2017lpl全明星投票:网友医案]桂枝去芍药加麻辛附子汤证江湖医侠

江湖医侠
患者匡XX  男   43岁  来自湖北恩施。今天携朋友来诊，进门来一脸高兴，说他的怪病终于好了，非常感谢，云云。
患者于2011/6/5初诊，愁容满脸，肤色稍暗。诊见右脉寸浮弦短、关弦、尺脉弦紧，左脉寸弦、关沉弦、尺脉细弦稍紧。不待患者言，我当即断定其气机不利，告诉患者他胸闷短气，并腰痛。再看舌苔，舌淡青，苔白腻，中心见裂纹。按其脘腹，感觉腹皮无明显紧张。此分明乃水饮久留之象。
患者诉：胸闷，气促，动则短气，左胁下脐上感觉气体串动，好像一股气集中，非常难受。腰背痛，微汗出。大小便平。病已多年，求治医生不少，却无诊断，都说是怪病。
   我心中已有底气，说怪病不怪，且处一方，应当见效。处方即下：
桂枝45生姜45甘草30大枣30麻黄30附片15细辛30    三剂
2011/6/9患者复诊，脉右寸浮弦过寸偏短、关细弦、尺细弦稍紧，左寸细弦、关沉细弦、尺细弦稍紧，舌淡，苔薄黄。诉：感觉心情不好，左侧心下气痛结聚症状明显减轻，出汗如洗，大便稍干。睡眠差，但腰疼减轻。。偶有口苦，痰多，原来抽烟，近几天抽烟也减少了。
治已见效，拟继续上方，加威灵仙、仙灵脾，通络化痰，温经补虚。处方：
桂枝45生姜45甘草30大枣30麻黄15附片15细辛15大黄15威灵仙60仙灵脾60    十剂
患者诉，之后未再用药，症状也未再反复。
这是一个典型的桂枝去芍药加麻辛附子汤证。
《金匮要略?水气病脉证并治》篇载：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。桂姜草枣黄辛附子汤方
桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚麻黄二两细辛二两附于一枚（炮）
右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。”
患者诉“左胁下脐上感觉气体串动，好像一股气集中，非常难受”，恰如经文所谓“心下坚大如盘，边如旋杯”。加上从平脉辨证法，三关脉均弦象明显，弦主饮，主气机不利。张仲景谓此病在“气分”，属“水饮所作”，故取桂枝去芍药加麻辛附子汤原方，疗效自在帷幄之中。
天之君子
很巧前几天我这有个四十来岁的妇女，较胖，爱生气，高血压，心脏不好，心慌气短，头晕，劳作后腿肿明显，咽喉如有物堵。天气转凉则病情加重。病人来诊也是以 “左胁下脐上部位如有物支结”为主诉，且平时左胸多蹿疼，两手脉皆弱，两尺几无（服降压药后的脉象）。
处方 附子10 白术10 干姜10 茯苓12 白芍12 柴胡12 黄芩10 半夏10 党参10 厚朴10 苏梗6          4剂，后病人未复诊。
奇难杂病
此病人的初诊我刚好随医侠老师出诊，当时我们都惊叹这个按书生的病，同时也为病人到处求医无效表示遗憾，伤寒杂病论的推广还任重道远。
泽兰925回 楼主(江湖医侠) 的帖子
         说起桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤就勾起了我的一段回忆，那还是三十多年前，我刚开始自学中医不久，因为学习之初就是从背诵《汤头歌诀》，《药性赋》，《内经知要》，《金匮要略》，《伤寒论》开始。事也凑巧刚学完《金匮要略》，正好有个农村亲戚得了水肿病，那里都治不好，他知道我学医，开始不找我，可能觉的我年轻，现在没法了才找我试试。
     当时也没什么经验，比较紧张，于是进行了详细的四诊，我那个亲戚是个60多岁的男性，两年前不明原因先是眼皮开始肿，后来发展到全身，才开始治疗，一直是找中医，但没什么效果。刻下见患者肤色暗黄，面肿而亮，下肢肿亮，按之凹陷不起，舌白腻水滑，脉沉弦。自述：怕冷，小便不利，心窝胀满，不想吃饭。根据四诊所得，觉得跟《金匮要略》中的桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤证很相符，于是就大胆开方如下：
桂枝15克  炙甘草3克  麻黄10克  生姜15克  红枣15克  附子10克  细辛3克  茯苓30克
椒目10克
   水煎服，一剂两煎。五剂。
   五剂服完，居然水肿消去七八，其它各证也有明显改善，我高兴，患者也大喜，效不更方，因路途远来回不便，一下开十剂，要求他吃完再来，结果没了音讯。这是那年春天的事，到了第二年夏天，他突然给我拉来一麻袋西瓜，说一共吃了十五剂病全好了，再没发。从此经方就成了我的最爱。
江湖医侠
从“心下坚大如盘，边如旋杯”的描述中，我联想到一个问题，这种描述形象生动，绝不是从表象推理而来的，而一定是内证实验的结果，为病者或著作者亲眼所见。刘皇英老师说病，往往直截了当，病位、病势、病形，比机器检查有过之而无不及。无独有偶，不久前在井冈山，又遇上一位陶姓小伙子，也是如此透视般看病，真叫人惊讶！我自以为把脉已经很高明了，但在他们面前，真是太拙差了，难怪乎古人说望而知之谓之上，切而知之谓之下。现代医者非但下工的技能都不愿学，又怎么能相信世上真有那种望而知之的上工技术水平？!
喜郎
老师说的内证试验应该确实存在，人中的那个天地也有风雨雷电吧。呵呵。看您的帖子总是津津有味，谢谢！
drongh
气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作  

这句话是衍文，是枳术汤的条文，不能当真。

桂姜枣草黄辛附汤的方正当从桂枝去芍药汤和麻黄附子细辛汤中得知。

天之君子的病例，病人来诊也是以 “左胁下脐上部位如有物支结”为主诉   这是典型的柴胡证。

两病例的症状差不多，楼主用了桂姜枣草黄辛附汤,而天之君子用了柴朴汤。大家有没有想为什么？

另外楼主所描述的左胁下脐上感觉气体串动，这绝不是什么“心下坚大如盘”
这个病例我会用小柴胡汤合大黄附子汤。一是偏痛、腰痛，二是汗出，三是脉弦。柴胡证多些。有时对于胁下痛，单用小柴胡汤是不能解决问题。

请楼主指教。
好久不上论坛了。
李鬼
回 16楼(泽兰925) 的帖子
谢谢您的医案。桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，我一般认为是治疗腹水的。不过麻黄剂可利水，如甘草麻黄汤，越婢汤；此方又合真武汤之意，此方确实是治疗水肿的好方。

谢谢徐老师的医案。
1.胸闷，气上冲，显然就是桂枝证，15条“下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，117条“气从少腹上冲心者”桂枝加桂汤主之。21条“脉促，胸满”去芍药也是常理。至于麻黄附子细心汤，用于少阴表证“脉微细，但欲寐”，此证水气明显，肤色暗，脉沉我猜徐老师用此方会不会是此意？而且麻黄止痛也是定例。
2.此患者有汗出，徐老师用30g麻黄，不拘于有汗用桂枝，无汗用麻黄。佩服。其实早在姜佐景就提出“病汗”与“药汗”。
3.我看黄仕沛老师的《经方亦步亦趋录》，有这样一个病例，肿瘤压迫脊髓引起的二便潴留，就是用的桂枝去芍药加麻黄附子细心汤，“大气一转，其气乃散”。也是好案。
沙丘沙
医侠兄的这位病人是神经性症状。我在临床上，曾见过两例原发性肝癌的患者，均有心下坚大如盘。的确是正在心下，不同于一般肝肿大偏于右侧。按之疼痛不明显。从方证的角度讲，是人参的适应证，不能从西医病名入手，简单地认为是柴胡证。至于旋杯，我的理解是杯的一种，形容边缘清晰，或者是有一定的厚度，不是指不停地转动。