偶看新闻关于蜂蜜的知识:辨证行为治疗 -- 基本原理及治疗策略 李孟潮
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/28 13:49:09
2002 The Behavioral Technology Transfer Group (BTTG) Slides Provided Courtesy of BTTG
Linehan, Armstrong, et al., 1991
辩证行为治疗——
基本原理及治疗策略
李孟潮
辩证行为治疗:Dialectical
Behavior Therapy (DBT)
The Basics
课程内容
1辩证行为治疗(DBT)的基本原理
1.1辩证性和边缘人格障碍
1.2辩证行为治疗的理论假设
1.3治疗中的辩证困境
2DBT治疗系统概览
2.1治疗原则,策略和假设
2.2治疗的行为目标
2.3围绕行为构建治疗框架
2.4总结
3辩证治疗策略
3.1平衡治疗策略
3.2教授辩证行为模式
3.3常用的八个辩证技术:悖论,比喻,魔鬼促进者,延伸,激活彗心,挤柠檬,允许自然改变,辩证评定
4核心策略1:确认
4.1确认及为何确认
4.2情感确认策略
4.3行为确认策略
4.4认知确认策略
4.5啦啦队策略
5核心策略2:问题解决
5.1问题解决的两阶段过程
5.2行为分析策略
5.3领悟(解释)策略
5.4教育策略
5.5解决性分析策略
5.6定位策略
5.7承诺策略
6改变程序1:不测权变程序
6.1原则
6.2不测权变管理程序
6.3观察-限定程序
7改变程序2:技能训练,暴露,认知校正
7.1技能训练程序
7.2暴露程序
7.3认知校正程序
8风格策略:平衡沟通
8.1交互沟通策略
8.2不敬沟通策略
9治疗结构化策略
9.1订合同策略
9.2会面开始策略
9.3定目标策略
9.4结束会面策略
9.5结案策略
10BPD的药物治疗,MBT治疗及DBT的疗效研究(选)
10.1药物治疗
10.2MBT vs. DBT
10.3DBT的疗效研究
Why DBT
1)BPD的循证首选.(6个RCT)
2)高整合性
3)两个核心成分都暗合中国文化(辩证法,禅宗正念)
4)有明确的哲学基础作为认识论.
教材
1辩证行为治疗(DBT)的基本原理
1.1辩证性和边缘人格障碍
每个有关人格功能和人格障碍的理论都建立在某些基本的世界观基础上.
譬如,弗洛伊德认为个体是趋乐避苦的,他进一步认为人的所有行为都是由心理因素决定的,不存在由环境中的偶然事件导致的行为.
罗杰斯(Rogers)的咨客中心理论和治疗则假设"人本善",而且个体天生具有朝自我实现努力的趋力.
过去的150年内,整个自然科学和社会科学都转向辩证法.(Wells,1972)
在DBT中,辩证法的运用体现在两个方面:
1)辩证法是所有治疗手段的哲学基础;
2)辩证法本身是DBT的治疗策略(8个辩证策略)
辩证的世界观——
1)The principle of interrelatedness and wholeness(普遍联系律)
该原则强调了现实的系统性,认为事物是关系性的,事物之间的边界则是一个错觉,最多是暂时的.
对系统中任何一个组份(component)的分析价值都很有限,除非分析中将该组份跟整体联系起来.应用于对人的行为分析,则必须将人的行为和环境联系在一起.
在治疗中,最重要的系统可能就是治疗关系.DBT治疗师密切地注意治疗师和咨客是怎样互相影响的.譬如:如果每次治疗师开始论及存在的问题时,咨客的言语开始变得攻击性,治疗师可能会停止谈论那个问题.在这种情况下,咨客惩罚了治疗师的治疗性行为,而治疗师强化了咨客的攻击性行为.
独立的,分离的个人的概念只是最近几百年出现的.
关系性自我及女性的高诊断率.
人的本质是社会关系的总合.
2)The principle of polarity (矛盾统一律)
现实不是静止不变的,而是由相对的力量组成(主题及其对立面),主题及其对立面的综合(Synthesis)则导致新的相对性力量的产生.换句话说,每个人或系统内都存在在对立面,或极性:没有功能失调就没有功能和谐;没有歪曲就没有精确.在功能失调中仍然有正常功能存在.
3)Thesis , antithesis, synthesis :the principle of continuous change ( 运动变化律)
辩证法强调现实的基本实质是变化.两个极性之间的张力消除时,新的现实产生,而同时又有新的极性产生,如此反复,没有穷尽.
人和环境之间都处在不断的变化中,治疗的目标在于帮助病人更好的对待不确定和变化.譬如,随着时间的推移和治疗性关系的发展,治疗师可能愿意作出一些有利于治疗的调整,解除一些设置的界限,如愿意接收咨客的电话,用自己作为一个应对的模式,这跟我们在其他的人际关系中一样,随着交往的深入,我们会放弃一些限制.
在DBT中,这种自然的变化是允许的,以使治疗的环境尽量地与"现实世界"贴近.同样,治疗性关系中的变化也可以使这些限制重新增多,譬如咨客打电话频繁得超过约定或者跟其他的病人谈论治疗师自我暴露的内容等.在这种情况下,治疗师没有责任来保护咨客避免变化,而是要教会咨客如何应对这种变化.
所以,DBT是一种人际的治疗,应用治疗关系中的辩证的张力,而不是非人化的逻辑来促进咨客的改变.
运动变化(辩证性成长)和人本主义的个人成长论的矛盾.
真理的辩证性——督导的辩证性对话
治疗的辩证哲学
辩证法作为...
说服方式(Persuasion)
世界观
作为说服方式的辩证法
一种逻辑方法或论证方式,通过揭示对立观点的矛盾性并克服他们而论证.
BPD的特征是辩证性失败
1)分裂:无法整合对立的两面,偏向于正题或者反题;
2)身份认同的紊乱:无法体验到事物的连续性,无法体验到自己和他人的联系.
3)孤独和空虚异化:建立起了个人和他人的绝对对立.
1.2辩证行为治疗的理论假设
边缘性人格障碍是情感失调障碍.而情感失调是由建立在生物性基础上的情感体验,情感表达及情感调节与某些环境相结合作用的产物.
BPD 是情绪调节系统的广泛性障碍
BPD患者的行为是试图调节情绪的尝试,是情绪失调的自然结果
生物社会理论( Biosocial Theory)
广泛的情绪失调
情绪调节系统的生物性失调
非确认(Invalidating)的环境
生物性基础 (Biological Underpinning)
有可能跟情感调节系统生理过程的严重紊乱有关.
原因可能是:基因的,宫内的(如宫内感染)及创伤性的(如发生在生命早期的脑外伤).
边缘性人格障碍患者脑的边缘结构(limbic structure)的激活阈域值比较低.这些个体对环境刺激的情感反应比非边缘性人格障碍患者的要快,强度更强,而情感回复到基线的时间更长.
通常患者对某一个环境刺激的反应尚未平复,对另一个环境刺激的反应又起,造成恶性循环.
由於注意力和依赖情感的行为(mood-dependent)对整体情感的调节至关重要,所以注意系统或大脑参与冲动控制的系统的生物性差异也很重要.
非确认环境
(Invalidating Environment)
不顾行为的合理性,长期忽略或不承认行为.
"使失效"(非确认)的环境(An Invalidating Environment)
生物性因素和某些社会-环境条件相结合时,边缘性人格障碍才会发生.
"使失效"环境中,个人体验的表达,尤其是跟情感 相关的那些表达一贯地遭生活中重要的人忽略或否定;达到环境要求的困难性被低估;对问题的解决过分简单化及不现实地强调正性思维(positive thinking).
使失效环境不能教会个体如何去标识和调节自己的情绪激动,如何去承受紧张,不能告诉他们何时确定自己对生活事件的反应是有效的.
情绪失调
无法调节情绪
情绪的脆弱性
情绪调节的任务
*降低或提高和情绪相联系的生理唤起程度
**重新定向注意力
***抑制心境依赖性行动
****根据外在的非心境依赖性
目标来组织行为
DBT是用来治疗多种诊断共存,轴一,轴二共病的,长期慢性难治的患者
1.3治疗中的辩证困境
1)情绪的脆弱性 VS. 自我的不确认
患者的辩证困境:(1)谁来负责 (患者还是环境)(2)谁是正确的
治疗师的辩证困境:(1)使用改变性技术意味着问题来自患者的自我不确认;(2)使用接受性技术,患者会觉得自己的问题永远无法解决.
2)主动的被动性 vs. 表面上的能干
患者:(1)患者需要依赖环境来帮助自我调节;(2)患者对依赖感到羞耻,学会了抑制自己的无助感和负性情绪.
治疗师:(1)仅仅看到"表面上能干"就会对患者过多要求,而看到患者的无能会错以为这是"阻抗";(2)如果没有看到患者真正存在的能力,就会陷入主动被动性模式中.
1.3治疗中的辩证困境
3)持续不断的危机 Vs. 被抑制的悲哀
患者(1)持续的危机让他无法经历哀悼过程;(2)被抑制哀悼过程并不能长效,会带来饮酒,挥霍,滥交等行为,而且不会得到社会支持.
治疗师(1)在持续的危机中要提供支持和鼓励;(2)要教患者处理哀悼过程,让患者面对创伤和丧失.
情感失调不仅影响个体对情绪的体验和表达,也影响个体生活的各个方面.
大多数边缘性行为是针对强烈情绪所作出的调节努力或是难以调节的情感所不可避免的后果.
譬如,自杀和类自杀(parasuicidal)行为通常是减轻强烈痛苦的方法;而人际关系的不稳定则跟不能有效控制愤怒及其他强烈情绪直接相关;强烈的情绪可以促发跟情绪一致的想法,记忆,意像,歪曲对外部事件的看法,减低了在高压力下准确处理信息的能力.
辩证行为治疗不认为所有的适应不良性行为都源于认知过程的歪曲.虽然歪曲的认知可能使得适应不适应性行为得以维持,辩证行为治疗的理论认为适应不良性行为是情感失调的结果.
2DBT治疗系统的概览
DBT的3,6,9
3
整个治疗过程分为五个阶段:
1)治疗前的定位和承诺期
2)获得基本技能期
3)减少创伤后应激期
4)解决生活中的问题并提高自尊
5)获得持续愉悦的能力
6
标准的DBT治疗模式中参加包括6个治疗模块:
1)心理社会技能训练;
2)门诊个别心理治疗;
3)电话咨询;
4)支持性团体治疗
5)治疗师的案例讨论会和治疗师的个人治疗;
6)其他附属治疗:如药物治疗,案例管理等等.
现在的DBT逐渐把心理社会技能训练和支持性团体治疗合二为一.
9
九大类策略
1)辩证治疗策略:8个.
2)核心策略1:确认策略.
3)核心策略2:问题解决策略
4)改变程序1:权变管理和观察限定;
5)改变程序2:技能培训,暴露,认知调整
6)风格策略:平衡沟通
7)案例管理策略:社团互动
上述七个策略被称为基本治疗策略,还有两个附属的针对特殊问题的策略.
8)结构化策略:主要是如何保证治疗各个阶段平稳过渡的.
9)特殊治疗策略:针对治疗中各种特殊问题进行治疗的方法.
Change
Core
Problem
Solving
Acceptance
Validation
Team
Consultation
Reciprocal
Environmental
Intervention
Consultation-
to-the-Patient
Case Management
Communication
DIALECTICAL
Irreverent
2.1治疗原则,策略和假设
2.1.1治疗中的关键步骤
1)搭建平台,引起患者的注意,包括——(1)双方同意治疗目标和治疗的基本原则,如果患者不同意则不能接受DBT;
(2)建立稳固的治疗关系.包括真诚接受和关爱等.一旦建立稳固治疗关系后,治疗师要告诉患者规则有所改变,告知患者如果患者的没有明显改善的话治疗就必须终止,因为继续进行无效的心理治疗是违反伦理道德的.
2.1.1治疗中的关键步骤
2)保持辩证
两个辩证性:
(1)改变和接受的平衡;
(2)控制和自由的平衡.
2.1.1治疗中的关键步骤
3)应用核心策略:确认和问题解决
确认策略和问题解决策略构成DBT的翘翘板
平衡核心策略
Dialectics
VALIDATION
PROBLEM
SOLVING
2.1.1治疗中的关键步骤
确认策略(Validation)
两类确认:(1)发现行为反应中的优点和正确之处;(2)治疗师观察并相信患者具有内在的能力,可以离开悲惨的生活建立起有价值的生活.
2.1.1治疗中的关键步骤
问题解决策略包括:
(1)行为分析策略
(2)领悟(解释)策略
(3)教育策略
(4)解决分析策略
(5)定向策略
(6)承诺策略
2.1.1治疗中的关键步骤
4)平衡人际沟通风格
Irreverent 不敬的沟通
Reciprocal 相应的沟通
5)合并向患者咨询策略及环境的干预
6)治疗治疗师
2.1.2治疗模块
1)门诊个别心理治疗
每周一次,治疗开始和危机期间可以每周两次.
时间:50-60分钟,或90-110分钟
2)技能培训
每周2-2个半小时
6-8人一组(最少2人)
持续一年,4大模块
2.1.2治疗模块
3)支持性团体治疗
开始时患者必须参加个别治疗才能参加集体治疗,到治疗后期患者可以只参加集体治疗.
4)电话策略
让患者学会求助和技能泛化.住院患者较少用,一般用于门诊患者.
5)治疗师的案例讨论会(督导)
每周一次,所有治疗团队成员都参加.
6)附属治疗
药物治疗,职业咨询,白天住院,戒断治疗等等.
2.1.3有关BPD和治疗的假设
1)患者们正在尽最大的努力;
2)患者们希望改善;
3)患者们需要做的更好,更努力的尝试,被激发出更多的改变动机;
4)也许并不是所有生活中的问题都是患者造成的,但是他们不得不去自己解决这些问题.
2.1.3有关BPD和治疗的假设
5)经常自杀的,边缘者的生活是无法忍受的,但是他们正在过这样的生活;
6)在所有相关的情境中,患者必须学习新的行为;
7)患者无法让治疗失败.
治疗失败(如脱落)是疗法和治疗师的失败
8)治疗边缘人格障碍的治疗师需要支持.
2.1.4治疗师的特质及技能
改变取向
接受取向
慈善的要求
养育
不动摇的中心性
关爱的灵活性
2.1.5患者和治疗师的合约
头几次会面形成,最好是书面形式.
合约中患者部分——
1)一年的治疗.
开始是一年,但是时间的限制可以更新.
2)单方面终止的情况.
连续4次不参加治疗(无论是技能培训还是个别会面),患者就被"逐出"DBT系统,直到合同期结束才可以回来.而是否能够继续回来作治疗需要协商.
即便母亲的爱也不是无条件的.
3)定时参加各个治疗模块的活动
4)减少自杀是治疗的基本目标.
要说明如果患者不能接受这作为基本目标,则不能进行DBT.
5)干扰治疗的行为的合同
6)所有患者在治疗的第一年必须参加技能培训
7)研究和治疗付费
合约中治疗师
1)每一种合理的努力
2)治疗伦理
3)个人联系
4)尊重患者的权利
5)保密性
6)督导
2.1.6案例咨询(督导)合约
1)辩证性
督导组成员同意辩证法的哲学观.
2)向患者咨询
3)督导组的一致性
4)观察限制性
5)现象性同理
6)易犯错误性
2.2治疗的行为目标
2.2.1总目标:增加辩证行为模式
辩证思维:绝对主义和相对主义之间的中道.
认知疗法中的歪曲思维都是非辩证思维
辩证行为模式:平衡的生活风格(中道)
2.2.2初级行为目标
1减少自杀行为:
自杀性危机行为
准自杀行为
自杀意念和言语
自杀相关的期望和信念
自杀相关的情绪
DBT的看法:所有自杀行为都是一种适应不良的解决问题方式,
2.2.2初级行为目标
2减少(患者和治疗师的)干扰治疗的行为
主要是"阻抗"和"反移情付诸行动"的行为
3减少干扰生活质量的行为
包括——
物质滥用
高风险或无保护的性交
极度的经济困难
违法犯罪行为
严重的人际行为失调
职业-学业相关的行为
疾病相关的行为失调
精神卫生相关的行为失调(治疗不依从等)
精神卫生相关的失调模式(轴一诊断等)
2.2.2初级行为目标
4提高行为技能
核心正念技能
悲痛忍耐技能
情绪调节技能
人际关系技能
自我管理技能
2.2.2初级行为目标
5减少创伤后应激相关行为
接受创伤的事实
减少自我责备,自我不确认
减少否认和侵入性应激反应
综合"虐待的双极"
2.2.2初级行为目标
6提高自尊
2.2.3次级行为目标
1)提高情绪的调节能力,减少情绪的反应性;
2)提高自我确认,减少自我不确认
3)增加现实性决断;减少诱发危机的行为;
4)提高情绪体验;减少被抑制的悲哀;
5)增加主动性问题解决;减少主动-被动行为
6)增加准确沟通情绪和感受的能力,减少心境依赖性行为
2.3围绕行为构建治疗框架
DBT的精神是治疗目标和目标的优先级别,必须是清晰明确的.
目标和优先级在每个治疗模块中是不一样的.所以每个模块的治疗师必须明确自己负责的目标是什么.
2.3.1共同主题:辩证行为
1)辩证行为是所有模块的共同目标;
2)辩证行为很少作为外在的直接讨论的目标;
3)辩证行为形成其他所有行为目标的一部分,所有它不在优先级列表上.
2.3.2初级目标优先等级表
治疗前目标:
治疗定向就目标达成一致
第一阶段目标
1减少自杀行为
2减少干扰治疗的行为
3减少影响生活质量的行为
4提高行为技能(核心正念技能,人际
关系有效性技能,情绪调节技能,
悲痛忍耐技能,自我管理技能)
第二阶段目标
5减少创伤后应激反应
第三阶段目标
6提高自尊
7达到个人目标
初级目标等级表
2.3.3门诊个别心理治疗目标优先等级表
自杀行为
1自杀危机行为
2准自杀行为
3侵入性自杀冲动,图像或沟通
4自杀意念,期望,情绪反应
干扰治疗行为
1患者或治疗师的可能摧毁治疗的干扰性行为
2患者或治疗师即刻干扰治疗的行为
3患者或治疗师的和自杀行为相关的,但功能上可干扰治疗的行为
4治疗外患者的类似于问题行为的干扰治疗的行为.
5治疗缺少进展
干扰生活质量的行为
1造成当下危机的行为
2容易改变的行为
3功能上和较高等级目标及患者个人生活目标相关的行为
提高行为技能
1当前在技能培训模块中教授的技能
2和较高等级目标功能相关的技能
3未学习到的技能
门诊个别心理治疗目标优先等级表
2.3.3个别治疗目标和日记卡
2.3.4技能培训目标等级
1停止可能摧毁治疗的行为
2获得,强化,泛化技能
A核心正念技能
B人际有效性技能
C情绪调节
D悲痛忍耐
3减少治疗干预性行为
技能培训目标等级表
2.3.5支持小组目标等级表
1减少干扰治疗的行为
2强化人际技能
3增加对积极生活质量有利的行为,减少对积极生活质量有干扰的行为.
A情绪反应性
B自我不确认
C造成危机的行为
D被抑制的悲伤
E主动-被动行为
F心境依赖性行为
支持小组目标等级表
2.3.6电话咨询目标等级
给个别心理治疗师打电话
1.减少自杀危机行为
2.提高行为技能的泛化
3.减少冲突,异化,与治疗师的距离感
给技能培训师或者其他治疗师打电话
1.减少有可能摧毁治疗的行为
电话咨询目标等级表
2.4总结
把辩证的世界观转移到治疗中
为生物社会病理学提供基础
1. 发展和停滞之间的互动
2. 系统性障碍
辩证性地组织治疗
1. 平衡接受和改变
寻找"所遗漏的是什么"
3. 强调速度,运动, 流动
辩证性地组织治疗目标
1. 情绪调节
2. 人际有效性
3. 正念
4. 悲痛忍耐
建构
治疗的环境和
模块
标准DBT是
门诊治疗
建构治疗的目标
DBT根据障碍的程度来建构治疗目标
建构治疗的初级目标
DBT根据患者障碍严重程度来安排目标等级
根据障碍的程度来安排治疗目标
辩证性综合
水平 1: 严重行为失控
行为控制
水平 2:安静的绝望
情绪体验
水平3: 生活中的问题
日常的快乐和不快
水平 4: 不圆满
愉悦和自由的能力
标准DBT是…….
灵活的
全面的
原则驱动的
标准DBT模块
门诊患者个别心理治疗
门诊患者小组技能培训
电话咨询
治疗师的案例讨论会
非控制性的辅助治疗
药物治疗
精神科急诊住院治疗
全面治疗的五个功能
1. 增加能力
2. 提高动机因素
3. 确保能泛化到自然环境中
4. 增加治疗师有效治疗的能力和水平
5. 建构环境
DBT 的最终
目标 是...
值得活
的生活
3辩证治疗策略
3.1平衡治疗策略
治疗师在接受策略和改变策略之间平衡转换
在养育患者和要求患者改变以做到自助之间平衡转换
平衡稳定性和灵活性
平衡聚焦于患者的能力和聚焦于患者的缺陷
治疗师保持治疗的速度让患者能够有轻度的失衡
治疗师保持清醒,对患者的运动作出反应
治疗师采取"全心全意"的立场
3.2教授(示范)辩证行为模式
治疗师寻找还有什么是没有包括在自己和患者的视野中的;
治疗师对改变作出发展性描述;
治疗师质疑问题的界限条件的持续性和不可变通性
治疗师对陈述进行综合,包括了连续体的两个极端.
治疗师强调确定身份的相互关系.
治疗师促进中道.
3.3常用的八个辩证技术
悖论,比喻,魔鬼促进者,延伸,激活彗心,挤柠檬,允许自然改变,辩证评定
1)进入悖论(Entering the Paradox): 强调病人自身行为中,治疗过程中以及现实中似非而是的矛盾,不用逻辑性或理智性的解释以试图帮助病人摆脱他们的挣扎.
在患者要求治疗师就"你好还是我好"此类问题作出判断时,治疗师拒绝就是进行逻辑辩论,"你好我也好"
禅宗公案
悖论技术
2) 比喻(Metaphor):应用比喻,类比,轶事,故事和神话寓言来开启新思维,新感觉和新行为的可能性
例:忍耐痛苦就像秋天的草原任凭落叶落在自己身上而不抵抗.
治疗关系就像学习游泳的运动员和作着船在旁边训练的教练的关系一样.
3) 魔鬼的提倡者技术(Devil's Advocate Technique): 治疗师提出一个极端的立场和境况,问病人是否相信,扮演魔鬼提倡者角色(反主题antithesis)来拮抗病人对反主题的辩驳(主题thesis)以达到综合(synthesis)
类似于Ellis的辩论法.
4)延伸(Extending): 比病人自己更认真地对待病人
"如果你不给我多安排一次治疗时间,我就自杀"
合气道技术,类似"四两拨千斤".
5)激发"慧心(Wise Mind)": 敦促病人整合自己的情感和理性,接近直觉和自发的反应.
首先,治疗师要帮助患者确定自己可以进入彗心,彗心人人都有,就像心脏一样.
其次,当患者体验到彗心时,要及时指出.
第三,通过呼吸正念来体验彗心.彗心就在呼吸的底部.
6) 柠檬中榨出的柠檬汁 (Lemonade Out of Lemons): 化不利为有利.
看到问题中蕴含的机会.
没有问题就永远没有锻炼技术的机会.
7)允许自然变化(Allowing Natural Change):允许治疗关系中的自然变化和不稳定存在.
8)辩证评估(Dialectical Assessment):不断地寻找在个人对现在的行为和事件解释中遗漏了什么
全面地评估,而不仅仅使生物学或者心理学评估
生物-社会-心理,还有什么遗漏了
技术还是态度
4核心策略1:确认
4.1确认及为何确认
确认——
治疗师让患者觉得他们的行为反应在他当前的生活情景中是可以理解的.
治疗师主动接受患者并让患者感受到这种接受.
确认的三个步骤:
1)主动观察:第三只耳倾听
2)反射回应.把观察到的患者的情绪感受行为反射,和患者不断讨论,反复问,"是这样吗".
3)直接确认.确认患者的反应是可以理解的.
为何确认
1)平衡改变策略
2)教会患者自我确认
4.2情感确认策略
情绪确认策略清单
——治疗师提供情绪表达的机会;治疗师同
理并接受患者的情绪
——治疗师对患者的情绪表达以非判断
和同情的态度倾听
——治疗师尝试调节情绪表达或者重新
聚焦于讨论的话题的同时作出可提
供结构的声明,然而这些声明会让
人觉得治疗师对患者的情绪痛苦或
者困难的同情
情绪确认策略清单
——治疗师帮助患者观察并标记情绪;治疗师帮助患者减缓,回溯,注意情绪反应的组成成分
——治疗师引导患者注意他自己的情绪体验的现象
——治疗师帮助患者描述并标记和情感有关的躯体感受.
——治疗师帮助患者描述并标记和情感有关的思维,假设
以及对情景的解释
——治疗师帮助患者描述并标记和情感有关的欲望和愿望
——治疗师帮助患者描述并标记和情感有关的行为倾向和
冲动.
——治疗师帮助患者描述并标记可能和情感有关的面部表
情或姿态
情绪确认策略清单
——治疗师读懂情绪.治疗师以非判断的方式表达患者有可能仅仅是部分表达的情绪反应.
——治疗师及时读出情绪,随着治疗
进展逐渐减少.
——关于患者有可能的感受是什么,
治疗师提供给患者多种选择.
情绪确认策略清单
——治疗师向患者传达,患者的情绪是正当 的.
——治疗师传达患者的情绪反应(或者部分反应)
是合理的,是聪明的或者根据情景是可以理解
的.
——治疗师指出即便在患者反应过度或者根据对情
景的"歪曲"观念进行反应时,患者仍然从自己
的行为或环境中挑拣出了一些东西.
——治疗师教育患者所有的行为(包括情绪)都必
有其原因
——治疗师引出发展的,学习为基础对情绪反应的
解释,和患者的判断性理论相反.
情绪确认策略清单
反DBT的技术
——治疗师坚持自己对患者情绪的知觉治疗师对患者的情绪感受和治疗师的假设不同这种可能性视而不见.
——治疗师批评患者的感受.
——治疗师强调情绪感受的不合理或者歪曲的基础,而没有达到真理的内核.
——治疗师对痛苦的情绪反应是好像这些情绪是要除掉的东西
一样
——治疗师仅仅表达出对患者痛苦的情绪自己感到的不适
—— 通过经常停止改变策略而对这些体验进行长期的确
认,治疗师强化了这些失调的情绪表达.
4.3行为确认策略
行为确认策略清单
——治疗师帮助患者观察和描述(指出或引
出患者的认知,通过苏格拉底问话法)
行为
——治疗师帮助患者区分行为和推断
的动机及判断的标签
行为确认策略清单
——治疗师帮助患者识别"应该";治疗师观
察和描述自我派定行为要求,对可接受
的行为的非现实标准
——治疗师识别患者无效的行为调整的
模式.
——治疗师观察和描述患者使用的惩罚
策略,如内疚,自责等
行为确认策略清单
——治疗师反对"应该";治疗师提出所有行为原则上都是可以理
解的.
——治疗师提出任何不能实现的标准从定义上来说是这些
标准是在当前情形下不现实的;
——治疗师提出任何发生的事情是因为它们是"应该"发生
的,根据世界的情景来说.(原则上来说,是可以理
解的)
——治疗师要小心的区分,一方面,让某些事情发生的条
件已经具备(故某些事情会发生),另一方面,对某
事件本身的赞许态度,这两者的不同.
——治疗师使用故事,比喻,例子等来帮助患者看清楚无
论发生了什么当下现实的自然产物.
行为确认策略清单
——治疗师接受患者的行为,包括他加到自己头上的"
应该"
——治疗师以不判断的态度回应患者的行为
——治疗师和患者一起探索其"应该做什么"的正
当性何在.
——治疗师寻找患者行为中包含的"真理"的金矿
——治疗师确认患者对自己行为的失望.
行为确认策略清单
反DBT的技术
——治疗师预设自己的行为偏好是绝对的"
应该"
——治疗师提出患者应该(在情绪,行为,
思想等方面)和患者现在的状况不一样
——治疗师提出其他人应该是和患者不一样
的.
4.4认知确认策略
——治疗师帮助患者观察和描述(指出或引出患者的认知,如
通过苏格拉底问话法)他自己的思维过程(自动思维,潜
在假设)
——治疗师识别患者用来组织其世界的建构
——治疗师识别患者赋予世界的意义
——治疗师识别患者对自己和世界的基本假设
——治疗师帮助患者观察和描述那些"制造疯狂"的体验
——治疗师以不判断的态度来倾听和讨论患者的观点
——治疗师帮助患者来评定事实,并且区分事件及事件的解释
认知确认策略
——治疗师以患者看待事物的方式来寻找"真理的内核".
——适当的时候,治疗师利用治疗沟通 来对患者说明她
对现实的认识也许不是完全的,但也不是不完全的.
——治疗师承认"彗心";治疗师对患者提出直觉的知识和经验
证实的知识是一样有效的.
——治疗师尊重不同的价值观;治疗师不坚持认为自己的价值
观比患者的更加正当有效.
认知确认策略
反DBT技术
——治疗师推出一套关于现实和真理的价值
观和哲学观;
——治疗师提供关于事件的僵化的看法
——治疗师不能够从患者的角度看现实
4.5啦啦队策略
——治疗师传达给患者一个信念,即患者正
在竭尽所能(帮助自己).
——治疗师鼓励并且主动地表达出满怀希望
—— 治疗师表达出对患者能够做到(
各种活动)的信心
——治疗师告诉患者她能够处理或应
付一个问题或情景
——治疗师说,"你能"
啦啦队策略
——治疗师主要集中注意力于患者的能力
——治疗师引导患者的注意力从问题性应对模式转移到能
力领域
——治疗师面质时集中于观察到的患者的能力,带着表扬
的批评
——治疗师表达出自己相信患者已经具备了克服困难和建
设有价值生活所需的一切
——治疗师指出,承认并且相信患者的"彗心"
——治疗师表达出自己对医患治疗团队的信心
——治疗师确认情绪,想法和行为
啦啦队策略
——治疗师调整外在的批评
——治疗师指出批评往往是不准确的,即便
是准确的,这些批评也不意味着情景或
者患者本人是没有希望了.
——治疗师表示出站在患者一边
——治疗师表扬和肯定患者
——治疗师在患者害怕治疗师的不真诚的时候能
够具有现实性的期望并且直接处理这种害怕
——危机中治疗师能够站在附近
啦啦队策略
反DBT策略
——治疗师过度泛化,过度评定患者的能力
——治疗师使用啦啦队策略来"搞掉"患者
——治疗师说患者是个"控制者",或者谴责
她"在玩游戏","分裂","不努力".无
论是当着患者的面还是在督导会中对其
他治疗师说.
5核心策略2:问题解决
5.1问题解决的两阶段过程
问题解决的两个阶段
(1)理解和接受当前的问题,包括行为分析,领悟策略和教育策略
(2)尝试产生,评价和使用其他的解决方式.解决分析,定位策略和承诺策略
5.2行为分析策略
——治疗师帮助患者定义问题行为
——治疗师帮助患者用行为的语言来陈述问题
——治疗师帮助患者尤其是用以下的行为语言描述问题
——行为的频率
——行为持续的时间
——行为的程度
—— 行为的地形学(详细描述)
——治疗师交织确认技术
行为分析策略
——治疗师引导链性分析
——治疗师和患者选出需要分析的一个问题的例子
——治疗师注意行为的小的单元(行为链的联系环节);
注意定义行为链的起始(前因),中部(问题例子本
身)和结果,根据以下术语.
——情绪
——躯体感受
——思维和意象
——外显行为
——环境因素
——在会面中事件时,治疗师使用必要简短的行为链分析
——治疗师保持和患者的合作
——治疗师帮助患者发展会面间监控自己行为的方法
行为分析策略
——治疗师帮助患者发展出有关于影响或控制问题行为的变量
的假设.
——治疗师应用以前的分析来引导当前的分析;
——治疗师使用DBT的理论来指导(假设的形成)
反DBT策略
——治疗师与患者合谋避免对目标行为进行行为分析
——治疗师不恰当的搜集有偏倚的信息来证明治疗师对患者的
理论.
5.3领悟(解释)策略
领悟策略清单
——治疗师聚焦领悟力于DBT目标行为及其母体
——治疗师探索现在的,可观察的,公开的行为和事件.
——治疗师对会面中的行为进行评论,尤其是强调对治疗
师来说可观察的行为.
——治疗师用DBT有关患者的假设以及生物社会理论来建构领
悟解释.
——治疗师偏好无贬损的,共情的解释.
——治疗师根据当前引出的和持续的变量来解释行为.
——治疗师观察领悟解释的效果并且做出相应的调整
——治疗师有节制的使用领悟,并且用确认来围裹领悟解释
领悟策略清单
——治疗师突出或者评论患者的行为
——治疗师在和患者持续的讨论中插入行为患者
——治疗师对患者的行为做出评论,以如下的方式,"你
是否注意到了……","你会不会觉得这很有意思,
……"
——治疗师保持关注负性行为和正性行为之间的平衡
领悟策略清单
——治疗师帮助患者观察和描述重复发生的模式(行为,环境
)从患者的生活事件中建构出意义
——治疗师识别反复出现的想法
——治疗师识别反复出现的情绪反应
——治疗师识别反复发生的行为系列
——治疗师帮助患者观察和描述刺激的模式,以及和刺激
相关的关系所引发的(经典条件模式)或强化/惩罚
(操作性条件模式)的患者的反应模式.
——治疗师评论患者行为的可能的含义
——治疗师以一种开放灵活的方式探索接受或者拒绝假设的困
难.
——治疗师对患者的解释是对的其可能性保持开放态度
领悟策略清单
反DBT技术
——治疗师把事件的动因归结于患者,而不顾患者对自己的愿
望,欲望或目标的看法.
——治疗师通过理论基础得出领悟解释,而不是建立在对患者
行为及周遭事件的观察基础上.
——治疗师坚持以非合作的方式进行解释和操作.
——治疗师提供贬损的解释,当同样的行为和事件存在无可贬
损成分时.
——治疗师循环论证,坚持行为的结果证明的动机.
——治疗师运用解释来攻击,责备或惩罚患者.
5.4教育策略
教育策略清单
——治疗师提供关于一般行为发展,维持和改变的信息给患者
——治疗师呈现试验研究结果
——治疗师呈现行为的学习理论和当前的其他理论.
——治疗师谈论行为的心理生物学
——治疗师谈论行为模式的相互关系和功能
——治疗师挑战患者的自我谴责,道德化或者对当前状况
和行为的"精神病"解释.
——治疗师提供建立在试验研究基础上的其他解释
——治疗师提供患者对其行为的"有问题的适应"的总观
教育策略清单
——治疗师提出准自杀和冲动行为是问题解决的行为
——治疗师谈论行为和问题解决技能缺陷的关系
——治疗师谈论行为和功能成果的关系
——治疗师提供有关行为,治疗和BPD的读物
——必要时治疗师提供有关有关行为和BPD的信息给患者的
家庭.
反DBT技术
——治疗师提供过多的信息给患者
——治疗师坚持对现实的某一种看法
5.5解决性分析策略
解决性分析策略清单
——治疗师帮助患者区分期望,需要和目标
——治疗师帮助患者重新区分在准自杀行为或想要死亡的
期望出现时,实际上是表达了患者想要减少痛苦和提
高生活质量的欲望.
——治疗师帮助患者重新定义,缺乏改变的欲望或无法产
生目标实际上是绝望和无力的表达.
——治疗师和患者创造出解决的办法
——治疗师推动患者进行头脑风暴,想出尽可能多的解决
办法;
——治疗师帮助患者发展特定的应对技能并且练习,减少
冲动和自我伤害行为
解决性分析策略清单
——治疗师帮助患者评定创造出的解决方案
——治疗师聚焦于各种解决方案的长期和短期的结果
——必要的时候,治疗师和患者直接面质其行为可能的负
性结果.
——治疗师和患者讨论问题解决的标准
——治疗师帮助患者识别可能干扰问题解决的因素
——治疗师帮助患者选择一种解决方案
——必要时治疗师给出建议或至少是一种意见
——必要时治疗师使用特定的DBT程序
——案例管理策略
——技能培训策略
——暴露策略
——认知校正策略
——应急管理策略
——治疗师和患者一起回顾解决方案可能出错的地方
5.6定位策略
定位策略清单
——治疗师帮助患者定位到DBT,在治疗中定位患者的角色(角
色诱导)
——对整个DBT
——对特定的治疗任务
——治疗师和患者谈论特定策略的目标,以及这些目
标和患者想要的总体目标的关系.
——治疗师向患者澄清患者和治疗师在干预中的角色
——治疗师和患者一起详细回顾他在试图对问题作出回应的时
候他要做的事情有哪些
——治疗师同情患者的治疗任务是多么艰巨
——治疗师指出治疗师并没有创造学习/改变的规律,并
且自己(有时候)也不比患者更喜欢这些规律.
5.7承诺策略
承诺策略清单
——治疗师关注并讨论承诺改变的收益
——治疗师"销售"承诺
——治疗师把承诺和患者自身生活模式的改变,和对未来
的现实的期望,和治疗的基本原理及期望的结果进行
联结.
——治疗师使用魔鬼促进技术来强化患者的承诺并且建立起控
制感.
承诺策略清单
——治疗师使用Foot-in-the-door(步步为营 )和Door-in-the-
face(矫枉过正 )技术来取得患者对DBT目标和程序的承
诺.
——治疗师提出治疗目标的时候有些模糊并且以比较讨人
喜欢的方式提出,并且和患者讨论目标达成的难度有
多大,以至于任何人都会答应.
——治疗师引出患者对达到目标的承诺
——治疗师重新描述目标,更加准确一些,并且稍微强调
一点难度.
——治疗师引出另外一个达到目标的承诺
——治疗师提高"赌注",提出非常难达到的目标,也许比患
者曾经尝试过的任何事情都要难——但是如果患者愿意
尝试是可以做到的
——治疗师引出另外一个达到目标的承诺
6改变程序1:不测权变程序
Contingency Procedures: Managing Contingencies and observing limits
6.1原则
下列问题提示应用不测权变程序——
无效的行为是否受到了强化 它们是否导致
了正性的或想要的行为,或者让位于其他想
要的行为或情绪状态 是否有些的行为出现
在中性的或者惩罚的结果后,或者是否是出
现在奖赏延迟之后 是否有可强化的接近目
标行为的行为存在
原理:行为的结果影响到行为再次出现的可
能性.
不测权变程序的目标是利用治疗性权
变来造福患者
6.2不测权变管理程序
权变管理程序清单
——治疗师让患者转向权变管理
——治疗师解释学习和强化是如何发生
的
——治疗师谈论"有意(造成)的"结果
和"功能上和行为相关的"结果
权变管理程序清单
——治疗师强化目标相关的适应性行为
——治疗师立即作出强化
——治疗师根据患者的适应性反应的强度来调整强化的日
程
——反应微弱时,患者每次(或几乎每次)出现想要
的行为治疗师就强化
——反应变强时,治疗师逐步减少强化频率和程度,
达到间断的日程
——当环境或者自我管理的权变变得明显有效时,治
疗师逐步完全退出强化
——治疗师使用治疗关系作为强化剂
权变管理程序清单
——治疗师消退目标相关的不适应行为
——治疗师评定是否行为是通过强化结果得到维持的;
——治疗师并不安抚
——在行为爆发时治疗师坚持消退的时间表
——治疗师帮助患者进行问题解决,以帮助他发现可以被
强化的另一种行为
——治疗师很快的强化其他的适应行为
——在消退时治疗师抚慰患者
——治疗师关怀并且确认患者的痛苦
——治疗师温暖地提醒患者消退的原则
权变管理程序清单
——必要时治疗师使用厌恶性权变
——当高优先级的,目标相关的,不适应的行为的强化结
果不再治疗师的控制范围内;
——当不适应行为干扰到所有其他的适应性行为时
——治疗师使用不赞成,质对,或者(谨慎地)撤走温暖
——治疗师使用修正—过度修正
——必要时治疗师使用"治疗放假"
——治疗师仅仅使用结束治疗作为最后的手段
权变管理程序清单
——治疗师判定(权变)结果的效力
——治疗师试验性地识别强化物和厌恶结果;治疗师不预
先假设某种特定刺激(事件,词语,反应特别是表扬
)对某个特定的患者是强化或厌恶物.
——治疗师利用多种不同的结果
——无论何时只要有可能的情况下,治疗师都利用自然的结果
多于人为的结果
——治疗师把自然结果和人为结果配对,随着时间变化逐
渐减少人为结果,强化自然结果的效果
权变管理程序清单
——治疗师使用塑造原则来强化患者的行为(治疗师使用强化
的权变来平衡环境的要求和患者当前的能力)
——治疗师使用强化的日程来逐步渐进地塑造患者的反应
,朝向想要的目标行为.
——治疗师强化已经在患者技能系统(repertoire)中具有
的朝向目标行为的行为.
——治疗师把患者推向他能力限度的下方一点.强化所需
的任务难度只是比患者已经到达的困难一点.
——当患者的行事接近其能力限度时,治疗师强化行为.
——治疗师不强化(消退)远离目标行为的行为,当类似
于目标行为的行为是在患者能力范围内时.
——治疗师利用环境变量(包括那些对患者目前脆弱性有
深刻影响的)来评定任务的难度.
权变管理程序清单
反DBT技术
——当目前环境需要更有能力的行为时,治疗师对患者的要求
和对低于患者能力的行为强化;
——治疗在使用权变管理程序时不能坚持;
——治疗师在使用厌恶技术时是惩罚性的
——治疗师在尝试强化性行为前,要求的行为超过患者的能力
6.3观察-限度程序
观察-限度程序清单
——治疗进行中,治疗师观察自己的限度
——持续地观察
——对每个患者都观察
——治疗师对患者真实地,直接地表明自己的限度,根据治疗
师现实的能力和/或治疗师对迎合患者需要和期望的欲望
——关于电话通话时间,长度,频率
——关于治疗师的隐私性被侵犯的问题
——关于侵犯治疗师的用具和时间等
——关于会面时或针对治疗师的攻击行为
——关于治疗师愿意实施或作为一部分参与的治疗类型
——关于治疗师愿意承担患者自杀的风险
观察-限度程序
——必要时,治疗师扩展限度
——当治疗师在限度的边缘而患者需要更多时,治疗师能
够得到专业的支持或帮助;
——治疗师帮助患者有效地应对治疗师的效度,当患者不
是因为限定处于危险中时.
——治疗师对限度一贯保持坚定
——治疗师对限度使用权变策略
——治疗师合并使用安慰确认,问题解决和观察限度
观察-限度程序
反DBT技术
——当患者的确需要从治疗师那里得到更多
的时候,治疗师不愿意扩展限度.
——治疗师以一种人为独断的和/或不可预
测的方式改变限度.
——治疗师告诉患者限制是为了患者的好,
而不是为了治疗师自己.
7改变程序2:技能训练,暴露,认知校正
7.1技能训练程序
7.1.1技能获得程序清单
——治疗师评定目标相关的能力
——治疗师创造有益于患者技能展现的环境
——治疗师观察患者会面以及电话咨询中的行为
——治疗师问患者他会如何处理一个情况或问题
——治疗师在会面或电话中要求患者尝试新的行为
如改变情绪
——治疗师和患者进行角色扮演
技能获得程序清单
——治疗师教授患者要学习的技能
——治疗师指定必要的行为及其模式以明确的
方式让患者明白
——治疗师把教授技能分解为容易跟上的步骤
——治疗师从和患者能力及恐惧相联系的简单
的任务开始,然后进展到技能的更加困难
的部分
——治疗师提供给患者要学习的技能的范例
——治疗师给患者描述技能的传单
技能获得程序清单
——治疗师示范有技能的行为
——治疗师和患者角色扮演
——治疗师使用技能性行为和患者互动
——治疗师大声说出想法,用自语来示范适应
性想法
——治疗师暴露以前在日常生活中使用技能行
为的例子
——治疗师说出包含了技能行为的故事
——治疗师指出环境中其他的模范,让患者观
察
——患者认识的其他有技能的人
——说明技能的公众人物
——图书(特别是传记),电影
7.1.2技能强化程序清单
——治疗师使用行为排演
——治疗师和患者角色扮演
——治疗师引导患者进行会面内的练习
——治疗师引导患者进行想象(内隐)练习
——治疗师引导患者进行实境练习
——治疗师强化有技能的行为;
——治疗师给患者行为方面的特定的反馈;
——治疗师指导患者.
7.1.3技能泛化程序
技能泛化程序清单
——治疗师对技能的泛化进行编排
——治疗师教授针对各个情形的一系列技能反应
——治疗师安排各种训练情境,患者可以在其中训练技能
——治疗师在治疗关系中复现患者在治疗外人际关系的重
要特征
——治疗师在两次会面间给患者提供咨询,帮助患者在实景中
练习技能
——治疗师通过电话支持患者对问题情境使用技能
技能泛化程序清单
——治疗师给患者会面的录音,让患者在两次会面间听
——治疗师给患者实境行为排演的作业
——在标准DBT(技能训练师和个别治疗师)中,个别治
疗师布置的作业是让患者和技能师练习;技能师布
置得作业是和个别治疗师练习;
——治疗师根据患者的需要和能力制作作业;治疗师使
用塑造原则.
技能泛化程序清单
——治疗师帮助患者创造出可以强化技能行为的环境
——治疗师教患者如何从自然社区中获得强化
——治疗师教授患者适合患者环境的自然权变的行为
——治疗师教授患者自我管理技能,尤其是如何建构环境
的技能
——治疗师的态度清晰明确如果想要患者的生活发生改变
的话,对患者的强化是必要的或者安排对想要反应的
环境强化.
——在家庭或伴侣会面中,治疗师强调对适应行为的社会
强化并减少对适应行为的惩罚.
——治疗师逐渐减少强化到适当的频度,让治疗师的强化
频率少于环境的强化频率
7.2暴露程序
暴露基础程序清单
——治疗师引导患者到暴露基础程序并且引出合作的承诺
——治疗师确定患者理解暴露程序的原则让患者能够更好
的合作
——治疗师区分"掩饰情绪"和"改变情绪的表达方式"
——治疗师提供非强化的暴露来引导问题情绪
—— 治疗师确定患者接受到并处理了有关恐惧和焦虑诱发
情境的信息;
——对问题性内疚和羞耻,治疗师仅仅在内疚和羞耻不得到
环境支持的情况下使用暴露程序 ;
——治疗师指出如果患者多承受一点紧张,焦虑诱发情境最
最终会如患者所愿过去;
——治疗师把暴露情境和问题情境配对
——治疗师确保实际发生的暴露
——治疗师对转移策略保持警觉
——在内隐暴露中,治疗师让患者详细描述场景(以现在时态)
——治疗师逐步调整暴露的强度
——治疗师确保暴露的时间足够长让情绪能被引出,能出现情绪的减
少,但是也不太长然患者失控
——适当时,治疗师运用改变策略和程序作为暴露技术.
——行为分析
——技能培训
——权变策略
——撤走或逐渐减少支持技术
暴露基础程序清单
——治疗师阻断和患者问题情绪相联系的行为倾向
——治疗师阻断患者感到害怕时的逃跑/回避倾向;
——治疗师阻断患者感到羞耻时的躲藏/退缩倾向;
——治疗师阻断患者感到不被支持的内疚时的修复/自我
修复倾向;
——治疗师阻断患者的敌意或攻击倾向;或者,如果患者
害怕体验到愤怒,治疗师阻断对愤怒的回避并帮助患
者不压制愤怒的体验.
暴露基础程序清单
——治疗师帮助患者表达和其现在情绪相反的情绪
——治疗师区分"掩饰"和表达另外一种情绪.
——治疗师提高患者对诱发厌恶情绪事件的控制感.
——治疗师和患者共同设计暴露治疗;
——治疗师在开始便告诉患者他拥有最终控制权并且可以
在任何时候停止暴露;
——治疗师得到患者的合作,停留在情绪激发条件中尽可
能长的时间;
——治疗师帮助患者能够自觉地离开情境而不是自发地;
——治疗师对患者的影响力保持敏感.
暴露基础程序清单
——必要时治疗师使用更加正式的暴露程序,特别是在创伤后
应激反应中.
反DBT技术
——治疗师鼓励患者掩饰情绪;
——治疗师强化患者逃离情绪的高度不适应的倾向;
——治疗师惩罚结果延误情境的适应方式;
——治疗师忘记了塑型原则;
——治疗师把患者看作极度脆弱的.
7.3认知校正程序
7.3.1不测澄清程序
不测澄清程序(contingency clarification)
不测澄清程序清单
——治疗师高度关注不测;治疗师聚焦患者的注意力于行为对
当前结果的效应上.
——在日常生活中;
——关于患者的问题行为;
——关于患者的行为对别人的影响以及他们对患者的反应
——关于患者行为对治疗关系的影响;
——关于患者行为对治疗关系的影响;
——在澄清不测时使用行为分析,领悟策略和相应沟通策
略时治疗师保持正念.
不测澄清程序清单
——治疗师澄清未来的不测,特别是当引导患者到整个DBT时
或者参与某个特别的治疗程序时.
——对患者某些特定行为(尤其是自杀或者干预治疗的行
为)治疗师会作什么;
——患者对治疗师及治疗程序的合理期望是什么.
7.3.2认知重构程序
认知重构程序清单
——治疗师帮助和患者观察和描述其思维模式,规则和言语;
——治疗师识别,质对和挑战特定的功能失调的规则,标签,
和风格,但是以辩证的方式进行;
——治疗师帮助患者产生更多的有功能的和/或准确的思维模式
规则和言语.
——治疗师不声称自己拥有绝对真理;
——治疗师对直觉性知识赋予价值 ;
——治疗师认为以前没有注意搜集的资料是有价值的;
——治疗师聚焦于起功能的,有效思维超过必要的"真的"
或"准确"的思维;
——治疗师把患者推倒其能力的极限,产生她自己的适应
性思维风格,规则和言语.
认知重构程序清单
——治疗师帮助患者发展一个指南,此指南用来帮助患者区分
什么时候相信什么时候怀疑治疗师的解释.
——在认知校正中治疗师使用权变不测程序和技能培训程
序;
——治疗师帮助患者把技能培训模块中的认知策略整合到
日常生活中;
——必要时治疗师运用或者转介患者到正式的认知治疗程
序中.
认知重构程序清单
反DBT技术
——治疗师告诉患者他的问题统统都在他"脑子"里面;
——治疗师过度简化患者的问题,暗示只要患者改变他的"态
度",他的想法,或者他看待事物的方式,一切就都会变
好.
——治疗师和患者在如何思考问题这个方面卷入权力斗争.
8风格策略:平衡沟通
8.1相应沟通策略
Reciprocal communication strategies
相应沟通策略清单
——治疗师对患者保持回应;
——治疗师对患者保持正念的关注;治疗师对和患者的
沟通中保持"清醒";
——治疗师关注患者在互动过程中的细小改变;
——治疗师根据患者沟通的内容以不同的情感表达
和非言语行为(姿势,眼神接触,点头)回应
,表达兴趣和主动的卷入;
——治疗师和患者保持深度上的匹配;
——治疗师表达的时机传达了治疗师的理解和兴趣
相应沟通策略清单
——治疗师认真对待患者的事情;
——治疗师对患者沟通的内容保持回应;
——治疗师对患者的问题给出相关的答案;
——治疗师回应的内容和患者沟通的内容直接
相关.
——治疗师详细描述患者的内容
相应沟通策略清单
——治疗师自我暴露
——治疗师引导患者到DBT中自我暴露的角色;
——治疗师安排自我卷入式的自我暴露;
——治疗师给患者提供持续的回应,使用"我"陈述,如"
当你做某某事情时,我感觉(想到,先要做)……"
——治疗师暴露自己的互动的体验和持续的关系体验;治
疗师"以心换心";
——治疗师聚焦于互动的过程;
——治疗师告诉患者,患者在哪些地方支持治疗师
——治疗师混合自我卷入和回应;
——治疗师对患者的行为和自己的行为保持清楚地界
限,能够区分两者;
—— 治疗师追寻自我暴露和回应对患者行为的影响;
相应沟通策略清单
——治疗师暴露其他人对他自己的反应;
——治疗师参与个人化的暴露;
——治疗师使用自我暴露作为示范;
——治疗师自我暴露在处理和患者类似的问题
时个人的努力(包括成功和失败);
——治疗师示范正常的行为和问题;
——治疗师示范如何处理生活中的个人问题;
——治疗师示范如何处理失败.
——治疗师暴露专业信息
——专业培训,学位;
——治疗取向;
——对边缘/自杀者的经验.
——治疗师暴露自己的个人信息(年龄,婚姻状况等),在自己
觉得舒适的范围内,并且这种暴露对患者是有帮助的;
——治疗师使用咨询督导小组来管理自我暴露.
相应沟通策略清单
——治疗师表达温暖的参与(和勉强参与和患者的互动及工作
相反)
——当治疗师暂时有不情愿的时候治疗师保持真实;
——如果治疗师在人际共同中本质上有所保留,治疗师以
其他方式表达关注;
——当治疗师诱发了患者的愤怒,治疗师处理愤怒;
——治疗师治疗性地使用躯体接触抚摸;
——躯体接触在治疗计划中的角色是非常清楚的;
——拥抱或抚摸是比较短暂的;
——拥抱或抚摸表达了当前治疗关系中的亲近性的水
平;
——治疗师对患者的愿望和舒适程度非常敏感;
——治疗师对自己有关躯体接触的个人限定保持真诚坦白;
——治疗师严格避免性接触;
——治疗师把不恰当的出现的抚摸或拥抱看作是干扰治疗行为
——治疗师尽可能地保持躯体接触的公开化.
相应沟通策略清单
——治疗师是真实的;
——治疗师的行为是自然的,而不是人为任意的;
——治疗师的帮助性是独立于角色的;
——治疗师观察关系的自然限定.
相应沟通策略清单
反DBT技术
——治疗师的自我暴露和治疗师的需要相关,而不是患者的需
要;
——治疗师没有观察自我暴露和响应的限度;
——治疗师只顾和患者"以心换心",而不是对相关的问题行为
进行工作;
——治疗师虚伪;
——治疗师和患者发生性行为或者和患者调情.
8.2不敬沟通策略
Irreverent communication strategies
不敬沟通策略清单
——治疗师在对待不适应行为时声调是实事求是的(matter-of-
fact);
——治疗师不敬地应用逻辑编制成一张网;
——必要时治疗师使用面无表情(deadpan)或高度强烈的风格
来和患者对抗;
——治疗师以不敬的风格来使用辩证策略.
——进入悖论;
——扮演魔鬼促进者;
——延伸;
——允许变化;
——从柠檬中榨出柠檬汁.
不敬沟通策略清单
——以实事求是的方式,治疗师以非传统的风格重构患者的沟
通,或者拾起患者沟通中没有注意到的片断;
——治疗师跳入(plunge into)敏感的领域;
——治疗师的风格是直接的,明白的;治疗师直言不讳;
——治疗师运用幽默;
——治疗师讨论功能障碍行为时以一种理所当然的方式;
——治疗师用确认包裹不敬.
——治疗师对功能失调行为使用直接质对;
——治疗师对(功能失调)反应传达"狗屎",而不是对目
标性适应行为;
——治疗师阻止患者逃离转移注意力的功能失调的创伤.
不敬沟通策略清单
——治疗师拆穿患者的虚张声势(call the patient's bluff);
——治疗师摆动情绪,声音,姿势的深度;治疗师也使用沉默
来配合患者;
——治疗师显示全能化或者承认无能,在恰当的时候.
不敬沟通策略清单
反DBT技术
——治疗师以一种平均主义方式(mean-spirited way)使用不敬
沟通;
——治疗师使用不敬沟通,而没有注意它对患者的效果;
——治疗师以僵硬的,刻板的方式使用不敬沟通.
9治疗结构化策略
9.1订合同策略
订合同策略清单
——治疗师引导诊断性评估
——治疗师使用结构性诊断评估(如SCID-II, DIB-R);
——治疗师确定治疗是否是自愿的.
——治疗师对生活中的一般问题使用生物社会理论,对边缘行
为模式使用特定的生物社会理论;
——治疗师提出对失调行为(尤其是准自杀)的有功能的
,问题解决的方法;
——治疗师提出失调行为的技能缺陷模型;
订合同策略清单
——治疗师引导患者到DBT,强调DBT的哲学;
——DBT是支持性的;
——DBT是行为的;
——DBT是认知的;
——DBT是技能取向的;
——DBT平衡接受和改变;
——DBT要求和合作性关系.
——治疗师帮助患者定向其网络(network)到DBT
订合同策略清单
——治疗师回顾治疗合同和治疗限定
——治疗师讨论患者合同的必要条件
——同意参加一段时间的治疗
——治疗师协商初段治疗合同的长度;
——治疗师向患者阐明继续签约的要求;
——参加治疗会面
——治疗师和患者协商会面的长度和频率,得
出患者的偏好;
——治疗师告诉患者,期望它每周参加个别治
疗和技能培训.解释四次违约的限定.
订合同策略清单
——就减少自杀行为而努力
——和治疗师合作
——治疗师给患者信息,告诉患者治疗中和
治疗间的适当的行为是什么样的.(如,"
仅仅因为你没心情就不来做治疗这是不恰当
的")
——参加技能培训
——遵守研究和治疗合约
——治疗师列出所有的研究要求;
——治疗师协商收费和付费合约.
订合同策略清单
——治疗师讨论必要的治疗师合约
——做出所有合理的努力,有效帮助患者达成他想要
达成的目标;
——遵守标准的伦理指南;
——对患者有用(合理的);
——尊重患者;
——保持保密性
——治疗师讨论高风险自杀行为的非保密性
——在需要时获得治疗咨询督导;
——治疗师讨论电话联系和录音/像的使用
订合同策略清单
——治疗师使用承诺策略,获得患者对DBT的承诺,特别是对
减少准自杀行为的目标的承诺.
——在认真考虑后,治疗师承诺和患者一起工作;
——治疗师进行对主要目标行为的分析
——准自杀行为;
——以前的治疗,包括过早结束的治疗;
——干扰生活质量的严重问题;
——创伤后应激反应(在治疗的第二阶段).
订合同策略清单
——治疗师开始发展治疗关系
——在定合同会面中治疗师注意关系行为;
——治疗师传达专业性,可信度和有效性
——治疗师具有放松的,关注的,专业的风格;
——治疗师自我暴露培训和经验;
——治疗师传达可信赖感
订合同策略清单
反DBT技术
——治疗师不评定BPD,治疗师根据对患者的"感觉"下诊断;
——治疗师在没有得到患者必要的承诺前就开始治疗;
——治疗师对获得承诺半心半意;治疗师和患者同谋,同意在
承诺前问题或者情绪的痛苦必须首先被"修通";
——治疗师为了回应即刻的危机而跳过或缩短合同策略时期,
然后忘记了回到策略并完成策略;
——治疗师承诺他不会做或者不想做的治疗.
9.2会面开始策略
会面开始策略清单
——治疗师愉快地对患者问候,表达出治疗师高兴见到患者
的感觉;治疗师开始治疗的方式提示治疗师对患者的兴
趣,并传达出温暖的感觉.
——会面中治疗师注意患者当前的情绪状态,必要时的检查
患者是否在克制某些需要治疗师注意的事情.
——需要时治疗师修复关系,使用相应沟通和问题解决策略
9.3目标策略
目标策略清单
——治疗师回顾患者自从最近一次签约后的进步
——在治疗的第一和第二阶段,治疗师回收并且检查日记
卡,以非常明显的方式,故其重要性对患者来说是明
显的.
——如果患者没有带来日记卡,需要引出理由;适当
时候,要启动干预治疗行为程序;
——如果患者没有带来日记卡,治疗师询问患者上周
是否有自杀行为,也包括其他日记卡上列出的行
为;恰当的时候,治疗师让患者在会面中完成日
记卡;
——任何不寻常行为或问题都被解释;进步被强化.
——治疗师询问行为作业的进步.
目标策略清单
——治疗师使用行为目标优先级来组织会面;
——如果有报告自杀行为(而不是反复发生的,低水平的
自杀意念),治疗师对此进行讨论,使用问题解决策
略;治疗师使用自杀行为程序.
——如果痛苦程度很高而自杀意念很低,和/或如果自
伤冲动很高且没有准自杀,治疗师进行诠释并且
注意高痛苦/冲动,确认患者的问题是重要的即便
没有伴随着自杀行为;
——如果现在具有干扰治疗或者干扰生活质量的行为,对
其进行讨论,并使用问题解决程序(通常程序或者针
对关系的程序).
——如果患者的打电话行为是当前目标,或者在前一
周出现了非常规的电话,则在治疗中回顾它们.
——当要求的目标(自杀行为,干扰治疗和生活质量行为,创伤后应
激)被强调后,治疗师允许患者控制治疗的内容和方向.
目标策略清单
——治疗师注意患者的治疗阶段;治疗师不跳过治疗阶段.
——如果存在来自治疗前一阶段的问题,治疗回到前一阶
段.
——治疗师检查患者在治疗其它模块的进步
——治疗师检查患者在技能培训中的进步和参与情况.
——如果患者不参加技能培训,不完成家庭作业,
或表达出对技能培训的不满,则对这些事件进
行探索.
——必要时使用干扰治疗行为程序来提高对技能培
训的依从度.
——治疗师向患者传达技能培训的价值;
——治疗师帮助患者联结所学到的技能和当前生活
问题,必要时治疗师进一步教授患者技能.
目标策略清单
——治疗师帮助患者把他在技能培训,支持团体治疗或其
他DBT模块中的问题和患者在生活中的其他问题进行
联结;
——治疗师帮助把技能培训或者支持团体治疗的过程事件
和个别治疗中的事件进行联结.
目标策略清单
反DBT技术
——治疗师不要求看日记卡
——治疗师和患者合谋忽略不带来日记卡;
——治疗师不询问日记卡上的内容,(如果填写日记卡的
话)
——治疗师对患者妥协让步或者抚慰患者.
——治疗师忽略或一笔带过自杀行为;
——治疗师忽略或一笔带过干扰治疗行为;
——治疗师忽略或一笔带过干扰生活质量行为;
——治疗师追随优先目标的规则而不是策略的精神;
——治疗师推进患者讨论童年创伤当患者还在治疗第一阶段时
——治疗师指出技能培训是别人的责任.
9.4结束会面策略
结束会面策略
——治疗师留出足够的时间来结束,让患者不会觉得太匆忙,
或者会面是很武断的结束的.
——治疗师告诉患者注意治疗快要结束;
——治疗师帮助患者应对治疗会面的结束;
——治疗师帮助患者有感情地结束.
——治疗师回顾双方同意的下一周的家庭作业或者任务;
——适当的时候,治疗师总结会面;
——治疗师给患者会面的录音;
——治疗师鼓励和喝彩(拉拉队)表达对患者的信心,相信患
者进步的能力和处理自己面临的问题的能力,同时确认患
者仍然要面对的实际困难;
结束会面策略
——治疗师安慰患者并且给患者治疗师持续在场的感觉(如安
排电话联系,提醒患者电话联系或电话计划的可用性);
——治疗师检查困难并解决(必要时);在随后治疗中或者下
一周的治疗中使用问题解决策略;
——治疗师和患者站在一起,和患者分开,以一种温暖的,期
望彼此很快再见的方式;发展和应用对治疗师和患者来说
都觉得舒服的结束仪式.
结束会面策略
反DBT的技术
——治疗师过早结束而没有警告;
——治疗师在治疗结束前带出敏感材料;
——治疗师不确认患者结束和离开会面的困难.
9.5结案策略
结案策略清单
——在第一次会面中治疗师和患者讨论最终的治疗结案;治疗
师以逐渐减少会面作为结案的方法;
——治疗师强化患者自我信赖以及患者对其他人的信赖超过对
治疗师的信赖,并且随着治疗接近结束同时强调依赖和独
立的需要;
结案策略清单
——治疗师在治疗结案前至少提前三月开始主动计划治疗结案
(在一年的DBT治疗合同中);
——治疗师使用问题解决策略来发现并解决和结案有关
的困难;必要的话,治疗师在逐渐减少的时间表中
加入周期性的"强化"会面(booster session);
——治疗师评定进步
——治疗师和患者建立起继续签约的基本规则
——治疗师向患者阐明在DBT结束后,可以期望的
关系类型;
——治疗师讨论并区分治疗关系,和前任治疗师的
关系以及朋友关系;
——治疗师帮助患者决定重新进入治疗的标准,回
顾技能或者是否可能在治疗结束后在问题解决
方面更加主动.
结案策略清单
——如果患者期望在治疗结束后继续和其他
人进行治疗,治疗师进行转诊,并且,
有必要的话,继续和患者进行治疗直到
新的治疗师开始和患者作治疗.
Linehan, Armstrong, et al., 1991
辩证行为治疗——
基本原理及治疗策略
李孟潮
辩证行为治疗:Dialectical
Behavior Therapy (DBT)
The Basics
课程内容
1辩证行为治疗(DBT)的基本原理
1.1辩证性和边缘人格障碍
1.2辩证行为治疗的理论假设
1.3治疗中的辩证困境
2DBT治疗系统概览
2.1治疗原则,策略和假设
2.2治疗的行为目标
2.3围绕行为构建治疗框架
2.4总结
3辩证治疗策略
3.1平衡治疗策略
3.2教授辩证行为模式
3.3常用的八个辩证技术:悖论,比喻,魔鬼促进者,延伸,激活彗心,挤柠檬,允许自然改变,辩证评定
4核心策略1:确认
4.1确认及为何确认
4.2情感确认策略
4.3行为确认策略
4.4认知确认策略
4.5啦啦队策略
5核心策略2:问题解决
5.1问题解决的两阶段过程
5.2行为分析策略
5.3领悟(解释)策略
5.4教育策略
5.5解决性分析策略
5.6定位策略
5.7承诺策略
6改变程序1:不测权变程序
6.1原则
6.2不测权变管理程序
6.3观察-限定程序
7改变程序2:技能训练,暴露,认知校正
7.1技能训练程序
7.2暴露程序
7.3认知校正程序
8风格策略:平衡沟通
8.1交互沟通策略
8.2不敬沟通策略
9治疗结构化策略
9.1订合同策略
9.2会面开始策略
9.3定目标策略
9.4结束会面策略
9.5结案策略
10BPD的药物治疗,MBT治疗及DBT的疗效研究(选)
10.1药物治疗
10.2MBT vs. DBT
10.3DBT的疗效研究
Why DBT
1)BPD的循证首选.(6个RCT)
2)高整合性
3)两个核心成分都暗合中国文化(辩证法,禅宗正念)
4)有明确的哲学基础作为认识论.
教材
1辩证行为治疗(DBT)的基本原理
1.1辩证性和边缘人格障碍
每个有关人格功能和人格障碍的理论都建立在某些基本的世界观基础上.
譬如,弗洛伊德认为个体是趋乐避苦的,他进一步认为人的所有行为都是由心理因素决定的,不存在由环境中的偶然事件导致的行为.
罗杰斯(Rogers)的咨客中心理论和治疗则假设"人本善",而且个体天生具有朝自我实现努力的趋力.
过去的150年内,整个自然科学和社会科学都转向辩证法.(Wells,1972)
在DBT中,辩证法的运用体现在两个方面:
1)辩证法是所有治疗手段的哲学基础;
2)辩证法本身是DBT的治疗策略(8个辩证策略)
辩证的世界观——
1)The principle of interrelatedness and wholeness(普遍联系律)
该原则强调了现实的系统性,认为事物是关系性的,事物之间的边界则是一个错觉,最多是暂时的.
对系统中任何一个组份(component)的分析价值都很有限,除非分析中将该组份跟整体联系起来.应用于对人的行为分析,则必须将人的行为和环境联系在一起.
在治疗中,最重要的系统可能就是治疗关系.DBT治疗师密切地注意治疗师和咨客是怎样互相影响的.譬如:如果每次治疗师开始论及存在的问题时,咨客的言语开始变得攻击性,治疗师可能会停止谈论那个问题.在这种情况下,咨客惩罚了治疗师的治疗性行为,而治疗师强化了咨客的攻击性行为.
独立的,分离的个人的概念只是最近几百年出现的.
关系性自我及女性的高诊断率.
人的本质是社会关系的总合.
2)The principle of polarity (矛盾统一律)
现实不是静止不变的,而是由相对的力量组成(主题及其对立面),主题及其对立面的综合(Synthesis)则导致新的相对性力量的产生.换句话说,每个人或系统内都存在在对立面,或极性:没有功能失调就没有功能和谐;没有歪曲就没有精确.在功能失调中仍然有正常功能存在.
3)Thesis , antithesis, synthesis :the principle of continuous change ( 运动变化律)
辩证法强调现实的基本实质是变化.两个极性之间的张力消除时,新的现实产生,而同时又有新的极性产生,如此反复,没有穷尽.
人和环境之间都处在不断的变化中,治疗的目标在于帮助病人更好的对待不确定和变化.譬如,随着时间的推移和治疗性关系的发展,治疗师可能愿意作出一些有利于治疗的调整,解除一些设置的界限,如愿意接收咨客的电话,用自己作为一个应对的模式,这跟我们在其他的人际关系中一样,随着交往的深入,我们会放弃一些限制.
在DBT中,这种自然的变化是允许的,以使治疗的环境尽量地与"现实世界"贴近.同样,治疗性关系中的变化也可以使这些限制重新增多,譬如咨客打电话频繁得超过约定或者跟其他的病人谈论治疗师自我暴露的内容等.在这种情况下,治疗师没有责任来保护咨客避免变化,而是要教会咨客如何应对这种变化.
所以,DBT是一种人际的治疗,应用治疗关系中的辩证的张力,而不是非人化的逻辑来促进咨客的改变.
运动变化(辩证性成长)和人本主义的个人成长论的矛盾.
真理的辩证性——督导的辩证性对话
治疗的辩证哲学
辩证法作为...
说服方式(Persuasion)
世界观
作为说服方式的辩证法
一种逻辑方法或论证方式,通过揭示对立观点的矛盾性并克服他们而论证.
BPD的特征是辩证性失败
1)分裂:无法整合对立的两面,偏向于正题或者反题;
2)身份认同的紊乱:无法体验到事物的连续性,无法体验到自己和他人的联系.
3)孤独和空虚异化:建立起了个人和他人的绝对对立.
1.2辩证行为治疗的理论假设
边缘性人格障碍是情感失调障碍.而情感失调是由建立在生物性基础上的情感体验,情感表达及情感调节与某些环境相结合作用的产物.
BPD 是情绪调节系统的广泛性障碍
BPD患者的行为是试图调节情绪的尝试,是情绪失调的自然结果
生物社会理论( Biosocial Theory)
广泛的情绪失调
情绪调节系统的生物性失调
非确认(Invalidating)的环境
生物性基础 (Biological Underpinning)
有可能跟情感调节系统生理过程的严重紊乱有关.
原因可能是:基因的,宫内的(如宫内感染)及创伤性的(如发生在生命早期的脑外伤).
边缘性人格障碍患者脑的边缘结构(limbic structure)的激活阈域值比较低.这些个体对环境刺激的情感反应比非边缘性人格障碍患者的要快,强度更强,而情感回复到基线的时间更长.
通常患者对某一个环境刺激的反应尚未平复,对另一个环境刺激的反应又起,造成恶性循环.
由於注意力和依赖情感的行为(mood-dependent)对整体情感的调节至关重要,所以注意系统或大脑参与冲动控制的系统的生物性差异也很重要.
非确认环境
(Invalidating Environment)
不顾行为的合理性,长期忽略或不承认行为.
"使失效"(非确认)的环境(An Invalidating Environment)
生物性因素和某些社会-环境条件相结合时,边缘性人格障碍才会发生.
"使失效"环境中,个人体验的表达,尤其是跟情感 相关的那些表达一贯地遭生活中重要的人忽略或否定;达到环境要求的困难性被低估;对问题的解决过分简单化及不现实地强调正性思维(positive thinking).
使失效环境不能教会个体如何去标识和调节自己的情绪激动,如何去承受紧张,不能告诉他们何时确定自己对生活事件的反应是有效的.
情绪失调
无法调节情绪
情绪的脆弱性
情绪调节的任务
*降低或提高和情绪相联系的生理唤起程度
**重新定向注意力
***抑制心境依赖性行动
****根据外在的非心境依赖性
目标来组织行为
DBT是用来治疗多种诊断共存,轴一,轴二共病的,长期慢性难治的患者
1.3治疗中的辩证困境
1)情绪的脆弱性 VS. 自我的不确认
患者的辩证困境:(1)谁来负责 (患者还是环境)(2)谁是正确的
治疗师的辩证困境:(1)使用改变性技术意味着问题来自患者的自我不确认;(2)使用接受性技术,患者会觉得自己的问题永远无法解决.
2)主动的被动性 vs. 表面上的能干
患者:(1)患者需要依赖环境来帮助自我调节;(2)患者对依赖感到羞耻,学会了抑制自己的无助感和负性情绪.
治疗师:(1)仅仅看到"表面上能干"就会对患者过多要求,而看到患者的无能会错以为这是"阻抗";(2)如果没有看到患者真正存在的能力,就会陷入主动被动性模式中.
1.3治疗中的辩证困境
3)持续不断的危机 Vs. 被抑制的悲哀
患者(1)持续的危机让他无法经历哀悼过程;(2)被抑制哀悼过程并不能长效,会带来饮酒,挥霍,滥交等行为,而且不会得到社会支持.
治疗师(1)在持续的危机中要提供支持和鼓励;(2)要教患者处理哀悼过程,让患者面对创伤和丧失.
情感失调不仅影响个体对情绪的体验和表达,也影响个体生活的各个方面.
大多数边缘性行为是针对强烈情绪所作出的调节努力或是难以调节的情感所不可避免的后果.
譬如,自杀和类自杀(parasuicidal)行为通常是减轻强烈痛苦的方法;而人际关系的不稳定则跟不能有效控制愤怒及其他强烈情绪直接相关;强烈的情绪可以促发跟情绪一致的想法,记忆,意像,歪曲对外部事件的看法,减低了在高压力下准确处理信息的能力.
辩证行为治疗不认为所有的适应不良性行为都源于认知过程的歪曲.虽然歪曲的认知可能使得适应不适应性行为得以维持,辩证行为治疗的理论认为适应不良性行为是情感失调的结果.
2DBT治疗系统的概览
DBT的3,6,9
3
整个治疗过程分为五个阶段:
1)治疗前的定位和承诺期
2)获得基本技能期
3)减少创伤后应激期
4)解决生活中的问题并提高自尊
5)获得持续愉悦的能力
6
标准的DBT治疗模式中参加包括6个治疗模块:
1)心理社会技能训练;
2)门诊个别心理治疗;
3)电话咨询;
4)支持性团体治疗
5)治疗师的案例讨论会和治疗师的个人治疗;
6)其他附属治疗:如药物治疗,案例管理等等.
现在的DBT逐渐把心理社会技能训练和支持性团体治疗合二为一.
9
九大类策略
1)辩证治疗策略:8个.
2)核心策略1:确认策略.
3)核心策略2:问题解决策略
4)改变程序1:权变管理和观察限定;
5)改变程序2:技能培训,暴露,认知调整
6)风格策略:平衡沟通
7)案例管理策略:社团互动
上述七个策略被称为基本治疗策略,还有两个附属的针对特殊问题的策略.
8)结构化策略:主要是如何保证治疗各个阶段平稳过渡的.
9)特殊治疗策略:针对治疗中各种特殊问题进行治疗的方法.
Change
Core
Problem
Solving
Acceptance
Validation
Team
Consultation
Reciprocal
Environmental
Intervention
Consultation-
to-the-Patient
Case Management
Communication
DIALECTICAL
Irreverent
2.1治疗原则,策略和假设
2.1.1治疗中的关键步骤
1)搭建平台,引起患者的注意,包括——(1)双方同意治疗目标和治疗的基本原则,如果患者不同意则不能接受DBT;
(2)建立稳固的治疗关系.包括真诚接受和关爱等.一旦建立稳固治疗关系后,治疗师要告诉患者规则有所改变,告知患者如果患者的没有明显改善的话治疗就必须终止,因为继续进行无效的心理治疗是违反伦理道德的.
2.1.1治疗中的关键步骤
2)保持辩证
两个辩证性:
(1)改变和接受的平衡;
(2)控制和自由的平衡.
2.1.1治疗中的关键步骤
3)应用核心策略:确认和问题解决
确认策略和问题解决策略构成DBT的翘翘板
平衡核心策略
Dialectics
VALIDATION
PROBLEM
SOLVING
2.1.1治疗中的关键步骤
确认策略(Validation)
两类确认:(1)发现行为反应中的优点和正确之处;(2)治疗师观察并相信患者具有内在的能力,可以离开悲惨的生活建立起有价值的生活.
2.1.1治疗中的关键步骤
问题解决策略包括:
(1)行为分析策略
(2)领悟(解释)策略
(3)教育策略
(4)解决分析策略
(5)定向策略
(6)承诺策略
2.1.1治疗中的关键步骤
4)平衡人际沟通风格
Irreverent 不敬的沟通
Reciprocal 相应的沟通
5)合并向患者咨询策略及环境的干预
6)治疗治疗师
2.1.2治疗模块
1)门诊个别心理治疗
每周一次,治疗开始和危机期间可以每周两次.
时间:50-60分钟,或90-110分钟
2)技能培训
每周2-2个半小时
6-8人一组(最少2人)
持续一年,4大模块
2.1.2治疗模块
3)支持性团体治疗
开始时患者必须参加个别治疗才能参加集体治疗,到治疗后期患者可以只参加集体治疗.
4)电话策略
让患者学会求助和技能泛化.住院患者较少用,一般用于门诊患者.
5)治疗师的案例讨论会(督导)
每周一次,所有治疗团队成员都参加.
6)附属治疗
药物治疗,职业咨询,白天住院,戒断治疗等等.
2.1.3有关BPD和治疗的假设
1)患者们正在尽最大的努力;
2)患者们希望改善;
3)患者们需要做的更好,更努力的尝试,被激发出更多的改变动机;
4)也许并不是所有生活中的问题都是患者造成的,但是他们不得不去自己解决这些问题.
2.1.3有关BPD和治疗的假设
5)经常自杀的,边缘者的生活是无法忍受的,但是他们正在过这样的生活;
6)在所有相关的情境中,患者必须学习新的行为;
7)患者无法让治疗失败.
治疗失败(如脱落)是疗法和治疗师的失败
8)治疗边缘人格障碍的治疗师需要支持.
2.1.4治疗师的特质及技能
改变取向
接受取向
慈善的要求
养育
不动摇的中心性
关爱的灵活性
2.1.5患者和治疗师的合约
头几次会面形成,最好是书面形式.
合约中患者部分——
1)一年的治疗.
开始是一年,但是时间的限制可以更新.
2)单方面终止的情况.
连续4次不参加治疗(无论是技能培训还是个别会面),患者就被"逐出"DBT系统,直到合同期结束才可以回来.而是否能够继续回来作治疗需要协商.
即便母亲的爱也不是无条件的.
3)定时参加各个治疗模块的活动
4)减少自杀是治疗的基本目标.
要说明如果患者不能接受这作为基本目标,则不能进行DBT.
5)干扰治疗的行为的合同
6)所有患者在治疗的第一年必须参加技能培训
7)研究和治疗付费
合约中治疗师
1)每一种合理的努力
2)治疗伦理
3)个人联系
4)尊重患者的权利
5)保密性
6)督导
2.1.6案例咨询(督导)合约
1)辩证性
督导组成员同意辩证法的哲学观.
2)向患者咨询
3)督导组的一致性
4)观察限制性
5)现象性同理
6)易犯错误性
2.2治疗的行为目标
2.2.1总目标:增加辩证行为模式
辩证思维:绝对主义和相对主义之间的中道.
认知疗法中的歪曲思维都是非辩证思维
辩证行为模式:平衡的生活风格(中道)
2.2.2初级行为目标
1减少自杀行为:
自杀性危机行为
准自杀行为
自杀意念和言语
自杀相关的期望和信念
自杀相关的情绪
DBT的看法:所有自杀行为都是一种适应不良的解决问题方式,
2.2.2初级行为目标
2减少(患者和治疗师的)干扰治疗的行为
主要是"阻抗"和"反移情付诸行动"的行为
3减少干扰生活质量的行为
包括——
物质滥用
高风险或无保护的性交
极度的经济困难
违法犯罪行为
严重的人际行为失调
职业-学业相关的行为
疾病相关的行为失调
精神卫生相关的行为失调(治疗不依从等)
精神卫生相关的失调模式(轴一诊断等)
2.2.2初级行为目标
4提高行为技能
核心正念技能
悲痛忍耐技能
情绪调节技能
人际关系技能
自我管理技能
2.2.2初级行为目标
5减少创伤后应激相关行为
接受创伤的事实
减少自我责备,自我不确认
减少否认和侵入性应激反应
综合"虐待的双极"
2.2.2初级行为目标
6提高自尊
2.2.3次级行为目标
1)提高情绪的调节能力,减少情绪的反应性;
2)提高自我确认,减少自我不确认
3)增加现实性决断;减少诱发危机的行为;
4)提高情绪体验;减少被抑制的悲哀;
5)增加主动性问题解决;减少主动-被动行为
6)增加准确沟通情绪和感受的能力,减少心境依赖性行为
2.3围绕行为构建治疗框架
DBT的精神是治疗目标和目标的优先级别,必须是清晰明确的.
目标和优先级在每个治疗模块中是不一样的.所以每个模块的治疗师必须明确自己负责的目标是什么.
2.3.1共同主题:辩证行为
1)辩证行为是所有模块的共同目标;
2)辩证行为很少作为外在的直接讨论的目标;
3)辩证行为形成其他所有行为目标的一部分,所有它不在优先级列表上.
2.3.2初级目标优先等级表
治疗前目标:
治疗定向就目标达成一致
第一阶段目标
1减少自杀行为
2减少干扰治疗的行为
3减少影响生活质量的行为
4提高行为技能(核心正念技能,人际
关系有效性技能,情绪调节技能,
悲痛忍耐技能,自我管理技能)
第二阶段目标
5减少创伤后应激反应
第三阶段目标
6提高自尊
7达到个人目标
初级目标等级表
2.3.3门诊个别心理治疗目标优先等级表
自杀行为
1自杀危机行为
2准自杀行为
3侵入性自杀冲动,图像或沟通
4自杀意念,期望,情绪反应
干扰治疗行为
1患者或治疗师的可能摧毁治疗的干扰性行为
2患者或治疗师即刻干扰治疗的行为
3患者或治疗师的和自杀行为相关的,但功能上可干扰治疗的行为
4治疗外患者的类似于问题行为的干扰治疗的行为.
5治疗缺少进展
干扰生活质量的行为
1造成当下危机的行为
2容易改变的行为
3功能上和较高等级目标及患者个人生活目标相关的行为
提高行为技能
1当前在技能培训模块中教授的技能
2和较高等级目标功能相关的技能
3未学习到的技能
门诊个别心理治疗目标优先等级表
2.3.3个别治疗目标和日记卡
2.3.4技能培训目标等级
1停止可能摧毁治疗的行为
2获得,强化,泛化技能
A核心正念技能
B人际有效性技能
C情绪调节
D悲痛忍耐
3减少治疗干预性行为
技能培训目标等级表
2.3.5支持小组目标等级表
1减少干扰治疗的行为
2强化人际技能
3增加对积极生活质量有利的行为,减少对积极生活质量有干扰的行为.
A情绪反应性
B自我不确认
C造成危机的行为
D被抑制的悲伤
E主动-被动行为
F心境依赖性行为
支持小组目标等级表
2.3.6电话咨询目标等级
给个别心理治疗师打电话
1.减少自杀危机行为
2.提高行为技能的泛化
3.减少冲突,异化,与治疗师的距离感
给技能培训师或者其他治疗师打电话
1.减少有可能摧毁治疗的行为
电话咨询目标等级表
2.4总结
把辩证的世界观转移到治疗中
为生物社会病理学提供基础
1. 发展和停滞之间的互动
2. 系统性障碍
辩证性地组织治疗
1. 平衡接受和改变
寻找"所遗漏的是什么"
3. 强调速度,运动, 流动
辩证性地组织治疗目标
1. 情绪调节
2. 人际有效性
3. 正念
4. 悲痛忍耐
建构
治疗的环境和
模块
标准DBT是
门诊治疗
建构治疗的目标
DBT根据障碍的程度来建构治疗目标
建构治疗的初级目标
DBT根据患者障碍严重程度来安排目标等级
根据障碍的程度来安排治疗目标
辩证性综合
水平 1: 严重行为失控
行为控制
水平 2:安静的绝望
情绪体验
水平3: 生活中的问题
日常的快乐和不快
水平 4: 不圆满
愉悦和自由的能力
标准DBT是…….
灵活的
全面的
原则驱动的
标准DBT模块
门诊患者个别心理治疗
门诊患者小组技能培训
电话咨询
治疗师的案例讨论会
非控制性的辅助治疗
药物治疗
精神科急诊住院治疗
全面治疗的五个功能
1. 增加能力
2. 提高动机因素
3. 确保能泛化到自然环境中
4. 增加治疗师有效治疗的能力和水平
5. 建构环境
DBT 的最终
目标 是...
值得活
的生活
3辩证治疗策略
3.1平衡治疗策略
治疗师在接受策略和改变策略之间平衡转换
在养育患者和要求患者改变以做到自助之间平衡转换
平衡稳定性和灵活性
平衡聚焦于患者的能力和聚焦于患者的缺陷
治疗师保持治疗的速度让患者能够有轻度的失衡
治疗师保持清醒,对患者的运动作出反应
治疗师采取"全心全意"的立场
3.2教授(示范)辩证行为模式
治疗师寻找还有什么是没有包括在自己和患者的视野中的;
治疗师对改变作出发展性描述;
治疗师质疑问题的界限条件的持续性和不可变通性
治疗师对陈述进行综合,包括了连续体的两个极端.
治疗师强调确定身份的相互关系.
治疗师促进中道.
3.3常用的八个辩证技术
悖论,比喻,魔鬼促进者,延伸,激活彗心,挤柠檬,允许自然改变,辩证评定
1)进入悖论(Entering the Paradox): 强调病人自身行为中,治疗过程中以及现实中似非而是的矛盾,不用逻辑性或理智性的解释以试图帮助病人摆脱他们的挣扎.
在患者要求治疗师就"你好还是我好"此类问题作出判断时,治疗师拒绝就是进行逻辑辩论,"你好我也好"
禅宗公案
悖论技术
2) 比喻(Metaphor):应用比喻,类比,轶事,故事和神话寓言来开启新思维,新感觉和新行为的可能性
例:忍耐痛苦就像秋天的草原任凭落叶落在自己身上而不抵抗.
治疗关系就像学习游泳的运动员和作着船在旁边训练的教练的关系一样.
3) 魔鬼的提倡者技术(Devil's Advocate Technique): 治疗师提出一个极端的立场和境况,问病人是否相信,扮演魔鬼提倡者角色(反主题antithesis)来拮抗病人对反主题的辩驳(主题thesis)以达到综合(synthesis)
类似于Ellis的辩论法.
4)延伸(Extending): 比病人自己更认真地对待病人
"如果你不给我多安排一次治疗时间,我就自杀"
合气道技术,类似"四两拨千斤".
5)激发"慧心(Wise Mind)": 敦促病人整合自己的情感和理性,接近直觉和自发的反应.
首先,治疗师要帮助患者确定自己可以进入彗心,彗心人人都有,就像心脏一样.
其次,当患者体验到彗心时,要及时指出.
第三,通过呼吸正念来体验彗心.彗心就在呼吸的底部.
6) 柠檬中榨出的柠檬汁 (Lemonade Out of Lemons): 化不利为有利.
看到问题中蕴含的机会.
没有问题就永远没有锻炼技术的机会.
7)允许自然变化(Allowing Natural Change):允许治疗关系中的自然变化和不稳定存在.
8)辩证评估(Dialectical Assessment):不断地寻找在个人对现在的行为和事件解释中遗漏了什么
全面地评估,而不仅仅使生物学或者心理学评估
生物-社会-心理,还有什么遗漏了
技术还是态度
4核心策略1:确认
4.1确认及为何确认
确认——
治疗师让患者觉得他们的行为反应在他当前的生活情景中是可以理解的.
治疗师主动接受患者并让患者感受到这种接受.
确认的三个步骤:
1)主动观察:第三只耳倾听
2)反射回应.把观察到的患者的情绪感受行为反射,和患者不断讨论,反复问,"是这样吗".
3)直接确认.确认患者的反应是可以理解的.
为何确认
1)平衡改变策略
2)教会患者自我确认
4.2情感确认策略
情绪确认策略清单
——治疗师提供情绪表达的机会;治疗师同
理并接受患者的情绪
——治疗师对患者的情绪表达以非判断
和同情的态度倾听
——治疗师尝试调节情绪表达或者重新
聚焦于讨论的话题的同时作出可提
供结构的声明,然而这些声明会让
人觉得治疗师对患者的情绪痛苦或
者困难的同情
情绪确认策略清单
——治疗师帮助患者观察并标记情绪;治疗师帮助患者减缓,回溯,注意情绪反应的组成成分
——治疗师引导患者注意他自己的情绪体验的现象
——治疗师帮助患者描述并标记和情感有关的躯体感受.
——治疗师帮助患者描述并标记和情感有关的思维,假设
以及对情景的解释
——治疗师帮助患者描述并标记和情感有关的欲望和愿望
——治疗师帮助患者描述并标记和情感有关的行为倾向和
冲动.
——治疗师帮助患者描述并标记可能和情感有关的面部表
情或姿态
情绪确认策略清单
——治疗师读懂情绪.治疗师以非判断的方式表达患者有可能仅仅是部分表达的情绪反应.
——治疗师及时读出情绪,随着治疗
进展逐渐减少.
——关于患者有可能的感受是什么,
治疗师提供给患者多种选择.
情绪确认策略清单
——治疗师向患者传达,患者的情绪是正当 的.
——治疗师传达患者的情绪反应(或者部分反应)
是合理的,是聪明的或者根据情景是可以理解
的.
——治疗师指出即便在患者反应过度或者根据对情
景的"歪曲"观念进行反应时,患者仍然从自己
的行为或环境中挑拣出了一些东西.
——治疗师教育患者所有的行为(包括情绪)都必
有其原因
——治疗师引出发展的,学习为基础对情绪反应的
解释,和患者的判断性理论相反.
情绪确认策略清单
反DBT的技术
——治疗师坚持自己对患者情绪的知觉治疗师对患者的情绪感受和治疗师的假设不同这种可能性视而不见.
——治疗师批评患者的感受.
——治疗师强调情绪感受的不合理或者歪曲的基础,而没有达到真理的内核.
——治疗师对痛苦的情绪反应是好像这些情绪是要除掉的东西
一样
——治疗师仅仅表达出对患者痛苦的情绪自己感到的不适
—— 通过经常停止改变策略而对这些体验进行长期的确
认,治疗师强化了这些失调的情绪表达.
4.3行为确认策略
行为确认策略清单
——治疗师帮助患者观察和描述(指出或引
出患者的认知,通过苏格拉底问话法)
行为
——治疗师帮助患者区分行为和推断
的动机及判断的标签
行为确认策略清单
——治疗师帮助患者识别"应该";治疗师观
察和描述自我派定行为要求,对可接受
的行为的非现实标准
——治疗师识别患者无效的行为调整的
模式.
——治疗师观察和描述患者使用的惩罚
策略,如内疚,自责等
行为确认策略清单
——治疗师反对"应该";治疗师提出所有行为原则上都是可以理
解的.
——治疗师提出任何不能实现的标准从定义上来说是这些
标准是在当前情形下不现实的;
——治疗师提出任何发生的事情是因为它们是"应该"发生
的,根据世界的情景来说.(原则上来说,是可以理
解的)
——治疗师要小心的区分,一方面,让某些事情发生的条
件已经具备(故某些事情会发生),另一方面,对某
事件本身的赞许态度,这两者的不同.
——治疗师使用故事,比喻,例子等来帮助患者看清楚无
论发生了什么当下现实的自然产物.
行为确认策略清单
——治疗师接受患者的行为,包括他加到自己头上的"
应该"
——治疗师以不判断的态度回应患者的行为
——治疗师和患者一起探索其"应该做什么"的正
当性何在.
——治疗师寻找患者行为中包含的"真理"的金矿
——治疗师确认患者对自己行为的失望.
行为确认策略清单
反DBT的技术
——治疗师预设自己的行为偏好是绝对的"
应该"
——治疗师提出患者应该(在情绪,行为,
思想等方面)和患者现在的状况不一样
——治疗师提出其他人应该是和患者不一样
的.
4.4认知确认策略
——治疗师帮助患者观察和描述(指出或引出患者的认知,如
通过苏格拉底问话法)他自己的思维过程(自动思维,潜
在假设)
——治疗师识别患者用来组织其世界的建构
——治疗师识别患者赋予世界的意义
——治疗师识别患者对自己和世界的基本假设
——治疗师帮助患者观察和描述那些"制造疯狂"的体验
——治疗师以不判断的态度来倾听和讨论患者的观点
——治疗师帮助患者来评定事实,并且区分事件及事件的解释
认知确认策略
——治疗师以患者看待事物的方式来寻找"真理的内核".
——适当的时候,治疗师利用治疗沟通 来对患者说明她
对现实的认识也许不是完全的,但也不是不完全的.
——治疗师承认"彗心";治疗师对患者提出直觉的知识和经验
证实的知识是一样有效的.
——治疗师尊重不同的价值观;治疗师不坚持认为自己的价值
观比患者的更加正当有效.
认知确认策略
反DBT技术
——治疗师推出一套关于现实和真理的价值
观和哲学观;
——治疗师提供关于事件的僵化的看法
——治疗师不能够从患者的角度看现实
4.5啦啦队策略
——治疗师传达给患者一个信念,即患者正
在竭尽所能(帮助自己).
——治疗师鼓励并且主动地表达出满怀希望
—— 治疗师表达出对患者能够做到(
各种活动)的信心
——治疗师告诉患者她能够处理或应
付一个问题或情景
——治疗师说,"你能"
啦啦队策略
——治疗师主要集中注意力于患者的能力
——治疗师引导患者的注意力从问题性应对模式转移到能
力领域
——治疗师面质时集中于观察到的患者的能力,带着表扬
的批评
——治疗师表达出自己相信患者已经具备了克服困难和建
设有价值生活所需的一切
——治疗师指出,承认并且相信患者的"彗心"
——治疗师表达出自己对医患治疗团队的信心
——治疗师确认情绪,想法和行为
啦啦队策略
——治疗师调整外在的批评
——治疗师指出批评往往是不准确的,即便
是准确的,这些批评也不意味着情景或
者患者本人是没有希望了.
——治疗师表示出站在患者一边
——治疗师表扬和肯定患者
——治疗师在患者害怕治疗师的不真诚的时候能
够具有现实性的期望并且直接处理这种害怕
——危机中治疗师能够站在附近
啦啦队策略
反DBT策略
——治疗师过度泛化,过度评定患者的能力
——治疗师使用啦啦队策略来"搞掉"患者
——治疗师说患者是个"控制者",或者谴责
她"在玩游戏","分裂","不努力".无
论是当着患者的面还是在督导会中对其
他治疗师说.
5核心策略2:问题解决
5.1问题解决的两阶段过程
问题解决的两个阶段
(1)理解和接受当前的问题,包括行为分析,领悟策略和教育策略
(2)尝试产生,评价和使用其他的解决方式.解决分析,定位策略和承诺策略
5.2行为分析策略
——治疗师帮助患者定义问题行为
——治疗师帮助患者用行为的语言来陈述问题
——治疗师帮助患者尤其是用以下的行为语言描述问题
——行为的频率
——行为持续的时间
——行为的程度
—— 行为的地形学(详细描述)
——治疗师交织确认技术
行为分析策略
——治疗师引导链性分析
——治疗师和患者选出需要分析的一个问题的例子
——治疗师注意行为的小的单元(行为链的联系环节);
注意定义行为链的起始(前因),中部(问题例子本
身)和结果,根据以下术语.
——情绪
——躯体感受
——思维和意象
——外显行为
——环境因素
——在会面中事件时,治疗师使用必要简短的行为链分析
——治疗师保持和患者的合作
——治疗师帮助患者发展会面间监控自己行为的方法
行为分析策略
——治疗师帮助患者发展出有关于影响或控制问题行为的变量
的假设.
——治疗师应用以前的分析来引导当前的分析;
——治疗师使用DBT的理论来指导(假设的形成)
反DBT策略
——治疗师与患者合谋避免对目标行为进行行为分析
——治疗师不恰当的搜集有偏倚的信息来证明治疗师对患者的
理论.
5.3领悟(解释)策略
领悟策略清单
——治疗师聚焦领悟力于DBT目标行为及其母体
——治疗师探索现在的,可观察的,公开的行为和事件.
——治疗师对会面中的行为进行评论,尤其是强调对治疗
师来说可观察的行为.
——治疗师用DBT有关患者的假设以及生物社会理论来建构领
悟解释.
——治疗师偏好无贬损的,共情的解释.
——治疗师根据当前引出的和持续的变量来解释行为.
——治疗师观察领悟解释的效果并且做出相应的调整
——治疗师有节制的使用领悟,并且用确认来围裹领悟解释
领悟策略清单
——治疗师突出或者评论患者的行为
——治疗师在和患者持续的讨论中插入行为患者
——治疗师对患者的行为做出评论,以如下的方式,"你
是否注意到了……","你会不会觉得这很有意思,
……"
——治疗师保持关注负性行为和正性行为之间的平衡
领悟策略清单
——治疗师帮助患者观察和描述重复发生的模式(行为,环境
)从患者的生活事件中建构出意义
——治疗师识别反复出现的想法
——治疗师识别反复出现的情绪反应
——治疗师识别反复发生的行为系列
——治疗师帮助患者观察和描述刺激的模式,以及和刺激
相关的关系所引发的(经典条件模式)或强化/惩罚
(操作性条件模式)的患者的反应模式.
——治疗师评论患者行为的可能的含义
——治疗师以一种开放灵活的方式探索接受或者拒绝假设的困
难.
——治疗师对患者的解释是对的其可能性保持开放态度
领悟策略清单
反DBT技术
——治疗师把事件的动因归结于患者,而不顾患者对自己的愿
望,欲望或目标的看法.
——治疗师通过理论基础得出领悟解释,而不是建立在对患者
行为及周遭事件的观察基础上.
——治疗师坚持以非合作的方式进行解释和操作.
——治疗师提供贬损的解释,当同样的行为和事件存在无可贬
损成分时.
——治疗师循环论证,坚持行为的结果证明的动机.
——治疗师运用解释来攻击,责备或惩罚患者.
5.4教育策略
教育策略清单
——治疗师提供关于一般行为发展,维持和改变的信息给患者
——治疗师呈现试验研究结果
——治疗师呈现行为的学习理论和当前的其他理论.
——治疗师谈论行为的心理生物学
——治疗师谈论行为模式的相互关系和功能
——治疗师挑战患者的自我谴责,道德化或者对当前状况
和行为的"精神病"解释.
——治疗师提供建立在试验研究基础上的其他解释
——治疗师提供患者对其行为的"有问题的适应"的总观
教育策略清单
——治疗师提出准自杀和冲动行为是问题解决的行为
——治疗师谈论行为和问题解决技能缺陷的关系
——治疗师谈论行为和功能成果的关系
——治疗师提供有关行为,治疗和BPD的读物
——必要时治疗师提供有关有关行为和BPD的信息给患者的
家庭.
反DBT技术
——治疗师提供过多的信息给患者
——治疗师坚持对现实的某一种看法
5.5解决性分析策略
解决性分析策略清单
——治疗师帮助患者区分期望,需要和目标
——治疗师帮助患者重新区分在准自杀行为或想要死亡的
期望出现时,实际上是表达了患者想要减少痛苦和提
高生活质量的欲望.
——治疗师帮助患者重新定义,缺乏改变的欲望或无法产
生目标实际上是绝望和无力的表达.
——治疗师和患者创造出解决的办法
——治疗师推动患者进行头脑风暴,想出尽可能多的解决
办法;
——治疗师帮助患者发展特定的应对技能并且练习,减少
冲动和自我伤害行为
解决性分析策略清单
——治疗师帮助患者评定创造出的解决方案
——治疗师聚焦于各种解决方案的长期和短期的结果
——必要的时候,治疗师和患者直接面质其行为可能的负
性结果.
——治疗师和患者讨论问题解决的标准
——治疗师帮助患者识别可能干扰问题解决的因素
——治疗师帮助患者选择一种解决方案
——必要时治疗师给出建议或至少是一种意见
——必要时治疗师使用特定的DBT程序
——案例管理策略
——技能培训策略
——暴露策略
——认知校正策略
——应急管理策略
——治疗师和患者一起回顾解决方案可能出错的地方
5.6定位策略
定位策略清单
——治疗师帮助患者定位到DBT,在治疗中定位患者的角色(角
色诱导)
——对整个DBT
——对特定的治疗任务
——治疗师和患者谈论特定策略的目标,以及这些目
标和患者想要的总体目标的关系.
——治疗师向患者澄清患者和治疗师在干预中的角色
——治疗师和患者一起详细回顾他在试图对问题作出回应的时
候他要做的事情有哪些
——治疗师同情患者的治疗任务是多么艰巨
——治疗师指出治疗师并没有创造学习/改变的规律,并
且自己(有时候)也不比患者更喜欢这些规律.
5.7承诺策略
承诺策略清单
——治疗师关注并讨论承诺改变的收益
——治疗师"销售"承诺
——治疗师把承诺和患者自身生活模式的改变,和对未来
的现实的期望,和治疗的基本原理及期望的结果进行
联结.
——治疗师使用魔鬼促进技术来强化患者的承诺并且建立起控
制感.
承诺策略清单
——治疗师使用Foot-in-the-door(步步为营 )和Door-in-the-
face(矫枉过正 )技术来取得患者对DBT目标和程序的承
诺.
——治疗师提出治疗目标的时候有些模糊并且以比较讨人
喜欢的方式提出,并且和患者讨论目标达成的难度有
多大,以至于任何人都会答应.
——治疗师引出患者对达到目标的承诺
——治疗师重新描述目标,更加准确一些,并且稍微强调
一点难度.
——治疗师引出另外一个达到目标的承诺
——治疗师提高"赌注",提出非常难达到的目标,也许比患
者曾经尝试过的任何事情都要难——但是如果患者愿意
尝试是可以做到的
——治疗师引出另外一个达到目标的承诺
6改变程序1:不测权变程序
Contingency Procedures: Managing Contingencies and observing limits
6.1原则
下列问题提示应用不测权变程序——
无效的行为是否受到了强化 它们是否导致
了正性的或想要的行为,或者让位于其他想
要的行为或情绪状态 是否有些的行为出现
在中性的或者惩罚的结果后,或者是否是出
现在奖赏延迟之后 是否有可强化的接近目
标行为的行为存在
原理:行为的结果影响到行为再次出现的可
能性.
不测权变程序的目标是利用治疗性权
变来造福患者
6.2不测权变管理程序
权变管理程序清单
——治疗师让患者转向权变管理
——治疗师解释学习和强化是如何发生
的
——治疗师谈论"有意(造成)的"结果
和"功能上和行为相关的"结果
权变管理程序清单
——治疗师强化目标相关的适应性行为
——治疗师立即作出强化
——治疗师根据患者的适应性反应的强度来调整强化的日
程
——反应微弱时,患者每次(或几乎每次)出现想要
的行为治疗师就强化
——反应变强时,治疗师逐步减少强化频率和程度,
达到间断的日程
——当环境或者自我管理的权变变得明显有效时,治
疗师逐步完全退出强化
——治疗师使用治疗关系作为强化剂
权变管理程序清单
——治疗师消退目标相关的不适应行为
——治疗师评定是否行为是通过强化结果得到维持的;
——治疗师并不安抚
——在行为爆发时治疗师坚持消退的时间表
——治疗师帮助患者进行问题解决,以帮助他发现可以被
强化的另一种行为
——治疗师很快的强化其他的适应行为
——在消退时治疗师抚慰患者
——治疗师关怀并且确认患者的痛苦
——治疗师温暖地提醒患者消退的原则
权变管理程序清单
——必要时治疗师使用厌恶性权变
——当高优先级的,目标相关的,不适应的行为的强化结
果不再治疗师的控制范围内;
——当不适应行为干扰到所有其他的适应性行为时
——治疗师使用不赞成,质对,或者(谨慎地)撤走温暖
——治疗师使用修正—过度修正
——必要时治疗师使用"治疗放假"
——治疗师仅仅使用结束治疗作为最后的手段
权变管理程序清单
——治疗师判定(权变)结果的效力
——治疗师试验性地识别强化物和厌恶结果;治疗师不预
先假设某种特定刺激(事件,词语,反应特别是表扬
)对某个特定的患者是强化或厌恶物.
——治疗师利用多种不同的结果
——无论何时只要有可能的情况下,治疗师都利用自然的结果
多于人为的结果
——治疗师把自然结果和人为结果配对,随着时间变化逐
渐减少人为结果,强化自然结果的效果
权变管理程序清单
——治疗师使用塑造原则来强化患者的行为(治疗师使用强化
的权变来平衡环境的要求和患者当前的能力)
——治疗师使用强化的日程来逐步渐进地塑造患者的反应
,朝向想要的目标行为.
——治疗师强化已经在患者技能系统(repertoire)中具有
的朝向目标行为的行为.
——治疗师把患者推向他能力限度的下方一点.强化所需
的任务难度只是比患者已经到达的困难一点.
——当患者的行事接近其能力限度时,治疗师强化行为.
——治疗师不强化(消退)远离目标行为的行为,当类似
于目标行为的行为是在患者能力范围内时.
——治疗师利用环境变量(包括那些对患者目前脆弱性有
深刻影响的)来评定任务的难度.
权变管理程序清单
反DBT技术
——当目前环境需要更有能力的行为时,治疗师对患者的要求
和对低于患者能力的行为强化;
——治疗在使用权变管理程序时不能坚持;
——治疗师在使用厌恶技术时是惩罚性的
——治疗师在尝试强化性行为前,要求的行为超过患者的能力
6.3观察-限度程序
观察-限度程序清单
——治疗进行中,治疗师观察自己的限度
——持续地观察
——对每个患者都观察
——治疗师对患者真实地,直接地表明自己的限度,根据治疗
师现实的能力和/或治疗师对迎合患者需要和期望的欲望
——关于电话通话时间,长度,频率
——关于治疗师的隐私性被侵犯的问题
——关于侵犯治疗师的用具和时间等
——关于会面时或针对治疗师的攻击行为
——关于治疗师愿意实施或作为一部分参与的治疗类型
——关于治疗师愿意承担患者自杀的风险
观察-限度程序
——必要时,治疗师扩展限度
——当治疗师在限度的边缘而患者需要更多时,治疗师能
够得到专业的支持或帮助;
——治疗师帮助患者有效地应对治疗师的效度,当患者不
是因为限定处于危险中时.
——治疗师对限度一贯保持坚定
——治疗师对限度使用权变策略
——治疗师合并使用安慰确认,问题解决和观察限度
观察-限度程序
反DBT技术
——当患者的确需要从治疗师那里得到更多
的时候,治疗师不愿意扩展限度.
——治疗师以一种人为独断的和/或不可预
测的方式改变限度.
——治疗师告诉患者限制是为了患者的好,
而不是为了治疗师自己.
7改变程序2:技能训练,暴露,认知校正
7.1技能训练程序
7.1.1技能获得程序清单
——治疗师评定目标相关的能力
——治疗师创造有益于患者技能展现的环境
——治疗师观察患者会面以及电话咨询中的行为
——治疗师问患者他会如何处理一个情况或问题
——治疗师在会面或电话中要求患者尝试新的行为
如改变情绪
——治疗师和患者进行角色扮演
技能获得程序清单
——治疗师教授患者要学习的技能
——治疗师指定必要的行为及其模式以明确的
方式让患者明白
——治疗师把教授技能分解为容易跟上的步骤
——治疗师从和患者能力及恐惧相联系的简单
的任务开始,然后进展到技能的更加困难
的部分
——治疗师提供给患者要学习的技能的范例
——治疗师给患者描述技能的传单
技能获得程序清单
——治疗师示范有技能的行为
——治疗师和患者角色扮演
——治疗师使用技能性行为和患者互动
——治疗师大声说出想法,用自语来示范适应
性想法
——治疗师暴露以前在日常生活中使用技能行
为的例子
——治疗师说出包含了技能行为的故事
——治疗师指出环境中其他的模范,让患者观
察
——患者认识的其他有技能的人
——说明技能的公众人物
——图书(特别是传记),电影
7.1.2技能强化程序清单
——治疗师使用行为排演
——治疗师和患者角色扮演
——治疗师引导患者进行会面内的练习
——治疗师引导患者进行想象(内隐)练习
——治疗师引导患者进行实境练习
——治疗师强化有技能的行为;
——治疗师给患者行为方面的特定的反馈;
——治疗师指导患者.
7.1.3技能泛化程序
技能泛化程序清单
——治疗师对技能的泛化进行编排
——治疗师教授针对各个情形的一系列技能反应
——治疗师安排各种训练情境,患者可以在其中训练技能
——治疗师在治疗关系中复现患者在治疗外人际关系的重
要特征
——治疗师在两次会面间给患者提供咨询,帮助患者在实景中
练习技能
——治疗师通过电话支持患者对问题情境使用技能
技能泛化程序清单
——治疗师给患者会面的录音,让患者在两次会面间听
——治疗师给患者实境行为排演的作业
——在标准DBT(技能训练师和个别治疗师)中,个别治
疗师布置的作业是让患者和技能师练习;技能师布
置得作业是和个别治疗师练习;
——治疗师根据患者的需要和能力制作作业;治疗师使
用塑造原则.
技能泛化程序清单
——治疗师帮助患者创造出可以强化技能行为的环境
——治疗师教患者如何从自然社区中获得强化
——治疗师教授患者适合患者环境的自然权变的行为
——治疗师教授患者自我管理技能,尤其是如何建构环境
的技能
——治疗师的态度清晰明确如果想要患者的生活发生改变
的话,对患者的强化是必要的或者安排对想要反应的
环境强化.
——在家庭或伴侣会面中,治疗师强调对适应行为的社会
强化并减少对适应行为的惩罚.
——治疗师逐渐减少强化到适当的频度,让治疗师的强化
频率少于环境的强化频率
7.2暴露程序
暴露基础程序清单
——治疗师引导患者到暴露基础程序并且引出合作的承诺
——治疗师确定患者理解暴露程序的原则让患者能够更好
的合作
——治疗师区分"掩饰情绪"和"改变情绪的表达方式"
——治疗师提供非强化的暴露来引导问题情绪
—— 治疗师确定患者接受到并处理了有关恐惧和焦虑诱发
情境的信息;
——对问题性内疚和羞耻,治疗师仅仅在内疚和羞耻不得到
环境支持的情况下使用暴露程序 ;
——治疗师指出如果患者多承受一点紧张,焦虑诱发情境最
最终会如患者所愿过去;
——治疗师把暴露情境和问题情境配对
——治疗师确保实际发生的暴露
——治疗师对转移策略保持警觉
——在内隐暴露中,治疗师让患者详细描述场景(以现在时态)
——治疗师逐步调整暴露的强度
——治疗师确保暴露的时间足够长让情绪能被引出,能出现情绪的减
少,但是也不太长然患者失控
——适当时,治疗师运用改变策略和程序作为暴露技术.
——行为分析
——技能培训
——权变策略
——撤走或逐渐减少支持技术
暴露基础程序清单
——治疗师阻断和患者问题情绪相联系的行为倾向
——治疗师阻断患者感到害怕时的逃跑/回避倾向;
——治疗师阻断患者感到羞耻时的躲藏/退缩倾向;
——治疗师阻断患者感到不被支持的内疚时的修复/自我
修复倾向;
——治疗师阻断患者的敌意或攻击倾向;或者,如果患者
害怕体验到愤怒,治疗师阻断对愤怒的回避并帮助患
者不压制愤怒的体验.
暴露基础程序清单
——治疗师帮助患者表达和其现在情绪相反的情绪
——治疗师区分"掩饰"和表达另外一种情绪.
——治疗师提高患者对诱发厌恶情绪事件的控制感.
——治疗师和患者共同设计暴露治疗;
——治疗师在开始便告诉患者他拥有最终控制权并且可以
在任何时候停止暴露;
——治疗师得到患者的合作,停留在情绪激发条件中尽可
能长的时间;
——治疗师帮助患者能够自觉地离开情境而不是自发地;
——治疗师对患者的影响力保持敏感.
暴露基础程序清单
——必要时治疗师使用更加正式的暴露程序,特别是在创伤后
应激反应中.
反DBT技术
——治疗师鼓励患者掩饰情绪;
——治疗师强化患者逃离情绪的高度不适应的倾向;
——治疗师惩罚结果延误情境的适应方式;
——治疗师忘记了塑型原则;
——治疗师把患者看作极度脆弱的.
7.3认知校正程序
7.3.1不测澄清程序
不测澄清程序(contingency clarification)
不测澄清程序清单
——治疗师高度关注不测;治疗师聚焦患者的注意力于行为对
当前结果的效应上.
——在日常生活中;
——关于患者的问题行为;
——关于患者的行为对别人的影响以及他们对患者的反应
——关于患者行为对治疗关系的影响;
——关于患者行为对治疗关系的影响;
——在澄清不测时使用行为分析,领悟策略和相应沟通策
略时治疗师保持正念.
不测澄清程序清单
——治疗师澄清未来的不测,特别是当引导患者到整个DBT时
或者参与某个特别的治疗程序时.
——对患者某些特定行为(尤其是自杀或者干预治疗的行
为)治疗师会作什么;
——患者对治疗师及治疗程序的合理期望是什么.
7.3.2认知重构程序
认知重构程序清单
——治疗师帮助和患者观察和描述其思维模式,规则和言语;
——治疗师识别,质对和挑战特定的功能失调的规则,标签,
和风格,但是以辩证的方式进行;
——治疗师帮助患者产生更多的有功能的和/或准确的思维模式
规则和言语.
——治疗师不声称自己拥有绝对真理;
——治疗师对直觉性知识赋予价值 ;
——治疗师认为以前没有注意搜集的资料是有价值的;
——治疗师聚焦于起功能的,有效思维超过必要的"真的"
或"准确"的思维;
——治疗师把患者推倒其能力的极限,产生她自己的适应
性思维风格,规则和言语.
认知重构程序清单
——治疗师帮助患者发展一个指南,此指南用来帮助患者区分
什么时候相信什么时候怀疑治疗师的解释.
——在认知校正中治疗师使用权变不测程序和技能培训程
序;
——治疗师帮助患者把技能培训模块中的认知策略整合到
日常生活中;
——必要时治疗师运用或者转介患者到正式的认知治疗程
序中.
认知重构程序清单
反DBT技术
——治疗师告诉患者他的问题统统都在他"脑子"里面;
——治疗师过度简化患者的问题,暗示只要患者改变他的"态
度",他的想法,或者他看待事物的方式,一切就都会变
好.
——治疗师和患者在如何思考问题这个方面卷入权力斗争.
8风格策略:平衡沟通
8.1相应沟通策略
Reciprocal communication strategies
相应沟通策略清单
——治疗师对患者保持回应;
——治疗师对患者保持正念的关注;治疗师对和患者的
沟通中保持"清醒";
——治疗师关注患者在互动过程中的细小改变;
——治疗师根据患者沟通的内容以不同的情感表达
和非言语行为(姿势,眼神接触,点头)回应
,表达兴趣和主动的卷入;
——治疗师和患者保持深度上的匹配;
——治疗师表达的时机传达了治疗师的理解和兴趣
相应沟通策略清单
——治疗师认真对待患者的事情;
——治疗师对患者沟通的内容保持回应;
——治疗师对患者的问题给出相关的答案;
——治疗师回应的内容和患者沟通的内容直接
相关.
——治疗师详细描述患者的内容
相应沟通策略清单
——治疗师自我暴露
——治疗师引导患者到DBT中自我暴露的角色;
——治疗师安排自我卷入式的自我暴露;
——治疗师给患者提供持续的回应,使用"我"陈述,如"
当你做某某事情时,我感觉(想到,先要做)……"
——治疗师暴露自己的互动的体验和持续的关系体验;治
疗师"以心换心";
——治疗师聚焦于互动的过程;
——治疗师告诉患者,患者在哪些地方支持治疗师
——治疗师混合自我卷入和回应;
——治疗师对患者的行为和自己的行为保持清楚地界
限,能够区分两者;
—— 治疗师追寻自我暴露和回应对患者行为的影响;
相应沟通策略清单
——治疗师暴露其他人对他自己的反应;
——治疗师参与个人化的暴露;
——治疗师使用自我暴露作为示范;
——治疗师自我暴露在处理和患者类似的问题
时个人的努力(包括成功和失败);
——治疗师示范正常的行为和问题;
——治疗师示范如何处理生活中的个人问题;
——治疗师示范如何处理失败.
——治疗师暴露专业信息
——专业培训,学位;
——治疗取向;
——对边缘/自杀者的经验.
——治疗师暴露自己的个人信息(年龄,婚姻状况等),在自己
觉得舒适的范围内,并且这种暴露对患者是有帮助的;
——治疗师使用咨询督导小组来管理自我暴露.
相应沟通策略清单
——治疗师表达温暖的参与(和勉强参与和患者的互动及工作
相反)
——当治疗师暂时有不情愿的时候治疗师保持真实;
——如果治疗师在人际共同中本质上有所保留,治疗师以
其他方式表达关注;
——当治疗师诱发了患者的愤怒,治疗师处理愤怒;
——治疗师治疗性地使用躯体接触抚摸;
——躯体接触在治疗计划中的角色是非常清楚的;
——拥抱或抚摸是比较短暂的;
——拥抱或抚摸表达了当前治疗关系中的亲近性的水
平;
——治疗师对患者的愿望和舒适程度非常敏感;
——治疗师对自己有关躯体接触的个人限定保持真诚坦白;
——治疗师严格避免性接触;
——治疗师把不恰当的出现的抚摸或拥抱看作是干扰治疗行为
——治疗师尽可能地保持躯体接触的公开化.
相应沟通策略清单
——治疗师是真实的;
——治疗师的行为是自然的,而不是人为任意的;
——治疗师的帮助性是独立于角色的;
——治疗师观察关系的自然限定.
相应沟通策略清单
反DBT技术
——治疗师的自我暴露和治疗师的需要相关,而不是患者的需
要;
——治疗师没有观察自我暴露和响应的限度;
——治疗师只顾和患者"以心换心",而不是对相关的问题行为
进行工作;
——治疗师虚伪;
——治疗师和患者发生性行为或者和患者调情.
8.2不敬沟通策略
Irreverent communication strategies
不敬沟通策略清单
——治疗师在对待不适应行为时声调是实事求是的(matter-of-
fact);
——治疗师不敬地应用逻辑编制成一张网;
——必要时治疗师使用面无表情(deadpan)或高度强烈的风格
来和患者对抗;
——治疗师以不敬的风格来使用辩证策略.
——进入悖论;
——扮演魔鬼促进者;
——延伸;
——允许变化;
——从柠檬中榨出柠檬汁.
不敬沟通策略清单
——以实事求是的方式,治疗师以非传统的风格重构患者的沟
通,或者拾起患者沟通中没有注意到的片断;
——治疗师跳入(plunge into)敏感的领域;
——治疗师的风格是直接的,明白的;治疗师直言不讳;
——治疗师运用幽默;
——治疗师讨论功能障碍行为时以一种理所当然的方式;
——治疗师用确认包裹不敬.
——治疗师对功能失调行为使用直接质对;
——治疗师对(功能失调)反应传达"狗屎",而不是对目
标性适应行为;
——治疗师阻止患者逃离转移注意力的功能失调的创伤.
不敬沟通策略清单
——治疗师拆穿患者的虚张声势(call the patient's bluff);
——治疗师摆动情绪,声音,姿势的深度;治疗师也使用沉默
来配合患者;
——治疗师显示全能化或者承认无能,在恰当的时候.
不敬沟通策略清单
反DBT技术
——治疗师以一种平均主义方式(mean-spirited way)使用不敬
沟通;
——治疗师使用不敬沟通,而没有注意它对患者的效果;
——治疗师以僵硬的,刻板的方式使用不敬沟通.
9治疗结构化策略
9.1订合同策略
订合同策略清单
——治疗师引导诊断性评估
——治疗师使用结构性诊断评估(如SCID-II, DIB-R);
——治疗师确定治疗是否是自愿的.
——治疗师对生活中的一般问题使用生物社会理论,对边缘行
为模式使用特定的生物社会理论;
——治疗师提出对失调行为(尤其是准自杀)的有功能的
,问题解决的方法;
——治疗师提出失调行为的技能缺陷模型;
订合同策略清单
——治疗师引导患者到DBT,强调DBT的哲学;
——DBT是支持性的;
——DBT是行为的;
——DBT是认知的;
——DBT是技能取向的;
——DBT平衡接受和改变;
——DBT要求和合作性关系.
——治疗师帮助患者定向其网络(network)到DBT
订合同策略清单
——治疗师回顾治疗合同和治疗限定
——治疗师讨论患者合同的必要条件
——同意参加一段时间的治疗
——治疗师协商初段治疗合同的长度;
——治疗师向患者阐明继续签约的要求;
——参加治疗会面
——治疗师和患者协商会面的长度和频率,得
出患者的偏好;
——治疗师告诉患者,期望它每周参加个别治
疗和技能培训.解释四次违约的限定.
订合同策略清单
——就减少自杀行为而努力
——和治疗师合作
——治疗师给患者信息,告诉患者治疗中和
治疗间的适当的行为是什么样的.(如,"
仅仅因为你没心情就不来做治疗这是不恰当
的")
——参加技能培训
——遵守研究和治疗合约
——治疗师列出所有的研究要求;
——治疗师协商收费和付费合约.
订合同策略清单
——治疗师讨论必要的治疗师合约
——做出所有合理的努力,有效帮助患者达成他想要
达成的目标;
——遵守标准的伦理指南;
——对患者有用(合理的);
——尊重患者;
——保持保密性
——治疗师讨论高风险自杀行为的非保密性
——在需要时获得治疗咨询督导;
——治疗师讨论电话联系和录音/像的使用
订合同策略清单
——治疗师使用承诺策略,获得患者对DBT的承诺,特别是对
减少准自杀行为的目标的承诺.
——在认真考虑后,治疗师承诺和患者一起工作;
——治疗师进行对主要目标行为的分析
——准自杀行为;
——以前的治疗,包括过早结束的治疗;
——干扰生活质量的严重问题;
——创伤后应激反应(在治疗的第二阶段).
订合同策略清单
——治疗师开始发展治疗关系
——在定合同会面中治疗师注意关系行为;
——治疗师传达专业性,可信度和有效性
——治疗师具有放松的,关注的,专业的风格;
——治疗师自我暴露培训和经验;
——治疗师传达可信赖感
订合同策略清单
反DBT技术
——治疗师不评定BPD,治疗师根据对患者的"感觉"下诊断;
——治疗师在没有得到患者必要的承诺前就开始治疗;
——治疗师对获得承诺半心半意;治疗师和患者同谋,同意在
承诺前问题或者情绪的痛苦必须首先被"修通";
——治疗师为了回应即刻的危机而跳过或缩短合同策略时期,
然后忘记了回到策略并完成策略;
——治疗师承诺他不会做或者不想做的治疗.
9.2会面开始策略
会面开始策略清单
——治疗师愉快地对患者问候,表达出治疗师高兴见到患者
的感觉;治疗师开始治疗的方式提示治疗师对患者的兴
趣,并传达出温暖的感觉.
——会面中治疗师注意患者当前的情绪状态,必要时的检查
患者是否在克制某些需要治疗师注意的事情.
——需要时治疗师修复关系,使用相应沟通和问题解决策略
9.3目标策略
目标策略清单
——治疗师回顾患者自从最近一次签约后的进步
——在治疗的第一和第二阶段,治疗师回收并且检查日记
卡,以非常明显的方式,故其重要性对患者来说是明
显的.
——如果患者没有带来日记卡,需要引出理由;适当
时候,要启动干预治疗行为程序;
——如果患者没有带来日记卡,治疗师询问患者上周
是否有自杀行为,也包括其他日记卡上列出的行
为;恰当的时候,治疗师让患者在会面中完成日
记卡;
——任何不寻常行为或问题都被解释;进步被强化.
——治疗师询问行为作业的进步.
目标策略清单
——治疗师使用行为目标优先级来组织会面;
——如果有报告自杀行为(而不是反复发生的,低水平的
自杀意念),治疗师对此进行讨论,使用问题解决策
略;治疗师使用自杀行为程序.
——如果痛苦程度很高而自杀意念很低,和/或如果自
伤冲动很高且没有准自杀,治疗师进行诠释并且
注意高痛苦/冲动,确认患者的问题是重要的即便
没有伴随着自杀行为;
——如果现在具有干扰治疗或者干扰生活质量的行为,对
其进行讨论,并使用问题解决程序(通常程序或者针
对关系的程序).
——如果患者的打电话行为是当前目标,或者在前一
周出现了非常规的电话,则在治疗中回顾它们.
——当要求的目标(自杀行为,干扰治疗和生活质量行为,创伤后应
激)被强调后,治疗师允许患者控制治疗的内容和方向.
目标策略清单
——治疗师注意患者的治疗阶段;治疗师不跳过治疗阶段.
——如果存在来自治疗前一阶段的问题,治疗回到前一阶
段.
——治疗师检查患者在治疗其它模块的进步
——治疗师检查患者在技能培训中的进步和参与情况.
——如果患者不参加技能培训,不完成家庭作业,
或表达出对技能培训的不满,则对这些事件进
行探索.
——必要时使用干扰治疗行为程序来提高对技能培
训的依从度.
——治疗师向患者传达技能培训的价值;
——治疗师帮助患者联结所学到的技能和当前生活
问题,必要时治疗师进一步教授患者技能.
目标策略清单
——治疗师帮助患者把他在技能培训,支持团体治疗或其
他DBT模块中的问题和患者在生活中的其他问题进行
联结;
——治疗师帮助把技能培训或者支持团体治疗的过程事件
和个别治疗中的事件进行联结.
目标策略清单
反DBT技术
——治疗师不要求看日记卡
——治疗师和患者合谋忽略不带来日记卡;
——治疗师不询问日记卡上的内容,(如果填写日记卡的
话)
——治疗师对患者妥协让步或者抚慰患者.
——治疗师忽略或一笔带过自杀行为;
——治疗师忽略或一笔带过干扰治疗行为;
——治疗师忽略或一笔带过干扰生活质量行为;
——治疗师追随优先目标的规则而不是策略的精神;
——治疗师推进患者讨论童年创伤当患者还在治疗第一阶段时
——治疗师指出技能培训是别人的责任.
9.4结束会面策略
结束会面策略
——治疗师留出足够的时间来结束,让患者不会觉得太匆忙,
或者会面是很武断的结束的.
——治疗师告诉患者注意治疗快要结束;
——治疗师帮助患者应对治疗会面的结束;
——治疗师帮助患者有感情地结束.
——治疗师回顾双方同意的下一周的家庭作业或者任务;
——适当的时候,治疗师总结会面;
——治疗师给患者会面的录音;
——治疗师鼓励和喝彩(拉拉队)表达对患者的信心,相信患
者进步的能力和处理自己面临的问题的能力,同时确认患
者仍然要面对的实际困难;
结束会面策略
——治疗师安慰患者并且给患者治疗师持续在场的感觉(如安
排电话联系,提醒患者电话联系或电话计划的可用性);
——治疗师检查困难并解决(必要时);在随后治疗中或者下
一周的治疗中使用问题解决策略;
——治疗师和患者站在一起,和患者分开,以一种温暖的,期
望彼此很快再见的方式;发展和应用对治疗师和患者来说
都觉得舒服的结束仪式.
结束会面策略
反DBT的技术
——治疗师过早结束而没有警告;
——治疗师在治疗结束前带出敏感材料;
——治疗师不确认患者结束和离开会面的困难.
9.5结案策略
结案策略清单
——在第一次会面中治疗师和患者讨论最终的治疗结案;治疗
师以逐渐减少会面作为结案的方法;
——治疗师强化患者自我信赖以及患者对其他人的信赖超过对
治疗师的信赖,并且随着治疗接近结束同时强调依赖和独
立的需要;
结案策略清单
——治疗师在治疗结案前至少提前三月开始主动计划治疗结案
(在一年的DBT治疗合同中);
——治疗师使用问题解决策略来发现并解决和结案有关
的困难;必要的话,治疗师在逐渐减少的时间表中
加入周期性的"强化"会面(booster session);
——治疗师评定进步
——治疗师和患者建立起继续签约的基本规则
——治疗师向患者阐明在DBT结束后,可以期望的
关系类型;
——治疗师讨论并区分治疗关系,和前任治疗师的
关系以及朋友关系;
——治疗师帮助患者决定重新进入治疗的标准,回
顾技能或者是否可能在治疗结束后在问题解决
方面更加主动.
结案策略清单
——如果患者期望在治疗结束后继续和其他
人进行治疗,治疗师进行转诊,并且,
有必要的话,继续和患者进行治疗直到
新的治疗师开始和患者作治疗.