成龙国家二声部合唱谱:【引用】抑郁发作和躁狂发作的病机特点探讨+ 抑郁症与中医肝郁证关系的探讨

【引用】抑郁发作和躁狂发作的病机特点探讨+ 抑郁症与中医肝郁证关系的探讨  

                                                  抑郁发作和躁狂发作的病机特点探讨

                                                              田青              包祖晓 

                                     刊于《吉林中医药》2009，12期

摘要：把抑郁发作和躁狂发作相对照，从抑郁发作和躁狂发作的主要临床表现、发病的季节性、神经生化机制等方面探讨了其中医病机特点。发现：躁狂发作属于中医的阳证范畴，阳盛阴虚是其主要病机特点；抑郁发作属于中医的阴证范畴，阳虚阴盛是其主要病机特点；抑郁发作和躁狂发作的关系符合中医阴阳的基本特点和阴阳学说的“对立”、“转化”、“互根”、“消长”内容，可用于研究中医的阴阳学说。

关键词：抑郁发作 躁狂发作 病机 阴阳

抑郁发作和躁狂发作是心境障碍(情感性精神障碍)的两种主要表现，分别以明显而持久的心境低落或高涨为主的精神障碍，并有相应的思维和行为改变，可有精神病性症状。精神科临床经验可知，精神疾病以精神异常为主要临床症状，许多时候躯体症状较少或没有，此时按传统方式辨证往往无证可辨。我们临床发现，抑郁发作和躁狂发作体现了中医阴阳理论的基本特点，运用阴阳理论来认识该病，就可以使其中医辨治有因可寻、有证可辨。本文试对抑郁发作和躁狂发作的中医病机特点作一探讨，以其求正于同道。

1从抑郁发作和躁狂发作的主要临床表现探讨其中医病机

根据《中国精神障碍分类与诊断标准·第3版》中的相关诊断标准，躁狂发作主要表现为：情绪高涨或易激惹，注意力不集中或随境转移，语量增多；思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验，自我评价过高或夸大，精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动，鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等），睡眠需要减少，性欲亢进。抑郁发作主要表现为：心境低落，兴趣丧失、无愉快感，精力减退或疲乏感，精神运动性迟滞或激越，自我评价过低、自责，或有内疚感，联想困难或自觉思考能力下降，反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为，睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多，食欲降低或体重明显减轻，性欲减退。

有学者研究了情感性精神障碍不同时相的舌象，发现躁狂状态时的舌象主要显示为舌红或绛，苔黄厚或黄(黑)腻；而抑郁状态时的舌象主要显示为舌淡红，舌体大或有齿印，苔白或腻［1］。从中医学角度看，前者通常被认为与火热蒸腾或痰火湿热交蒸有关，后者多被认为与阳气不足，痰浊水湿不化有密切关系。

因此，躁狂发作反映的是机体功能亢进的现象，而抑郁发作反映的是机体功能下降，两者正好相反，符合中医学的“阴阳对立”观点，反应了中医“一阳”和“一阴”、“一实”和“一虚”、“一热”和“一寒”的病理现象。从总体上来看，躁狂发作属于中医的阳证范畴，病机以实、热为主，病程中也可出现阴虚；抑郁发作属于中医的阴证范畴，病机以虚、寒为主，病程中也可出现痰湿等病理产物。

2从抑郁发作和躁狂发作的季节性发病特点探讨其中医病机

关于抑郁发作和躁狂发作与季节的关系，国内外学者众说纷纭，目前较为一致的观点是：躁狂发作春夏季多于秋冬季，抑郁发作秋冬季多于春夏季[2]。国内有学者发现，以抑郁起病者无论男女均集中于秋冬季节，以躁狂发作起病者男性以春季、女性以夏季为高峰期［3］。至于抑郁发作和躁狂发作季节性变化的原因，有种种假说。一般认为，随着季节的变化，气候可以影响人的行为，并影响着人的生理功能，而这种生理功能的改变又可以影响人的精神状态[4,5]。

中医理论认为，春夏阳长阴消，秋冬阴长阳消（其中阳气消长变化曲线的峰值在夏季(夏至)，谷值在冬季(冬至)，阴气的变化正好相反），从而使万物呈现春生、夏长、秋收、冬藏的变化规律。故《灵枢·顺气一日分为四时》指出：“春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之。”人体（主要指五脏）的阴阳消长与之相应，在春夏，脏腑的阳气偏旺，功能活跃，生机勃发，精神情志也趋于兴奋，思维敏捷，活动增加；在秋冬，脏腑的阳气偏虚，功能低下，生机内藏，精神情志趋于抑制，思维迟缓，活动减少。

因此，抑郁发作和躁狂发作发病的季节特点完全符合中医阳气的四季消长理论。根据《素问·阴阳应象大论》提出的阳盛阴虚者“能冬不能夏”、阳虚阴盛者“能夏不能冬”推测，躁狂发作和抑郁发作的中医病机分别为阳盛阴虚和阳虚阴盛。

3从抑郁发作和躁狂发作的神经生化机制探讨其中医病机

业已证明，躁狂发作和抑郁发作在部分生化、生理方面的改变呈现相反的趋势。主要的表现有［6,7］：（1）抑郁症时5-羟色胺（5-HT）能和多巴胺(DA)能系统功能不足，有的病人去甲肾上腺素(NE)能系统功能也下降；躁狂症时这些系统的功能亢进；双相障碍病人NE代谢产物3-甲氧基4-羟基苯乙二醇（MHPG）排泄量在抑郁时下降，而躁狂时升高。（2）躁狂病人的腺苷酸环化酶（AC）系统活性均增强，抑郁病人的AC系统活性低下。（3）躁狂病人的血浆环磷酸腺苷(cAMP)升高，抑郁症的血浆cAMP降低。

从中医学角度看，躁狂发作和抑郁发作在神经生化机制方面的表现符合“阴阳对立”原则。研究表明，温里药附子、肉桂、干姜和助阳药仙茅、肉从蓉、山茱萸对利血平化动物模型下丘脑的NE、纹状体DA、脑干5-HT有不同程度的提高作用，而泻心火药黄连则降低利血平化小鼠下丘脑NE和脑干5-HT[8]。提示温里药和助阳药能治疗抑郁发作，而清热药会加重抑郁发作。此外，邝安 等从1974年以来建立了血浆环核苷酸含量的测定方法，并作为探讨阴虚、阳虚本质及中医中药作用原理的指标，认为血浆cAMP、cGMP含量的改变是阴虚、阳虚的一个非常值得注意的特征，其变化有一定的规律性，即阴虚者cAMP占优势，阳虚者cGMP者占优势，两者在cAMP/cGMP比值上存在差别［9－11］。因此，有理由推测，阴虚和阳虚可能分别是躁狂症和抑郁症的中医病理本质。

4小结与启示

本文把抑郁发作和躁狂发作相对照，从抑郁发作和躁狂发作的主要临床表现、发病的季节性、神经生化机制等方面探讨了其中医病机特点，发现躁狂发作属中医的阳证范畴，阳盛阴虚是其主要病机特点；抑郁发作属于中医的阴证范畴，阳虚阴盛是其主要病机特点。

因为抑郁发作和躁狂发作在临床表现、发病的季节性、部分神经生化机制方面正好相反，而且两者可发生于同一患者身上，经常发生转化，甚至可以混合存在。两者的这种关系符合中医阴阳的基本特点和阴阳学说的“对立”、“转化”、“互根”、“消长”内容。因此，抑郁发作和躁狂发作的相关模型和指标适用于研究中医的阴阳学说。今后，我们可以从以下方面入手进行相关研究。在临床方面：（1）遵循循证医学原则，研究抑郁症、躁狂症的病机特点，验证其与阴证、阳证的关系；（2）研究中医阴证病人和阳证病人体内单胺类神经递质及其代谢产物的变化，进而制定阴证和阳证的实验室标准。在实验方面：制作符合中医阴证病因病机特点的抑郁动物模型和符合中医阳证病因病机特点的躁狂动物模型，进而探索阴证和阳证的生化机制和中枢靶位，研究阴证和阳证的实质以及中药药性理论。

参考文献略

                 抑郁症与中医肝郁证关系的探讨

                                                                           包祖晓

                                                  刊于《实用中医药杂志》2009年11期770－771页

抑郁症(depression)是以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为主要临床特征的情感性精神障碍。近年来，随着中医界对抑郁症研究的广泛开展，中医药治疗抑郁症的优势得到了一定的体现。从目前公开发表的文献看，大多数现代医家将抑郁症与中医的“肝郁证”直接对应[1～4]。笔者在复习抑郁症和中医肝郁证有关文献的基础上，结合临床实践，认为抑郁症与中医的“肝郁证”仅存在一定的相似性而已，不能直接对应。本文试从病因和发病机制、临床表现、微观指标等方面探讨两者的关系，供同道参考。

1抑郁症与中医肝郁证在病因和发病机制方面的异同

抑郁症的病因和发病机制并非完全清楚，遗传因素、生物学因素和心理社会因素均对其有明显影响。情绪因素只是其中的影响因素之一，可能与反应性抑郁（Reactive Depression）的关系较密切，而内源性抑郁症（Endogenous Depression）主要由“内部”生物学因素（如神经递质浓度变化、脑的结构和功能异常）引起，情绪刺激可能对具有遗传易感性者起到诱因作用。现代的寄养子研究结果已大大降低了环境因素在解释抑郁症发病机制中的地位。研究表明，抑郁症40%-50%的危险因素是可遗传的[5]，亲生父母患有心境障碍的寄养子比亲生父母不患有心境障碍的寄养子具有更高发生抑郁症的危险[6]。而肝郁证在现代中医文献、内科学教科书和许多大型参考书中约定俗成的病因病机是由于情志不舒，气机郁滞所致。也就是说，情志刺激是其发病的首要原因。因此，两者尽管有一定相似之处，但区别是非常明显的。

2抑郁症与中医肝郁证在临床表现方面的异同

抑郁症的症状表现千变万化，临床以精神状态的下降、缺乏勇气和动力以及倾向于灰暗思维为特点。抑郁情绪是抑郁症的常见临床表现之一，除此之外，尚有许多其它核心症状，如兴趣丧失、精力减退、精神运动迟滞、食欲减退、性欲减退等，这些症状常常可掩盖抑郁情绪。从美国《精神障碍诊断与统计手册·第四版》(DSM－Ⅳ)有关抑郁症的诊断标准看，诊断抑郁症必须具备抑郁心境和兴趣丧失中的一项；《国际疾病分类法·第十版》（ICD-10）中规定，诊断抑郁症必须具备情绪低落(抑郁心境)、兴趣和愉快感丧失以及精力不济或疲劳感中的两项。两者均没规定抑郁情绪是诊断抑郁症的必备症状。此外，许多精神疾病都存在抑郁情绪，但构不成抑郁症的诊断标准。

目前，肝郁证的临床诊断标准以金益强等［7］制定的肝气郁结证辨证标准较常用，主要包括以下几项: ①胸胁、乳房、少腹胀痛；②抑郁太息；③咽有梗阻感；④痛经、闭经或月经先后不定期；⑤脉弦。5项中具有3项或兼有1项脾虚症状(①神疲体倦；②纳差；③腹胀；④便溏)，记分在7分以上者。中医学界普遍认为，情志抑郁或情绪低落以及肝经循行部位症状如胸胁、乳房、少腹胀痛等,是诊断肝郁证的辨证要点或必要条件［8，9］。

值得注意的是，尽管在抑郁症和中医肝郁证诊断要点中均出现了“抑郁”一词。但在《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》中规定：“肝郁（气滞）证以情志抑郁，喜叹息，胸胁或少腹胀闷窜痛，妇女乳房胀痛，月经不调，脉弦等为常见症证候”；“肝气（亏）虚证以两胁胀闷，情绪低沉，疲乏气短，头晕眼花，舌淡脉弱等为常见症候”。据此推测，情绪的“抑郁”和“低落”在传统中医学中是两个不同的概念。在《辞源》中，“抑郁”一词的含义是“愤懑”、“忧愤郁结”，而抑郁症之“抑郁”情绪是一种低落和悲伤情绪。如《朗文当代英语大辞典》把depression解释为：a feeling of sadness and hopelessness[11]（一种悲伤和无助的感觉）。故抑郁症之情绪“抑郁”与肝郁证之情志“抑郁”有别，而与肝气虚证之“情绪低沉”相类。

此外，从抑郁症与中医肝郁证的临床表现可看出，肝郁证诊断要点中的症状可以在抑郁症中出现，但从DSM－Ⅳ和ICD-10有关抑郁症诊断标准看，没有一项症状是诊断抑郁症必备的。我们前期研究也表明，除太息症状之外，肝郁证诊断要点中的其它症状在抑郁症中的出现频率并不高。其中腹胀为40.26％，胁肋胀（窜）痛为35.84％，月经不调为27.00％，咽有异物感为26.51％，乳房胀痛为26.35％，腹痛为20.62％［10］。同样，抑郁症诊断要点中的症状亦不属肝郁证诊断的必备症状。

3抑郁症与中医肝郁证在微观指标方面的异同

在中枢神经递质方面，脑内5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量下降、功能降低是抑郁症的主要发病机制。而肝气郁证模型大鼠下丘脑中DA、5-HT水平显著升高，NE水平显著降低［12］；脑干NA、5-HT含量明显升高［13］。另有研究表明，肝气郁证模型大鼠大脑半球、间脑和脑干3个部位的NE、DA、5–HT在造模1周时，DA和NE含量均减少，随着造模时间的延长，5-HT、DA和NE均显著增高[14]。两者的主要变化正好相反。

在内分泌系统方面，抑郁症表现为下丘脑－垂体－肾上腺轴(HPA)功能亢进、性腺功能减退。如促皮质激素释放激素(CRH)分泌增多，血浆和尿游离皮质醇浓度升高［15］；女性抑郁症者雌二醇(E2)、睾酮(T)和孕酮水平均显著降低［16］。肝郁证有类似变化。如严灿等观察到慢性束缚激怒应激使大鼠血浆皮质酮(CORT)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、下丘脑促肾皮质激素释放激素(CRH)含量升高［17］。但也有相反的表现。如文哲双等用放射免疫法测定100例肝郁患者血清睾丸酮( T) 、雌激素( E2 )及人垂体泌乳素(PRL)的水平，发现女性患者中，血清 T水平增高与 E2 升高［18］。

在免疫学方面，两者表现较一致，均表现为免疫功能低下和免疫功能失衡。

3讨论

本文通过探讨抑郁症与中医肝郁证在病因和发病机制、临床表现、微观指标等方面的异同，发现两者尽管在某些方面具有相似之处，但主要方面是不同甚至相反的。因此，运用中医肝郁证来认识抑郁症的中医病机和指导抑郁症的中医临床和科研是值得商榷的。已有部分学者注意到了这个问题，如唐启盛教授提出“抑郁症以肾精亏虚为本”的学说［19］。

值得注意的是，在中医文献中尚存在另一种“肝郁”病，它的含义与当代“肝郁证”不同。如《医宗金鉴·删补名医方论》赵羽皇说：“肝木之所以郁，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。”提出了肝郁属“虚郁”的观点。已故名医秦伯未对此有更深入的论述，他在《谦斋医学讲稿》中提出肝气与肝郁是不同的：肝气的主要症状为胸胁胀满作痛、少腹胀痛、妇女乳房胀痛等，其中尤以作胀为特征；肝气郁结与一般肝气证恰恰相反，是作用不及，疏泄无能，其性消沉；肝郁证状为抑郁寡欢、多疑善虑、胸膈不畅，并影响心脾、闷闷少食、懒于活动、心慌心怯、失眠多梦。秦氏提出的这组肝郁症状完全能满足抑郁症诊断的症状要求，所提出的“肝气”和“肝郁”概念分别与上文中提到的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》中“肝郁（气滞）证”和“肝气（亏）虚证”相类似。笔者在临床中也发现，抑郁症与阳气不足、升发无力导致的“虚气郁滞”关系较为密切［20］，运用疏肝理气方药治疗西医确诊的抑郁症疗效并不佳。

因此，如果抑郁症与中医肝郁证有关，那可能是“肝气的虚郁”，与肝脏阳气亏虚相关，而与当前的“肝郁气滞证” 无必然的联系。笔者推测，目前中医学界之所以普遍从肝郁气滞来认识抑郁症的一个重要原因是两者均存在一个“郁”字，殊不知这个“郁”字在抑郁症和中医肝郁证中的含义是不同的。正如美国精神病学家和医学人类学家Arthur Kleinman 提出：“‘郁’在中国的传统含义与西方的抑郁症是截然不同的”［21］。因此，运用中医学中的“肝郁证”指导抑郁症的临床和科研亟待纠正。

参考文献（略）