国中医药出版社，1994：76.
［2］王永炎主编.中医内科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2001：61.
［3］鲁慧慧.止嗽散加减治疗时令咳嗽160例［J］.湖南中医学院学报，2003；23(4)：47.
［4］宋知行，王霞芳主编.董廷瑶《幼科撷要》［M］.上海：百家出版社，1990：149.
上海市中医医院（上海，200071） 林外丽 汪永红
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2006-11-09
“桂枝汤”及其加减方的古今应用 - [专业医学]
“桂枝汤”及其加减方的古今应用
作者：张凯 何弦
关键词：桂枝汤 《伤寒杂病论》 加减应用 文献研究 临床应用
摘要： 桂枝汤为东汉著名医家张仲景所创，并收录在仲景所著的《伤寒杂病论》（现整理为《伤寒论》与《金匮要略》），以其原方及其加减方的形式反复出现多达几十 次，其临床应用之广可见一斑。鉴于桂枝汤及其加减方之疗效确切，所以被历代医家广为推崇，并被誉为古今第一大方。桂枝汤对中医学的贡献不仅局限于临床，且 对后世医家组方用药以及中医基础理论和辨证思维的发展等方面贡献也颇多。本文仅就现今临床比较常用的桂枝汤及其加减方，从源和流两个方面加以论述。
桂枝汤为仲景名方，并在《伤寒论》和《金匮要略》中以本方及其加减方的形式反复出现。桂枝汤首见于《伤寒论》之太阳篇第12条，治疗因外感风寒，营卫不和 而致的太阳中风证。其症状主要为“热自发”，“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕。”桂枝汤药物组成为桂枝、芍药、炙甘草、生姜（切）、大 枣（掰），其中桂枝与芍药用量比例为1∶1。桂枝，辛、甘、温，为君药，助卫阳，通经络，解肌发表而祛在表之风邪。其中芍药应为白芍，苦、酸甘、微寒，归 脾、肾经，为臣，在此取其敛阴和营的功效，故应为白芍。正如《本草求真》中所说：“赤芍药与白芍药主治略同。但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之 意；白则能于土中泄木，赤则能于血中活滞。”桂枝与芍药等量合用，一治卫强，一治营弱，散中有收，汗中寓补，使表邪得解，营卫调和。生姜辛散止呕，且助桂 枝；大枣味甘益阴和营，以助芍药；炙甘草调和诸药。五药中属桂枝的作用最为玄妙：《神农本草经》论牡桂（桂枝），开端先言其主咳逆上气，主吐吸（喘证）。 似以能降气逆为桂枝之特长。而仲景之苓桂术甘汤由以之治疗短气，取其能升，能温之妙，桂枝加桂汤治疗奔豚气，取其能降之功，而麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤 又取其能散之效。而在小建中汤中，桂枝能温阳祛虚寒，与饴糖相伍辛甘养阳，益气温中缓急。此外，其还有通经活络，温通心阳的作用而治疗寒痹、胸痹等证。至 于桂枝的发汗作用，笔者认为虽有，但极微，原因有三：一是在桂枝汤的