善良的男人3网页版:再谈腰椎间盘突出症诊治中存在的问题

推荐理由：朋友推荐了北京大学中日友好临床医学院骨科教授，卫生部中日友好医院骨科主任医师，《中国脊柱脊髓杂志》主编张光铂教授的这篇《再谈腰椎间盘突出症诊治中存在的问题》文章，读后感触良多，没想到在当下还竟然有这么客观务实的骨科专家，文章出自骨科专家的手笔更是难能可贵，向张教授致敬！如果中国多点这样的医生，那真的是广大患者的福音！文章原刊载于专业刊物，普通患者一般看不到，所以我觉得应该拿出来让更多的病人阅读，以便对自己的疾病有一个正确的认识。

                               再谈腰椎间盘突出症诊治中存在的问题
                                              卫生部中日友好医院骨科    张光铂    

    腰椎间盘突出症是骨科最常见的病症之一，也是诊治方面存在问题较多的疾病。过去在全国学术会议或专业期刊曾做过多次讨论，对这些问题可以说是“老生常谈”，但既然问题存在，我认为还是要再谈。当前诊治方面的混乱，正说明讨论得还不够，至少是尚未广泛深入人心，有时候知道是一回事，真正认识和做到又是一回事。为简炼文字，这里不妨也模仿社会上通俗概括的写法，将“老生常谈”的问题概括为“三多”，提倡应该做的为“三要”。

1在诊治方面目前较普遍存在的问题
1.1过多地依赖影像学检查
    前些日子和一位北京骨科老前辈闲谈，他说：“目前骨科医生门诊看腰腿疼病人有三种情况：年轻医生是只看片子，不看（检查）病人；中年医生是先看片子，后看病人；老医生是先看病人，后看片子”。尽管是笑谈，但也反映出目前临床医生忽视患者的临床表现且不重视理学检查是一种较普遍存在的现象。
1.2 过多地采用手术治疗
    为了说话有据，我曾经做了一点调查，在我院门诊影像学报告有明确椎间盘突出者，医生在病历上给出的治疗处方近80%是手术治疗，不管是初次发病者或是体征并不明显者。但临床实践告诉我们，腰椎间盘突出症大多数甚至绝大多数是可以通过非手术治疗好的。我院工作人员患有重度腰椎间盘突出症者不下15人，而接受手术治疗者屈指可数，特别是其中的几位外科医生（包括普外、眼科、妇科等）无一例外地拒绝手术治疗，目前他们有的已年过六旬或退休，但他们也无一例外的仍工作在外科第一线。外科医生自己不愿接受手术，那么当他建议病人手术时是否也应慎重。
1.3过多地应用内置物
    近年来由于内固定或内置物的发展，丰富了腰椎间盘突出症手术治疗的方法，合理的内固定可兼顾减压、稳定与椎间高度等问题。但是否每一例单纯髓核摘除术都要行cage置入？用了cage是否还要用内固定？这是值得商榷的问题。有位与我熟悉的朋友请我看过由一位高年骨科医生手术治疗的腰椎间盘突出症患者的片子，虽不了解该患者临床症状体征如何，但从其MRI图片上看,是较单纯的下腰多节段的轻度椎间盘膨出,却采用了广泛椎板切除减压,多节段cage置入及长节段内固定$结果症状反而增多，尽管这是个别例子，但不恰当地、过多地应用内置物会带来多方面的负面影响和效果。

2 对腰椎间盘突出症诊治应遵循的原则
2.1 要辩证（征、症）施治
    中老年人的下腰椎如经敏感且分辨率高的CT或MRI检查,有椎间盘病理改变是常见的。有了影像学改变，不一定有临床症状或体征，只有影像学改变而没有症状和体征的腰椎间盘突出一般是不需要治疗的。有影像学改变，又有下腰痛，也不一定是腰椎间盘突出症，因为下腰痛的原因很多，它是涉及多科疾病的常见症状，若不仔细检查，认真“辨证”分析，则容易将主要致痛原因忽视而错治。
2.2  要以椎间盘突出的病理改变为基础选择治疗方式
     目前治疗腰椎间盘突出症的方法很多，如各种保守治疗（中医、西医的）、各种介入及微创外科治疗、不同方式的开放手术治疗等，它们之间不应相互排斥，而是各有所长，各有其最佳适应证。正确治疗方式的选择要以椎间盘突出的病理改变为基础，明确是椎间盘单纯退变还是椎间盘膨出？如有突出，突出到什么程度？有无钙化？是否合并椎管其它病理改变（如黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄）？要根据椎间盘不同病理改变选择不同的治疗方法，即“一把钥匙开一把锁”。那种排斥其它，想用一种方法治疗所有类型的椎间盘突出症的做法是不可取的，也是不科学的。
2.3要以“有限手术”为外科治疗的首选
     合理有效的治疗要以准确的诊断为前题，所谓准确的诊断是指治疗前除明确椎间盘病变的部位（左、右）节段（单、多）及病理改变外，更重要的是了解致痛的真正部位，即所谓“责任”部位或“责任”椎间盘，这样才有可能使某些较复杂的腰椎间盘突出症，采用“有限手术”原则而解决患者的病痛。用所谓“彻底”的或“预防性”手术治疗大多数腰椎间盘突出症患者是不适宜的，将手术做得过大不仅给患者增加痛苦及经济负担，更可能带来的是与预期相反的效果。
      上述问题不一定找得准，观点也不一定完全正确，愿与同道们商讨。提出问题的初衷是为了改善目
前“状况”，“提出问题”只能是“解决问题”的第一步。上述问题的解决有赖于反复深入讨论，相互学习，共
同提高，统一认识；有赖于相关专业学会及媒体，在“以人为本”的思想指导下，以社会责任感为己任，做
正确的学术导向，更有赖于各单位学术带头人以身作则及言传身教。本人愿与同道们共勉，为进一步提
高我国腰椎间盘突出症的诊治水平而努力。