废柴受漫画:千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述（五）

心胸疼痛

见于心胸部的慢性疼痛，多为冠心病心绞痛。由于冠状动脉供血不足，心肌一时性缺血、缺氧，导致胸骨后以及左臂区内侧产生牵掣痛。典型的心绞痛，表现为心前区突然发作剧烈的疼痛，疼痛的特点多为钝痛，伴有紧缩感、堵塞感，恐惧感，疼痛向左肩臂反射，数秒钟或数分钟后消失，常见于四十岁以上的脑力劳动者，多由于劳累过度或情绪激动而诱发。在典型的心绞痛发作之前，有的患者心胸区长期有隐痛、沉闷、憋气等不适感，由于疼痛的性质不明，部位不准，界限不清，心电图检测未发现器质性的改变，而耽误治疗。

心绞痛在《素问·谬刺论》中称作“卒心痛”、“厥心痛”，在《金匮要略》中，称之为“胸痹”。《金匮要略》有“胸痹心痛短气病”专篇，认为其病因、病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证，其症状特点有“胸背痛”、“胸痛彻背，背痛彻胸”、“喘息咳唾，短气不足以息”、“胸满”、“气塞”、“不得卧”、“胁下逆抢心”等症，并指出“胸痹缓急”，即胸痛有时缓和，有时剧烈发作的发病特点。《金匮要略》还提出了温寒通痹、化痰去湿、温阳补虚等重要治疗原则和九首有效的治疗方剂，对后世有深远的影响，至今仍然有指导意义和临床使用价值。

验案举隅

案例一：冠心病，心绞痛

于某，女，69岁，教师，长沙人， 2005年11月9日初诊。

患者十年前确诊为冠心病三期，心电图检查ST波改变，血脂、胆固醇长期偏高，反复发作心绞痛。过去心绞痛时，服丹参滴丸、救心丸很快缓解，近年来，效果越来越差，由于心绞痛频发，最近一年，每个月须进医院抢救一、二次，初诊时，刚出院两天，患者有慢性胃炎、慢性胆囊炎史，胆囊已切除。察其面色潮红，精神疲惫，少气懒言，动则气喘，询其睡眠不佳，终日心忡，心胸部隐隐闷痛，严重时，剧烈绞痛，汗出，头晕欲倒，口苦，舌红，胖而有黄腻苔，手足冷，脉沉细涩。此为寒热错杂，虚实夹杂，以虚为主，处以双解泻心汤加减：

    红参须25克，附子、麦冬、茯神、石斛各15克，五味子、远志、郁金、栝楼皮、半夏、枳实、甘松、琥珀（布袋包煎）各10克，黄连、合欢花各5克，14剂。

11月25日二诊：服上方后，感觉精神好转，走路比以前有力，睡眠也有改善，心绞痛似乎要发作，但未发作，隐痛仍有，手足转温，口苦减轻，舌苔薄黄，脉沉细。原方略作调整，续服14剂：

红参须25克，附子、麦冬、茯神、石斛、枣仁各15克，五味子、远志、郁金、栝楼皮、半夏、枳实、甘松、琥珀（布袋包煎）各10克，莲子心6克，14剂。

12月12日三诊：服上方后，患者已经连续一个月心绞痛未发作，精神状态大为好转，每天散步、做一些日常家务，仍感精力不足，劳累时，胸部偶尔闷痛，舌胖淡，脉沉细。上方加减为丸缓图：

紫河车、仙灵脾各30克，红参须25，三七20克，附子、麦冬、茯神、耳环石斛、枣仁各15克，莲子心、五味子、远志、郁金、栝楼皮、半夏、枳实、甘松、血竭、琥珀、丹参各10克，蛤蚧1对，蜜丸，日2次，早晚各1次，每次10克，饭后开水送服。一料药大约可服一个月。

患者服上方一年多，病情一直稳定，心绞痛基本未发作，能够料理自己的生活，胜任轻微日常家务。

原按　冠心病心绞痛，西医的常规药物是硝酸甘油片，中医每每以活血化瘀为治，救心丸、丹参滴丸为常用的中成药，该类中西药使用方便，见效快，缓解疼痛的作用大，对避免心绞痛患者猝死或心血管的进一步损害，起了重要作用。然而，我认为，这只是治标之法，非治本之途。瘀血阻滞，或痰瘀阻滞，这是心绞痛形成的标，其本是心脏之阳气虚、气阴虚、气血虚，元气无力推动，血行不旺不畅，才导致痰瘀停滞，引发心绞痛。从西医的角度来看，冠心病心绞痛的患者往往伴有心肌劳损的病史。《金匮要略》胸痹篇中治疗心绞痛的处方，既有理气化痰的“栝蒌薤白半夏汤”以治标，又有温阳补气的“人参汤”以治本，这就给我们提供了一种该病须标本兼治的宝贵思路。本案患者长期服救心丸、丹参滴丸，开始虽然能够缓解一时之痛，但并没有阻止疾病的发展，而且效果越来越差，最终每月须到医院抢救，生存质量下降，不能不说，这是长期以来只治其标，忽视治本的结果。初诊所见到的状况，已是寒热虚实错杂，幸而心绞痛处于缓解期，标实尚不严重，故急投双解泻心汤，以治本为主。患者虽然有口苦、舌苔黄腻等内热之象，但不可过于看重，以至于不敢用温药，这可能是患者历来有慢性胃炎、慢性胆囊炎所致，方中的黄连，可清心、胆、胃热，即为此而设，用量宜轻。方中重用附子、人参，合麦冬、五味子、石斛，温阳、益气、养阴而治本，远志、茯神、郁金、合欢花宁心而调神，栝楼皮、半夏、枳实化痰理气，甘松、琥珀活血止痛。二诊守原方不变，但以莲子心代替黄连，枣仁代替合欢花，因为莲子心善清心经之虚热，不若黄连之苦燥，枣仁同样可安神，兼有补肝养心的作用，使得全方进一步朝治本的方向靠拢。三诊加三七、血竭、蛤蚧、紫河车、仙灵脾，加强活血化瘀，温阳补肾两个环节，为蜜丸缓图，则使频繁发作的心绞痛终于全部缓解，长期稳定。

评述 直接采用冠心病、心绞痛作为病证名诊断，中西医皆可接受，以仲景“栝楼薤白半夏汤”治其标，以“人参汤”治其本，更显得直白畅达，一目了然，如此“现代中医”的表述正是仲景学术原生态的精神体现，也是对当今学界过分偏重“名词”考证与解说的“咬文嚼字”之风的一种反叛，这是本案给予我们的一个感悟。病史长达10年之久的老年冠心病人，作者以价廉天然的“草根树皮”终起沉疴，说明对某些疑难顽症的治疗，中医疗效较之西医并不逊色，这又是本案给予我们的一个启示。

案例二：风湿疼痛，冠心病，胸闷痛

张某，女，52岁，干部，长沙人，2005年1月12日初诊。

患者全身关节肌肉疼痛，胸闷痛，头痛，头晕，畏冷，检查有冠心病、颈椎病，脑供血不足。自述从1999年子宫肌瘤手术后即如此，每遇天冷或变天加剧。察之面色恍白，舌胖淡，苔薄白，脉沉细弱，此为阳气虚弱，不能温煦周身，当温阳散寒，拟用改订三痹汤加减：

栝楼皮25克，黄芪、白术、白芍、丹参、红枣各15克，炙川乌（加蜂蜜30克先煎一小时）、桂枝、红参、茯苓、当归、川芎、防己、薤白、半夏、生姜各10克，7剂。

2月5日二诊：上方服14剂后，感到全身转暖，身痛、头痛均消失，无口干、咽喉疼痛等“上火”之象，效方不改，续服14剂。

9月26日三诊：间断服上方，情况一直平稳，五天前因受寒，又出现怕冷，头痛，头晕，颈胀，恶心，欲呕，胸闷痛，有痉挛感，全身肌肉关节疼痛，仍用上方加减，汤、散并投：

葛根、茯苓、泽泻各30克，苍术、黄芪、白芍、红枣各15克，桂枝、附片、当归、炙甘草、川芎、生姜各10克，14剂。

九节菖蒲、香附子各60克，红参50克，三七、琥珀、丹参、血竭、丹参、茯神、苍术各30克，鸡血藤、远志各15克，鹿茸10克，  研末，每日3次，每次3克，饭后开水送服。

患者按照以上药方，以散剂为常服药，偶尔服几剂汤药，至2007年3月，始终状况良好，身痛、头痛、胸闷痛均未发作。

原按　本案全身关节肌肉疼痛，怀疑有类风湿性关节炎，做过各种检查，最终被排除，但多年来，只能靠每天服解热镇痛药物以缓解疼痛，又因为胸闷痛、头痛，检查为冠心病、颈椎病，服各种治疗心脑血管疾病的西药，均无法消除疼痛，以至于患者对治疗几乎丧失信心。从中医的辨证角度来看，病因起于妇科手术之后，气血大亏，又素体阳气不足，故每遇天冷或天气变化则加剧，从脉舌观察，与上述病机相吻合，故一诊用《张氏医通》改订宣痹汤。此方托名于《妇人大全良方》三痹汤，实则张仲景的乌头汤、黄芪桂枝五物汤、真武汤、防己黄芪汤等方的合方，纯走阳刚的路子，是温阳益气、祛除寒湿，宣痹止痛的效方，合栝蒌薤白半夏汤以宣通心胸的阳气。方证相符，故患者服后感觉舒畅，间断服用长达半年。二诊因为颈椎病发作，稍作变通，用桂枝加葛根汤、茯苓泽泻汤加黄芪、苍术、附子之类，仍然以温阳、祛寒、利湿为治，并以蒲辅周先生的双和散加鹿茸以温阳、苍术以燥湿，把重点放在心脑血管疾病方面，长期服药，得以痊愈。

评述 患者积风湿疼痛、冠心病、颈椎病于一身，西医暂置风湿、颈椎病于不顾，先从冠心病入手治疗，虽符合医学的原则，但诸证依然。作者辨证求因，谨守病机，用《张氏医通》改订宣痹汤，“一石三鸟”，方证相符，守法守方，效果渐显，二诊以变通之法急应颈椎病之作，并加强温通扩冠之品以治心阳痹阻之本，证辨法定，方准药精，喜收全功。笔者曾以大剂参附龙牡汤加味，治愈一六旬男患，心梗史5年，脑梗史3年，阳气脱失、气短汗泄、阴冷如冰之重证，一剂知，五剂大效，月余近痊，后以丸剂缓图，至今已15年，病情稳定。坚信，中医不仅能治病，而且能治大病、重病、疑难病，关键在于——我们必须下真功夫、花大气力将中医精髓继承下来并传递下去！！！