为什么美国医生从自由职业者走向受雇于医院？

　　——对医改政策配套的启示
 　　陈秋霖 李玲
 　　医生应该是自由职业还是受雇于医院拿工资，一直是中国医改讨论中的热点之一。2009年新医改就提出鼓励医生多点执业，广东等地随之开展了试点工作。今年的政府工作报告强调了“完善和推进医生多点执业制度”，相信在不久的将来，鼓励医生多点执业的政策将在全国范围内推开。2011年3月1日起，《北京市医师多点执业管理办法（试行）》已经正式实施。而与此同时，美国近年来却出现了越来越多的医生放弃自由职业者身份，受雇于医院的趋势。《新英格兰医学杂志》文章显示，美国受雇于医院的基层医生（Primary Care Physicians）和专科医生（Specialist Physicians）自2000年以来逐年上升；尤其是2005年以来，执业医生（Physician Practices）受雇于医院的比例从25%上升到了2008年的50%以上，并预计将持续增加。这一现象对中国正在推进的医改应有怎样的启示？
 　　为什么要允许医生多点执业，表面的分析看似很有道理：之所以“看病难”，就是因为医生少，尤其好医生少，如果允许医生自由执业，那么更多病人就有机会看到好医生了。尤其是，很多观点指出国际做法就是让医生也能够成为真正的自由职业者，国际经验就是通过合同和法律就可以管住所有的医疗行为。虽然这些观点并未明指这个“国际经验”具体来自全世界200个左右国家中的哪一个或哪一些，但美国无疑是这一经验的重要来源。美国是在过去很长一段历史，全科医生和专科医生都主要是自由职业者的典型国家。而英国、芬兰、丹麦等一半左右的欧洲国家和日本、韩国这两个亚洲的OECD国家只有部分全科医生是自由职业者，其专科医生主要是受雇医院的。
 　　于是，在推进医生多点执业改革之际，考察美国执业医生的受雇趋势是一件非常有意思的事情。为什么在我们大张旗鼓地向美国学习的同时，美国却在朝相反的方向发展？自由执业医生的收入明显高于受雇于医院医生的收入。OECD国家的数据显示，英国是唯一一个受雇医生的收入能够和自由执业医生的收入持平的国家。为什么近年来越来越多美国的医生却愿意被医院雇佣呢？
 　　第一种解释从医生本身出发：越来越多医生因为不想承担过大的经营责任和无休无止的工作，而选择受雇于医院。美国的传统是医生自己开诊所，但是自己开诊所必须承担很大的经济压力，必须随叫随到，否则就赚不到钱。根据《纽约时报》2011年4月1日的报道，新一代的医学生并不想过他们同行前辈那样辛苦的生活，但是又背负着支付医学院学费的债务，因此更愿意受雇于医院，而且医院可以给他们提供更好的服务和发展空间。而对于一些上年纪的医生，如果预计自己招不到很好的医生继任，也倾向于将诊所并入医院。2010年美国Commonwealth基金会针对医生的一项调查发现，89%的受访医生赞成受雇于医院，按医疗质量和资源节约情况获取报酬。
 　　第二种解释从医院的角度出发：医院对医生的长期投资优于短期投资，在医疗费用控制日益严格，医院面临更强预算约束的情况下，以长期雇佣医生替代短期合约是医院的理性选择。根据《新英格兰医学杂志》2011年3月的文章分析，医院在每个新医生身上，头三年每年将损失15-25万美元，三年之后才能指望成长起来的新医生为医院赚钱。
 　　第三种解释是从医疗卫生体系的角度出发：医疗卫生体系由一系列契约关系组成，一组组契约之间需要配套。医疗保险制度和医疗支付制度的改革要求医院和医生之间的契约关系也必须相应改革。在费用控制压力下，改变传统的医疗支付方式——按服务项目付费，要求医院和医生之间的契约关系从随时合约走向长期雇用。
 　　医疗卫生体系中最著名，也是最棘手的契约就是患者、供方和保险方的三角博弈关系。由于信息问题，这组契约关系中广泛存在逆向选择和道德风险问题，这些是医疗卫生体系中费用过快增长和其他很多问题的重要原因。在传统的美国医疗体系中，医生是按服务项目收费的自由职业者，因此这一三角关系又多一个博弈者，是患者、医生、医院和保险方的四角博弈关系。由于有保险第三方付费，患者有动力消费更多医疗服务，医生作为患者的代理人，决定了患者消费多少；医院也希望让患者多住院，医生作为医院的客户，决定了医院有多少病人；病人是医生的，而不是医院的客户，医生把医院当做免费的工作间。1970年代末担任美国卫生教育福利部长的约瑟夫?卡里法诺（Joseph Califano）认为，这是美国医疗费用飞速上升的关键体制原因。
 　　1980年代开始美国意识到过高的医疗卫生费用成为阻碍其产业，比如汽车产业发展的重要因素，并着手进行医疗费用的控制，企业、医院、政府进行了各种各样的尝试，核心就是调整这组四角契约关系，其中最根本性的变革有两个：一个是推行管理保健，也就是让提供方——医院和购买方——保险整合为一体；另一个是支付制度改革，从按项目付费走向按病种、按人头、按健康效果付费等更为整合的支付方式，随着信息技术等的发展，这些改革在近年才取得较为实质性的效果。这两个变革也正是美国医生从自由执业转为受雇于医院的重要驱动力。
 　　美国第一次医生受雇于医院的浪潮发生在1980年代。随着管理保健组织的推广，管理保健集团就通过支付工资、限制加盟医院、任命管理工作、提供终身职位等方式将医生和医院整合在一起。《新英格兰医学杂志》1988年的文章显示，1980年代末，20%到25%的医生已经成为医院雇员，尤其是35岁以下的医生中，40%的男性医生和60%的女性医生受雇于医院。这一比例保持了很长一段时间，新世纪以来开始了第二次浪潮，2005年到2008年翻了一番，这和美国近年来医疗费用上涨压力更为严峻和医疗支付制度改革力度加强相关。按服务项目付费方式改变之后，提供方必须节约成本，才能盈利。此时，如果医生个体还是单打独斗，一方面由于缺乏规模和范围效应，很难节约成本；另一方面技术上也不可行，美国的专科医生都非常专，每个人都只擅长某一科或某一项技术，无法按病种、按人头、按健康效果等方式付费。
 　　医生的多点执业，乃至自由执业，已经逐渐成为中国医改的政策方向。虽然新政策刚开始实施和推进，其效果还有待观察。但面对“国际经验”的主要来源国的改革趋势，一些医疗卫生制度的发展规律值得引起我们深思。
 　　第一，医生们，尤其是新生代的医生们做好准备了吗？当然，中国的情况和美国还不一样，医学生虽然教育成本比其他学科相对要高，但并不像美国医学生那样背负巨额债务。医院也承担了主要的经营责任和风险，这种体制在医生多点执业之后可能仍然延续。但是天下没有免费的午餐，两种体制各有利弊，想要同时拥有两种体制的优势，恐怕不现实，也不可持续。
 　　第二，医院做好准备了吗？短期看，医生和医院契约关系的这个改变，要求医院进行一系列操作层面的调整，比如，医疗收入的分配机制，医生和医院各分多少，按什么分？再比如，医疗事故责任的分担机制，医生和医院各承担什么责任，法律如何认定？长期看，如何维护医生的培养机制，保证医院给年轻医生的培养投入足够资源？
 　　第三，医疗卫生体系、医改做好准备了吗？医改是一个系统工程，其系统性体现在体系中的各契约关系必须配套，才能实现目标。且不说医生多点执业能否解决看病难——也有观点认为既然现在是“看病难”，好医生一定已经很忙，多点执业并不增加优质资源总量——即使能够缓解“看病难”问题，如果医生多点执业，乃至成为自由职业者，医疗三角博弈关系走向四角博弈关系的过程中，医疗费用被推高，加重了“看病贵”问题，这也不是改革的初衷和目标，不是老百姓的期许。事实上，控制医疗总费用，完善支付制度改革，也是中国医改的一项重要工作，学术界也普片认为这是重中之重。新医改方案明确要求完善支付制度改革，“完善基本医疗保障费用支付方式，积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式”。如果以美国为鉴，医生自由执业改革和支付制度改革的方向看上去并不相容，按照医改要求，这两项工作同时在展开，现在都还只是起步，冲突还并不明显，但长期如何协调？
 　　当然，由于人事制度和分配制度改革的滞后，我国目前的医生和公立医院的契约关系确实存在很多问题。医生和医院之间事业雇佣关系，不利于医院的内部运行和管理；医院主要按服务项目收费，而医院对医生按业务量支付报酬，实质上医生也是按服务项目收费。有的观点认为医生多点执业改革能够从实质上推进医改，这还有待观察。而医院合同制改革和支付制度改革可能更为关键。
 　　作者：
 　　陈秋霖（北京大学国家发展研究院博士后、斯坦福大学亚太研究中心比较卫生政策研究员）
 　　李  玲（北京大学国家发展研究院教授、中国卫生经济学会副会长）
 　　（本文发表于《中国卫生》）