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肾之虚症论（三）

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杂谈

十二、癃闭证治

癃者，小便不利，点滴而短少，病势较缓者也；闭者，小便闭塞，点滴不通，病势较急者也。癃和闭虽有区别，然都是指排尿困难，只是程度上的不同，亦有始则涓滴而量少，因此多合称为癃闭。临床以小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主证，乃内科急症之一。其病位在膀胱，但与肺脾肝肾等相关。本病的论治，有虚有实。虚者，气虚，阴虚，阳虚是也。

（一）气虚证癃闭

气虚者，脾气亏虚，中气下陷也。常因饮食不节，劳倦伤脾；或久病体虚，致中气不足，清气不升，浊阴不降，小便因而不利，发为癃闭。

临床表现：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，纳差食少，气短懒言，语声低弱，舌质淡，苔薄，脉细弱。

治法：本证的治疗，《症因脉治》谓：“中气不足者，补中益气汤。”“气虚者，用春泽汤。”合而参之，当补中益气，升清降浊，化气利水。方用补中春泽汤：人参、黄芪、炒白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、桂枝、猪苓、泽泻、茯苓、炙甘草加减。

（二）阴虚证癃闭

阴虚者，肝肾阴虚也。多由淋证失治，耗伤肾阴；或“素禀阳脏内热，不堪温补而小便闭绝者，此必真阴亏绝，无阴则阳无以化，水亏证也。”

临床表现：其证小便量少，或时欲小便而不得尿，甚则小便不通，咽干心烦，手足心热，舌尖红，脉细数。若肺肾阴虚，金燥不能生水，则兼干咳少痰，或喘嗽不宁。

治法：本证的治疗，张景岳谓：“阳亢而水不制火者，东垣磁肾丸。”“单由水亏者，非六味地黄汤大剂滋之不可也。”《景岳全书》合而参之，当滋补肾阴，气化行水。方用滋肾六味丸：知母、黄柏、肉桂、熟地、枣皮、山药、丹皮、泽泻、茯苓。加白芍、地肤子。若金燥不生水者，方用地黄参麦散：生地、人参、麦冬、五味子、沙参、枣皮、白芍、紫菀。

（三）阳虚证癃闭

阳虚者，肾阳之虚也。缘由肾阳不足，“命门火衰而膀胱之气闭矣。”《辨证奇闻》所谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”（《素问·灵兰秘典论》）今肾阳不足，命门火衰，阳不化气，气不化水，癃闭鲜有不作焉。

临床表现：其证溲少时频而不得尿，甚则小腹胀满，闭塞不通，伴面色苍白，畏寒肢冷，神气怯弱，腰酸乏力，舌质淡，脉细而弱。

治法：本证的治疗，《医宗必读》谓：“非与温补之剂，则不能行。”“必用八味丸之料，或加减金匮肾气丸大剂煎服庶可挽回。”《景岳全书》合而参之，当温补肾阳，化气行水。张景岳加减肾气丸主之：制附片、肉桂、熟地、山药、枣皮、茯苓、丹皮、川牛膝、车前子、泽泻。兼气虚者加党参、黄芪益气助阳。癃闭因前列腺肿大所致者，加炒刺猬皮、甲珠、刘寄奴祛瘀散结。

十三、关格证治

小便不通为关，呕吐不止为格；小便不通与呕吐不止并见名曰关格。多由水肿，癃闭，淋证等伤及脾肾阳气所致。脾阳亏损，肾阳衰微，阳不化水，水湿逗留，浊邪壅滞三焦，气化功能不得升降，“关则不能小便，格则吐逆。”

临床表现：临床上，本病以阳虚为本，湿浊毒邪为标。本虚则面色苍白，或晦滞，身倦无力，食少纳差，腰膝酸冷，四肢不温，舌质淡胖；标象则恶心呕吐，脘腹胀闷，小便短少，或无尿，水肿，腰以下尤甚。苔白滑，脉濡细或沉细。

治法：温补脾肾，平逆降浊，内外合治。内以助阳降逆汤：制附片、大黄、炒白术、仙灵脾、茯苓、党参、陈皮、泽泻。若大便次数频多，大黄宜制用，以缓其泻下之力。外用灌肠汤以制附子15克，生大黄9克，牡蛎30克，共为细末，加温开水调成糊状，保留灌肠，以降低血中非蛋白质等毒物。

本证亦可用《千金》温脾汤（制附片、干姜、大黄、人参、甘草）若药后大便仍不通畅，宜加当归、芒硝。若呕止便通，应改为制大黄，并去当归、芒硝、加肉桂温补脾肾为主。因攻下降浊乃权宜之计，不宜久用，久则伤正也，而制大黄用量在3～6克，以大便润为度，而不伤正也。若湿从寒化，大便稀溏，日大便次数十余次，仍可用制大黄，但宜配四神丸（补骨脂、五味子、肉豆蔻、吴茱萸、生姜、大枣）协调，使大便保持日在3次以内。若湿从热化，上吐下秘，口中尿味，苔黄腻，脉细数或弦数，方易黄连温胆汤（黄连、制半夏、陈皮、茯苓、竹茹、甘草、枳实、大枣、生姜）。也可用《名中医治病绝招》中的温肾解毒汤（人参、甘草、制附片、大黄、半夏、紫苏叶、绿豆衣、六月雪、丹参、黄连、砂仁、白金丸）。

十四、小便不禁证治

小便不禁，又称尿不禁。是指在清醒状态下不能控制排尿，而尿液自行排出的病证。病位虽在膀胱，然与肺，脾，心，肾，督脉相关。多为情志失调，忧思难释，房劳过度，病后体虚，老年肾亏所致。

（一）脾肺气虚证

临床表现：面色苍白，短气懒言，小腹坠胀，舌质淡，苔薄白，脉虚无力。所谓“脾肺气虚，不能约束水道，而病为不禁者，金匮所谓上虚不能制下也。”

治法：补益脾肺。方用补中益气汤加味：炙黄芪，炒白术，党参，陈皮，柴胡，升麻，炒当归，五味子，牡蛎。

（二）肾督不足证

临床表现：头晕眼花，腰膝酸软，背脊酸楚，或阳痿遗精，舌质淡，苔薄白，脉弦细无力。所谓“督脉虚衰失于固摄，不能约束膀胱和尿道……尿自遗。”

治法：补益督肾。方用加味沈氏菟丝子汤：菟丝子、茯苓、山药、莲肉、枸杞、熟地、续断、狗脊、桑螵蛸。

（三）下焦虚寒证

下焦者，肾与膀胱也。肾阳不足，腑气虚冷，既不能温化水液，又不能制约水液之余，则小便不禁。

临床表现：神疲乏力，畏寒背冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细，两尺弱。所谓小便不禁者，肾气虚，下焦受冷也。

治法：温肾固涩。方用温肾制水汤：肉苁蓉、菟丝子、制附片、五味子、鹿茸、鸡内金、桑螵蛸、益智仁、乌药、山药。或可用济生肾气丸：熟地、茯苓、山药、枣皮、泽泻、丹皮、肉桂、制附子。加减。

十五、尿浊证治

尿浊，又称白浊，是指小便混浊，白如泔浆，或夹血呈红白相兼色，溲时尿道无疼痛的病证。临床所见，本病除过食肥甘，酿湿生热，下渗膀胱；或病后湿热未清，蕴结下焦，清浊不分，而成尿浊实证之外，多为虚证使然。

（一）脾虚气陷证

脾主运主升，饮食不节，劳倦过度，损伤脾气，脾虚气陷，清气失升，谷气下流，尿浊作也。

临床表现：尿浊时发时止，发则尿色混浊，白如泔浆，尿意不畅，小腹下坠，面色苍白，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。

治法：健脾益气，升清固涩。方用补中难名丹主之：炙黄芪、炒白术、升麻、陈皮、当桂、柴胡、苍术、小茴香、制川乌、补骨指、茯苓、煅龙骨、炙甘草。

（二）肾阴亏损证

肾者封藏之本，乃藏精之脏，精属物质为阴，肾精者，亦称肾阴也，诸因导致肾阴不足，虚热内生，阴虚尿浊发生。

临床表现：小便混浊而赤，烦热口干，舌质红少苔，或光剥，脉细数。《赤水玄珠》谓：“久浊不愈者，为阴虚，而渗利在所当忌。”

治法：滋阴清热，凉血止血。方用滋阴止血汤：熟地、山药、女贞子、枣皮、龟板、旱莲草、丹皮、知母、黄柏、茅根。

（三）肾阳不足证

《诸病源候论》曰：“冷胞肾损，故小便白而混浊也。”缘由“肾虚有寒，过于淫欲而得之。”

临床表现：小便混浊，其状漩白如油，光彩不定，漩脚澄下，凝如膏糊。日久不愈，形寒肢冷，精神萎靡不振，舌质淡，脉沉细。

治法：温肾固涩。方用鹿茸补涩丸主之：鹿茸、党参、黄芪、菟丝子、制附片、肉桂、补骨脂、五味子、茯苓、莲子、桑白皮、煅龙骨、山药、桑螵蛸。或云香汤加减亦主之：制川乌、小茴香、桂枝、茯苓、白术、芡实、党参、白花蛇、露蜂房。