闭角型青光眼症状

闭角型青光眼，是指虹膜压到眼角膜堵塞眼房角而导致房角关闭，房角可部分或间歇性地阻滞而造成急性或慢性闭角型青光眼。

中心医院李夏珍  市立医院张灵哲

药物治疗根据给药方式不同，可分为局部用药和全身用药。局部应用抗青光眼药物是眼科治疗中极为重要的部分。一般分为三类，第一类是拟副交感药，最具有代表性的药物是毛果芸香碱。它适用于原发性开角型青光眼、闭角型青光眼和一些继发性青光眼。它一般在滴药后15分钟开始降眼压，可持续6小时，需每天点4次，或遵医嘱。该药的主要副作用是调节痉挛及强直性瞳孔缩小、眼局部过敏等，全身副作用如流泪、出汗、恶心、支气管痉挛等。第二类药是β－肾上腺素能阻滞剂，它的代表药物有噻吗心安、倍他根、美特朗等，这类药能有效地降低眼压，不影响瞳孔。副作用表现为过敏性睑结膜炎、浅层点状角膜病变等，对有哮喘和心肺疾患的病人禁止使用。第三类是肾上腺素能兴奋剂，其代表药是阿法根。阿法根滴眼液浓度为0.2％，每天点2～3次。其副作用为口干、眼红，对心率和血压的影响很小。

随着医药科学的发展，还有许多新药用于治疗各种青光眼，如拟前列腺素药物适利达，这类药物适用于治疗开角型青光眼和高眼压症。浓度为0.005％，每晚滴用一次。不影响心率和血压，很受眼科医生和病人的欢迎。

目前，临床上使用的抗青光眼药物种类较多，价格不一，而且不断有新的药物问世，为青光眼病人提供了很多选择的余地。怎样恰当地使用这些药是需要患者与医生之间共同密切合作的，切不可自己随便用药。在患者用药治疗过程中，应及时将用药的信息反馈给医生，让医生定期复查你用药控制眼压的效果，只有这样才能达到药物治疗的目的。

全身用药主要包括抑制房水生成的碳酸酐酶抑制剂，常用的是醋氮酰胺。此类药物可通过减少房水生成而降低眼压，效果可靠，但此药的一种严重的副作用不容忽视，那就是偶可引起急性肾功能衰竭，甚至危及生命。国内外均有报道。因此，服用此药时应注意以下几点：1同时服用等量的苏打，以碱化尿液，减少药物在肾小管结晶，减少或避免肾脏损害；2服用此药不宜时间过长；3服药期间定期检查尿常规，如有管型、血尿等改变，应立即停药。

高渗脱水剂的主要代表是20％甘露醇。它具有降压作用强、起效快的特点，可用于各种类型的青光眼，特别是急性闭角型青光眼引起眼压大幅增高时。此时根据物理学原理，降眼压的眼药水难以渗透到眼内，全身用药能通过血液进入眼部，甘露醇即是经过静脉快速滴注后将眼内的水分吸收入血液中，以达降眼压的目的。但此法不宜长期使用，高渗剂还包括尿素、异山梨醇、甘油、甘油果糖等。高渗剂的不良反应包括恶心、呕吐、头痛、意识模糊及对肾脏的影响，因此，心、肾功能不良者应谨慎应用。

青光眼可激光治疗

目前临床较常用的主要包括激光周边虹膜切除术、激光周边虹膜成形术、激光小梁成形术及睫状体光凝术等。

激光周边虹膜切除术具有操作简便安全、术后恢复快、并发症少、不需住院、费用低廉等特点。近年来，几乎完全代替了手术的虹膜切除术，用来治疗闭角型青光眼的瞳孔阻滞。

激光周边虹膜成形术也称激光房角成形术，主要用于增宽或开放房角，作用机制主要是激光使周边虹膜基质收缩，牵拉虹膜根部，使房角增宽，同时受激光作用后的虹膜变薄，虹膜根部间隙增大亦有利于房水排出，使眼压降低。近两年，我们采用上述两种激光方法联合应用收到较好临床效果。

激光小梁成形术是通过用低能量激光击射小梁网（生理情况下房水循环的必经之路）并使其发生相应的变化增加房水排出量，主要用于开角型青光眼。

睫状体光凝术，是用激光作用于睫状体，而使房水生成减少，达到降眼压目的。此手术一般仅在滤过手术失败或不宜行滤过性手术时进行，用于各种临床上难以控制的晚期青光眼（视功能接近或完全丧失，而眼压仍高或有疼痛的患者），如新生血管性青光眼等。

青光眼也可手术治疗。抗青光眼的手术种类很多，其目的都是通过手术降低眼压，并减少或避免青光眼视神经损害，以保持视功能。常用的手术有周边虹膜切除术和小梁切除术。对难治性青光眼，还可采用引流物植入术。

青光眼分原发性开角型青光眼、 原发性闭角型青光眼、先天性青光眼、继发性青光眼，要明确是患了哪种青光眼。

青光眼治疗的方法是降低或控制眼压，促使房水排出，因此根据青光眼的病因病机，可选择药物或手术治疗。原发性开角型青光眼首选药物治疗，先用β受体阻滞剂抑制房水生成，如0.5％噻吗心安、0.25%贝特舒等；眼压控制不满意加用缩瞳剂，如1％匹罗卡品等，使小梁网间隙增宽，促进房水排出；通过单用和联用两类药品仍不能控制眼压或不能耐受者，可选用1％肾上腺素，该药也能增加房水排出。药物治疗无效或效果不满意，宜采用激光小梁成形术，术后常需辅用药物治疗。通过上述治疗眼压控制仍不理想，只能选用手术治疗，常用手术是小梁切除术或其他滤过手术。术前眼压较高者可口服醋氮酰胺，口服甘油或和静注20％甘露醇，尽可能使眼压降至正常。术后用5-Fu等抗代谢药球结膜下注射，减少术后滤枕疤痕形成。
原发性闭角型青光眼一经确诊，首选手术治疗，药物治疗只限于为手术作准备及手术后眼压控制不良或手术危险很大等情况下。急性发作期患者眼压高，应先用药物降眼压，首选20％甘露醇静滴，必要时可用1％匹罗卡品和噻吗心安点眼，或加用醋氮酰胺口服。有条件时可作激光周边虹膜打孔，激光周边虹膜成形或激光瞳孔成形，解除瞳孔阻滞。术前务必使眼压降至正常，眼压控制后，检查房角，如50％以上房角开放，仍可选择虹膜根切术，否则应选择小梁切除术等滤过手术。术后眼压控制不良应辅用药物。
先天性青光眼宜尽早手术。常用手术有房角切开术，小梁切开术和小梁切除术，也可二者联用。术前、术后可辅用药物控制眼压，常用噻吗心安，避用缩瞳剂。
继发性青光眼种类很多，治疗上差异较大。原则是原发病与青光眼同时治疗，继发性开角型青光眼的治疗大致同原发性开角型青光眼，恶性青光眼的处理需特别谨慎，新生血管性青光眼条件许可时首选全视网膜光凝术。晚期青光眼丧失视功能，有严重疼痛，大泡性角膜炎时，可选择睫状体冷冻或眼球摘除。

原发性青光眼的表现
急性闭角型青光眼发病急骤，表现为患眼侧头部剧痛，眼球充血，视力骤降的症状。亚急性闭角型青光眼患者仅轻度不适，甚至无任何症状，可有视力下降，眼球充血轻，常在傍晚发病，经睡眠后缓解。慢性闭角型青光眼患者自觉症状不明显，发作时轻度眼胀，头痛，阅读困难，常有虹视。发作时患者到亮处或睡眠后可缓解，一切症状消失。原发性开角型青光眼发病隐蔽，进展较为缓慢，非常难观察，故早期一般无任何症状，当病变到一定程度时，可出现轻度眼胀、视力疲劳和头痛，视力一般不受影响，而视野逐渐缩小。晚期视野呈管状时，出现行动不便和夜盲。先天性青光眼一般在幼儿或少儿时出现临床表现。如在3岁以前发病，可出现害怕光亮、溢泪、眼睑痉挛和大角膜；3岁以后发病，则可表现为少儿进行性近视。

原发性青光眼药物治疗方法

http://www.shiliao.com.cn 2005-5-18 16:48:00 《常见眼病防治》

原发性青光眼是一种慢性眼病，而且多数病人需长期点药，如不坚持治疗，也可导致失明。因此，病人既不能麻痹大意，也不要悲观失望，要树立战胜疾病的信心，要仔细摸索眼压波动的规律和幅度，制定合理的点药方案，定期检查眼压。

一般常用的药物有：

    （1）缩瞳剂的应用。常用1％～2％匹罗卡品眼药水，每日3～4次。点药的时间，最好能够根据眼压波动的特点，在高峰到来前半小时点药。经过一段定时用药，眼压如能维持在正常范围，就按此方案执行或将点药次数再作适当调整。

    （2）β受体阻滞剂的应用。如单用缩瞳剂眼压下降不理想，或点缩瞳剂后引起睫状肌痉挛者，可选用0.25％～0.5％噻吗心安、贝特舒或贝特根眼药水，每日2次点眼，此药可抑制房水生成，而不改变房水排出度。在开角型青光眼，此药已取代了匹罗卡品而成为首选药物。

    （3）联合用药。对开角型青光眼，单使用缩瞳药不能控制眼压时，可将匹罗卡品和肾上腺素或新福林联合应用，可减少其缩瞳作用而增强其促进房水排出及降低眼压的作用。

    （4）减少房水生成的药物。此类药物为碳酸酐酶抑制剂，可抑制房水分泌，达到降低眼压的目的。常用的有醋氮酰胺250毫克，每日3次，或二氯苯磺胺50毫克，每日2～3次口服。

    （5）高渗脱水剂的应用。可迅速增加血液渗透压，浓缩玻璃体，使眼压降低。常用于青光眼的急救，如急性闭角型青光眼发作、恶性青光眼等。一般用20％甘露醇250毫升，快速静脉滴注，或用50％甘油80毫升～100毫升口服。

    （6）冬眠药物的应用。对重症青光眼发作（如恶性青光眼），一般药物降压效果不理想时，可选用度冷丁50毫克，非那根50毫克，冬眠灵25毫克，混合后肌内注射。

青光眼的药物治疗

 青光眼是一类眼内压过高、影响视神经乳头正常功能的眼病，是致盲的主要眼病之一。目前，世界上约有6680万青光眼病人。同时，青光眼也是我国第二大眼科常见疾病，约占眼科疾病的14.36％，占致盲眼病的第4位，人群中的发病率约为0.12％～1.64％。  

　　开角型青光眼　首选药物治疗  
　　青光眼的临床分类比较复杂，绝大多数无明确的全身或眼部继发性病因，被称为原发性青光眼，原发性青光眼又可分为开角型和闭角型两大类，均有一定的遗传倾向。我国闭角型青光眼与开角型青光眼患病率比例为3.7︰1。但由于近年来近视人数的急剧增长，我国城市人群开角型青光眼患病率逐年上升。目前我国慢性开角型青光眼患病率已高于闭角型青光眼，该结果与国外情况一致。  
　　青光眼治疗的方法是降低或控制眼压，促使房水排出。因此，根据青光眼的病因机理，可选择药物或手术治疗。一般原发性开角型青光眼首选药物治疗，如果药物治疗无效或效果不满意，可采用激光或手术治疗；原发性闭角型青光眼早期首选激光治疗，但激光前后仍需使用药物辅助控制眼压。  
　　目前，治疗开角型青光眼的药物大致可分为五类。前列腺素类药物，有拉坦前列素（适利达）、曲沃前列素（苏为坦）、比马前列素（卢美根）等，其主要降眼压机制是增加葡萄膜巩膜外流；β-肾上腺素能受体阻滞剂（β-受体阻滞剂），有噻吗洛尔（噻吗心安），倍他洛尔（贝特舒、贝他根），卡替洛尔（美开朗）等，其通过抑制睫状突上皮环腺苷酸的生成而减少房水生成；肾上腺素能激动剂，常用的选择性肾上腺素能激动剂有盐酸阿泊可乐定与酒石酸溴尼定（阿法根），其机制为减少房水生成及增加葡萄膜-巩膜外流；碳酸酐酶抑制剂，有乙酰唑胺、醋甲唑胺（又名尼目克司）和布林唑胺（派立明），其作用机理是直接降低睫状上皮的碳酸酐酶，从而减少房水的生成；缩瞳剂，如毛果芸香碱，其通过引起睫状肌收缩，牵拉巩膜突并拉紧小梁网，以增加房水外流。治疗急性闭角型青光眼的药物主要为缩瞳剂、碳酸酐酶抑制剂和高渗透剂。  

　　各类药物的特点和副作用  
　　在以上五类药物中，除前列腺素类药物外，其它四类药物均已实现国产。前列腺素类药物是一类新型抗青光眼药物，其临床疗效较强，无全身副作用，且每天只服用一次，病人的依从性较好，因而，目前已成为欧美发达国家临床应用的一线药物。但由于前列腺素类药物价格较高，在我国也未实现国产化，因而在国内临床实践中并非首选药物。目前我国临床首选药物为β-受体阻滞剂。  
　　β-受体阻滞剂，其降眼压效果甚至优于前列腺素类药物，但该类药物具有支气管痉挛、心动过缓、增加心脏阻滞、降低血压等眼部及全身副作用，这也是国外不再将其作为首选药物的主要原因。因此，患有哮喘、脉搏慢或心脏阻滞达一级以上患者不能使用该类药物。另外，选择性β-受体阻滞剂（倍他洛尔）可以用于有肺部疾患的患者，但其降眼压效果较非选择性β-受体阻滞剂稍弱。β-受体阻滞剂可与缩瞳剂、肾上腺素能激动剂、碳酸酐酶抑制剂及前列腺素类药物联合应用，疗效更好，降眼压作用更大，尤其与肾上腺素能激动剂联合应用能获得更佳疗效。  
　　碳酸酐酶抑制剂属于磺胺类衍生物，其口服或静脉注射制剂常用于青光眼急性发作情况（如急性闭角型青光眼）。由于碳酸酐酶抑制剂对全身的明显副作用，仅用于经其它抗青光眼药物治疗后眼压不能控制的慢性患者，且由于易导致肾结石，因而不宜长期使用。目前其用于局部的滴眼液派立明也已经上市。缩瞳剂对闭角型青光眼疗效较好，在过去的传统治疗中应用较广泛，但由于其易引起瞳孔痉挛、巩膜粘连及加重白内障，且易与青光眼病情相混淆，从而影响青光眼病的观察、诊断和治疗，目前临床应用越来越少。  
　　目前在国内临床上，青光眼的药物治疗首选β-受体阻滞剂，若病人有全身禁忌症时再选其它；若单一用药降眼压效果不好，再选肾上腺素能激动剂。其次是选用碳酸酐酶抑制剂，并配合缩瞳剂，若还达不到理想的降眼压效果，则要考虑加前列腺素类药物。

21世纪青光眼面临的问题及治疗

在世界范围内估计有青光眼患者近6700万，其中有670万患者最终因青光眼而发生盲目。近年来有学者推算出我国40岁以上人口中青光眼患者高达940万，其中盲目患者达520万，这一数字远远大于原先我们所估计的。

　　目前青光眼治疗中存在的问题在中国，青光眼的治疗仍然以手术治疗为主，其中大部分患者接受滤过性手术治疗。为了提高手术成功率，一些抗代谢药物例如：5－Fu、丝裂霉素被用于这类手术中，结果一方面手术控制眼压成功率增加了，但另一方面，薄壁滤过泡发生率也随之增加，特别是由于薄壁滤过泡所致的一系列并发症导致的后果，更加影响了患者的视功能及生活质量。所以当我们跨入21 世纪时，对青光眼的治疗的目标就提出了一个挑战- 我们的目标是单纯控制眼压？还是保护视功能？

　　21世纪青光眼治疗模式的转变

　　1. 药物治疗

　　由于长期以来使用β受体阻滞剂所存在的心肺副作用，给青光眼药物治疗的患者带来了许多不适甚至生命危险。近来开发出了新一代的抗青光眼药-前列腺素衍生物，这类抗青光眼药物的特点不同于传统药物，它们可促进房水经另一通道排出：葡萄膜－巩膜通道，所以降眼压效果更强。另外，由于它们属于FP受体激动剂，通过降解葡萄膜－巩膜通道细胞外基质，增加房水排出，所以无心肺副作用，从而为青光眼药物治疗患者带来了福音。目前临床已使用的这类药物有Latanoprot、rescula、travartan、lumingan等。

　　另外，青光眼患者视神经的保护也是青光眼治疗的关键。不可否认理想的控制眼压是目前视神经保护的重要手段，但对非眼压因素所致视神经损害的防护仍不能忽视。目前人们认为，新型抗青光眼药物，例如选择性β1受体阻滞剂和α2受体激动剂，均具有视神经保护作用。但是经多中心随机临床对照试验证实，目前上市的各类药物尚无一类有肯定的作用，所以视神经保护的研究仍是本世纪青光眼研究的重要课题。

　　青光眼药物治疗领域中另外一个重要问题是如何评价药物治疗效果。目前提出的将眼压控制在“靶眼压”水平仅仅是一种概念，事实上我们尚无有效的方法确定每个个体的靶眼压水平。青光眼视神经损害的监控又是一项耗时耗财的工作，就是目前最灵敏的视野计也并不能满足监测已存在的视功能损害进展。例如当视网膜神经节细胞丢失20％时，视野计上仅能表现为5db的丢失，所以青光眼药物治疗效果的短期评价仍是目前未能解决的问题。

　　所以在青光眼药物治疗方面，现在不仅是强调将眼压控制在“靶眼压”水平，夜间眼压的控制，以及眼压日间波动幅度的控制已成为眼压控制的监控标准。寻找有高敏感度、高特异性的监控手段也是药效评价领域中极为重要的课题。

　　2.手术治疗

　　目前经典的小梁切除术仍是主流术式。但有一种趋势，许多学者都在寻找一种非滤过泡依赖性的手术方式，例如深层巩膜切除术，粘弹性剂Schlemm‘s管扩张术，非穿透小梁手术，闭角青光眼房角粘连分离术。这些手术在目前的临床应用研究中发现其早、中期效果和小梁手术相当，并发症减少，但其远期效果有待于进一步的观察，目前尚未见长期的多中心随机对照研究结果。准分子激光及内镜系统为青光眼手术提供了新的手段，目前已有关于准分子激光辅助的非穿透小梁手术、内镜指导下的小梁穿孔睫状体光凝术的报道，这些技术可能在本世纪青光眼的手术治疗中发挥一定的作用。新型的房水引流装置的研发将可能为难治性青光眼，特别是难治性青光眼复杂病例的治疗提供新的材料。由于目前广泛使用的抗瘢痕增殖药物丝裂霉素和5－Fu在青光眼手术使用中带来了许多问题，寻找一种安全、毒副作用小、又具有抗瘢痕增生效果的新型抗纤维增生药物也是本世纪青光眼手术治疗研究中的重要课题。

　　3. 青光眼低视力的问题

　　尽管目前我们对青光眼视神经损害的防护和再生还不能有太大的作为，但是对于青光眼患者中的低视力者，特别是小视野患者，可采用光学性或非光学性助视器材，提高和改善他们的视觉空间，从而提高他们的生活自理能力，减少对他人的依赖性。这一工作也是本世纪青光眼康复工作的重要内容，这项工作在我国目前尚未开展。随着经济发展、人口老龄化，青光眼低视力患者的康复工作将在本世纪成为我国眼科及视光学工作者的重要任务。