2017年节假日三倍工资:当归四逆汤临床应用经验点滴

2010-12-06 11:55
李秀珍　李凤熙
摘　要：介绍运用当归四逆汤为主随证加减治疗厥阴头痛、寒疝腹 痛、血痹、痛经的经验，附病案4则。
关键词：当归四逆汤；痛症；厥阴头痛；寒疝腹痛；血痹；痛经.
中图分类号：R 289.5　　文献标识码：A
文章编号：1000―2723(2000)01―0049―02
当归四逆汤系仲景方(见《伤寒论．厥阴篇》)，原方乃桂枝汤去生姜，加当归、细辛、 木通组成，是桂枝汤的变法，功能活血通脉、温经散寒。此方治营血内虚之寒，故以补血活 血之当归为君，以调和营卫之桂枝、白芍为臣，佐细辛以通达表里上下之经脉，使木通以开 通内外阴阳，更以大枣、甘草益中气而培血，则一切血虚寒滞，湿痹挛痛之症，皆可得而治 矣。本此原则，笔者用治以下诸种病症收到满意疗效，现介绍如下：
1　厥阴头痛
李某，男，32岁，工人，1993年5月初诊。患者3个月来头顶每日呈阵发性掣痛，昼夜不休， 无呕吐，自觉时冷时热，胸闷不适，饮食减少，形体消瘦，面色苍白，经常失眠，恶听音响 ，惧怕光亮，故喜关门窗，垂帐孤眠。稍听到吵闹，则觉痛势更剧，四肢厥冷，脉细，舌质 淡苔白。
拟方：当归15g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，炙甘草6g，木通10g，炒酸枣仁15g，大枣7枚 。上方连服10剂，头痛逐日减轻，复诊时诉大便干燥，2日1次。以原方加生地黄、火麻仁各 15g，再服3剂，头痛渐愈，饮食及大便转为正常，唯形瘦未复，时有失眠，稍劳累则心悸乏 力，以六味地黄汤加当归调理其后。
按：此病例之所以诊为厥阴头痛，是因为厥阴之脉，上额与督脉交会于巅，故凡营阴久虚， 肝不藏血，若加风寒，则头痛乃作。此类病人，每见面色苍白，精神萎糜，倦怠嗜卧，形寒 肢冷，脉细，其痛势绵绵而不剧，或时作时止，经久不愈，与一般风寒头痛不同。而患者有 形瘦、面色苍白、失眠，以及时寒时热等症，系营血本虚，寒邪外袭，而有营卫不和之象， 故用当归四逆汤养血祛寒、调和营卫而取效。
2　寒疝腹痛
王某，男，50岁，农民，1995年10月初诊。患者既往有少腹两侧疼痛之病史，今年夏天多日 涉水作业疼痛加剧，呕吐肢冷，二便如常，曾请医生诊治，服汤药10余剂病情好转，但每遇 感 冒则复发，此次因骤受风寒而疝痛发作加剧，四肢厥冷，面色苍白，阴囊清冷，睾丸掣痛 ， 连及少腹，但无红肿，脉沉细而弦，舌苔白腻。拟方：当归15g，细辛4g，桂枝10g，炒白 芍15g， 炙甘草10g，木通10g，台乌药10g，茯苓15g，小茴香8g，沉香8g，荔枝核15g。服药2剂，疼 痛缓解。4剂后，症状消失。复诊时用十四味建中汤以培补脾肾之阳，以后随访未再复发。
按：巢氏《诸病源候论》云：“疝者痛也”，“此由阴气积于内，寒气结搏而不散，脏腑虚 弱 ，风邪冷气与正气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也。”张仲景《金匮要略．腹满寒疝宿 食病篇》治寒疝腹痛有当归生姜羊肉汤、乌头桂枝汤等方，以温中散寒止痛；其“赤丸”一 方(乌头、细辛、茯苓、半夏)可治寒疝气痛而四肢厥逆，有利水、降逆、止痛之功。寒疝为 病，多由水寒风冷外袭，木失所养，筋无所荣而成。肝经经脉络于阴器，故治寒疝腹痛，须 养血暖肝，温经逐寒，方能获效，当归四逆汤正合此病机也。
3　血痹
刘某，女，27岁，已婚，干部，1996年11月初诊。患者于1996年初因难产大出血后，经常卧 床休息，逐渐感觉背部肌肉发麻，经针灸治疗后背部发麻感稍好转，但四肢又出现发麻，每 到深夜后四肢发麻加重，不能入睡，伴清晨厥冷不温，手指屈伸不灵，必须用热水浸洗或活 动后，麻冷方能缓解，多方治疗无效。面色苍白，口唇及指甲色淡不华，形寒畏冷。月经量 少色淡，周期不准。稍劳累则汗出神疲，舌淡苔薄白，脉细涩。
拟方：当归15g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，炙甘草6g，大枣10g，木通10g，黄芪30g，川 芎10g，续断15g。服10剂后，夜间四肢发麻减轻，能入睡，第4次复诊加生地黄10g、丹参15 g，并加重桂枝、白芍的用量，连服15剂而愈。
按：痹病之成因，《内经》早有“风寒湿三气杂至，合而为痹”之说。惟血痹之病，与《内 经》所论又有不同。《金匮．血痹虚劳病篇》云：“血痹……外证身体不仁，如风痹状，黄 芪桂枝五物汤主之。”这是说血痹之症，其外证只是身体不仁，顽麻而不疼痛，并无一般风 湿症关节障碍、肿痛之症状，此其大别也。本例患者难产失血后，营血本虚，卫阳不固，导 致营血涩滞不荣而成血痹之候。《金匮》治血痹本以黄芪桂枝五物汤为主方，但本病者有面 色苍白，口唇及指甲色淡不华，经少色淡等偏于血虚肝阴不足之症，故当归四逆汤与五物汤 虽同为桂枝汤之变法，若选用前者加入黄芪，则能表里气血两顾，温经行痹并治。
4　痛经
唐某，女，22岁，未婚，教师。1998年3月初诊。患者月经3月未潮，少腹作痛，得温则痛稍 减。伴见形寒肢冷，面色苍白，少气懒言，恶心干呕，不思饮食。患者平素喜食生冷瓜果， 脉细而迟，舌苔薄白。
拟方：桂枝12g，炒白芍15g，当归15g，延胡索12g，细辛3g，木通10g，吴茱萸10g，干姜10 g，白蔻仁10g，大枣10枚，炙甘草6g。服上方4剂后，月经来潮，腹痛止。复诊重在调理脾 胃，以香砂六君汤为主调理以善其后。
按：《金匮．妇人杂病脉证并治》云：“妇人之病因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有 历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚……在下未多，经候不匀，令阴掣痛，少腹恶寒，或 引腰脊……”。龚廷贤《万病回春》亦认为：“经水过期不来作痛者，血虚有寒也，治当温 经养血，痛自止也。”故温经祛寒养血，疏肝破结为治疗痛经之要法。本病起因为寒而又见 形寒肢厥等虚寒症状，故选用当归四逆汤以温血祛寒而收通经之效。但痛经之原因甚多，有 劳伤血脉，有七情郁结，有心脾两虚等之不同，治当审证论治也。
当归四逆汤的主治证候，主要是寒盛血虚，不能荣于四末，其在表的证候，是营阴不足，卫 阳不固；在里的证候，是阳虚寒盛，水气不行。与桂枝汤证所不同者，桂枝汤的见证是营弱 卫强，卫气不共营气谐和；当归四逆汤则是血衰营卫皆虚，经脉痹阻。前者以“浮缓”脉为 主，后者以“细涩”脉为主，当细别之。