寻找回家的路单词:头痛的辨治思路与验案解析

来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/05/05 22:50:58

头痛的辨治思路与验案解析

(2011-03-19 20:37:43)转载     头痛是临床最常见的症状之一，一般慢性头痛，多数是功能性疾病，如西医所诊断的神经血管性疼痛、紧张性疼痛、低颅内压性头痛等。有的头痛，是某种疾病的症状之一，如颅脑外伤性头痛、高血压脑病头痛、癫痫性头痛等。慢性头痛虽然经常发作，缠绵不休，但很少呈进行性发展，以致出现越来越重、药物难以奏效的痛苦。一旦脑部发生重要的器质性改变，如生脑瘤之类，则可能产生剧烈的、无法缓解的头痛，古代中医称作“真头痛”，《内经》所谓“手青至节，朝发夕死，夕发朝死”。但这种情况毕竟是少数。

     我在临床中辨治头痛，往往采用两套思路。首先运用“六经辨证”，以经方为主，走“方证对应”的思路。如头痛属于太阳病表虚者，必恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤；属于太阳病表实者，必恶寒、无汗、脉浮紧，用麻黄汤。属于太阳与少阴合病，头痛，恶风寒，脉不浮反沉者，用麻黄附子细辛汤。属于少阳病半表半里或头痛偏于头部两侧者，可用小柴胡汤。属于阳明病里实者，必大便秘结、脉沉实，用承气汤。属于太阴病里虚者，必干呕、吐涎沫，用吴茱萸汤。属于厥阴病者，呈寒热错杂证，可用乌梅丸。六经辨证的思路及其方药，不仅可以运用于外感病头痛，同样可以运用于内伤病头痛。

     倘若经方不能完全对证，则进一步运用“八纲辨证”的方法，即分外感、内伤，虚实、寒热予以辨证治疗。
      属于外感头痛者，每遇天气变化之时发作，如春季风邪盛时，霉雨季节湿气盛时。患者不一定发热、恶寒，也不一定有外感病其他症状。

     如果感受风邪，则头痛昏沉，痛处游走不定，舌苔薄，脉浮缓，治须驱风解表，偏于风寒者宜用川芎茶调散，偏于风热者宜用菊花茶调散。

     如果感受湿邪，则头痛以满头昏蒙困重为主，患者往往说不出具体的疼痛点，兼有身重酸胀，舌苔白腻，口淡乏味，脉濡，治须袪湿解表，宜用羌活胜湿汤。

    属于内伤的头痛，有虚实之分，虚证有气虚、血虚的不同，实证有肝阳上亢、瘀血阻络之别。

    气虚头痛，每遇到劳累过度时发作，患者头痛隐隐，少气懒言，食欲不佳，舌淡苔白，脉缓弱，治须升阳益气止痛，宜用顺气和中汤。

    血虚头痛，以妇女为多见，患者头痛兼晕，眼前发黑，面白无华，脉细舌淡唇白，月经量多色淡，或淋漓不尽。治须养血补血，宜用圣愈汤加减。

    肝阳上亢的头痛，患者以头部胀痛为主，甚至感到胀大欲裂，彷佛能听到头部血管的跳动，舌红少苔，面色发红，脉浮滑。这类头痛，常见于高血压患者，治须平肝潜阳，宜用天麻钩藤汤。

    瘀血阻络的头痛，患者头痛如针刺，如鸟啄，面色晦暗，有时可见舌紫，舌下络脉青紫，脉涩。治须活血化瘀，宜用血府逐瘀汤加减。

     属于寒证的头痛，每每天冷受寒时发作，患者怕冷，头部拘急冷痛，痛剧则呕吐清水，舌胖淡津多，苔白，脉沉缓或沉细，治须温阳祛寒，宜用桂枝加附子汤、麻黄附子细辛汤、吴茱萸汤、四逆汤等方加减。

     属于热证的头痛，患者头部发热，恶热，口苦，口渴，舌黄腻，小便黄，治须清热止痛，宜用清空膏。

     属于寒热错杂的头痛，患者往往呈现出一些相互矛盾的征象，如头部冷痛，却又口渴，舌黄；头部热痛，却又舌淡，口不渴等。用凉药不效，用温药上火，久治无功。治须寒温并用，可选乌梅丸加减。

     除此之外，妇女月经前头痛心烦，与痛经相类似，都属于经前期紧张综合征，治须疏肝理气，活血止痛，可用宣郁通经汤。月经推后，量少色淡或色暗，可用温经汤加减。

     脑震荡后遗症引起的头痛，十分顽固，可以延续多年，日夜不休，严重影响患者的生活质量。刚受伤的阶段，实证居多，治须活血化瘀为主，可选择一般的跌打损伤的成药，如云南白药内服；时间一久，虚实夹杂，或虚证为多，虚实夹杂者可用朱良春健脑散，气虚者可用益气聪明汤。但也有部分患者表现为阴虚火浮于上而不降，可用引火汤加减【1】。

     然而，许多久治不愈的头痛症，往往病机复杂，病情隐匿，，需要医生耐心观察，细心剖析，遣方用药，反复推敲，方能取得满意的疗效。滋举几则案例并解析如下：

     1、阳虚头痛

     周某，男，67岁，退休教师，1997年7月26日初诊。

     患者身体素好，多年来经常头部冷痛，终年不能脱帽，即使大热天仍然如此，起因于十余年前冬天，外出淋雨所致。经过无数次检查，三年前确诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈，发冷发紧，得热稍舒，口不渴，大便干结，每头痛时，即头部大量出冷汗，血压升高，眼珠发红，持续半小时左右，头痛消失，眼珠红色消退，血压也恢复正常。察其面容晄白，舌胖淡，苔白腻，脉浮紧，时值夏天，仍然头戴绒帽，取帽以后，触摸其头部，感到头皮发，冷汗粘手。此为阳虚寒凝，当温阳散寒，处以真武汤合吴茱萸汤加减：

     地龙30克，砂仁20克，吴茱萸、龟板各15克，附片、 白术、茯苓、白芍、 生姜、半夏、党参、 炙甘草、 白芥子各10克， 麻黄、细辛各5克， 红糖30克（同煎），5剂。

      8月5日二诊：服上方后，疼痛完全缓解，精神好转。仍用原方5剂，吴茱萸改为5克，每剂加雪莲花一朵，制成蜜丸，每服10克，日二次，早晚各一次。服完一料，大约两个半月之后，疼痛不再，至今未发，冬天也无须带帽。

     按：本案属于寒证头痛，有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机，故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病，疼痛剧烈，因而吴茱萸之用,超过常量，加红糖同煎，是出自蒲辅周先生的经验，可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊，再加麻黄、细辛、白芥子，以通阳、温寒、化痰，增强止痛的作用，其中暗合麻黄附子细辛汤于其中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧、额上冷汗，这是另外一种病机，为阴邪内盛、逼阳上浮所致，原方不能完全解决，故加砂仁温阳化湿，龟板、地龙潜阳，这是合用了郑钦安先生的潜阳丹（砂仁30克、附子24克、龟板6克、甘草15克），其中加地龙咸寒润下，既可监制全方，不使其过于辛热，又有通便降压的作用，防止变生他证。

     二诊加雪莲花，是考虑到病根是因感受寒湿而起，长期不愈，又导致阳气受损，而雪莲花能袪寒湿、温阳气，能与全方融为一体。

     2、瘀血头痛

     杨某，女，干部，27岁，未婚，1987年6月8日初诊。

     五年前在农村实习时，曾患乙型脑炎，治愈后，留下后遗症，经常头痛，去年以来，越来越严重，每个月要痛二十余天，开始几天，尚能忍受，服用去痛片或其他中药能缓解一时，到最后几天，头痛如破，诸药罔效，只能靠注射甘露醇，降低颅压，才能缓解，舒服几天之后，病又发作，周而复始。求医无数，服药数百剂，始终没有取得根本性突破。患者面色灰暗，眼白呈现青蓝色，舌边有一、二处瘀斑，舌下络脉青紫，脉沉细，月经量多，有血块，就诊时，新的疼痛周期尚未开始。此为瘀血凝聚于脑，当活血化瘀，处以通窍活血汤加减：
   　 血竭、三七各20克，川芎15克， 当归、赤芍、麻黄、白芥子、全蝎各10克 ，蜈蚣5条，上桂、 细辛各5克，苏合香、安息香各3克， 麝香1克，以上14味研末，装胶囊，日服3次，每次5粒，饭后服。服用一个月。

      二诊，疼痛大为好转，月经量仍多，但颜色转红，也无血块。原方加诃子15克，乌梅20克，仍为胶囊，续服一月，疼痛痊愈。

 　　按：这个病案确诊为瘀血阻滞脑络并不难，因为证候基本齐备；选择通窍活血汤治疗也不难，因为是对证之方。但医生最终在使用这首方剂时，还是颇费思量。

     首先，方中的麝香价格昂贵，不易求得，纯度高的更难找到，王清任说：“通窍全凭好麝香”，既然难求，有人提出用白芷，细辛代用，用在别处也许行，但在这个案例中，麝香则无可替代，因为病人患的是脑炎后遗症，只有麝香等少数药物可以透过血脑屏障，发挥药效，而其他替代品难以做到。

     其次，通窍活血汤是采用汤剂，对这种周期性发作的病不合适。因为在未发作阶段服用，恐药重病轻，药过其所；在发作高潮期服用，又违背了治邪当“避其锋芒”的原则，恐体内产生格拒。

     因此，我选用了散剂的方式缓图，去掉原方中的黄酒，老葱，大枣，生姜，加上桂、细辛温阳温寒，三七、血竭、琥珀活血消瘀，定痛安神，麻黄、白芥子通络化痰，蜈蚣、全蝎搜涤止痛，再加苏合香，安息香，以增强麝香的通窍作用。全方虽药力雄健，但避开了桃仁，红花，三菱，莪术等破血药，以防动血，产生崩漏。

     二诊加诃子，乌梅二味酸收药物，是遵循古人所谓：发中有收，张中有弛之意，以免辛散太过，便于久服。

     3、 肝郁头痛

     杨某，女，41岁，已婚，生育两胎，1975年5月15日初诊。

     产后患偏头痛，长达十七年，每月疼痛的时间多至二十天以上，每天发作时，左眼先有金光闪动，接着左半边头痛，痛如刀割，如针刺，然后扩散到整个头部，变为胀痛。完全靠服用止痛片缓解痛苦，每天须服十到十五片。患者面色恍白，眼圈黯黑，舌淡微青，口不渴，大便秘结，脉象模糊，似有似无。此为痰瘀交阻，当疏肝活血化痰，处以散偏汤加减：
     川芎30克，白芍15克，白芥子9克，香附子6克，柴胡、甘草、郁李仁各3克、白芷1.5克，5剂。

     5月21日第二诊：患者反映：服用头道药时，疼痛程度超过以往任何一次，忍痛半小时以后，头脑格外清醒，逐渐将五剂药服完。这五天中，疼痛大为减轻，仅仅服过两次去痛片。察其面色，已比初诊时有所红润，精神也振作了许多，脉缓，舌淡，大便通畅。原方不变，续服15剂。

     三十年后，患者的女儿在“百草堂”见到我，告知其母亲服药30多剂之后，头痛痊愈，至今三十年未发作。

     按：这是我初出茅庐时治疗的第一个大病。按照原方剂量开出处方时，因为川芎超出常用量，药店不肯抓药，要患者向医生询问清楚，以免出事故。我请示伯父彭崇让该如何处理？伯父沉思再三，谈到他的一次教训：他曾经用张仲景的酸枣仁汤治疗一例失眠症，没有效果，后来另一医生仍取原方，只将方中的川芎加到30克，病人安然入睡。“这说明大剂量的川芎确有麻醉镇静的作用，散偏汤中的川芎超乎常量，必有所为，必有所本，不必疑虑。”伯父作如此解释，我仍然心存畏惧，给患者作了详细说明。由于预先有所准备，患者在服药时，才能忍痛坚持服完。使多年沉疴，霍然而愈。

     4、 热毒头痛

     周某，女，45岁，头痛十余年，终日前额昏痛，，记忆力下降，服药无数，少有疗效，1999年4月5日初诊。

     十年来，患者为治疗头痛，遍访各地名医，头痛仍时好时坏，无显著改善，亦未继续恶化。查阅患者服用过的药方，计有羌活胜湿汤、益气聪明汤、清上蠲痛汤、川芎茶调散、麻黄附子细辛汤等，均服头二、三剂时似乎有效，后来就恢复原状。笔者正在感到无计可施之际，患者偶然提到，多年前，西医曾诊断他患有额窦炎，但从不流涕。考虑良久，处以下方：
     土茯苓120克  川芎10克  辛夷5克  玄参24克  曼京子10克  天麻10克  防风10克  黑豆15克  灯心3克  金银花15克  细茶5克

     服十剂后，头痛基本痊愈，以后每遇发作时，均以本方加减，服七至十剂，治疗大约三个月，一如常人，至今未发。

     按：这个病例，按照头痛的一般治法治疗无效，在吸取了前医多次失败的教训后，才想到了本方，这是《先醒斋医学广笔记》中的“头风神方”，在《伤寒温疫条辨》中，又称作“芽茶煎”，用来治疗头痛，但是，是治疗什么性质的头风、头痛，历来从未有人说清楚。

     我考察方中的药物，用于止痛的并不多，突出的是主药土茯苓，用量达到100克以上，这在古方中是少见的。土茯苓甘淡性平，《本草纲目》最早用于治疗梅毒，后来用于解铅汞之毒，解痈疽毒疮之火毒，朱良春先生用来解痛风尿酸积淀之毒，皆有效，但用来治疗头痛，理由何在？始终不可理解。因此，我得此方二十余年，始终存疑待考，备而未用。直到遇上这个案例，在常规治法无效时，才想到了此方。患者的头痛，应当是一种隐匿的、难以消除的炎症所致，与一般的神经性、血管性头痛不同，治疗当另辟蹊径。头风神方，大剂量土茯苓，配以金银花、玄参、黑豆，正是为清热解毒而设，川芎止痛，天麻定眩，防风袪风，灯心、细茶引热下行，辛夷更是治疗鼻炎专药，整首方好似为额窦炎头痛天造地设。法外施法，困扰患者十几年、因额窦炎而引起的头痛才得以霍然而愈。

参考文献
[1] 彭坚.我是铁杆中医[M].北京：人民卫生出版社，2007,120

——原载《湖南中医杂志》2010年第四期
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    • 长贤玲平2011-08-08 09:27:20 [举报]

      在未明白头痛真正病因之前，这些用方显然有些作用，但认识头痛病因之后，治愈头痛肯定是必然之举。在这方面可看看远伤文章（网上即可见到），在那里，千古之迷得以解开。

      博主回复：2011-09-15 12:15:11

      不知道您是不是医生？看病不是坐而论道，是要解决痛苦。人类至今为止仍然有百分之八十的以上的病弄不清原因，包括最常见的高血压，现在仍然原因不明，故近年来改称为“高血压综合征”，癌症不是也是仍然不清楚患病的机制吗？但这并不妨碍西医发明降压的药，把血压降下来，不妨碍用手术切除肿瘤，然而，降压药要吃一辈子，肿瘤手术后仍然可能复发。说明医学不是纯科学，更是一门实用的技术，如果一定要弄清楚发病机制的话，现在大部分病人都得等死。中医治病的原理，主要是根据患者得病之后所出现的症状和不适而决定治疗方法，中医叫做“辨证论治”，用时髦的话来说，是根据患者身体发出的信息来治病的。治病的主要方法是“调节平衡”、“扶正祛邪”，也就是一种通过调节，使得人体的紊乱达到平衡，从而痊愈的目的。中医好像对于什么病都能够讲出一番道理，什么病都能够治疗（并没有说什么病都能治愈），这并没有错，因为所依据的是中医的机理，如表里寒热虚实等来判断的，并非说，能够根据“还原论”的方法，发现形态学的东西，发现终极的原因。 “看清楚”、“弄明白”是科学精神和科学所追求的目标，但在中、西医学中，看不清楚，弄不明白，但要设法解决问题，这正是医学与科学的不同之处。我在博客的许多文章中设法讲清楚这点，看来没有说服您。很遗憾！

    • 长贤玲平2011-08-08 10:53:36 [举报]


      西医书籍对所有不明病因的疾病，均标明“病因未明”、“病因尚未阐明；病机仍然不清楚”等，如复旦大学上海医学院、《实用内科学》编委会陈灏珠主编的《实用内科学》12版   病因还不明了的部分疾病有200多种。而中医几乎没有这个现象，好像什么都是明白的，其实中医也是最讲究治病治本的，“病不知源，立方安得无错”，“审证求因”（辩证求因）说明辩证也是为了寻找疾病。而且中医爱躺在古人的成就上，要知道，在当今科技如此发达的条件下，很多问题我们都没有搞清，怎么能指望古人就搞清楚了呢？经常有人称神医，就是以为有什么神明指点，其实不是那样，一切有效的治疗，都是建立在认识明白、临床正确的基础之上。古时之人好下定义，如痹症，其因就是“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹 ，湿气胜者为着痹也”，其实风寒在人体中并不存在，正如上海著名中医祝味菊所说：“风也寒也，名虽有而实无”。可那一定义一下，就将所有的人引入了歧道，从此对着“实无”的虚拟对象“祛风”“散寒”“除湿”，痹症却成了顽疾。现在尽管已经认识了病因，找到了有效的治疗方法可以根治其病，但人们的思想认识无法放到实际存在上，因为事实与自己思想认识相差太远。有的人好弄“高深”的东西，即别人不明白的东西，如《灵柩.经脉篇》，这是一篇认真研究远伤病的文章，已经发现“脉之卒然动者，皆邪气居之”，则没有人去弄明白这“邪气”到底是什么，却无中生有另搞一个经络，而后人，大概也不再读原文，只是一个劲地跟着喊，好像不喊就是没有水平。“既非神授，何以得其幽微？”，这一“高深”不打紧，人们和国家花了多大的精力和经费，其结果是败坏了学术风气，而使极需解决的问题不能解决。中医里的一些不正常心态，也害人不浅。只要一件事物出现成了气候，就好得无可挑剔。如针灸，黄帝内经《素问.刺要论》对细小的银针就发出过这样的警告 ，“过之则内伤，不及则生外壅，壅则邪从之。浅深不得，反为大贼，内动五藏，后生大病。[”事实上，在任何时候，我们都无法设定针刺的深浅，也无法做到不“过”、 不“及”、 不“深”、 不“浅”。现在却从无人谈起。
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