三伏天2017:名老中医李文瑞临床经验

    李文瑞
    精研医理　勇于创新的中医学家李文瑞
    李秋贵　张根腾　魏淑兰　整理
编者按　李文瑞，黑龙江呼兰县人，北京医院主任医师。李氏早年毕
业于中国医科大学医学系，后又在北京中医学院中医本科毕业，酷爱
中医。由于掌握中西医系统知识，学术水平较高，临床疗效显著。现
任中国医科大学兼职教授，中日友好协会理事，中日医药学会理事，国
家确定首批名老中医硕士生导师，国务院政府特殊津贴的首批获得
者。主要学术著作有《伤寒论汤证论治》、《金匮要略汤证论治》等１０
余部。
    本文着重介绍李氏在学术上对仲景辨证方法及治疗方法，气机升
降学说，金匮要略补法的研究。临证特色介绍仲景方的应用，糖尿病
的证治，用温补脾肾治疗甲减，大黄治疗慢性肾衰，重用单味药物的经验。入选的六则医案，医
论医话及两个经验方，均是李氏理论联系实际之手笔，对后学之人定有裨益。
    “若不精通于医道，虽有忠孝之心，仁慈之性，君父危困，赤子涂地，无以
济之”。
    ———《甲乙经》序
李文瑞教授１９２７年１１月出生于黑龙江省呼兰县。１９５０年毕业于中国医科大学医学系，
１９５８年参加卫生部举办的西医离职学习中医班，学制２年。入学后认为中医学理论深奥且古
    怪，不易学到手，于是要求重新再入大学学习中医。经卫生部批准，１９５８年９月～１９６４年８月
就读于北京中医学院中医系。在６年学习期间，西医课程全部免修，课余时间比一般学生多得
多，因而专心钻研中医，搜集了中医古籍和日本汉方医学文献，积累了大量参考资料和上万张
读书卡片。这对毕业后从事临床、撰写论文和著书立说打下了较好的基础。毕业后分配至北
京医院工作。现为北京医院中医科主任医师，中国医科大学兼职教授，北京医院瑞东糖尿病中
西医结合研治中心主任，卫生部北京医院东方日语培训中心副校长，光明中医大学顾问，中日
友好协会理事，中日医药学会理事，并任《北京医学》、《康复与疗养》、《日本医学介绍》等杂志编
委和日本东洋医学出版社特约编审，首批５００名全国著名老中医药专家带徒者和中西医结合
　
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临床硕士研究生导师，是我国首批享受国务院医疗卫生事业特殊津贴的、有突出贡献的高级知
识分子。
    李氏从医４０余载，德才兼备，精于医术，默默奉献，为人恭谦，医德高尚，经验丰富，爱惜人
才，重视人才培养，是当代颇具众望的中医专家。他勤求古训，博采众方，精研医理，勇于创新。
在临床诊治中，思路开阔，中西医互参，病证结合，方小药精，证治贴切，疗效卓著。擅长于内
科，尤其对糖尿病、甲状腺机能减退症、男子病、肾脏疾病、消化系疾病、心脑血管病及老年病有
较深的研究和独特的治疗方法。
    李氏尊重科学，提倡中西医结合。充分利用每年应邀访日的宝贵时机，辛勤奔波，广交朋
友，为中医能更好地开展科研工作而积极努力。为此，日本朋友在日本成立了“李文瑞基金
会”，以帮助之。经过几十年的奋斗，终于在日本友人的资助和北京医院的支持下，组建了现代
化的实验室，成立了“瑞东糖尿病中西医结合研治中心”，先后承担了北京医院院级课题６项，
并承担了“中西医结合研治老年糖尿病”的卫生部部级课题。李氏在繁忙的医疗、保健、社会、
政务工作之余，自习不息，精攻医典，博览群书，并与中外医家建立了友好往来，进行学术交流，
集古今中外医家之精华，兼收并蓄，结合临床实践，深入探索，著书立说。
    主编书籍有：《伤寒论汤证论治》（人民军医出版社，１９８９年），《金匮要略汤证论治》（中国
科学技术出版社，１９９３年），《实用针灸学》（人民卫生出版社，１９８２年），《中药别名辞典》（中国
科学技术出版社，１９９４年），《医方化裁》（人民卫生出版社，１９８７年），《中医学在日本》（辽宁中
医学院，１９８０年）。参编的书籍有：《老年医学》（人民卫生出版社，１９８３年），《中医症状鉴别诊
断学》（人民卫生出版社，１９８４年），《传统老年医学》（湖南人民出版社，１９８６年），《中医内科临
床治疗学》（上海科学技术出版社，１９８７年），《男子病证治》（吉林科学技术出版社，１９９１年）。
编译书籍有：《临床应用汉方处方解说》（人民卫生出版社，１９８３年），《日本汉方腹诊选编》（光
明日报出版社，１９９０年）。此外，还有《伤寒杂病论》辨证方法的研究、老年便秘的辨证论治、慢
性肝炎的辨证论治、日本汉方腹诊简介、脑囊虫治验、男子不育治验、中医现状与展望等４０余
篇论文、评述、治验在国内外杂志和国际会议上发表、交流。
    学术精华
一、仲景辨证方法研究
祖国医学辨证论治的基本理论奠基于《内经》。汉代张仲景“勤求古训，博采众方”，将理论
与实践结合起来，著成《伤寒杂病论》一书，体现了理法方药完整的体系，成为中医辨证论治的
典范。李氏致力于对仲景辨证论治、理法方药的研究，并著有《伤寒论汤证论治》、《金匮要略汤
证论治》等。李氏用辨证法、逻辑学、系统论等现代科学方法论的知识，对仲景所使用的主要辨
证方法，各自的作用、性质和整体间的相互联系，进行了分析，并探讨各种辨证方法的使用规
律。
    　
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    （一）以辨阴阳与辨标本为指导原则
    张仲景在《伤寒杂病论》序中：“天布五行，以运万物，人禀五常，以为五脏，经络府俞，阴阳
会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉”。说明作者为了探求认识极为复
杂的人体生理、病理现象，只有依靠阴阳五行学说作为说理工具。事实上，张仲景以阴阳五行
哲理为指导，用于辨证论治之中，的确有所发展和创新。《伤寒论》中以“六经”为分病的纲领；
而六经就是阴阳各分为三份，成为三阴、三阳，所以六经是由阴阳演化出来的系统概念。张仲
景开创了八纲辨证的先河，而八纲也是由阴阳发展出来的，称为“二纲统六变”，即用表里、寒
热、虚实这六个变量或要素，来标志阴阳的属性。《金匮要略》对杂病用五脏辨证的方法，而五
脏辨证是由五行类比五脏形成的另一个系统概念。张仲景在《伤寒杂病论》中，以“六经”和“五
脏”两个系统概念为理论框架，作为考察、认识和控制疾病的模型，成为两个系统方法的萌芽，
奠定了辨证论治的系统模式。这是张仲景对阴阳五行学说运用临床医学中的最大的发展、创
新和最卓越的贡献。该书中辨别阴阳的例子比比皆是。如《伤寒论》首篇中就以“病有发热恶
寒者发于阳，无热恶寒者发于阴”为提纲，指导阴阳病的辨别。《金匮要略》对内伤杂病，也是以
阴阳作为病或证分类的纲领。如在首篇总论中就指出：有“阳病十八”、“阴病十八”。在第三篇
以“阴毒病”、“阳毒病”作为病名，对“百合病见于阴者，以阳法救之；见于阳者，以阴法救之”，作
为分证的纲领。
    阴阳代表事物对立统一的矛盾两方面，所以辨析阴阳的方法，也就是矛盾分析法。以辨阴
阳为指导原则，就是强调在整个辨证论治过程中，要时时、处处的注意分析矛盾、解决矛盾。而
辨标本又将这种矛盾分析法进一步发展为辨别主要矛盾和主要的矛盾方面。
    所谓标本，就是主次的意思。辨证论治各个方面或步骤者有标本之分。如症状为标，病因
为本；主症为本，兼症为标；原发病为本，继发病为标；正气为本，邪气为标等。所以一定要辨
清标本，才能抓住其本，从而主治其本，兼治其标。中医论治的原则，一般情况下以治本为主，
或先治其本；但在特殊情况下，即标证紧急的情况下，则先治其标，或标本兼治。这就是“急则
治其标，缓则治其本”的法则。这也是标本相移的原则，即标本可以互易其位。在紧急或特殊
情况下，平时的标证———矛盾的次要方面，转化为本证———矛盾的主要方面了。因此“急则治
其标”，这时的标实则已经转化为本了，所以实际上还是治本。如《伤寒论》３８５条“霍乱，头痛
发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”同样一种霍乱病，所以
分为两个证型（方证），就是由于正邪这对矛盾的双方标本或主次不同。“热多欲饮水者”，说明
邪盛为本，即主要矛盾方面为外邪偏盛，故以五苓散宣阳化气，驱邪为主；“寒多不用水者”，说
明正虚为本，即主要矛盾方面为正气偏虚，故理中丸温阳助正为主。说明辨阴阳、标本，是对各
种疾病辨证论治的根本法则或指导性的原则。
　　
    （二）以六经或五脏辨证作为定位、定性的方法
    张仲景对于疾病的分类是源于《内经》的：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳
者，得之风雨寒暑；其生于阴者，得之饮食居处、阴阳喜怒。”他对于感受外邪所致的外感病，无
论是伤于风寒暑湿燥火的六淫之气，或温热毒邪，统称为“伤寒病”；伤于饮食五味或喜怒等五
志的内伤病统称为“杂病”。《伤寒杂病论》就是论述这两种病的辨证论治的典范。但是，原著
　
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没有正式版本，现在流传的《伤寒论》与《金匮要略》，是宋治年间林亿、孙奇所校定而分为二书。
这样也促进了伤寒病与杂病分别发展为各成体系的两门学科。伤寒病辨证体系是“六经辨
证”，杂病的辨证体系是“五脏辨证”（一般称脏腑辨证）。关于六经辨证定性、定位的方法已明
确。此处着重阐述“五脏”也是个系统概念，“五脏辨证”也是朴素的系统方法。所谓系统就是
“处于一定相互联系中的与环境发生关系的各组成部分的总体”（贝塔朗菲）。“五脏”是代表整
    个人体这个有机的总体，是由五个相互联系的部分组成的。这五个部分就是以肝、心、脾、肺、
肾五脏为核心的五个子系统，每个子系统是由生理、病理上联系最密切的要素组成的。这些要
素包括脏、腑、经络、形体、五官及气血津液等身体各器官、组织和成分。如肝系统包括：肝脏、
胆腑、足厥阴肝经、筋膜、血、目及魂等要素。它们相互作用，相互制约，相互联系，相互影响，具
有相同的特点，完成一定的功能。不仅各系统按五行的生克制化规律发生联系，而且与外界环
境时间、空间者发生相应的关系。如《金匮要略》言“五邪中人”，即五味、五志各伤其相应之脏，
故“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，棍随其所不喜者为病”。又“假令肝旺色青，四时各
随其色”，“四季旺不受邪”等，是谈各系统与外环境的节气、时辰、气候等方面的相应关系。
    仲景把内伤杂病放在“五脏”这个系统形式中加以观察和治疗，即按五脏系统来分病、辨
证，列出对证方药，形成了理法方药的五脏辨证体系，也就是对杂病控制的系统模式。所以说
这是一种系统方法的萌芽。这种系统方法的研究原则，是对系统的结构、功能及发生、发展演
化规律等诸多方面进行综合研究的，具有整体性、综合性、最优化的特征；尽管现存的《金匮要
略方论》不足以反映仲景对杂病辨证的全貌，但也可初步窥视出这种系统方法的研究原则和特
征。如《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，把肺痿、肺痈、咳嗽上气三种不同的病，所以列入同
篇辨证论治，就是因为这三种病定位皆属于肺系统的病变。所以定位于肺，是因为这些病变皆
属于肺系统的肺脏、鼻咽、皮毛、气道、卫气等的功能失常有关。如本篇第２条阐述肺痈的病因
病机说：“病咳逆，脉之何以知此为肺痈？风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出，风伤皮毛，
热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。”这就体现了系
统的结构（组成）与功能统一考察的原则。其它如：“腹内寒疝宿食病”和“呕吐哕下利病”，因定
位在脾或胃，属脾系统的功能失调所致的病变；“惊悸吐衄下血胸满瘀血病”，因定位于心、肝，
属这两个子系统主神、主血的功能失常的病变。可见杂病的分篇是充分体现了系统的结构与
功能的相统一的关系。至于“五脏风寒积聚病”、五脏中风、五脏之水、五脏之痹等，更是明显的
用五脏系统定位论病了。
    根据系统的结构组成和功能特点，就可将病变定位于某系统和某一要素，所以五脏系统有
定位的作用。根据五行乘侮的演化规律，可以分析预测疾病的传变趋势或发展趋向，所以五脏
系统也有定向作用。《内经》就讲：“五脏之病，随其所胜之序而传”，即按五行乘侮的规律传变。
《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾”，“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤
    神”，就是用五脏系统辨析病势，或进行定向分析的典型例子。
　　
    （三）以八纲与病因辨证作为定性、定量的方法
    病证万千，极其复杂，用什么标志来判定它的性质呢？根据《矛盾论》的精神：“事物的性
质，主要地是由取得支配地位的矛盾的主要方面所决定的。”那么作为疾病的共同的基本矛盾
是什么呢？《伤寒论》说：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏……正邪分争”；又曰：“凡
    　
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病，若发热，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”。说明即使经过汗、吐、下等法驱除了
病邪，而阴阳之气不调和，仍然是病态。可见疾病的基本矛盾是正邪分争，阴阳失调。反映正
邪消长的变量是虚实，反映阴阳气盛衰的变量是寒热。《内经》就讲：“邪气盛则实，精气夺则
虚”。这就是说：实是标志着邪气盛为矛盾主要方面，虚是标志着气虚衰为矛盾的主要方面。
故虚实可标志正邪这对主要矛盾双方所处的地位，据此可以判定疾病的性质。所以《内经》就
非常强调辨虚实：“百病之生，皆有虚实”，“余闻虚实，以决生死”。《金匮要略》第１条就指出：
“经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也，余脏准此。”《内经》又说：“阳胜则身热，阴胜则身
    寒。阳虚则外寒，阴虚则内热。”可见寒热是阴阳盛衰的主要标志。故《伤寒论》以“发热恶寒者
发于阳，无热恶寒者发于阴”作为阳病或阴病的提纲。当然寒、热证，除了发热、恶寒这一主要
症状外，还要通过脉、舌、二便等其它症候，综合考察判断。总之寒、热是反映了阴阳失调这一
基本矛盾，双方以那方的盛或衰为矛盾的主要方面，从而可以判定疾病的性质属阴或属阳。那
么八纲之中，表里起什么作用呢？表里是属于阴阳两纲的。因为八纲以阴阳为总纲，又称二纲
六变（或六要）；阴阳两纲是标明疾病的总体属性的，所以表里在此也是标志疾病属性的两个重
要方面或变量。即实、热、表属阳；虚、寒、里属阴。表里是相对而言的方位概念，任何一经、一
个脏或一个部位，都可区分为表里两个方面。如阳明系统在三阳中属里，但又可分表里证：白
虎汤、葛根汤证属阳明表证；三承气汤证又是阳明系统的里证。表里也是通过相对的部位来反
映正邪分争的趋向：任何系统中的表证，一般表明邪气轻浅，正气较强，有抗邪外出的趋向；里
证说明邪气较重，正气见衰不足以抗邪，有邪气深入的趋向。所以表里也是正邪矛盾双方盛
衰的一种标志，因此在八纲中有定位作用。
    八纲不仅有定位作用，同时又有定量作用。因为八纲称二纲统六要或六变。这六个要素：
虚实、寒热、表里，的确是六个变量。无论是虚实或寒热，都有程度多少、微甚、轻重之分；即
使是表里也有几分表证或几分里证之别。如张仲景对虚实的辨证施治就分：无虚者急在去邪
用泻，多虚者急在扶正用补；微虚微实者用泻，甚虚甚实者用补；二虚一实补中兼泻，二实一虚
泻中兼补。至于补泻先后，兼多兼少，还须结合孰缓孰急，孰轻孰重决定。尽管这里是运用多
少、微甚、一二等模糊概念，进行量的描述；但是只有根据这些模糊的分析，才能决定遣方、用药
的大小、轻重、缓急等量的差别。这如《内经》所说：“逆者正治，从者反治，从小从多，观其事
也”；“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小”；“微者调之，其次平之，盛者夺之”等等的精神
是一致的。
    八纲中最核心的是虚实。虚是由正气即人体阴阳之气的盛衰或多少来决定，寒热就是阴
阳之气盛衰的重要标志；还可结合整个病人的体质来综合判断。实是指邪气之盛，具体的是哪
种邪气和属性，就要结合病因辨证，如六因辨证或气血痰食等，才能明确是风寒暑湿，抑或是气
滞、瘀血、痰食等。所以八纲定性、定量还要结合病因辨证进行。这样就能更具体、深刻地认识
各种病证的正邪矛盾双方的特殊性。八纲是综合了有关疾病质量的各方面或因素，是对虚实、
寒热、表里六个变量分析的基础上，再综合起来，从总体上判定疾病的质和量。所以它是一种
分析综合的好方法，或分析综合高度统一的质量分析法，也充分体现了辨证思维的特点。
　　
    （四）以“症—病—证”，作为辨证的层次
    中医把整个诊疗过程即临床思维过程，简称为“辨证论治”。其中“辨证”两字是对理性认
　
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识阶段，即临床推理或诊断过程的概括。往往谈辨证论治包括“理法方药”四个方面；其中的
“理”字就代表“辨证”阶段这个临床或诊断“推理”的过程。所以用“辨证”两字代表推理过程，
    是因为中医既辨病名，又辨证名。因为“法随证立”、“方对证使”，只有辨清证名，才能对证立
法选方，所以就用“辨证”两字代表辨病、辨证整个诊断推理过程。西医认为：临床推理或诊断
推理，是一个把观察到的证据或表现转换为某一或几个疾病名称的过程，而病名是解释观察证
据的概念性医学实体。医者不仅得出病名的临床判断，还要在病名之下进一步作出证名的诊
断，即把病名和证名都作为解释观察证据的概念性医学依据。张仲景在《伤寒杂病论》中就进
一步发展了辨证论治的思想。无论在《伤寒论》或《金匮要略》中，他都是以“辨太阳病脉证并
治”或“水气病脉证并治”等形式而名篇。就是先确定病名，在病名之下，再根据不同的脉证表
现，分辨出不同的证型；最后根据证名确定治法、组织方药。如太阳病风寒表实证用辛温发散
法，选用麻黄汤；太阳病风寒表虚证用辛温解肌法，选用桂枝汤。因为“方从证立”，所以往往以
方名证，如麻黄汤证、桂枝汤证。这种随证而立法、处方施治的原则，仲景在《伤寒论》中说的很
清楚。如１６条讲“太阳病”经过汗、吐、下等法治疗后仍不解者，“此为坏病”；怎么治呢？“观其
脉证，知犯何逆，随证治之”。说明尽管是误治造成的坏病，或疑难重病等，只要辨清了证名，就
可随证立法、处方治之。可见病名和证名是对疾病现象进行概括抽象的两种概念，是医生对观
察到疾病证据或表现（即病征或证候）这些感性材料，通过临床推理思维过程，达到理性认识，
作出能反映疾病本质的、整体的、内部联系的判断———病名和证名。列宁说：“人的思想由现象
到本质，由所谓初级的本质到二级的本质，这样不断的加深下去，以至无穷。”（《列宁全集》３３
卷２７８页）病名和证名，虽然都是对疾病现象进行本质性的抽象和概括，但是“同名异等者也”，
即同一病名之下的几个证型（名），是与病名处于不同等级或层次。证名这个层次，从人们的认
识历史和认识过程来看，都是更加深入、更加发展了的认识或抽象。事实上中医的病名的确是
个比较笼统、抽象的概念，仅仅抓住疾病表现中主要的特征和最一般的本质进行命名，只能反
映出一类疾病的矛盾的共性如“太阳病”或外感病中“寒病”（狭义伤寒）或“温病”、“暑病”，只是
能反映出太阳系统（包括太阳经、膀胱腑、肺脏等要素）这个较大的空间层次和外感病初期较长
的时间阶段（或过程）的各种病证。而伤寒病、温病等病名，只能确定一个笼统的治疗原则（治
则），如太阳病主要用解表法或汗法；伤寒病主要用温热法；温病主要用寒凉法等。具体的治法
确立不了，也选择不了对证的方药。但证名与病名相比，就是更具体、更深刻的概念了。它是
对疾病过程中更具体的联合体或即时状态的本质性的概括，是多种规定性统一的概念。如太
阳病风寒表实证，它能反映出病是内寒之邪；病位是太阳经络；病性是实证、寒证。再根据病情
的定量分析，寒邪甚重则用麻黄汤，寒邪轻微则用葱豉汤。可见证名能反映出疾病矛盾的特殊
性和差异性，因此提出“同病异治”，即根据不同的证名，在同一种病中，可以确立不同的治法，
选择不同的对证方药。所以中医的病名是个抽象的概念，是初级的抽象；证名是更具体的概
念，是更高一级的抽象。从思维科学或逻辑学来分析，中医“辨病”相当于普通思维；“辨证”相
当于辩证思维。普通思维和辩证思维是对一定事物进行认识时的思维发展的两个阶段。马克
思把从感性认识（表象中的具体，如病证），达到抽象概念（如病名）的阶段叫做思维的第一条道
路，说这是“完整的表象蒸发为抽象的规定”的阶段，也就是普通思维阶段；把思维从抽象概念
进一步上升为具体概念（如病名）阶段，叫做思维的第二条道路，说这是“抽象的规定在思维行
程中导致具体的再现”，这也是辩证思维阶段。可见辨别“证名”（或证型），更具有辩证思维的
    　
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特点，也是中医不同于西医之处。所以把中医整个临床思维的过程简称为“辨证论治”，还是能
体现出中医临床医学特色之一的。这样看来，我们可以把中医诊断推理的过程，从思维的形式
分为两个阶段：首先通过对感性症候的辨析，达到抽象概念的阶段———辨病；再进一步上升为
具体概念阶段———辨证。这两个阶段都要以“症候”这些感性认识为基础，都需要通过对症候
的辨识才能造成理性的概念或判断。所以把“症———病———证”，即“辨症———辨病———辨证”，
作为中医临床推理或辨证的层次，这样更能层次分明地分析认识中医临床思维的过程。
    总之，通过对《伤寒杂病论》中几种最主要的辨证方法的分析研究，可以看出各种辨证方法
的性质、作用和相互关系是：以辨阴阳、辨标本的矛盾分析方法为指导原则；伤寒病以六经辨
证、杂病以五脏辨证的系统方法作为定位、定向的方法；以八纲辨证与病因辨证的分析方法作
定性、定量的分析；以“辨症———辨病———辨证”的层次分析，作为临床推理的形式或辨证的层
次。诸种辨证方法的各自为用和相互结合，构成了辨证论治的完整体系。我们应该深入地研
究这个体系，作为中医辨证论治统一模式的规矩和病证规范化的准绳。
    二、仲景治瘀方法研究
瘀血学说始于《内经》，充实于唐、宋，发展于明、清。仲景在《伤寒杂病论》中首先提出瘀
血、蓄血证名及其辨证论治，开创了化瘀法治疗外感、内伤等疾病之先河，为后世瘀血学说的形
成奠定了基础。
　　
    （一）清热化瘀法
    原文摘录：黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤（《金匮
·黄疸病篇》）。
    适应证候：发热，腹满，胁痛，巩膜皮肤黄染，大便秘结，小便黄赤，舌质红有瘀点，苔黄或芒
刺，脉沉数或沉迟。
    病因病机：湿热相搏，瘀阻血脉，逼迫胆汁外溢于肌肤巩膜而成黄疸。
治则选方：热者寒之，血实者决之，立清热化瘀法。代表方大黄硝石汤。
临床应用：用于治疗急性黄疸型肝炎时，常加丹参、赤芍；若热重者，加茵陈、蒲公英；湿偏
重者，加猪苓、滑石；大便秘结，里实重者，方中重用大黄，去硝石加芒硝。
    治验选录：杨某，男，３５岁。因皮肤发黄查血，Ｂｉｌ３．５ｍｇ／ｄｌ，ＳＧＰＴ２６０ＩＵ／Ｌ，诊为急性黄疸性
肝炎。症见一身面目尽黄，但热不寒，胁痛拒按，纳呆腹胀，大便秘结，小便短少。舌质淡红，苔
黄腻，脉滑数。证属湿热薰蒸，瘀阻血脉而发黄。治以清热化瘀。方拟大黄硝石汤加减：大黄
８克，芒硝８克，黄柏１０克，栀子１０克，茵陈３０克，赤芍２５克。服７剂后，诸症减轻。遵原方
    加减服２０剂，诸症缓解，病告治愈。随访未见复发。
　　
    （二）泻热逐瘀法
    原文摘录：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当
先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤（《伤寒·辨太阳病脉证并治》）。
    适应证候：少腹急结或硬满，如狂或发狂，小便不利，或喜忘，大便虽硬而反易下，色黑，身
　
    第三卷２６４
    　
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黄，经水不利，入夜发热，舌质紫暗或呈瘀斑，脉沉微涩或沉结。
    病因病机：瘀热在里，血热瘀结。
治则选方：热者寒之，留者攻之，立泻热逐瘀法。代表方桃核承气汤。
临床应用：近代医家用于治疗慢性前列腺炎、血吸虫病、肝硬化、妇女月经不调、产后腹痛
等属瘀热内结者。用于治疗妇人瘀热内阻之月经不调及闭经、痛经时，多加当归、红花，或加赤
芍、三七粉；若兼气滞者，加香附、乌药；治癃闭属瘀热内阻者，常加滑石、木通、车前子。
    治验选录：张某，男性，５０岁。腰痛半年，强僵而硬，屈伸不利，动则加剧，昼轻夜重，重则
刺痛难忍，大便偏干。舌质暗，苔薄黄，脉迟涩。证属瘀血腰痛。治以泻热逐瘀。方拟桃核承
气汤加减：桃仁１０克，炙大黄８克，桂枝１０克，芒硝１５克（后下），牛膝１３克，川芎６克，鸡血藤
１５克，甘草５克。１０剂后，诸症大减。遂改以局部敷麝香虎骨膏１０天而愈。
    　　
    （三）化瘀消痈法
    原文摘录：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，恶寒，其脉迟紧
者，脓未成，可下之，当有血。大黄牡丹皮汤主之（《金匮·疮痈、肠痈、淫病篇》）。
    适应证候：肠痈，腹疼痛拒按，犹如淋痛，卧，足屈不伸，腹皮拘急，身热，大便秘结，小便
黄，舌苔黄腻，脉弦数，滑数，或迟紧。
    病因病机：热毒内聚，瘀热互结，逐致成痈。
治则选方：其下者，引而竭之，立化瘀消痈法。代表方大黄牡丹皮汤。
临床应用：用于治疗单纯性急性阑尾炎、盆腔炎等。若热盛者，加银花、蒲公英；瘀血阻重
者，加当归、赤芍；气滞痛甚者，加川楝子、元胡等，均可收到良好效果。
    治验选录：郭某，男，４５岁。心下痞硬而痛已半日，午后转痛于右少腹，压痛并反跳痛，呕
逆，大便２日未行，体温３８．５℃。西医诊断为急性阑尾炎。舌质暗，苔黄，脉弦数。证属热毒瘀
结致痈。治以化瘀消痈。方拟大黄牡丹汤加减：生大黄６克（后下），丹皮１０克，冬瓜仁１０克，
蒲公英３０克，桃仁１０克，朴硝１０克（后下），银花３０克，甘草５克。２剂后诸症消退，休息３日
正常劳动。
　　
    （四）化瘀解毒法
    原文摘录：阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖
甲汤主之（《金匮·百合狐惑阴阳毒病篇》）。
    适应证候：阴阳毒，面赤斑斑，咽喉疼痛，身痛青紫瘀斑，甚则吐衄，脉弦滑或沉弦。
病因病机：阴阳毒者，瘀毒内结。
治则选方：瘀毒内结，立化瘀解毒法。代表方升麻鳖甲汤。
临床应用：用于治疗白塞氏综合征、红斑狼疮、血小板减少性紫癜、猩红热、烂喉痧等病。
如治红斑狼疮时常加丹参、赤芍、重用升麻（３０～４０克）；若热毒内盛者，加银花、丹皮；热毒伤
阴者，加生地、玄参；气虚久病者，加黄芪、太子参；血虚久病者，加黄芪、当归、鸡血藤等。
    治验选录：梁某，女性，３３岁。西医诊为红斑狼疮，症见颧红，四末冷，下肢时现瘀斑，有烧
灼感，时发寒热，月经正常，纳馨，二便调，舌质红，苔少，脉细弦。证属《金匮》之阳毒发斑。治
以化瘀解毒。方拟升麻鳖甲汤加减：升麻６克，鳖甲３０克，川椒６克，牛膝１０克，当归１０克，
    　
    第三卷２６５
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桂枝５克，生甘草３０克。三剂后下肢红斑色渐淡，烧灼感全消。原方加公英１５克，再进５剂。
继以六味地黄丸服３个月，红斑全消。
　　
    （五）化瘀消症法
    原文摘录：病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：
此结为症瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲丸（《金匮·疟病脉证治篇》）。
    适应证候：症瘕，结于肋下，按之有块，或结于腹中，肌肤甲错，食少消瘦，两目黯黑，时有寒
热，苔紫黯有瘀斑，脉沉或沉涩。
    病因病机：瘀血留着，积而成症。
治则选方：坚者削之，立化瘀消症法。代表方鳖甲煎丸。
临床应用：用于治疗肝硬化、子宫肌瘤、前列腺肥大等均收到良好效果。
治验选录：张某，男性，７６岁。肝癌术后，肝大，肝区疼，低烧，手足心热，口干不欲饮，精神
尚佳，纳便如常。肝功正常，血小板低，６００００／毫升。舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉弦，证属肝阴亏
虚，兼有血瘀。治以滋阴养血，化瘀消症。方拟鳖甲煎丸加减：鳖甲３０克，女贞子３０克，旱莲
３０克，当归１０克，山萸肉１３克，枸杞子１０克，五味子１０克，丹参１５克，赤芍１５克，鸡血藤１５
    克，红花１０克，生芪２５克，枳壳８克，三七粉３克（冲服）。１４剂后，诸症均有减轻，低烧愈。原
方加白花蛇舌草３０克。继服半年，症情平稳。随访４年，病人健在。
　　
    （六）化瘀去湿法
    原文摘录：黄家日晡所发热，而反恶寒，此女劳得之，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下
热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，硝石矾石散主
之（《金匮·黄疸病脉证治篇》）。
    适应证候：妇人女劳疸日晡发热，五心烦热，足下热，不思饮食，肢体倦怠，微汗出，舌苔白
腻，脉弦或濡滑。
    病因病机：瘀血湿热互阻而成。
治则选方：湿瘀相合，粘着难去，立化瘀祛湿法。代表方硝石矾石散。
临床应用：用于治疗急性黄疸性肝炎、高胆红素血症、胆结石等均收到良好的效果。
治验选录：刘某，女性，３５岁。胆结石急性发作，右下胁痛不可忍，坐卧不安，呕逆时作，巩
膜皮肤微黄，面色偏黑，下肢微浮肿，纳不香，大便不实，小便色黄。舌质微暗，苔黄厚，脉弦滑
小数。证属瘀血湿热互结。治以化瘀祛湿清热。方拟硝石矾石散加减：朴硝１５克（后下），大
黄３克（后下），党参１０克，神曲１０克，炒谷麦芽各１５克。１剂，急煎顿服。药后痛止。再进２
剂，黄退而愈。继以舒肝化石，方用龙胆泻肝汤加减治之。
　　
    （七）破血逐水法
    原文摘录：妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄
甘遂汤主之（《金匮·妇人杂病篇》）。
    适应证候：少腹满，小便难而不渴，癃闭，脉沉弦或涩。
病因病机：血瘀水蓄，水血互结。
　
    第三卷２６６
    　
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　　治则选方：留者攻之，去菀陈，立破瘀逐水法。代表方大黄甘遂汤。
    临床应用：现代广泛运用于慢性肾炎、肝硬化、慢性充血性心力衰竭，以及妇女月经不调等
病由于瘀血内结而导致的水肿。李氏认为本方峻猛，虽有实邪不嫌攻之，但不宜多服，得实邪
攻下，再据病情辨证施治。用于化水治疗肝硬化腹水、慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病变等取得
较好的疗效。
    治验选录：仇某，男性，５０岁。患肝病１０数年，诊为肝硬化，全腹胀满，小便少，大便硬，纳
尚馨，夜卧不宁，胸闷短气，面色不华，巩膜黄染。舌质暗有瘀斑，苔黄，脉虚弦有滑象。证属虚
实兼杂，水血互结。治宜健脾化湿，破瘀逐水。方选实脾饮煎汤，另服大黄甘遂汤加减：大黄粉
１５克，甘遂５克，炒麦芽１０克。共为细末，每日２次，每２～３个胶囊随汤剂同服。上方共服２０
    日，腹水消净出院。
　　
    （八）化瘀祛风法
    原文摘录：妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之（《金匮·妇人杂病篇》）。
适应证候：妇女经闭及痛经，腹中刺痛，或经水来有块，腹痛拒按，舌质紫暗，脉沉涩。
病因病机：风袭血滞而致诸痛。
治则选方：治风先治血，血行风自灭，立化瘀祛风法。代表方红蓝花酒。
临床应用：现代广泛运用于妇人经血不调、风湿性关节炎、荨麻疹等。用于治疗荨麻疹、面
神经麻痹均获良好效果。
    治验选录：柯某，女性，２１岁。少腹寒痛已半年，痛时拘急，自按板硬，月经量少，大便顺。
舌质淡嫩，苔薄白，脉细弦。证属风袭血滞。治以化瘀祛风。方拟红蓝花酒：红花５０克，当归
２０克泡于白酒５００ｍｌ中。嘱令泡５～１０天后服之，每日２～３次，每次３～５ｍｌ。１个月后少腹寒
    痛解除。
　　
    （九）温经化瘀法
    原文摘录：妇人年五十所病，下血不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，瘀
血在少腹不去……当以温经汤主之（《金匮·妇人杂病篇》）。
    适应证候：暮即发热，手掌发热，少腹里急，腹满，唇干口燥，或少腹寒久不受胎，崩中，月水
过多及至期不来，舌质淡，脉细弦。
    病因病机：冲任虚寒，瘀血阻滞。
治则选方：寒者热之，逸者行之，立温经化瘀法。代表方温经汤。
临床应用：现代应用于功能性子宫出血、慢性盆腔炎、习惯性流产、妇女更年期综合征、子
宫发育不全、不孕症等病证。用于治疗功能性子宫出血、不孕症等有较好的疗效。
    治验选录：刘某，女性，２７岁。月经后移已５个月，其量时多时少，且淋沥不爽，白带淡而
清稀。今次行经已５天，时夹血块，神疲身倦，腰膝冷痛，尿频，少腹拘紧而隐痛。舌质暗淡，苔
薄白，脉沉细有滑象。证属冲任虚寒，瘀血阻滞。治以温经化瘀，调补冲任。方拟温经汤加减：
当归１０克，川芎８克，赤芍１５克，吴茱萸１０克，党参１０克，桂枝８克，法半夏８克，麦冬１０
克，元胡１０克，五灵脂６克，小茴香１０克，炙甘草５克，阿胶１０克。上方３剂后，血量减少，少
腹渐温。上方去半夏，加熟地１５克。再进３剂而愈，半年后妊娠。
    　
    第三卷２６７
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    （十）行气化瘀法
    原文摘录：肝着，其人常欲滔其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之（《金匮·五脏风寒
积聚病篇》）。
    适应证候：肝着，常欲滔其胸上，先未苦时，欲饮热或胸痹等胸胁刺痛之症，月经不调，痛经
等，脉弦或涩。
    病因病机：肝之疏泄无权，气滞而血瘀。
治则选方：气滞血瘀者，调而行之，立行气化瘀法。代表方旋复花汤。
临床应用：本法广泛运用于临床，不必拘泥于本方。用于治疗慢性胃炎、妇女乳腺增生病、
肝癌术后等均获良好效果。
    治验选录：孙某，男性，７５岁，肝癌手术后３个月，右胁痛三五日，重则难忍，按之则适，喜
热。舌质暗有瘀，苔薄白，脉弦涩。证属气滞血瘀。治以行气化瘀。方拟旋复花汤加减：旋复
花２５克（包），赤芍１５克，老葱５茎，炙甘草５克。２剂急煎，连服２日胁痛止，继以舒肝化瘀解
毒为治。３个月后因呕血而病故。
　　
    （十一）祛瘀生新法
    原文摘录：五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫
气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄　虫丸主之（《金匮·血痹虚劳篇》）。
    适应证候：虚劳羸瘦，腹满，或腹不满，少腹挛急，腹痛拒按，或按不减，饮食减少，皮肤干
燥，甚则甲错，妇女月经不调，小便自利，两目黯黑，舌有瘀斑或有瘀点，脉沉涩。
    病因病机：虚劳而内有瘀血阻滞。
治疗法则：瘀血不去，新血不生，立祛瘀生新法。代表方大黄　虫丸。
临床应用：用于治疗良性肿瘤、妇女瘀血闭经、腹部术后粘连性疼痛、肝脾肿大、肝硬化、结
核性腹膜炎、食道静脉曲张、丹毒等，均获良效。
    治验选录：夏某，女性，４５岁。已婚未孕，某医院诊为子宫肌瘤，质坚硬。体瘦皮肤粗糙，
形寒肢冷，纳少，心下时痞，腹胀矢气少。舌质绛，苔薄白，脉缓。证属血瘀致虚。治以祛瘀生
新。予大黄　虫丸每日２次，每次１丸。服７０余日，再次做ＣＴ检查，肌瘤已缩小大半。现仍
在继服上丸剂。
　　
    （十二）补气化瘀法
    原文摘录：血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物
汤主之（《金匮·血痹虚劳篇》）。
    适应证候：血痹，身体不仁，脉微而涩，尺脉细紧，手足无力及痿证。
病因病机：气为血帅，气虚则血滞，进而成瘀。
治则选方：虚则补之，逸者行之，立补气化瘀法。代表方黄芪桂枝五物汤。
临床应用：现代以补气化瘀法治疗诸多疾病。用于治疗风湿性关节炎、雷诺氏病、产后腰
腿痛、脑血管病后遗症等取得了良好效果。
    治验选录：付某，男，７１岁。素患左上肢麻木。昨夜睡眠肩外露，晨起明显加重，持物无力
　
    第三卷２６８
    　
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且颤动，纳尚佳，大便干。舌苔薄，质淡红，脉沉。证属气血不足之血痹。治以补气化瘀通痹。
方拟黄芪桂枝五物汤加味：生黄芪１５克，桂枝１０克，白芍１０克，生姜１５克，红枣５枚，火麻仁
１０克，木瓜１０克，丝瓜络１５克。十日后再诊，左上肢麻木已解，乏力缓解，已不颤动。上方六
    倍量制蜜丸，每丸重９克。日二次，每次１丸，长期服用，以巩固疗效。随访三年，未再复发。
    三、气机升降学说研究
中医气机升降学说，首创先秦，运用于汉唐，争鸣于金元，丰富于明清。今时医家，挖掘继
承，发挥创新，其意更彰。不仅是祖国医学的重要组成部分，而且对临床实践亦有着极大的指
导意义。
    李氏法尊仲景，博览历代各家，理论与临床实践相结合，临床诊治疾病，注重中医气机升降
出入理论，认为升降出入为临床辨证施治，遣方用药之准绳，提出了伤寒外感、温热之病，内伤
五系疾病运用升降出入理论的具体治法，以及遣方用药，寓升中有降，于降中有升，灵活运用之
方法。
　　
    （一）气机升降与脏腑
    李氏指出，中医气机升降与脏腑之间有着极密切的关系。祖国医学运用这一运动形式，从
动的角度出发，用整体的、运动的观点，阐述脏腑、脏腑间的生理活动和病理变化。
    １．气机升降是脏腑功能活动的基本形式
    生命现象是脏腑组织功能活动的综合。脏腑的生理功能，无非是升其清阳，降其浊阴，排
出所存，摄入所需的升清降浊，出入交换过程。只有升降清浊，才能使“清阳出上窍，浊阴出下
窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”；只有出入交换，机体才能在升清降浊
过程中，不断地实现自我更新，维持物质代谢和能量转换的动态平衡。因此，在生理上，气机升
降是脏腑功能活动的基本形式。每个脏腑的升降出入运动并不是孤立的，而是相互依存的。
因而升者有度，降者有约，入者适量，出者适时，脏腑功能活动井然不乱，协调有序。这样上下
升降相交，内外出入互用，使机体保持着动态平衡，形成了统一的整体。
    ２．气机升降失常是脏腑疾病的病理表现
    气机升降失常可因六淫、七情、饮食、劳倦等引起。但脏腑功能失调，则是气机升降失常的
内在原因。脏腑气机失常的病理虽复杂，但归纳起来不外升降不及、太过、不调与反作几个方
面。由此不难看出脏腑疾病的形成或演变过程，均是气机升降出入运动障碍或失调的过程，所
以气机升降是脏腑疾病的病理表现，因而也是脏腑疾病辨证的重要依据。以此作为临床观察
疾病的发展变化，推测其预后转归等的重要依据，才能够指导临床立法遣药，随其变而拟定正
确的治疗法则。
　　
    （二）气机升降与辨证
    李氏认为，气机相宜，人体各组织器官发挥正常的生理功能；升降失序，杂证丛生。然而临
床根据升降出入太过、不及、不调与反作及脏腑失调的互相影响等，可以对错综复杂的病证，进
行归纳、分析，尽快明确诊断，辨别证候类型，推测疾病转归。
    　
    第三卷２６９
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　　１．辨升降出入，确定病位之浅深
    升降失调，出入失序，在一定程度上反映了疾病的病位浅深。因此，临床通过升降出入的
病变，即可了解、区别外感病、内伤病，病在上或病在下，病在外或病在里。如分表里，一般而
言，出入失序，病多外感，其位在表，病情轻浅，以出入主其外。内伤之病，多归于升降，其位在
里，病情深重，以升降主里。别上下，如脉之三步九候，有五脏六腑相应，层次上下之分，升降出
入失调在脉象上常可反映出来。寸关尺三部以反映了形体之上下；浮中沉反映了形层之表里。
病在上则现于寸，病在中则现于关，病在下则现于尺；上实下虚，脉寸大尺缓；上虚下实，寸弱尺
弦。病在表则表现为浮脉，病在里则反映为沉脉。里寒外热脉沉紧浮缓，里热外寒脉沉缓浮
紧。有此可作为明确上下病位的参考依据。
    ２．审识升降顺逆，判定病证之虚实
    升降运动处于动态平衡状态，是机体安和的保证。升降失序与疾病密切相关，升不及，降
太过多为虚证；升太多，降不及，多属实证；升降反作多为虚实错杂证。如升之不及，多为精气
不足，脏气虚弱，升提无力，神倦乏力，四肢酸软，头昏耳鸣，形寒怯冷；不升反陷者，则腹胀，肛
坠，下血等；降而太过，脏腑虚弱，如大肠降而太过多为泻泄无度；膀胱降而太过，多小便频数
等。升之太过，临床表现多为实证，如肝火犯肺，多咳血，木火刑金，可呕血等。降之不及亦属
实，如大小肠不降，则腹胀腹满；肺气不降，则胸满，喘咳等。升降反作，清浊相干，多为虚实错
杂，上寒下热，下寒上热，如伤寒之寒热痞证，温病之痞结，杂病之脾虚湿阻等等，凡此皆可说明
依升降顺逆，可判定虚实之不同。
    ３．依升降之规，测病情转归
    升降互助互制，又可相互转化，分析升降失制失衡，即可推测疾病发展过程的转归变化。
如木炎则土燥金逆，木火上炎，阴液被劫，则中土胃燥，戊土不降，进而肺金反逆，临床多有头
眩、干呕、不思食、咳嗽等。若寒水盛，土湿木郁，肾气虚衰，寒水冰冽，升发失其动力，则脾土不
温，湿阻而木郁，木郁脾土更壅，临床则为形寒倦急，胁痛腹胀，便溏溺少等。正如《黄氏医书
八种》云：“盖厥阴风木生于肾水而长于脾土，水湿和则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿不能生
长木气，则木郁而风生。”在临床诊治疾病的过程中，可根据升降出入规律，对疾病进行分析辨
别，亦能明确诊断，推测疾病发展的转归变化。
　　
    （三）气机升降与治法方药
    气机升降出入运动是人体生命活动的基本形式，升降失调是疾病发生的渊薮。因此，调理
升降就成为治疗疾病的基本原则和重要手段，谨守病机，各司其属，以法调治。遣方用药，意
在法下，然而升降浮沉，既是中药理论的重要组成部分，亦是指导医师临床处方用药的基本法
则之一。运用药物的升降浮沉之性，调治病理的升降失常之偏，方以法随，合理用药是基本大
法。临床根据药物升降浮沉的不同特性，遣方用药，或升提、或沉降、或发散、或收敛、或填补、
或通达、或升降并用、或浮沉共施，以纠正人体气机升降失调，为临床治疗最终目的。
　　
    （四）把握调理气机升降规律
    调理气机升降出入在临床上运用甚为广泛，然而若调理不当，亦会殆误病机。因此特别强
调，调理升降应在辨虚实缓急，权衡升降适度，区分上下、内外等，《素问·通评虚实论》云：“邪气
　
    第三卷２７０
    　
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盛则实，精气夺则虚。”邪盛者，当以祛邪为主，或透邪于表外，或泻热于前后二阴，病邪去，则升
降复常。精气虚者，当以补为主，在上，在表者，宜固其气；在下，在里者，宜固其精。气虚者，宜
补其上，精虚者，宜补其下，补上欲其缓，补下欲其急，调气以和血，调血以和气，寒者温之，热者
清之；在上者，抑而降之，下陷者，升而举之，散于外者，敛而固之，结于内者，疏而散之；当升而
不可过，升之太过，气虚失固，气耗欲脱，气逆反越；补而不可壅，补之太过，气机阻塞，血脉凝
滞，气血失畅；当散不可过散，过散则表气疏，而上气亦不能下济；当降不能降之太过，过于降则
气陷；耗散者，不可收敛太过，敛之太过，则血气郁滞等；上实者忌升，下虚者忌降。由此可见，
调理升降，关键要把握升降出入规律，明析病机，区分病之上下内外，病情之轻重缓急，权衡升
降适度，调理得当，方可邪去病却，事半功倍，否则气机逆乱，多增诸病。
    四、《金匮要略》补法研究
《素问·至真要大论》曰：“虚者补之”、“损者益之”；“形不足者，温之以气；精不足者，补之以
味”。这可能谓之仲景“补法”之据。《金匮要略》中的补法，大体有四种———补气、补血、补阴、
补阳。
    １补气：以黄芪、甘草为主药，常配以桂枝、浮小麦等，适用于气虚之病证。
（１）肺气虚者，用黄芪伍桂枝。肺卫不足引起阴血凝滞之血痹证，症见身体不仁，脉寸散而
尺紧，即以黄芪桂枝五物汤补气行痹。肺卫气不足引起水气泛滥之黄汗证，症见身体肿，发热
汗出而渴，汗沾衣色黄如药汁，即以黄芪芍药桂枝苦酒汤补气退黄。肺气不足，内有虚寒之虚
劳证，症见虚劳里急，腹痛，失精，则以黄芪建中汤补气建中。
    此法用药要点是根据表虚里虚，以决定黄芪用量之多少。里虚者，则用量小，表虚者，用量
大。如黄芪建中汤治虚劳里急，方中黄芪仅用７５克；而黄芪芍药桂枝苦酒汤治表虚黄汗，方中
黄芪用至２５０克，为前者的三倍之多。
    （２）脾气不足而致脏燥者，症见喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸。用甘草伍浮小麦等
药，名甘麦大枣汤，以补养心脾。
    ２补血：以当归为主药，常配伍芍药、泽泻、羊肉、阿胶、黄芩等药，适用于血虚之病证。
（１）血虚湿盛者，症见孕妇腹中　痛，足跗浮肿，小便不利。用当归伍芍药、泽泻等药。名
当归芍药散，以补血利水。
    （２）血虚阳衰者，症见腹中　痛，胁痛里急。用当归伍羊肉等药，名当归生姜羊肉汤，以补
血壮阳。
    （３）血虚阴亏者，症见孕妇腹痛下血。用当归伍芍药、阿胶等药，名芎归胶艾汤，以养血滋
阴。
    （４）血虚热盛者，症见孕妇胎动不安，口干苔黄。用当归伍芍药、黄芩等药，名当归散，以补
血清热。如《丹溪心法附余》所言：“瘦人见血少有热，胎动不安，素曾半产者，皆宜服之，以清其
源而无后患者。”
    此法之用药要点是补血药中辅以清酒，疗效更佳。以清酒能载补血药通行周身经脉，故仲
景补血药中多用清酒。如芎归胶艾汤中以水合清酒煎药，当归散及当归芍药散均以酒和服。
    ３补阴：以麦冬、百合、薯蓣、酸枣仁为主药，常配伍半夏、地黄、当归、知母等药，适用于阴
    　
    第三卷２７１
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虚之病证。
    （１）肺胃阴虚者，症见咽燥咳喘。以麦冬伍半夏等药，名麦门冬汤，清肺胃，降逆下气。
（２）心肺阴虚而致百合病者，症见意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行……
如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤。用百合伍地黄等药，名百合地黄汤，以润心肺之阴。
    （３）脾肾阴虚而致虚劳者，症见食欲不振，精神疲倦。用薯蓣伍地黄、当归等药，名薯蓣丸，
以滋养脾肾。
    （４）心肝阴虚而致虚劳者，症见虚烦不得眠。用酸枣仁伍知母等药，名酸枣仁汤，以补肝养
心。
    此法之用药要点是主药必须重用，方可获效。如麦门冬汤中麦门冬用至七升；薯蓣丸中其
它药或用二三分或六七分，薯蓣则用至三十分，是其它辅药的４～１５倍。
    ４补阳：补阳法以炮附子、干姜、獭肝为主药，常配伍地黄白术等药，适用于阳虚之病证。
（１）肾阳虚衰者，症见腰痛，少腹拘急，小便不利。用炮附子伍地黄等药，名肾气丸，以补肾
壮阳。
    （２）脾阳虚衰者，症见腹痛下利。用干姜伍白术等药，名理中丸，以补脾温阳。
（３）肝阳之虚而致冷劳鬼疮者，用獭肝一味，名獭肝散，以补肝化阳。
    此法之用药要点是主药必须轻用，方可获效。如肾气丸中炮附子仅一枚，理中丸中干姜仅
三两，獭肝散每次用量仅为一方寸匕，剂量都相当低。
    ５《金匮》补法之特点
（１）重配伍：人体中阴阳是相辅相成的，阴中无阳，则阴不易化；阳中无阴，则阳不易生。张
景岳在《景岳全书·补略》中曰：“善补阳者，阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必阳
中求阴，则阴得阳升而泉源不渴。”试看仲景补阴剂常配以扶阳之品，补阳方中常配以滋阴之
药。如肾气丸为补阳之剂，都配伍地黄、山萸、薯蓣等滋阴类药；麦门冬汤为补阴之剂，都配伍
半夏等辛燥之药。
    （２）知兼使：补药一般是对虚证而设，但所患之病证极少绝对地虚，尤其是久病，往往虚实
夹杂。因此，在补药中一般应辅以祛邪之品。如肾气丸中就配有泽泻、茯苓利水，丹皮活血；薯
蓣丸中亦配有神曲消食，防风祛风，桔梗祛痰，川芎活血。若堆砌补药，一味蛮补，是必不能取
效。
    ３．重有情：叶天士在《临证指南医案》中曰：“夫精皆有形，以草木无情之物为补益，声气必
不相应……血肉有情，栽培身内之精血。”仲景獭肝散，以血肉有情之物，可谓脏补脏之首方。
    五、中西医结合研究糖尿病卓有成效
李氏在数十载的临床实践中，思路开阔，尊重科学，提倡中西医结合，促进中医现代化。为
了使中医临床科研工作有良好的实验条件，８０年代末期提出建立具有现代条件的中医科实验
室，他为此多方筹集资金，广交医学实验专家，培养本科实验人才。在有关单位的支持帮助下，
并得到日本友人建立的“李文瑞基金会”的大力支持，组建起颇具规模的现代化实验室，拥有单
空ｒ一放免仪、酶标仪、全自动生化仪、尿自动分析仪、薄层扫描仪、紫外分光光度计、超高速低
温离心机、真空干燥机、药品制备器、制水系统、快速测定血糖器、低温冰箱等先进的仪器设备。
　
    第三卷２７２
    　
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在此基础上，根据糖尿病在我国发病率逐年上升的趋势，提出成立糖尿病研究中心，专攻糖尿
病。后经过多方努力，由北京医院与日本友人东条严等合作，正式成立“瑞东糖尿病中西医结
合防治中心”，李氏出任中心主任，其他成员由北京医院的中医专家、西医专家、中西医结合专
家、实验研究专家，以及经验丰富的临床医师和技术熟练的实验技师等组成。重点是以中医中
药研究和治疗为主，根据糖尿病患者病情进行辨证施治，投予汤剂、丸剂、散剂等有特殊疗效的
中药并采用先进的检测手段对糖尿病及其并发症进行严谨的监测，充分发挥中西医结合的优
势。为此，继续引进ＮＡＧ、α１－ＭＧ、１，５－ＡＧ等新的化验项目；又购进高自动糖化血红蛋白测
定仪、１２－孔ｒ－放免仪、４８６微机、打印机等日本、美国９０年代新型产品，以保证实验数据的可
靠，而满足临床和科研的需要。目前本中心对糖尿病患者的血、尿可进行全面的检测，能够有
效地指导临床实践。
    中医科实验室的组建和瑞东糖尿病中西医结合研治中心的成立，为开展中西医结合的临
床治疗和科研工作创造了有利条件。在李氏的带领下，先后承担了快速微量法与静脉血测定
ＦＢＳ、ＰＢＳ、ＨＢＡ
    １
    Ｃ的对照和临床意义；测定５０人次不同年龄组正常人的ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ的数值，以
制定中心正常值；观察中药降低血脂的作用等本中心课题。还承担了糖尿病早期肾病变的中
医研治；１，５－ＡＧ在糖尿病中应用的临床意义；甲状腺功能减退症的中医研治；降糖中药对各
种胰岛素拮抗激素的影响；尿Ｃ－Ｐ在糖尿病患者中应用的临床意义；川芎嗪治疗周围神经病
变临床观察等北京医院级课题，以及中西医结合研治老年糖尿病的卫生部部级课题。同时在
先进仪式设备的监测下进行了中药、中西药合用治疗糖尿病及其并发症的临床治疗工作。
    李氏治疗糖尿病已２０余年，在临床实践的基础上，结合现代药理研究，已初步筛选出治疗
糖尿病及其并发症的有效药物，组成不同证型的方剂，制成散剂，广泛投入临床，获得良好效
果。目前正在总结进一步筛选药物，以制出新型药物，造福于糖尿病患者。
    综上所述，李氏不仅精通中医，而且擅长于中西医结合的研究，利用现代科学手段研究和
观察中医中药的疗效，为继承和发掘祖国医药学遗产创出一条新的道路。
    临证特色
一、仲景方的临床活用
李氏精研医理，尤对《伤寒论》和《金匮要略》更深得要旨。在临床诊治中，法宗仲景，而又
不拘泥之。
　　
    （一）桂枝治疗手掌汗
    柯某，女，２２岁。手掌出汗已两年余，经治不愈。手汗每日必出３～７次，发则汗出如洗，
精神紧张尤重，夜寐欠佳。证属营卫不和。治以调和营卫。方拟桂枝汤：桂枝９克，红枣５枚，
生姜３片，甘草３克。服上药５剂后汗敛，每日减至２～３次，汗量亦减少。上方加龙骨３０克，
继服７剂后，手汗止，唯精神紧张时汗微出。又进１０剂而愈。追访年余，未见复发。
    　
    第三卷２７３
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    （二）小柴胡汤治持续高热
    张某，女，３５岁。发烧已四个月，体温午前热度３８℃上下，午后３９～４０℃，入夜可降至正
常。血常规化验检查白细胞８０００～９０００／立方毫米，余无特殊异常。西医诊断为发热待查。症
见高热前恶寒，继则热升，伴有神疲乏力，头晕目眩，口苦咽干，偶有恶心，胸胁苦满，纳呆食
少，大便干结。舌苔黄腻，舌质淡红，脉弦细。证属表里不和，湿热内蕴。治以和解少阳，芳香
化浊，清利湿热为法。方拟小柴胡汤加减：柴胡２５克，黄芩１０克，竹沥半夏１０克，芦根１０克，
厚朴８克，党参８克，藿香１０克，佩兰１０克，火麻仁８克，炒麦芽１５克，甘草３克。
    服５剂后，午后发热降为３８℃，口苦咽干略解，大便已调，纳食略增，舌脉同前。上方去火
麻仁，继服１４剂后，热退，但时有心烦易急，遂改服加味逍遥丸半月，痊愈上班，正常工作。
　　
    （三）葛根芩连汤治乙脑
    王某，女４５岁。１９７３年８月２７日因高热入院。西医诊断为流行性乙脑炎，症见高热持续
不退，神尚清，头痛如劈，项微强，呕吐呈喷射状，食入即吐。大便已４日未行，小便色黄。舌质
微绛，苔薄白，中光剥，脉沉细而微。证属太阳阳明合病。治以解外和中，降逆止呕。方拟葛根
芩连汤加减：葛根１２克，黄芩９克，大青叶１５克，板蓝根１５克，双花９克，大黄粉１克（分冲），
生地３０克，生石膏３０（先煎）克。服药后当日下午热势稍降，神乃清，头痛不已，呕吐，未抽搐，
无汗。即服局方至宝丹１粒。
    翌日再诊：神清，头痛减可忍，晨起呕吐一次，腹滞已下，热势下降，舌质微红，苔黄，脉细
数。病邪为气营之交。治拟清营透气，佐以芳香化浊，引邪外达。处方：鲜菖蒲９克，香薷１０
克，鲜佩兰１２克，板蓝根１８克，黄连３克，牡丹皮１２克，薄荷１．５克，生石膏２５克，知母６克，
白茅根３０克。１剂水煎服。之后，体温渐复，以和胃健脾法调治而愈。
　　
    （四）四逆汤治心肌梗塞
    赵某，男，５５岁。今晨突然心痛难忍，心神不安，冷汗出，四肢冰凉。家属抬来院，西医诊
为急性心肌梗塞伴休克，急以输液治之。
    经诊：神昏，呼之能醒，但即欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢厥冷，冷汗不止，下利于裤内，臭
味不浓。舌质淡，苔白水滑，脉微欲绝。证属阳虚寒盛。治以回阳救逆。方拟四逆汤加味：制
附子１８克，干姜１０克，炙甘草２５克，肉桂３克。
    上方急煎至１５０毫升，冷服一剂后，良久，四肢渐温，冷汗消，面色复常，言语已利，脉复渐
有神。后经中西医结合治疗一个月痊愈出院。嘱其继续休息，随访两个月，未再复发。
　　
    （五）半夏泻心汤治溃疡病
    杨某，男，３１岁。平素饥饱无常，胃脘痛时作已三年，西医诊断为十二指肠球部溃疡。近
日空腹痛加重，大便潜血阳性，神疲乏力，面色不华，纳后心下满，喜纳温热，泛酸口苦，偶有呃
逆，大便时干时溏，胃脘痛时喜按，腰背酸痛，夜寐不宁，常因胃痛而醒，醒后不易入睡。舌质
红，苔黄微腻，脉弦细。证属寒热交错之痞证，治以温中益气，清热消痞。方拟半夏泻心汤加
味：姜半夏１０克，党参８克，黄芩炭１３克，川连１０克，干姜３克，炙甘草５克，红枣５克，伏龙
　
    第三卷２７４
    　
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肝１００克。以水３０００毫升，先煎伏龙肝一小时，去渣，再下诸药。
    五剂药后胃脘痞痛已缓，大便潜血（－）。上方去伏龙肝加吴茱萸３克，再进７剂，诸证均
缓。遂以主方加黄芪１５克，１０倍水量，泛水为丸。每日服２～３次，每次６克。３个月后病情
平稳，大便无潜血，胃脘除时因工作未正常进餐而不适外，泛酸已消失，体力渐复。之后，每因
胃脘痛加重时，调上方２～３剂即解。经年余治疗，已免除手术。现已正常工作１０余年。
　　
    （六）通脉四逆汤治尿毒证
    李某，男，５３岁。１９７６年４月２８日晚因为昏迷入院治疗。患者家属介绍，下肢浮肿已２月
余，腹大已２０余日。化验检查：非蛋白氮１１５毫克％，尿蛋白＋＋＋，西医诊为肾小球肾炎、尿
毒症。症见面色发赤，身热不恶寒，神时清时昏，嗜睡，时呕吐，四肢厥冷，腹大如釜。大便稀
溏，日３～５行，尿少，下肢浮肿，按之没指，身痒肤燥。舌质淡，苔薄，脉细而微。证属少阴病阴
盛于内，格阳于外，真寒假热。治以扶阳、温寒、通脉。方拟通脉四逆汤加味：制附子１５克，干
姜９克，党参１５克，茯苓１５克，葱白３茎，炙甘草６克。１剂，急煎冷服。
    药后至半夜，神已渐清，但四末仍逆冷，脉细弱，纳食少量，面赤，身热已退，后半夜安然入
睡。翌日神清，面色不华而垢，纳少，舌质淡，苔薄，脉沉细小数。戴阳证已消，证见少阴阳虚，
又兼寒水为患。以温阳逐水为治。方改拟真武汤加减，继服１６剂，诸症逐渐平息。之后，又投
四君子汤加味，益气健脾利湿，善后处理，住院３３天基本康复出院。
　　
    （七）天雄散治男性不育
    程某，男，２９岁。婚后两年未育，曾在本院泌尿科检查，生殖器未见异常，爱人无妇科疾
病。患者行精液常规检查，精子活动度３０％，精子３１００万／毫升。西医诊断为男性不育。自觉
乏力，阴寒囊缩。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。证属肾阳不足，阴寒内盛。方拟天雄散加减：制
附子（先煎）１０克，桂枝１０克，生龙骨３０克，白芍１０克，小茴香６克，生姜６克，大枣１０克，炙甘
草１０克。服上方１４剂后，行精液检查，精子活动度５５％，精子数５４００万／毫升，异常精子率为
９％，阴寒囊缩已缓。上方再加荔枝核、橘核各１０克。继服２０余剂，其爱人怀孕。
    　　
    （八）麻黄加术汤治类风湿
    日本人原某之妻，５３岁。患类风湿已多年，双手关节变形，不能着凉水，每逢阴雨天病情
加重，平素喜温喜热，纳如常，二便调。苔薄白，舌质淡，脉细略缓。证属风寒湿痹。治以祛风
散寒，化湿通痹。方拟麻黄加术汤加减：生麻黄１０克，桂枝１０克，制附子１５克，蜈蚣３条，当
归１０克，白术１０克，老鹳草２５克，桑枝１５克，桑寄生１５克，甘草３克。服１０剂后，手着冷水
痛减，阴雨天亦未加重，但大便干结，遂去老鹳草，加杜仲１０克，再服１０剂，痛继减。随制丸
药，连服３个月，关节痛止，关节变形未加重。
　　
    （九）真武汤治疗蛋白尿
    刘某，男，３３岁。患肾炎已两年余，住院治疗两个月，自觉症状消失，蛋白尿＋＋＋出院治
疗。患者面色不华，口淡，四末欠温，有沉重感，下肢微浮肿，小便时浊沫多。尿常规：蛋白＋＋
＋，白细胞１０～１５个／高倍视野，红细胞偶见。舌质淡，苔薄白，脉沉细。证属肾阳虚衰。治以
    　
    第三卷２７５
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温阳利水。方拟真武汤加减：制附子１３克，茯苓３０克，芍药１０克，白术１０克，生姜３片，生黄
芪３０克，党参１５克。此方连服３０剂，尿蛋白由＋＋＋，逐渐降为＋＋、＋、±直到阴性。之
后，上方加减改用水丸连服３个月恢复工作。
　　
    （十）芎归胶艾汤治流产
    邹某，女，３０岁。已流产三次，大多在３～４个月之间。西医已诊为习惯性流产。今次妊
娠近３个月，少腹坠痛，时挛缩，时有恶冷感，阴道流血少许，腰酸但不痛，纳食如常，仍坚持正
常工作。舌中根微黄，质微红，脉细滑。证属冲任虚损之胎漏。治以调补冲任，养血安胎。方
拟芎归胶艾汤加味：熟地１５克，生地１０克，川芎３克，白芍３０克，阿胶１０克，黑艾叶１０克，杜
仲炭１０克，黄芩１０克，白术１０克，甘草５克。３剂后，少腹寒痛已缓，阴道流血已止，诸症已
消。继以当归芍药散调服３个月。足月分娩一男婴。
　　
    （十一）麻黄附子细辛汤治疗心动过缓
    李某，女，１８岁。心动过缓４０～４５次／分，已察觉年余。西医诊断为窦性心动过缓。症见
形寒易冷，手足不温，参加运动则觉心闷短气，纳便如常。舌质淡，苔薄白，脉细缓。证属心阳
不足，寒凝气滞。治以温通心阳。方拟麻黄附子细辛汤加减：麻黄５克，制附子１０克（先煎），
细辛３克。服三剂药后，手足渐温，心率５５～６０次／分。上方制附子改为１５克，１０倍量制蜜
丸，每丸重９克。每服１～２丸，日２～３次。服４０天后来述，参加运动已无胸闷感，四末温如
常人，心率６５～７０次／分。嘱服完丸剂，即可停药。随访两年，病情稳定。
　　
    （十二）麻杏苡甘汤治风湿性关节炎积水
    日本人唐某，男，６２岁。患风湿性关节炎已三年，过劳则痛甚，阴雨天前全身不适，关节痛
加重。因劳累过度，左关节积水，经西医抽出白黄色薄液，３０天后关节积水复生如故，行路不
便，纳食香，二便调。舌质淡，苔白微厚，脉沉涩。证属湿滞关节，经脉瘀阻。治以除湿利关节。
方拟麻杏苡甘汤加味：麻黄１０克，杏仁５克，生苡仁３０克，苍术１５克，秦艽１０克，木瓜１０克，
五加皮３０克，甘草５克。连服１０剂，关节水消。遂拟上方１０倍量，制水丸长期服用，以巩固
疗效。随访一年后关节未再积水。
    二、糖尿病的辨证探讨
李氏通过临床实践和实验研究，探讨糖尿病中医辨证分型与Ｂ型细胞功能变化的联系。
　　
    （一）胰岛Ｂ细胞功能———ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ的测定（天津德普提供试
    剂盒）
对糖尿病病人及部分健康人进行了胰岛Ｂ细胞功能———ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ的测定。测定结果与
多数学者的报道相符。即ＩＤＤＭ患者的ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ的分泌水平极低且无明显曲线，甚至个别
病人的ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ的值均为０。而ＮＩＣＣＭ患者的ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ的分泌表现为多样化，有升高、
正常、减低之不同。患者的ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ的分泌表现为正常或减低，部分患者的分泌曲线峰度后
　
    第三卷２７６
    　
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移，甚则无明显曲线峰度，其中还有肥胖或血脂升高的糖尿病患者，其ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ的分泌明显
升高，但分泌曲线峰度则大多正常。健康人的测定中，肥胖或血脂升高者的ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ的分泌
也明显升高。
　　
    （二）中医辨证分型
    祖国医学很早就有关于糖尿病的记载和论述，根据其临床表现特点，属于祖国医学“消瘅”
或“消渴”的范畴，临床多按“上消”、“中消”、“下消”论治。近十年来，应用中医药或中西医结合
治疗糖尿病的临床报道颇多，大多以各自的临床经验辨证分型。如：肺胃热盛、阴虚燥热、胃火
炽盛、胃阴不足、肺胃阴伤、肝肾阴虚、气阴两虚、脾虚气弱、肾气不足，或夹湿、夹瘀，或以瘀血
内阻为治，虽各有一定的疗效，但普遍的指导意义则较差。这是由于各自治疗疾病的角度不
同，且辨证也无较统一的标准所致。
    我们本科病房自１９９１年９月以来，重点收治糖尿病患者，利用本科实验室进行中西医结
合治疗和研究，筛选有效的单味中药和复方药剂。李氏结合临床实践经验将糖尿病分为以下
三种证型。
    １．阴虚内热型：口渴引饮，善饥消食，小便色黄，量多而频，消瘦，大便秘结或便下不爽，寐
多不宁。舌质红或微红，苔薄黄少津或黄燥，脉滑数或细数。
    ２．气阴两虚型：神疲乏力，口渴欲饮，纳食正常或稍多，小便稍多或正常，大便通畅或稍干，
或有五心烦热，寐多梦。舌质淡红，苔薄少津，脉细弱。
    ３．气虚或气虚夹湿型：神疲乏力口不渴，纳食正常或不香，小便清长或正常，大便正常或
软，寐宁或嗜睡。舌质淡或淡红，苔薄白或白腻，脉细无力或弱。
    上三型中，临证所见大多有不同程度的瘀血，有的可以从临床症状获得，有的即由舌质得
知，有的则以有关化验推知。故治疗时，各型多加以活血化瘀之品。
　　
    （三）胰岛Ｂ细胞功能与中医辨证
    对１００例糖尿病患者的胰岛Ｂ细胞功能与中医分型进行了分析。初步结果表明：８例ＩＤ
ＤＭ患者中，７例属阴虚内热型，其中ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ的分泌极低，且曲线低平；在ＮＩＤＤＭ患者中，绝
    大多数患者属气阴两虚型，且随气阴两虚程度的加重，其ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ的分泌亦逐渐减低明显；在
ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ分泌明显升高者中，大多数患者属气虚夹湿型，健康人ＩＮＳ、Ｃ－Ｐ分泌升高者，按中
    医辨证亦属此型，说明胰岛Ｂ细胞功能与中医辨证有一定的关系。
    三、温补脾肾治疗甲减
甲状腺机能减退症（以下简称甲减）发病隐匿，病程较长，治疗颇为棘手。以温补脾肾为主
治疗甲减患者７例，均收到较为满意的疗效。整理如下：
　　
    （一）病案介绍
    例１．　郭某，女，３７岁。病历号４７４６３。因乏力伴颈前部肿大而来本院就诊。经查血清
发现三磺甲状腺原氨酸（Ｔ
    ３
    ）、甲状腺素（Ｔ
    ４
    ）降低，促甲状腺释放激素（ＴＳＨ）增高。
    　
    第三卷２７７
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　　患者表情淡漠，皮肤粗糙，舌体稍厚，甲状腺ＩＩ度肿大，心肺（－），肝脾不大，双下肢轻度
浮肿，膝踺反射减弱，少言欲睡。自诉乏力，畏寒，纳可，腹胀便干，时或烦躁。舌淡红，苔薄白，
脉细弦。心电图、胸片正常。甲状腺扫描示有一可疑功能减低的凉结节。甲状腺Ｂ超示回声
偏低，明显不均。腹部Ｂ超示脂肪肝。血清Ｔ
    ３
    １２ｎｇ／ｄｌ，Ｔ
    ４
    ０．５μｇ／ｄｌ，ＴＳＨ＞６０μＩＵ／ｍｌ，抗甲状腺
球蛋白抗体（ＴＧＡＢ）、抗甲状腺微粒体抗体（ＴＭＡＢ）强阳性，反Ｔ
    ３
    （γＴ
    ３
    ）７ｎｇ／ｄｌ，血清游离甲状腺
素（ＦＴ
    ４
    ）０．５μｇ／ｄｌ，胆固醇２７６ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯２０３ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白６８ｍｇ／ｄｌ。
西医诊断为慢性甲状腺炎，甲状腺机能减退症，脂肪肝。中医辨证：肾阳不足，兼有气郁。
处方：制附子１０克（先煎）、肉桂３克（后下）、生黄芪３０克、当归１０克、仙灵脾１０克、熟地３０
克、山药１５克、山萸肉１５克、白芍５克、郁金１５克。每日１剂，未予西药。
    药后１周，乏力、畏寒、少言欲睡明显好转，烦躁、浮肿消失，腹胀略缓，但大便仍干，并出现
口干而苦。舌微红，苔薄白，脉细弱。遵上方加减：制附子１５克（先煎）、肉桂３克（后下）、生黄
芪３０克、当归１５克、仙灵脾１５克、生地３０克、知母１０克、黄柏１２０克、蒲公英１５克。服４周
后，腹胀缓，大便通，诸症基本缓解。复查Ｔ
    ３
    ５６ｍｇ／ｄｌ，Ｔ
    ４
    １．５μｇ／ｄｌ，ＴＳＨ３８μＩＵ／ｍｌ，γＴ
    ３
    １４ｍｇ／ｄｌ，胆
固醇２０６ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯１０４ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白５２ｍｇ／ｄｌ。遂配制丸药出院后服用。
    例２．　宋某，女，３７岁。病历号：４９８６４。因发现颈前肿大，伴乏力、憋气月余而来本院就
诊。查血发现Ｔ
    ３
    、Ｔ
    ４
    降低，ＴＳＨ增高。入院检查：表情淡漠，嗜睡懒言，皮肤粗糙，舌体稍厚，甲
状腺ＩＩ度肿大，心音略低，律齐，肺（－），肝脾不大，颜面及双下肢浮肿，膝踺反射减弱。自诉
无力，憋气，畏寒，纳呆，腹胀便难，月经失调，性欲淡漠。舌淡红，苔薄白，脉细弦，重按则弱。
心电图示窦性心动过缓。胸片示纹理增粗。甲状腺Ｂ超回声偏低，不均匀。腹部Ｂ超示脂肪
肝。血清Ｔ
    ３
    ３３ｎｇ／ｄｌ，Ｔ
    ４
    ０．５μｇ／ｄｌ，ＴＳＨ＞６０μＩＵ／ｍｌ，ＴＧＡＢ、ＴＭＡＢ阴性，γＴ
    ３
    ８．７ｎｇ／ｄｌ，ＦＴ
    ４
    １２６μｇ／
ｄｌ，胆固醇２０７ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯１７８ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白２５ｍｇ／ｄｌ。
    西医诊断为甲状腺机能减退症，脂肪肝，可疑慢性甲状腺炎。中医辨证：脾肾阳虚。处方：
制附子１０克（先煎）、白术１０克、生黄芪３０克、当归１０克、云苓１０克、仙灵脾１０克，不予西药
治疗。
    服药１周后，颜面发胀、乏力、畏寒、憋气、浮肿等症状略减轻，腹胀便难如故。舌淡红，苔
薄白，脉细沉。遵上方将制附子、仙灵脾逐渐加至２５克，继服５周后，诸症缓解，惟甲状肿大变
化不大。复查血清Ｔ
    ３
    ９７ｎｇ／ｄｌ，Ｔ
    ４
    ３．５μｇ／ｄｌ，ＴＳＨ６．５μＩＵ／ｍｌ，γＴ
    ３
    １６．３ｎｇ／ｄｌ，ＦＴ
    ４
    ２．８μｇ／ｄｌ，血脂三项
略减低。遂上方加浙贝１０克、山慈菇１５克，配制水丸，出院继续服用。
    例３．　谭某，女，４９岁。病历号：１７９６７９。因发现畏寒、乏力、浮肿３月余而来本院就诊。
查血发现Ｔ
    ３
    、Ｔ
    ４
    降低，ＴＳＨ增高。
入院检查：表情淡漠，反应迟钝，声音嘶哑，皮肤粗糙，甲状腺Ｉ度肿大，心音低，律齐，肺
（－），肝脾不大，双下肢浮肿较重，膝踺反射减弱。自诉畏寒突出，虽值盛夏，亦着秋衣裤，但仍
    感不足。嗜睡，乏力纳呆，腹胀便难。舌淡红，苔薄白，脉细滑。心电图、胸片、甲状腺扫描、Ｂ
超均正常。血清Ｔ
    ３
    ６．０ｎｇ／ｄｌ，Ｔ
    ４
    ０３μｇ／ｄｌ，γＴ
    ３
    ６ｎｇ／ｌｄ，ＦＴ
    ４
    ０．８μｇ／ｄｌ，，ＴＳＨ＞６０μｌＵ／ｍｌ，ＴＧＡＢ、ＴＭＡＢ
强阳性，胆固醇３６７ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯１７４ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白４５ｍｇ／ｄｌ。空腹血糖１６８ｍｇ／ｄｌ，餐
后２小时血糖２１５ｍｇ／ｄｌ。
    西医诊断为慢性甲状腺炎，甲状腺机能减退，ＩＩ型糖尿病。中医辨证：脾肾阳虚，水湿内
停。处方：制附子１０克（先煎）、白术１５克、生黄芪３０克、当归１０克、云苓１０克、仙灵脾１０
　
    第三卷２７８
    　
####

克、白芍１０克，每日１剂。并予甲状腺素２０ｍｇ／日，控制饮食。
    服药１周后，症状开始减轻。上方将制附子、仙灵脾逐渐加至２０克，服３周后减衣裤，５周
后症状基本消失。复查血清Ｔ
    ３
    ５５ｎｇ／ｄｌ，Ｔ
    ４
    ２．２μｇ／ｄｌ，ＴＳＨ４．６μＩＵ／ｍｌ，γＴ
    ３
    １４ｎｇ／ｄｌ，ＦＴ
    ４
    ３．２ｇ／ｄｌ，胆
固醇１５４ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯１００ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白３７ｍｇ／ｄｌ。空腹血糖１１４ｍｇ／ｄｌ，餐后２小时血
糖１４４ｍｇ／ｄｌ。遂配制水丸带药出院。
    例４．张某，女，６２岁。病历号：８４４１５。患者甲状腺功能亢进经
    １３１
    Ｉ治疗后２２年，现因畏寒、
浮肿、憋气１年余而来本院就诊。经检查血发现Ｔ
    ３
    、Ｔ
    ４
    降低，ＴＳＨ增高，心电图异常。
入院检查：表情呆板，反应迟钝，声音嘶哑，皮肤粗糙干裂，舌增厚，甲状腺不大，颈静脉充
盈，双肺底有湿罗音，心界扩大，心音低钝，率６６次／分，律不齐，心尖部及主动脉瓣区可闻及
ＩＩ、ＩＩＩ级收缩期杂音，腹软，肝肋下可及，双下肢严重浮肿，膝踺反射减弱。自诉憋气较重，不得
    平卧，动则心悸气短，且有乏力，畏寒，纳呆，腹胀便难。舌淡微暗，体胖大，苔薄白，脉细弱结
代。心电图右束枝完全阻滞，冠状动脉供血不足，室性早搏，超声心动图示中等量心包积液。
胸片示心影扩大。腹部Ｂ超示肝脾大。血清Ｔ
    ３
    ２６ｎｇ／ｄｌ，Ｔ
    ４
    ０．８μｇ／ｄｌ，ＴＳＨμ６０ＩＵ／ｍｌ，ＴＧＡＢ、ＴＭＡＢ
阴性，γＴ
    ３
    ３．５ｎｇ／ｄｌ，ＦＴ
    ４
    ０．３８μｇ／ｄｌ，胆固醇２１９ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯１８５ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白２４ｍｇ／ｄｌ。
空腹血糖１４２ｍｇ／ｄｌ，餐后２小时血糖３７８ｍｇ／ｄｌ。尿素氮（ＢｕＮ）２８．９ｍｇ／ｄｌ，肌酐（Ｃｒ）１．３ｍｇ／ｄｌ。
    西医诊断为甲状腺机能减退，心包积液，冠心病，ＩＩ型糖尿病并肾病变。中医辨证：脾肾阳
虚，水湿泛滥。处方：制附子１０克（先煎）、白术１５克、生芪１５克、当归１０克、云苓３０克、仙灵
脾１５克，白芍１０克，瓜蒌３０克、川连３克、半夏１０克、葶苈子２０克、大枣１０克。每日１剂，并
予甲状腺素２０ｍｇ／日，降糖药美吡达（Ｍｉｎｉｄｉａｂ）１５ｍｇ／日，偶用少量利尿剂。
    服药２周后，乏力、畏寒、憋气、浮肿等症状减轻，腹胀缓，大便顺。上方将制附子加至１５
克，仙灵脾逐渐加至３０克，继服７周后，诸症基本缓解。复查Ｂ超示肝不大，脾大。超声心动
图示少量心包积液。血清Ｔ
    ３
    ６５ｎｇ／ｄｌ，Ｔ
    ４
    ２．７μｇ／ｄｌ，ＴＳＨ３４．５μＩＵ／ｍｌ，γＴ
    ３
    １３．５ｎｇ／ｄｌ，ＦＴ
    ４
    ０６５μｇ／ｄｌ，
胆固醇１７１ｍｇ／ｄｌ，甘油三酯１４０ｍｇ／ｄｌ，高密度脂蛋白３２ｍｇ／ｄｌ。空腹血糖１００．７ｍｇ／ｄｌ，餐后２小
时血糖１３２ｍｇ／ｄｌ。ＢｕＮ２１．３ｍｇ／ｄｌ，Ｃｒ１．０ｍｇ／ｄｌ。遂配制水丸带药出院。
　　
    （二）体会
    甲状腺机能减退症，系甲状腺素合成、分泌或生物效应不足所造成的全身性内分泌疾病。
其主要临床表现为元气亏乏、气血不足、脏腑受损的阳虚证候，多属中医“虚劳”之范畴。
    据临床报道，脾肾阳虚最多见，文中所述４例中，３例为脾肾阳虚，亦与之相符。但３例治
法有别于其它报道，不论水肿轻重，均采用真武汤合当归补血汤加减。例４因有心包积液，又
加入小陷胸汤合葶苈大枣泻肺汤以泻水。仅１例未及脾阳，而予金匮肾气丸合当归补血汤加
减治疗。
    李氏认为中医辨证治疗甲减，是通过调节脏腑功能，从而达到目的，且无明显副作用，但疗
程较长，治疗切勿过急。李氏所选主要药物制附子、肉桂、仙灵脾温补肾阳以治虚之本；茯苓、
白术、干姜温脾化湿，佐补肾中之品以行水；生黄芪、当归健脾益气养血，协补脾肾之味以补虚；
生地、熟地、山萸肉、白芍滋阴，以阴中求阳，并可防药物过燥。共凑温补脾肾，益气养血，行水
消肿之功，而达治疗甲减之效。经临床疗效观察，临床症状一般在服药２～３周减轻，５～６周
    　
    第三卷２７９
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基本缓解。化验检查在服药２～３周好转，５～６周显著好转。其中Ｔ
    ３
    、γＴ
    ３
    恢复较快，大多正常
或基本正常；Ｔ
    ４
    、ＦＴ
    ４
    次之，一般较前升高，接近正常。ＴＳＨ下降较慢，而血脂，尤其是胆固醇明
显下降，均降至正常范围。另外，例３、４虽加服甲状腺素片２０ｍｇ／日，但曾请教本院内分泌专
家，每日服甲状腺素２０ｍｇ，不可能取得如此效果，认为主要是中药的作用。
    四、大黄治疗慢性肾衰
慢性肾功能不全是内科难治之症，西药仅是对症治疗，以缓解症状。中医药治疗本病的显
效报道亦不多见。李氏用大黄粉治疗慢性肾功能不全疗效较为满意，可显著降低血尿素氮，对
减低血肌酐亦有明显的作用。
　　
    （一）临床资料
    自１９８８年～１９９３年６月，用大黄粉治疗慢性肾功能不全８２例。其中，男４８例，女３４例；
年龄最小４２岁，最大８９岁，平均５８．４岁；病程最短半年，最长为１７年，平均５．２年；原发病为
肾病综合征２４例，肾小球肾炎２０例，糖尿病１８例，肾盂肾炎１４例，肾结石４例，肾囊肿２例，
血尿素≥２２．５ｍｍｏｌ／Ｌ４５例，≤２２．５ｍｍｏｌ／Ｌ３７例，≥２６５．２５μｍｏｌ／Ｌ４３例，≤２６５．２μｍｏｌ／Ｌ３９
例。
　　
    （二）治疗方法
    将大黄研细末为粉（每克药粉约装３粒），装入２号空心胶囊，予以口服。根据患者病情轻
重及体质强弱之不同，故大黄粉的用量亦不同。一般用量为每日１～３克，最多可用至４～５
克，分２～３次服。临床应用以便稀，日３～５次，不泻，且无腹痛为原则。凡接受治疗者均宜长
期连续服用。
　　
    （三）疗效标准及结果
    本组８２例患者服药时间最短３个月，最长５年，平均３．５年。经治疗后，显效：临床症状
完全消失，血尿素氮、肌酐下降至正常范围２２例，占２６．８３％；良效：临床症状明显改善，血尿素
氮、肌酐下降３５％以上２８例，占３４．１５％；有效：临床症状有所改善，血尿素氮、肌酐下降在
１５％以下或上升１４例，占１７．０７％。总有效率为８２．９３％。本组８２例，除１１例死亡外，平均血
    尿素氮、肌酐下降１３．８４ｍｍｏｌ／Ｌ，血肌酐下降１３７．６８μｍｏｌ／Ｌ。按原发病分析，以肾小球肾炎及糖
尿病所致肾病疗效为著。此外，服用大黄粉后，患者大多血压有所下降，贫血随肾功能的改善
而逐渐回升。
    患者在接受大黄粉治疗后，一般至第１～２个月后，自觉身体轻爽，体力渐增。同时复查血
尿素氮、肌酐则明显下降，随之病情亦渐好转，部分患者经长期连续服用而降至正常水平。
　　
    （四）讨论及体会
    现代医学认为慢性肾功能不全是氮质代谢产物潴留异常所致的一组综合征。临床主要表
现为自身中毒及代谢紊乱的症状。经动物实验及尸体解剖等研究揭示在