歌曲乡间的小路教案:心脏起搏和心室再同步化指南解读(2007ESC)

2007年ESC心脏起搏和心室再同步化指南解读
作者：周滔  发表时间：2010-07-29
1984年ACC/AHA/NASPE组织的工作组最早制定了起搏器应用指南，并分别于1991年和1998年重新修定。2002年10月该组织对指南进行了部分改动。中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组亦于1998年颁布了《植入型心脏起搏器的工作规程》，2002年《植入型心脏起搏器治疗——目前认识和建议》问世。2007年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，公布了ESC联合欧洲心脏节律学会（EHRA）制定的首个心脏起搏和心脏再同步治疗指南。
第一节  人工心脏起搏
一．窦房结疾病
（一）指南要点：
1.  I类推荐
（1）以症状性心动过缓（包括有或没有慢频率依赖性心动过速）为主要的临床表现的窦房结疾病。症状是自发的或者与药物有关而该药物目前没有合适的替代品。（证据水平：C）
（2）窦房结疾病伴晕厥，晕厥可以自发或电生理检查诱发。（证据水平：C）
（3）以症状性变时功能不全为表现的窦房结疾病，该症状性可以自发或药物引起而目前没有合适的替代品。（证据水平：C）
2.  IIa类推荐
（1）自发或与药物有关而目前没有合适替代品的症状性病态窦房结疾病，心率<40次/分，没有该症状与心动过缓有关的证据。（证据水平：C）
（2）无法解释的晕厥，电生理检查校正窦房结恢复时间（CSNRT）>800ms。（证据水平：C）
3.  IIb类推荐  临床症状轻微的窦房结疾病，清醒静息状态下心率低于40次/分，没有窦房结变时功能不全的证据。（证据水平：C）
4.  III类推荐
（1）无症状的窦房结疾病，包括药物引起的心动过缓。（证据水平：C）
（2）ECG检查发现窦房结功能障碍，但症状与心动过缓无关或间接相关。（证据水平：C）
（3）由非必用药物所致的症状性窦房结功能障碍。（证据水平：C）
（二）指南解读
窦房结疾病又称病态窦房结综合征，包括良性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞以及慢快综合征等一系列心律失常。后者在窦性心动过缓、窦房阻滞的基础上出现以阵发性房性心动过速以及房颤等心动过速。而房颤可以重构包括窦房区在内的心房肌，引起栓塞等一系列症状。
窦房结疾病不仅包括窦房结冲动形成或传导到右心房的障碍，还包括更为广泛的心房结构异常，这正是快速心律失常发生的基质。部分患者同时还有房室传导的异常。窦房结疾病最明显的症状是晕厥或先兆晕厥，同时疲乏、呼吸困难、活动耐量下降或认知障碍也可能是其症状之一。这些症状主要是由于显著心动过缓或变时功能不全所致。后者的特点是心率对运动的反应性降低，无法达到年龄预测最大心率的85%。
长期以来的经验和大量的研究表明窦房结疾病起搏治疗的效果主要是改善症状和减少房颤的发生，而不是降低死亡率。有证据表明对窦房结疾病患者进行心房起搏或双腔起搏时房颤的发生率低于单独的心室起搏，同时双腔起搏有显著提高患者运动耐量和减少起搏器综合征的趋势。但在降低中风发生率、改善心功能心衰以及降低病死率方面研究结果尚不一致。
选择起搏模式和起搏器类型是一个比较复杂的问题，总的趋势倾向于右心室起搏最小化、频率应答以及心房间隔部起搏（而不是右心耳起搏）等一系列抗心动过速程序的双腔起搏器。目前没有相关的数据显示选择性单部位心房起搏、多部位右心房起搏或双心房起搏在窦房结疾病中的疗效。指南不再推荐单纯的心室起搏。考虑到今后房室传导阻滞发生的可能，即使目前房室结功能正常，指南仍推荐用DDD起搏替代AAI起搏。
二．房室传导阻滞和室内阻滞
（一）房室传导阻滞指南要点：
1.  I类推荐
（1）慢性症状性三度或二度房室阻滞（莫氏I或II型）。（证据水平：C）
（2）伴有神经肌源性疾病（强直性肌营养不良，克塞综合征等）的三度或二度房室阻滞（莫氏I或II型）。（证据水平：B）
（3）房室交界区消融或瓣膜术后预计无法恢复的三度或二度房室阻滞（莫氏I或II型）。（证据水平：C）
2.  IIa类推荐
（1）无症状的三度或二度房室阻滞（莫氏I或II型）。（证据水平：C）
（2）有症状且PR间期较长的一度房室阻滞。（证据水平：C）
3.  IIb类推荐
（1）伴有神经肌源性疾病（强直性肌营养不良，克塞综合征等）的一度房室阻滞。（证据水平：B）
4.  III类推荐
（1）无症状的一度房室阻滞。（证据水平：C）
（2）阻滞部位在希氏束以上无症状的二度I型房室阻滞。（证据水平：C）
（3）预计可以恢复的房室阻滞。（证据水平：C）
（二）慢性双分支或三分支阻滞指南要点
1.  I类推荐
（1）间歇性三度房室阻滞。（证据水平：C）
（2）二度II型房室阻滞。（证据水平：C）
（3）交替性束支阻滞。（证据水平：C）
（4）有症状，电生理检查发现HV间期≥100ms或起搏诱发希氏部位以下阻滞。（证据水平：C）
2.  IIa类推荐
（1）虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除其他原因（尤其是室性心动过速）引起的晕厥。（证据水平：B）
（2）伴有神经肌源性疾病（强直性肌营养不良，克塞综合征等）的任何形式分支阻滞。（证据水平：C）
（3）无症状，电生理检查发现HV间期≥100ms或起搏诱发希氏部位以下阻滞。（证据水平：C）
3.  IIb类推荐  无
4.  III类推荐
（1）分支阻滞不伴房室阻滞，亦无症状。（证据水平：B）
（2）分支阻滞伴一度房室阻滞，亦无症状。（证据水平：B）
（三）指南解读
许多非随机研究显示完全房室阻滞植入永久性心脏起搏器可以改善患者的生存率，尤其是发生过晕厥的患者。二度I型房室传导阻滞的患者是否植入起搏器存在争议，但如果传导阻滞发生在房室结以远或者伴有症状可以考虑植入起搏器。二度II型房室阻滞伴有宽QRS波，常会进展为完全性房室阻滞并出现症状，建议起搏器治疗。对于一度房室阻滞患者，当PR间期无法随心率加快而相应缩短，或PR间期过长（大于300ms）而出现症状时，建议植入双腔起搏器纠正PR间期改善症状。指南强调在决定永久性心脏起搏器治疗之前，应该检查房室阻滞是否因可逆性原因引起，避免不必要的起搏治疗。
患者在运动时发生传导系统远端的房室阻滞，如果排除了缺血因素，很可能是希浦系统受损且预后不良，建议进行永久性心脏起搏治疗。如伴有心脏淀粉样变性、肉瘤样病变或神经肌肉疾病等进展性疾病的房室阻滞也应考虑永久性心脏起搏治疗。
无症状的双分支和三分支阻滞患者除间断出现二度或者三度阻滞以及心内电生理检查发现希氏束远端水平存在传导障碍（HV>100ms或快速心房起搏出现希氏以及希氏下阻滞）外一般不需起搏治疗。有晕厥症状并有明确的希浦系统传导异常的束支阻滞患者，87%的患者将出现持续性房室阻滞，应植入心脏起搏器。在束支阻滞并心脏电生理检查正常的患者中，利用植入式心电循环记录器能够发现大部分晕厥发作都是长间歇引起的，而出现长间歇的主要原因是突发的阵发性房室阻滞。有晕厥症状且房室传导正常的束支阻滞患者一过性房室阻滞的发生率较高，应接受心脏起搏器治疗。
目前临床研究表明在房室阻滞患者DDD起搏较VVI起搏能明显降低房颤发生，但在改善生活质量、降低中风发生以及全因死亡等方面存在争议。当然，起搏器综合征在VVI起搏中相对较高发生率亦是起搏模式选择的重要考虑因素。对于需要植入永久性起搏器的房室阻滞或束支阻滞的患者，其左室射血分数低于35%，应综合各方面的因素考虑适合常规起搏还是ICD和（或）双心室起搏进行心脏在同步化治疗。
虽然血流动力学研究发现右室流出道起搏和右室流出道结合心尖部起搏优于单独右室心尖部起搏，而且间隔部起搏（包括希氏起搏或希氏旁起搏）和双室起搏在一些研究证实在改善左室功能以及血流动力学方面优于右室心尖部起搏，但鉴于目前临床研究结果存在一定争议，故目前尚无关于右心室起搏部位的建议。
三．急性心肌梗死伴房室阻滞
（一）指南要点：
1.  I类推荐
（1）持续性三度房室阻滞，心梗发生前不论有无室内阻滞。（证据水平：B）
（2）持续性二度II型房室阻滞伴束支阻滞，不论PR间期是否延长。（证据水平：B）
（3）一过性二度II型房室阻滞或者三度房室阻滞伴新出现的束支阻滞。（证据水平：B）
2.  IIa类推荐  无
3.  IIb类推荐  无
4.  III类推荐
（1）一过性二度或者三度房室阻滞不伴束支阻滞。（证据水平：B）
（2）新出现或入院时就存在左前分支阻滞。（证据水平：B）
（3）持续性一度房室阻滞。（证据水平：B）
（二）指南解读
尽管治疗急性心肌梗死的新方法不断发展（包括溶栓和冠脉介入治疗），心室内传导异常的发生率并没有明显改变，而房室阻滞的发生率虽有一定程度的下降但仍然较高。急性心肌梗死后出现传导障碍的性质及预后与其他类型的传导异常相同，且急性心肌梗死后永久起搏器植入的适应证是房室阻滞伴室内阻滞。下壁心肌梗死合并传导异常可以是一过性（7天内多可恢复）且多数可以耐受，无需植入起搏器。急性心肌梗死伴发的房室阻滞可望恢复或者对远期预后无不良影响，一般不需植入永久起搏器。急性心肌梗死相关的持续性传导障碍（>14天）根据具体情况决定是否植入永久起搏器。
四．反射性晕厥
（一）颈动脉窦综合征指南要点：
1.  I类推荐  颈动脉窦意外受压晕厥（或先兆晕厥）反复发作，且颈动脉窦按摩可以重复，在排除抑制窦房结和房室结药物作用出现心室停搏持续3秒钟以上。（证据水平：C）
2.  IIa类推荐  无明确的颈动脉意外受压出现反复发作且无法解释的晕厥（或先兆晕厥），但该症状可由颈动脉窦按摩再次诱发，在排除抑制窦房结和房室结药物作用出现心室停搏持续3秒钟以上。（证据水平：B）
3.  IIb类推荐  首次出现晕厥，不论有或没有明确的颈动脉窦受压，但晕厥（或先兆晕厥）可由按摩颈动脉窦诱发，且在排除抑制窦房结和房室结药物作用出现心室停搏持续3秒钟以上。（证据水平：C）
4.  III类推荐  无症状性的颈动脉窦高敏反应。（证据水平：C）
（二）迷走反射性晕厥起搏指南
1.  I类推荐  无
2.  IIa类推荐  40岁以上反复发作严重血管迷走性晕厥，ECG和/或倾斜试验记录到长时间心室停搏，其他治疗无效，并告知研究结果尚有争议。（证据水平：C）
3.  IIb类推荐  40岁以下反复发作严重血管迷走性晕厥，ECG和/或倾斜试验记录到长时间心室停搏，其他治疗无效，并告知研究结果尚有争议。（证据水平：C）
4.  III类推荐  反射性晕厥发生时无明确心动过缓。（证据水平：C）
（三）指南解读
反射性晕厥范畴较广，有着共同的机制（血管扩张和/或心动过缓）。指南仅阐述起搏器在颈动脉窦综合征和迷走性晕厥的应用，顺便讨论其在腺苷敏感性晕厥时的应用。
颈动脉窦按摩引起心室停搏持续3秒钟以上及收缩压下降50mmHg以上即可诊断为颈动脉窦综合征。指南强调通过按摩颈动脉窦使症状再现对于诊断颈动脉窦综合征的必要性，同时研究提示颈动脉窦按摩阳性具有预测发生自发性长时间室性停搏的价值，起搏治疗可以预防心室停搏相关症状的发生。但因为不再应用药物治疗心脏抑制型颈动脉窦综合征，故心脏起搏治疗认为是唯一有效治疗。目前起搏模式的选择尚无一致意见。
是否进行起搏治疗迷走性晕厥存在一定争议。因为起搏治疗只能纠正心室停搏而不能预防血管扩张导致的低血压，而低血压正是血管迷走性晕厥患者出现意识丧失的主要机制，故起搏治疗仅限于严格筛选后少数严重反复发作血管迷走性晕厥和动态心电图和/或倾斜试验时出现心脏停搏时间较长的患者。指南认为选用的起搏器应该能逐个周期调控心脏起搏模式（DDIR+频率滞后，DDD/AMC，DDD/AVD频率滞后），进而能随时起搏心室率并控制心率的突然降低。有研究显示具有血流动力学传感器（感知心肌阻抗和心内峰值加速度）的起搏器可在心率骤降发生前诊断血管迷走性晕厥事件，而AAI起搏模式不适合选择。
目前尚没有设计完善的随机研究证实腺苷试验阳性患者起搏治疗的有效性，故指南没有制定确切的心脏起搏器植入适应证建议。
五．儿童和先天性心脏病
（一）起搏指南要点
1.  I类推荐
（1）先天性三度房室阻滞合并以下任一情况：①心动过缓相关症状，②婴儿心室率小于50-55次/分，③先天性心脏病且心室率小于70次/分，④心室功能不全，⑤宽QRS逸搏心律，⑥复杂室性异位节律，⑦突发的心室停搏大于2-3个基本心动周期，⑧QTc延长，⑨存在母源抗体介导的传导阻滞。（证据水平：B）
（2）二度或三度房室阻滞伴症状性心动过缓或心室功能不全。（证据水平：C）
（3）外科术后持续7天以上的二度II型或三度房室阻滞。（证据水平：C）
（4）有症状的窦房结功能障碍。（证据水平：C）
2.  IIa类推荐
（1）小孩出现无症状的窦性心动过缓，且合并复杂先天性心脏病伴静息状态下小于40次/分或心室停搏大于3S以上。（证据水平：C）
（2）慢-快综合征需要抗心律失常治疗，该心律失常其他治疗如导管消融不可实施。（证据水平：C）
（3）长QT综合征合并下列任何一种情况：①2:1或三度房室阻滞， ②心动过缓相关症状（自发的或β阻滞剂所致）， ③长间歇依赖性室性心动过速。（证据水平：B）
（4）合并先天性心脏病，出现因窦性心动过缓或房室不同步导致的血流动力学障碍。（证据水平：C）
3.  IIb类推荐
（1）无I类起搏器植入适应证的先天性三度房室阻滞。（证据水平：B）
（2）外科术后出现一过性三度房室阻滞，恢复窦性心律后残余双分支阻滞。（证据水平：C）
（3）青少年先天性心脏病患者，无窦性心动过缓相关症状且静息状态下小于40次/分或心室停搏大于3S以上。（证据水平：B）
（4）合并任何一种形式房室阻滞的神经肌源性疾病且无症状。（证据水平：C）
4.  III类推荐
（1）外科术后出现一过性房室阻滞，7天内恢复房室传导。（证据水平：B）
（2）外科术后出现无症状的双分支阻滞，伴或不伴有一度房室阻滞。（证据水平：C）
（3）无症状的二度I型房室阻滞。（证据水平：B）
（4）青少年出现无症状的窦性心动过缓，最慢心率40次/分以上且最长心室停搏时间少于3S。（证据水平：C）
（二）起搏指南解读
决定是否应用心脏起搏器治疗时要结合患者的年龄、症状、病种、自然病程、可能并存的器质性先天性心脏病。这些年龄段的患者起搏器植入的主要适应证：①症状性心动过缓；②慢-快综合征；③先天性三度房室阻滞；④外科手术造成或三度房室阻滞及长QT综合征。对婴儿、小孩以及青少年是否进行起搏治疗是一个比较复杂的问题。既要考虑成长带来的影响和安装起搏器后家庭和病人的心理问题，又要考虑不安装起搏器可能引起心脏结构和功能改变以及猝死等。
婴儿和儿童单纯的先天性房室阻滞主要表现为异常缓慢的心室率，而不表现为其引发的症状。目前已经明确，患儿的症状并不是心脏起搏治疗的主要标准，现代的观点则是根据很多标准（平均心率、固有心率时的长间歇、运动耐受性、有无母体抗体介导的阻滞和心脏结构异常），多数人认为应当建议早期进行起搏治疗，减少晕厥事件的发生，阻止进行性心功能不全和二尖瓣返流。
房室阻滞是先天性心脏病外科手术的主要并发症之一，发生率约1%~3%。术后房室阻滞持续7天以上时应该植入起搏器。已发现很多术后房室阻滞的患者植入起搏器后房室传导能随后恢复。然而，目前还不能识别包括患者特点、阻滞类型或修补术类型相关的预测因素。
对于合并房室阻滞或有症状性心动过缓证据或长间歇依赖性室速的长QT综合征者，都应当进行起搏器植入。但对于长QT综合征猝死的高危患者，尤其是心脏停搏的幸存者，应当建议植入心律转复除颤器。
对于心室功能正常的房室阻滞患者或幼儿，心室频率应答式按需起搏模式（VVIR）多数情况下足以维持良好的心功能。在幼儿患者，经锁骨下或上腔静脉同时植入2根起搏导线可能使血栓形成和静脉闭塞的危险增加。在青少年和年轻成人患者，可升级为双腔起搏系统。心功能不全或存在明显的心衰、起搏器综合征以及因心房和心室收缩长期不同步而出现相关症状是将起搏器升级为双腔起搏系统的常见适应证。
六．心脏移植
（一）起搏指南要点
1.  I类推荐  移植后3周仍有因窦性心动过缓或房室阻滞出现的症状性心动过缓。（证据水平：C）
2.  IIa类推荐  心脏移植后心脏变时性功能不全并影响生活质量。（证据水平：C）
3.  IIb类推荐 心脏移植后1周至3周出现的症状性心动过缓。（证据水平：C）
4.  III类推荐
（1）无症状的心动过缓和可耐受的心脏变时功能不全。（证据水平：C）
（2）单纯用来监测的心脏排异反应。（证据水平：C）
（3）心脏移植后第一周出现的心动过缓。（证据水平：C）
（二）指南解读
尽管手术术式从标准的心房吻合术改进为双腔静脉吻合术，使窦房结功能不全发生率明显下降，但由于手术创伤、窦房结动脉损伤以及缺血等仍可导致窦房结和房室结功能障碍。心脏移植后是否植入永久起搏器目前没有统一的标准。但心脏移植术后3周仍存在心动过缓应考虑永久起搏治疗。推荐DDDR或AAIR起搏模式。
七、肥厚梗阻性心肌病（HOCM）
（一）起搏指南要点
1.  I类推荐  无
2.  IIa类推荐  因β受体阻滞剂导致的症状性心动过缓，而没有其他药物可以替代。（证据水平：C）
3.  IIb类推荐 左室流出道压力阶差明显，药物治疗无效且间隔消融和外科手术存在禁忌。（证据水平：A）
4.  III类推荐
（1）患者无症状。（证据水平：C）
（2）有一定的症状，但无明显的左室流出道梗阻的现象。（证据水平：C）
（二）指南解读
DDD起搏治和短房室延迟可以部分降低左室流出道压力阶差，改善心功能和患者的生活质量。但与间隔消融以及外科手术相比，压力阶差和症状的改善仍不满意。目前没有研究证实起搏治疗可以改善预后或者降低死亡率。故仅在间隔消融和外科手术存在禁忌或者心动过缓需要起搏以及需要ICD治疗时才考虑植入起搏器。
八、睡眠呼吸暂停综合征
约4%中年男性和2%中年女性存在该综合征。有研究发现心房频率较平均夜间心率快15bpm可以改善患者的症状，但在随后单纯阻塞性睡眠呼吸暂停综合征临床研究中并没有得到证实。最近研究发现心房-双室起搏治疗可以改善合并慢性心衰患者的中枢性呼吸暂停、生活质量以及心室间的非同步化，提高心脏泵血功能。
第二节 心室再同步化治疗心力衰竭
充血性心力衰竭（CHF）是常见而又难治的临床综合征，其患病率和死亡率一直居高不下，据美国国立健康统计中心资料，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级II~III级者年死亡率为15%，IV级者年死亡率高达50%。虽然传统“强心、利尿、扩血管”抗心衰治疗和血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂等应用，使许多患者受益。但仍有相当数量的患者不能阻止病情的进一步加重。心脏移植、心肌成形术、心脏辅助泵等因为创伤大、费用昂贵、疗效不确切等各种原因在晚期心力衰竭患者中应用有限。20世纪90年代发展起来的心脏再同步化治疗（CRT）治疗难治性心力衰竭经过一系列的试验和临床研究取得令人满意的疗效，逐渐成为一种具有良好前景的新治疗方法。
一、指南要点
1. 心力衰竭患者CRT-P或CRT-D的应用建议  充分抗心力衰竭药物治疗基础上左室射血分数（LVEF）≤35％ 、左室舒张末内径>55 mm、窦性心律、QRS时限≥120ms、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的症状性心力衰竭患者。CRT-P降低病死率(I类适应证、证据级别：A)；CRT-D可应用于预期寿命长于1年者(I类适应证、证据级别：B)。
2 具有永久起搏治疗适应证心力衰竭人群的CRT应用建议  左室射血分数（LVEF）≤35％ 、左室扩大、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的症状性心力衰竭患者，同时符合永久心脏起搏的适应证(首次植入或起搏器升级)(Ⅱa类适应证、证据级别：C)。
3 具有ICD植入适应证心力衰竭人群的CRT-D应用建议  满足ICD治疗的I类适应证、充分抗心力衰竭药物治疗基础上左室射血分数（LVEF）≤35％、左室扩大、QRS时限≥120ms、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的症状性心力衰竭患者(首次植人或升级)(I类适应证、证据级别：B)。
4 合并持续性心房颤动心力衰竭患者的CRT应用建议  充分抗心力衰竭药物治疗基础上左室射血分数（LVEF）≤35％、左室扩大、NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的症状性心力衰竭患者，合并持续性房颤并满足房室结消融的适应证(Ⅱa类适应证、证据级别：C)。
二、指南解读
CRT治疗慢性心力衰竭经历了MUSTIC-SR，MIRACLE，MUSTIC AF，PATH CHF，MIRACLE ICD，COMPANION，CARE-HF等研究的证实，随着技术的发展和循证医学的积累，其治疗心力衰竭的适应证进一步拓宽，应用前景越来越开阔，使越来越多的心衰患者从中获益。
2003年和2004年分别发表在JACC和《国际心脏病杂志》的两项荟萃分析结果以及2005年发表在《新英格兰杂志》的CARE-HF研究结果，使CRT治疗心力衰竭得到了公认。欧洲心脏病协会，美国ACC/AHA随即修改了心力衰竭的治疗指南，将CRT治疗心力衰竭的适应证从IIa类升为I类，证据水平定为A级。2007年ESC／EHRA根据最新的医学研究结果和荟萃分析制定了新的指南，该指南I类适应证与以前的没有太大的变动，最大的改动是进一步拓宽了CRTⅡa类适应证， 提升了CRT在特定人群的治疗地位。但该建议主要是基于以往的小规模临床试验，证据级别仅为C级，尚有待观察。
该指南在目前研究的基础上就CRT治疗心衰的几个需要解决的几个问题进行了阐述。①QRS时限：目前关于CRT的疗效是来自以QRs时限≥120 ms为标准的临床试验。虽然目前有些小规模的临床研究发现CRT对QRS时限<120ms有一定的疗效，但目前仍没有足够证据证实。2007年《新英格兰杂志》发表的研究结果表明窄QRS心衰人群并不能从CRT治疗中受益，但病例数有限，缺乏足够的说服力。目前仍需更大规模的临床研究以及荟萃结果证实。②房颤心衰患者究竟是否也能从CRT中受益？中重度心力衰竭患者的房颤发生率为25％ ～50％，但CRT的随机试验主要是局限于窦性心律的患者。迄今为止，MUSTIC-AF和近期一项大型前瞻性研究分析了房颤患者的CRT治疗。后者证实CRT联合房室结消融可显著改善左室功能和活动耐量；而应用药物控制心室率并接受CRT治疗者的效果不佳。OPSITE和PAVE两项小型临床试验观察了药物治疗无效的快心室率房颤患者，接受房室结消融后予不同方式的起搏治疗，因为观察的终点不同，故其疗效有待进一步观察。③NYHA心功能分级I～Ⅱ级的轻度或无症状性左室收缩功能不全患者能否受益？目前的研究结果存在争议，虽然MIRACLE ICD Ⅱ研究证实CRT治疗后峰值耗氧量无明显好转，但尚需大型随机临床试验的进一步证实。④心力衰竭患儿的起搏治疗：涉及该人群的CRT治疗临床试验很少，其中大部分是针对手术后的先天性患儿，证实短期症状和收缩功能改善。但尚缺乏足够的证据，需要进一步研究。⑤植入CRT还是CRT-D？CRT患者系心脏性猝死的高危人群，虽然CRT可以显著降低该风险，但不是最佳治疗方法。目前关于CRT—D和CRT—P的适应证存在一定交叉。指南强调基于以下两方面的考虑：(1)患者的预期存活寿命，若接受ICD治疗，则需要1年以上；(2)效益花费比。⑥双心室还是单纯左心室起搏? 目前越来越多的证据提示，单纯左心室起搏疗效与双心室起搏相当。指南提出在部分合并左束支阻滞、符合传统CRT治疗适应证、高龄和／或有合并症，但不符合心动过缓起搏适应证的患者，为改善其生活质量，单纯左心室起搏亦是可行的。
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