废材逆袭女王在异世2:千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述（六）

按照中医对人体部位的分类，腹部可分为胃脘部、胁肋部、脐腹部、少腹部四大区域，本节讨论的腹痛范围，主要是在脐腹部，即胃脘以下，以肚脐为中心三寸左右的范围。少腹疼痛，主要出现于妇女的痛经、妇科慢性炎症、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、输尿管结石等，在以后的有关章节介绍，不列入本节讨论的范围。

中医对腹痛的辨治，大致可分为寒实、虚寒、实热、食积、虫积几大类。

验案举隅

案例一：神经性腹痛？十二指肠溃疡，贫血待查

董某，男，11岁，广州人， 2004年12月21日初诊。

患者七岁前能吃能睡，发育正常，三年前开始腹痛，经常发作，频繁时，每天发作四、五次，每次几分钟到十几分钟不等，休息半刻，可自动缓解，疼痛的部位主要在肚脐周围，多为痉挛而痛，血色素较低，只有8克左右，做过多次检查，排出地中海贫血、蛔虫症，近来查出有十二指肠溃疡，服用治疗溃疡的西药仍然不见疼痛好转，服用铁制剂也不见血色素上升，特从广州来长沙求治。察之面色恍白，眼圈发青，形体消瘦，精神尚可，胃口不佳，腹部柔软，压之无痛感，素来大便干结，有时须服泻药才能解出，现已两天未解，腹胀，小便黄，舌胖淡苔黄腻，脉弦缓。此为食积所致，当先用消法，处以保和丸加减：

炒麦芽、炒山楂各15克，神曲、莱菔子、茯苓、连翘、炒白术、藿香各10克，陈皮、半夏、胡黄连各5克，5剂。

12月27日二诊：服上方后，胃口稍好，大便每天一次，气臭，仍然阵发性腹痛，每天二、三次，舌苔已净，舌质白而胖淡，脉缓弱。中焦虚证已显，当温补气血，处以黄芪建中汤加减：

黄芪、生白芍、饴糖各30克，大枣15克，炙甘草、生姜、蒲公英各10克，桂枝6克，三七片3克，7剂。

2005年1月5日三诊：服上方后，胃口转佳，大便通畅，七天中腹痛仅仅出现一次，原方加当归10克，续服30剂。

2005年3月份，患者按上方服药50余剂，腹痛再未出现，十二指肠溃疡已排除，血红蛋白正常，面色白里透红，体重增加5公斤，食欲、大小便均正常，舌淡红无苔，脉弦缓，病已痊愈，嘱不必再服药。

原按　本例不明原因的腹痛、溃疡、贫血三种疾病集中在一个患儿身上，西医在治疗上有一定困难，故长期未能痊愈。儿童不明原因的神经性腹痛，用《伤寒论》芍药甘草汤、小建中汤一般皆有效，从本例患儿贫血、面色恍白、眼圈发黑等全身证候来看，呈现一派虚证，属于《金匮要略》所说的“虚劳”，当用黄芪建中汤、当归建中汤，但初诊时，见患者舌苔黄腻，用建中汤又有所顾忌，仔细询问患者父母，平常不见此种舌苔，意识到应为旅途活动过少，食积于胃肠所致，故暂用保和丸消食，加藿香化湿，胡黄连泻下。二诊时见舌苔退净，舌质白而胖淡，虚证本质已露，始用黄芪建中汤加减，因西医检查有十二指肠溃疡，故加蒲公英清热消痈，三七活血止痛。三诊守方不变，坚持数十剂，终于使得这一复杂的病例治愈。

评述 虽年幼而积三病于一身，迭治三载不效，当今中西医整体临床水平由此可见一斑。作者仅仅抓住主证，成竹在胸，然由于患儿旅途静坐致食积苔腻，故先予消导通便，标证去则径取建中法，仅三诊诸证悉除。我们从本案中可领悟到：（1）病变万端而证治有定，只要方证相应，则效如桴鼓，这是中医取效的真谛所在。目前中医之所以遭受诟病多多，中医医疗市场每况愈下，症结何在？主要与学术失范，技术失传相关；（2）急则治标，缓则治本，作者为我们做出了示范；（3）案中蒲公英、三七之用，一为效法先贤章次公，一为彭君所创得自老中医周佑仙，皆大益于中医临床，不应小觑。

案例二：癔病？神经官能症？

杨某，女62岁，河北人，长沙市某省级医院医生，2004年5月3日初诊。

患者阵发性腹痛三十余年，每次发作，均因受寒而起，发作时，脐周绞痛，感觉有股寒气向上攻冲，心慌，头晕欲倒，一天之中，可以出现四、五回，每次几分钟到十几分钟不等。中年时，每年发作二、三次，近年来，发作频繁，有时一个月发作三、五次，每次发作过后，疲惫不堪，几天才能恢复，做过胃镜、肠镜、B超、心电图、CT等各种检查，除了有窦性心率不齐、早期动脉硬化之外，未见其他器质性病变。察其面色发青，嘴唇发绀，精神疲惫，头晕，身痛畏冷，舌胖淡，苔白厚，口苦，脉弦紧，一小时以前刚发作过一次。此为寒湿积结于内，不能宣泄，发为奔豚气，急用五积散温散：

生姜15克，五积散每次10克（布袋包煎），红枣5个，煎10分钟，趁热服，日3次，盖被取微汗。

5月4日二诊：昨日服上方后，三度汗出，身痛已除，已不怕冷，腹痛未发，心中感觉舒畅，仍然精神疲惫，偶有心慌，头晕，面色已恢复正常，舌淡，苔薄白，脉弦。当温阳活血，拟用奔豚汤合苓桂甘枣汤加减：

苍术、大枣各30、生姜、合欢皮、茯神各15克，当归、白芍、桂枝、半夏、炙甘草各10克，川芎5克，10剂。

5月15日三诊：服上方后，腹痛未发，其余尚可，惟精神仍感疲惫，脉舌同前，上方加黄芪15克，生姜10克，白芍加至30克，10剂。

服10剂后，病情稳定，遂停药，跟踪至今，病未复发。

原按　患者自己是西医，由于查不出器质性疾病，被当作“癔病”、“神经官能症”对待了几十年，也未曾得到有效的治疗，年轻时，患者只要注意保暖御寒，可以减少发作，一旦发作，则喝点生姜、胡椒、红糖水之类，以求对付过去。进入中老年阶段，发作越来越频繁，促使患者不再去查病因，转而找中医治疗。本病根据其证候表现，当属于“奔豚”病，《金匮要略》“奔豚气病篇”云：“师曰：病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。”“师曰：奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”从病因来看，患者的得病与发作，每每同受寒、寒湿内积有关，而并非第一条、第二条所说的“惊发”、“惊恐”等情志因素，从证候来看，同第三条所述基本相同，只是本案表现为身痛怕冷，而非往来寒热，本案以腹痛为主，而非一般奔豚病的气冲咽喉为主，这是由不同的病机所导致的差异，不可径用奔豚汤原方。故一诊先用五积散散寒祛湿解表，以治其标，二诊用奔豚汤加减化裁合茯苓桂枝甘草大枣汤以治其本，防止复发，奔豚汤去柴胡、黄芩，加苍术，即不把重点放在疏肝解郁上，而放在温化寒湿方面，茯苓桂枝甘草大枣汤在《金匮要略》条文中为“发汗后脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，即有预防复发的作用，故两方合一，将治疗与预防结合在一起。三诊加黄芪、生姜、加重白芍，取黄芪建中汤之意，因本案以腹痛为主，毕竟与寻常奔豚病有所不同，故当有所偏重。由于方证相符，数十年顽疾，一诊见效，三诊痊愈。

评述 病人身为西医，而被顽固性腹痛折磨竟达30余年，不能自治也未能为他治，不无遗憾。西医对未能查出器质性病变者，往往冠之以“癔病”、“神经官能症”，这既是无奈之举，又是从一个侧面说明西医对中医病证名诊断科学性的一种认同。该患证候与中医“奔豚病”（应该说“病”即“证”）吻合，作者按此证立法处方，一诊效，三诊愈，令人叹服。本案再次告诉我们，中医的病证描述是客观实在的，治疗只要方证相应，效果又是有目共睹的。笔者由此想到，西医诊断的视野往往只落在器质与功能（B）两点上，不免失之局限，而中医本能地注意到器质性病变之前功能（A）的改变，更具科学性。大医家张景岳认为“（百病所生）莫不由气行之失序”，医哲祝世讷先生指出，疾病的发生“首先是功能（A）发生改变，发展下去才出现器质性改变以及由其引发的相应功能（B）的改变”，并主张“医学的视角应向器质性病变之前（功能A，也可说是解剖学之前）开拓，向病理后深入”，这一论点无疑是医学思维方式的革命，更是对当今医学理论信条的颠覆，已引起学界的高度关注与共鸣，必将发挥强大的理论指导作用。