今日京哈高速路况:白通及白通加猪胆汁汤证 - 伤寒研读 - 岐黄中医网

四、白通及白通加猪胆汁汤证
【原文】  少陰病，下利，白通湯主之。（314）
【提要】  少阴阴盛戴阳的证治。
【分析】  本条叙证简略，当与下条合参，并需以方药测证。本条云：“少阴病，下利，白通汤主之”，下条说：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，两条合参，并结合冠首之“少阴病”三字分析，可知其主证当有下利、脉沉微，但欲寐，四肢厥冷。其下利，乃脾肾阳衰，阴寒邪甚，水谷不化所致。脉沉微，是肾阳虚衰，不能鼓动血脉所致。但欲寐、四肢厥冷等症，是少阴阳衰阴盛见证。以方测证，则本条当有“面赤”见证。317条方后云：“面色赤者，加葱九茎”，而白通汤中有葱白，可知白通汤证必有面赤，此为阴盛于下、格阳于上的主要标志。
本证又可称为戴阳证。所谓“戴阳”，是指阴盛于下，格阳于上，其表现是于阴寒证中反见面赤。而通脉四逆汤证，称格阳证，是阴寒格阳于外所致，其表现是于阴寒证中出现身反不恶寒。二者同中有异，宜加鉴别。
白通汤证与通脉四逆汤证鉴别表
白通汤证（戴阳证）
通脉四逆汤证（格阳证）
病　机
同
阳衰阴盛　阴阳格拒
异
格阳于上
格阳于外
主　证
同
下利，脉微，手足厥冷
异
以面赤为主
以身反不恶寒为主
治　法
同
破阴回阳
异
宣通上下
宣通内外
方　药
同
干姜　附子
异
用葱白交通上下阳气。不用甘草，恐留恋中焦，不利于上下阳气交通。
重用姜、附破阴回阳，宣通内外，并用甘草补中。
【选注】  钱天来：下利已多，皆属寒在少阴，下焦清阳不升，胃中阳气不守之病，而未有用白通汤者。此条但云下利而用白通汤者，以上有少阴病三字，则知有脉微细、但欲寐、手足厥之少阴证，观下文下利脉微，方与白通汤，则知之矣。盖白通汤即四逆汤而以葱白易甘草，甘草所以缓阴气之逆，和姜、附而调护中州，葱则辛滑行气，可以通行阳气而外散寒邪，二者相较，一缓一速，故其治亦颇有缓急之殊也。  （《伤寒溯源集·少阴篇》）
《医宗金鉴》：少阴病但欲寐，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利，恐阴降极，阳下脱也。故君以葱白，大通其阳而上升；佐以姜、附，急胜其阴而缓降，则未脱之阳可复矣。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》）
【治法】  破阴回阳，宣通上下。
【方药】  白通湯方
蔥白四莖  乾薑一兩  附子一枚，生，去皮，破八片
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。
【方义】  本方即四逆汤去甘草、减干姜用量，加葱白而成。方用附子、干姜以破阴回阳，葱白辛滑通利，宣通上下，以解阴阳格拒。去甘草者，恐其甘缓不利于阳气的速复及上下阳气的交通。王晋三《绛雪园古方选注》曰：“白通者，姜、附性燥，肾之所苦，须籍葱白之润，以通于肾，故名。若夫《金匮》云，面赤者加葱白，则是葱白通上焦之阳，下交于肾；附子启下焦之阳，上承于心；干姜温中土之阳，以通上下。上下交，水火济，利自止矣”。
【临床应用】  四逆汤、通脉四逆汤、白通汤为回阳救逆的代表方，临床主要用于寒中少阴，各种虚脱证、寒厥证等。从现代医学病名分析，则主要用于抢救各种休克、心衰，并有用于心动过缓、雷诺氏病、急性胃肠炎、尿毒症等病症中。
【案例】　雷×，男，二十岁，未婚。素常清早入河中捕鱼。一次，偶感风寒，有轻微不适，自认为年壮体健不以为意，仍旧涉水捕鱼。回家时突发寒战，四肢逆冷，腹痛自利，口干舌燥。先请某医治疗。某医认为阴寒证，但又考虑口干舌燥，未敢断定，建议请我会诊。
患者恶寒倦卧，但欲寐，偶醒即呼口燥，索饮热茶，脉沉微，尺部更弱。我说：此少阴阴盛阳越证，急须人参四逆加葱白救治。某医说：病者未结婚，一向老实，未闻有冶游情事，属纯阳体，怎得少阴病？我说：所谓少阴病，并非单指性交后得病（按民间以性交后得病为少阴证）。凡全身虚寒，表现有恶寒、倦卧、手足逆冷、自利、脉微细，但欲寐等证候时，都属少阴证。病者目前所呈现症状与上述相符。少阴证为何不用四逆汤而用人参四逆加葱白（即白通汤加味）？其关键正是由于口干舌燥。因本证是阴寒内盛，津液大亏（因自利），孤阳无依而上越，所以口虽燥而喜热饮。故用干姜、附子、炙草扶阳温中散寒，加人参救津液，并须借葱白之辛温直通阳气。某医听罢，深表同意。
处方：炮附子12g  干姜9g  炙甘草6g  横纹潞30g  葱白3茎  水煎分两次服。服后，利止，手足转温，诸症均愈。（《伤寒论汇要分析》）
【原文】  少陰病，下利脉微者，與白通湯。利不止，厥逆無脉，乾嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脉暴出[1]者死；微續[2]者生。（315）
【词解】
[1] 脉暴出：指脉搏由似有似无而突然出现浮大躁动之脉。
[2] 微续：指脉象逐渐恢复。
【提要】  承上条补述阴盛戴阳的证治及预后。
【分析】  本条从“少阴病”至“与白通汤”为第一段，论述白通汤证的证治，与上条同，不再讨论。
从“利不止”至“白通加猪胆汁汤主之”为第二段，论述白通加猪胆汁汤的证治。本段承接第一段，说明阴盛戴阳证病情更为严重，其利不止，自甚于下利，为真阳衰微，不能固摄所致，不惟阳亡，且有液竭之虞。厥逆无脉，言其脉似有似无，自甚于厥逆脉微，亦是下利过甚，阳亡液竭，血脉既不能充盈，复无所鼓动所致。干呕心烦，乃阴寒极盛，逼迫虚阳上越所致。这些证候，表明不仅阴盛于内，格阳于上，且阴液欲竭，阴阳有离决之势。治须破阴回阳，佐以咸寒苦降，于白通汤内加猪胆汁、人尿，意在益阴和阳，引阳药入阴，使热药不至为阴寒所格，从而达到破阴回阳，交通上下，解除阴阳格拒之目的。
从“服汤”至“微续者生”为第三段，说明服白通加猪胆汁汤后的顺逆辨证。若服药后，由无脉而陡然出现浮大躁动之脉，即“脉暴出”，是阴液枯竭、孤阳无依，而飞越于外的危候，有暴脱之虞，其预后不良，故云“死”。若服药后脉搏逐渐恢复，以致调匀和缓，谓之“微续”，是阴液尚未涸竭，阳气有渐复之望，从而渐至阴平阳秘，其预后较佳，故云“生”。
【选注】  柯韵伯：下利脉微，是下焦虚寒不能制水故也。与白通汤以通其阳，补虚却寒而制水，服之利仍不止，更厥逆反无脉，是阴盛格阳也。如干呕而烦，是阳欲通而不得通也。……法当取猪胆汁之苦寒为反佐，加入白通汤中，从阴引阳，则阴盛格阳者，当成水火既济矣。脉暴出者，孤阳独行也，故死；微续者，少阳初生也，故生。  《伤寒来苏集·伤寒论注·少阴篇》
徐灵胎：无脉厥逆，呕而且烦，则上下俱不通，阴阳相格，故加猪胆、人尿引阳药达于至阴而通之。《内经》所云：反佐以取之是也。暴出，乃药力所迫，药力尽则气仍绝；微续乃正气自复，故可生也。（《伤寒类方·少阴篇》）
【治法】  破阴回阳，宣通上下，佐以咸寒苦降。
【方药】  白通加豬膽汁湯方
蔥白四莖  乾薑一兩  附子一枚，生，去皮，破八片  人尿五合  豬膽汁—合
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。
【方义】  本方即白通汤加猪胆汁、人尿而成。以白通汤破阴回阳，通达上下；加咸寒之人尿，苦寒之猪胆汁，取其咸寒苦降，引阳药入于阴中，使热药不致为阴寒所格拒，从而发挥回阳破阴作用。同时，猪胆汁还兼有降逆止呕之效。
【案例】　杨××，男，31岁。1923年3月，病已廿日。始因微感风寒，身热头痛，连进某医方药十余剂，每剂皆以苦寒凉下并重加犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，犹不自反，殆至危在旦夕，始延余诊视。斯时疾者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身热似火，渴喜滚烫水饮，小便短赤，大便数日未解，食物不进．脉浮虚欲散。此乃风寒误治之变证，外虽呈一派热象，是为假热；内则寒冷已极，是为真寒。设若确系阳证，内热薰蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚饮乎?况脉来虚浮欲散，是为元阳有将脱之兆，苦寒凉下，不可再服，惟有大剂回阳收纳，或可挽回生机。病象如此，甚为危笃，急宜破阴回阳，收敛浮越，拟白通汤加上肉桂主之。处方：附片60克（开水先煮透），干姜60克，肉桂10克（研末，泡水兑入），葱白4茎。拟方之后，病家畏惧姜附，是晚无人主持，未敢煎服，次晨又急来延诊，余仍执前方不变。并告以先用上肉桂泡水试服之，若能耐受，则照方煎服，舍此别无良法。病家乃以上肉桂水与之服，服后，旋继呕吐涎痰碗许，人事稍清，自云心内爽快，遂进上方。服一剂，病情有减，即出现恶寒厥冷之象。午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得入寐片刻，乃以四逆汤加上肉桂主之。处方：附片100克（开水先煮透），干姜36克，甘草12克，上肉桂10克（研末，泡水兑入）。服后身热退去四、五，脉象稍有神，小便色赤而长，能略进稀粥。再剂则热退七、八，大便始通，色黑而硬。（《著名中医学家的学术经验》）
【按】 此证危重，故用大剂姜附，力挽沉疴。然则附子用至百克，不可视为常法，且需有丰富之临床经验，方可偶尔为之。又案中此方，未用猪胆汁、人尿，恐是前医用凉药太过之故。