上海松下电器生活馆馆:名师垂教医案<1>
来源:百度文库 编辑:偶看新闻 时间:2024/04/27 15:26:43
男患,李XX,56岁,1988年4月就诊。
3剂后,自觉痞满减轻,腹部有温暖感,且排气也多。既已见效,说明药已对证,效不更方,又投3剂,大见好转。予附子理中丸20丸,每次1丸,日服3次。1周后,胀满之感已消,食欲增加,大便已每日1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好转,自觉体力已有所增强。为巩固疗效,又继服理中丸与人参健脾丸而愈。
再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满,但脘腹并不胀大隆起,按之不痛反觉舒缓,其非实胀可知。且其食欲不佳,形单体瘦,倦怠无力,嗜卧多眠,大便多溏,舌质淡胖,纯系一派中阳不足,脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减,遇寒凉则增剧,知其证之确为中焦虚寒,故敢直用理中汤,补脾胃而暖中阳,竟收到了满意的效果。
学生:胀满一证,属气滞食积,或水饮内停,比较容易理解。那么脾胃气虚或虚寒,明明是虚证,为何又出现胀满呢?
学生:痞满之虚实,当如何辨别?
老师:<金匮)说,"病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实"。张景岳说,"痞满一证,大有疑辨,则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者实痞也;无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者实满也;无胀无痛而满者虚满也"。又说,"大多阳证多热,热证多实;阴证多寒,寒证多虚……小便红赤,大便秘结者多实;小便清白,大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实;脉浮微细者多虚。形色红黄,气息粗长者多实;形容憔悴,声音短促者多虚。年青少壮,气逆壅滞者多实;中衰积劳,神疲气怯者多虚。虚实之治,反若冰炭,若误用之,必致害矣"。(《景岳全书》)张景岳不但指明了胀满虚实之辨别,并指明了虚实二者不可误治。以上主要是从症情方面进行辨别,再结合病程之久暂,服药后之反应等进行综合分析,大抵新病多实,久病多虚。凡用行散消导攻伐而减轻者,即为实证;凡用上药而病增剧者,率皆属虚。
学生:虚证痞满应如何治疗?
老师:"虚则补之"是治疗一切虚证的大法,痞满证也不例外。张景岳说,"实痞实满者可散可消,虚痞虚满者非大加温补不可"。(《景岳全书·杂证谟·痞满》)痞满之属虚者,既然由于中焦气虚或虚寒而成,那么补益脾胃,温中助阳则是治疗虚痞之大法。若脾胃微虚而痞满不甚者,可选用四君之汤,或异功散;若心脾不足者,可用归脾汤;若中焦虚寒可选用理中汤,温胃饮(人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、当归、炙草),参姜饮(人参、干姜、炙甘草);若兼下焦阳虚,命火不足者,可用理中汤加桂、附或用理阴煎(熟地、炙甘草、当归、干姜、或加肉桂),六味回阳饮(制附子、人参、炮干姜、炙甘草、熟地、当归)等。要知虚痞一证,中虚为本,痞满是标。不要一见痞满、不食就不敢用补。朱丹溪说,"气无补法者,庸俗之论也。以其痞满壅塞,似难于补。不知正气虚则浊气滞,正气得到而行健运之职则浊气自下而痞满除。气虚不补,邪何由退"。
学生:此证既为虚寒痞满,用理中汤已属药病相符,为何方中又加丁香、砂仁、川朴?
老师:所谓"中满者忌用甘草",是指实证之痞满忌用甘草,不是所有的痞满证皆禁用甘草。凡实证之痞满,如气机郁滞,食积中阻,或湿浊内郁,或痰饮停积等所致之痞满,在治疗时当以行气开郁,消食导滞,消痰逐饮,或除湿化浊等法,务使气机通畅,郁结得开。而甘草为甘缓之品,其性壅滞而中守,有碍于疏通气机而祛邪,故忌用甘草。如治湿温病,因湿浊中阻,气机郁滞而脘腹痞满之诸方,若藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮、杏仁滑石汤等,皆不用甘草,意即在此。此证之痞满,乃由脾胃气虚,中阳不足,温运无力而成,当以补益脾胃,健运中阳为法,因而不禁而当用。朱丹溪说,"举世治中满痞胀,不问虚实,咸忌甘草"。殊不知古人所谓中满勿食甘者,指实满而言。若自觉满而外无腹胀之形者,当以甘治之。
长期高热,气短,眩晕,便溏
长春中医学院教授肖永林
吉林省人民医院夏文静
患者,女,34岁,工人,1983年3月末初诊。该患发热已3年余,经多方医治,未能确诊,疗效不显。询其病情,3年来,经常发热,一般上午多在37-3813之间,下午38~39℃,夜晚常在40℃以上。自觉全身疲乏无力,四肢怠堕,气短懒言,食欲不佳,大便溏薄,有时眩晕,常汗出,易感冒,渴不欲饮,面色淡黄,口唇淡和,舌淡胖而润,脉沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方,率为清热泻火,滋阴养血之剂。也曾服过安宫牛黄丸,药后体温暂退,移时复高,且出现腹痛,便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析,诊为气虚发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后,觉疲乏、短气见轻,食欲略增,发热有所下降。4剂后体温恢复正常,诸症大减。再用前方去肉桂,4剂,后以补中益气丸巩固疗效。
医师甲:本病迁延久治不愈,临床上遇到此类病证,应从哪些方面着手进行分析?
老师:对于久治疗效不显患者,应从患者的症情及所用药物等进行综合分析。一是久病之人,纯实者较少。大抵"暴病多实,久病多虚",或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。由于此证长期高热,人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患者之症情(见前)除高热外,皆系一派气虚象,稍加注意,并不难辨。三是从所用药物来看,用清热泻火药不效,则非实热可知,滋阴养血药不效,则非阴虚或血虚发热,所以我们不能再沿用上法。别人走过的路,给我们提供了教训和经验,使我们不重蹈覆辙,而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者,借鉴此前已用过的方法,非常重要。
医师乙:久热不退,临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨别?
老师:从临床看,久热不退,特别是高热不退,证型很多,但主要有以下四证:一是湿热发热,二是血瘀发热,三是阴虚发热,四是气虚发热。
气虚发热证,除了发热(或高或低)外,同时必具脾虚气弱,清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或自汗、易感冒等症,且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖,脉多沉弱无力。湿热发热,多为内外合邪而致病。从病变特点来看,以湿邪偏盛为主,往往出现头身重疼,脘痞腹胀,舌质淡胖有齿痕,苔白腻等症,与气虚发热之以虚为主者,自有区别。只要稍加注意,不难辨识。瘀血发热证,肢体某处常出现痛有定处,唇舌青紫或有瘀斑,与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚发热虽皆属虚证,但阴虚发热多手足心热,骨蒸颧红;而气虚发热则手足不热,面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗;而气虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红,咽燥而渴;气虚发热多口唇淡和,不燥不渴。阴虚发热多大便干燥,小便短赤;而气虚发热则大便多溏,小便清长。阴虚发热舌质多红而干,或有裂纹;而气虚发热则舌质多淡而润,无裂纹。根据患者之症情,再结合服药的效果,在临床上诊断气虚发热,并不困难。
医师甲:气虚发热的机理是什么?
老师:气虚发热之气虚,主要是指脾胃气虚。而饮食失节、劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发热的机理尚不十分明确,故无统一说法。目前有以下几种看法:-是认为脾虚气陷,中焦虚寒,因之使虚阳外越而呈热象;二是认为脾胃气虚,谷气下流而蕴为湿热,促使下焦阴火上冲而致发热;三是认为气虚卫外不固,外感邪气,正邪相搏而致发热;四是认为脾胃气虚,健运失职,不能生血,血虚而致发热;五是认为阳气不足,不能腐熟水谷,而致阴虚,阴虚则热;六是认为脾胃气虚,升降失常,气机郁滞,郁而化热。以上6种看法,我认为最后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说,"有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,…亡焦不行,不脘不通,胃气热,热气薰胸中,故内热"。(《脾胃论,饮食劳倦所伤始为热中论》)
人身之气无时不在升降出入,故尔生机不息。而脾胃居中,脾主升清,胃主降浊,为人体气机升降之枢。若饮食失节,劳役过度,损伤脾胃,致脾胃气虚,运化失常,气机升降阻滞,郁而生热。从患者的症状来看也说明了这一点,其胃气不降则食少,脾气不升则便溏。其倦怠乏力,气短懒言,头晕,舌淡,脉弱,乃脾虚失运,清阳不升,无以营养全身之表现。卫气资始于先天,资生于后天,今脾气虚弱,不足以充养卫气,则卫气虚,失其固密卫外之职,故常自汗出,易于感冒。其发热与诸证于劳累后加剧者,因劳则气耗,重虚其气,气愈虚而郁愈甚,故热愈盛。总之,气虚发热之机理为脾胃气虚,升降失常,气机阻滞,郁而生热。其中脾气虚弱,是主要病机之所在。医师乙:气虚发热,为什么往往会予以清热泻火及滋阴之剂呢?
医师丙:治疗气虚发热的原则是什么?
老师:前面我们讨论过,气虚发热的机理是脾气虚弱,升降失常,气机郁滞,所以治疗此证当以补其不足,利其升降,畅其郁滞为主。但此证的关键在于脾气虚而清阳不升,因而"唯当以甘温之剂补其中而升其阳"。(《脾胃论》)"甘温除热"法正是针对此证。补中益气汤则是治疗此证的主方。方中参芪术草,健脾益气,为主药。柴胡升举清阳,陈皮和降胃气。且柴、陈又具疏散解郁之功。当归辛甘温润,既能养血而缓诸药之刚燥,且其性行散而不呆腻,又有助于和调血脉,解郁散滞。综合此方之功用在于补脾益气,升清降浊,疏郁行滞,正合气虚发热之病机,是以疗效较为理想。
医师乙:本方加肉桂、生麦芽的道理何在?
老师:气虚发热证,一般无加肉桂之必要。但因此患者曾屡用清热养阴之品,难免寒凉太过,中阳受伤,脾胃虚寒,故加肉桂暖脾胃而振中阳。因此证既非实热,又非阴虚,故不虑肉桂之助热与伤阴。况肉桂不唯能祛寒而暖中,且其性芳香辛窜,又有宣郁畅滞之功,对本证无害而有益。
本方加生麦芽,因其性长于升发而助脾胃,一可为参术芪诸补药之辅佐,运化其药力,不致作胀满;二是生麦芽禀春升之气,大有助于升发脾胃清阳而宣畅肝胆之气,疏郁而退热。
医师甲:在前面谈气虚发热的机理时,老师既讲到气虚,又说到气机郁滞。我的印象是,气虚和气郁似乎是矛盾的,怎么又成了因果关系呢?
老师:所谓气郁,即是气机郁滞不畅。造成气机郁滞的原因很多,归结起来,不外乎虚实两类。所谓实,是指邪气盛。或因六淫外束,或因情志不舒,或由痰湿水饮,或因宿食瘀血等原
因,阻碍气机之通畅而致郁,"六郁为病"多属此类。所谓虚,是指气血虚弱而致郁。盖人身之气,无时不在升降出入,以维持人体的生命活动。若正气充盈,推动有力,则气血畅行,津液流布,营卫调达,就不会产生郁滞。若气虚不运,不唯可形成气郁,并可导致血瘀、痰郁或水湿停郁。先贤曾把人体之气血比作江河之水。若水势浩荡,奔波宣泻,何郁之有?若一旦水势减弱,甚或枯涸,则水流不畅,处处淤积。在临床中,因虚致郁者屡见不鲜,因而,以补为通之法也是常用的。但,人们往往一见郁证便不辨虚实,而统治以疏通宣泄,这对因虚致郁者,难免不犯虚虚之过。