詹雯婷和阿沁分手原因:大熊猫先生古脉法寻踪讲座

目录
第一讲：中医的思维方式第二讲：脉诊的注意事项、四季之常脉：春弦第三讲：续讲四季之常脉夏洪秋毛冬石第四讲：色诊(第一)第五讲：色诊(第二)第六讲：决生死之脉第七讲：定生死之时第八讲：诊有过之脉第九讲：伤寒脉法浮脉第十讲：伤寒脉法?痉病病证脉第十一讲：糖尿病及其脉象（一）第十二讲：糖尿病及其脉象（二）第十三讲：糖尿病及其脉象（三）第十四讲：浮脉相兼脉第十五讲：漫谈中医养生保健第十六讲：病例分析及答疑 
第一讲：中医的思维方式    
因为我本身西医出身的，在学中医的过程当中，首先碰到特别不舒服、特别别扭的就是这种思维方式的区别，我不知道大家是不是也有同感。因为我们这一代人，从上学以后所接受的都是所谓的西方科学的这种现代教育。这种教育的思维方式是属于线性思维的。打个比方说，恐怕在小学二三年级，我们做的数学题就是这样的：两个人挖一条沟需要四天才能挖完，那么四个人几天挖完？经过运算以后，你的答案是四个人需要两天挖完。这是唯一标准正确答案，除去这个答案以外的都是错误的。那么这种思维方式就是典型的线性思维方式，一直到上初中、高中，包括再上大学，我们所接受的教育都是这种思维方式。
     
但是中医的这种思维方式和这种线性思维方式有非常大的区别。这个区别在什么地方？比如说就同样是这个问题：两个人挖一条沟需要四天，那么四个人需要几天完成呢？简单的说标准答案是两天。可是在实际现实生活当中，它可能一天挖成也可能两天挖成，也可能永远都挖不成，也可能八天挖成，因为现实生活中这种不可预知的可变的因素太多了。同样的还是拿这个挖沟的事打比喻：你在气候温暖的时候挖两天行了；赶到天寒地冻，这个地冻得跟铁板一样硬的话，它可能需要四天需要八天才能挖成；赶到夏天正好刚挖了一点就下了一场大雨，全都是水，那它可能需要的时间还要长；或者你刚开始挖就从地下挖出一个东西了，文物部门去到那一考察这个东西不能动了，作为一个考古现场，那么你就永远都挖不成。我在学中医的时候大概是1988年，去北京参加了一个《中国中医高级进修班》，在这个班上呢在那时候听课给我的感觉，就是讲中医这些东西根本听不进去，想听的是什么呢？你就给我介绍一个方子，这个方子治什么病。就像西医这么明确：扁桃腺炎就用青霉素，就这么直接这么肯定就行。以后随着对中医接触的增多和了解的深入，发现自己在那个时候的那种思维方式完全不是中医的思维方式。那么中医的思维方式体现在什么地方呢？这几天呢大概的总结了一下：
第一点就是中医的整体观：这个整体观包括人和自然是一个整体，人与自然的协调。第二个方面呢就是人自身是一个整体：这个整体它也是非常协调的。虽然我们在学中医的时候，好像开始时就强调整体观，但是我觉得理解这个整体观并不是很容易的。第二个特点就是中医所用的阴阳、五行、精气，它很重要的思维方式就是一个比象，取类的比象。那么什么叫取类比象呢？一会再解释。第三个思维特点是同气相求。这个整体观还比较好懂一点，但是取类比象和同气相求这是中医特有的思维方式，对于我们接受现代科技教育的这些人，中医的这种思维方式就显得很特别或者很别扭的。不知道大家注意到了没有，接受现代教育程度越深的，也就是说学问越高的人他的线性思维的方式往往越固定，越不容易转变。相对的说在我们民间中医的这些接受现代教育不多的或者说没有上过大学的这些人，他们的这种思维方式倒是非常接近中医的这种思维方式，他们对中医的理解呢往往比这些受过高等教育的这些人理解的要快，理解的要到位。一、整体观 1、中医的心和西医解剖的心的区别中医首先强调一个人与自然的协调和谐和。因为人就是自然的一个产物，在这个地球上面有众多的生物，人只是众多生物当中的一种，人必然要和自然相适应，所谓逆天者，就是不适应自然的这些人，肯定是要出问题的。关于人和自然的协调就不再多说什么了，我们每个人都知道，这个夏天穿衣服少，出汗多，尿少，喝水多；冬天穿衣服多，出汗少，尿多象这些都是一种自然现象。首先我们说说人的生理的整体观。简单的举几个例子，比如说在谈到脏腑的时候，我们说中医的心的时候，中医的心是什么呢？“心者君主之官，神明出焉”，现代中医解释就是心主神志，心主血脉。但是，这个神明这个神志，中医紧接着后边还有解释，它不是由心这一脏单独所主的，紧接着后边的解释就是“肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，肾藏志”，神魂魄意志这都是中医的神，因为我们中医的神，狭义的解释就是指我们情志的精神活动，广义的解释它泛指一个人一切的生命现象。心主神明，这肯定是没错的，然后呢还需要其余四脏的参与，就是五脏共同主神。古籍上有这么几句话：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇，心为五脏六腑之大主而总统魂魄及意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志为心所使也。”这几句话的解释就是心主神明，但是其余四藏也同样参与主神明，这是解释我们人这个整体观，这个神明靠的是五脏所主，那么其它各脏的解释上面也不是肺主气就是单独肺主气，别的脏就不参与主气，都是整体的，五脏是互相影响互相为用的。2、对魄门新的理解举的第二个例子是魄门，在中医的藏相学说上面，五脏六腑我们都知道，五脏是心、肝、肺、脾、肾；六腑是胃、大肠、小肠、三焦、膀胱、胆，在《黄帝内经》上面，它还有一个别的分法：这个分法就是如何分脏如何分腑？我们现在用的是脏，往往用简写字一个月字一个庄严的庄，写这个脏，实际在《内经》时期是写成藏，就是躲藏的藏。五脏也好五藏也好，为什么叫藏呢？它的功能就是藏而不泄，腑的定义是泄而不藏的。在《黄帝内经》上面实际它标出的是五腑，没有后世中医说的六腑，因为它把这个胆归到奇恒之腑当中，就剩下胃、大肠、小肠、三焦、膀胱这五腑。但是在这五腑之后紧跟着又有一句：“魄门宜为五脏使，水谷不得久藏也”。因为我是西医出身吧，开始看这句话的时候就觉得是特别别扭，魄门指的是肛门，它的作用无非就是一个排便的作用，它还能有别的什么作用？但是中医恰恰认为它的作用是很大很大的。魄门呢也有的学者把它解释为六腑之一，接受这种观点的人不多，就是胃、大肠、小肠、三焦、膀胱加魄门，这个魄门其实它也是受五脏支配的。从魄门观察五脏的升降出入是很重要的一个方面，所以在后世中医问诊上的十问上面，第一个是问寒热，第二个就是问便；问便就是问大小便，其中就包括魄门，因为通过魄门呢，可以了解五脏六腑整体的气机升降出入的情况，我们知道魄门就是排便的，诸腑的糟粕肯定是由魄门排泄出去的，但是脏器的升降肯定也是由它调节的。魄门它的公用就不单单是一个排便的作用，它还参与五脏气机的这个调整。比如说中医讲的五实五虚，这五实五虚中医都认为是死症，但是在虚症上面，紧跟着后面还有一句话虚者就是五虚的病人喝点粥以后，这个泄它能止住，那么这样的人可以活。虽然说五虚是一个死症，但是喝点粥以后泄它可以止住这样的人可以活的；五实的这些人呢，他出点汗然后大便通了，这样的人他也是可以活的，这都是内经上面所讲的东西。这样我们看魄门的功能它就不是单纯一个排便的功能，这也是中医整体观的体现。3、膀胱我们举的第三个例子是膀胱，叫白了就是尿泡。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。西医认为膀胱它没有别的作用：这个肾脏分泌出尿液以后经过输尿管储存到膀胱，膀胱储存尿到一定程度以后引起膀胱壁尿肌的收缩，然后排尿，就这么点作用吧，别的它还有什么作用？但是中医恰恰认为它的作用是很大的很特殊的，因为膀胱者，州都之官，津液藏焉，这个津液藏焉紧跟着后面一句话叫气化则能出矣。我们知道足太阳膀胱经是人身上最长的一条经脉，它主一身之表，它又主阳，所以这条经脉又叫做巨阳；津液藏的是五脏六腑所需要的水谷精微。因为饮食入胃后变成的水谷精微它需要经过气化，这个气化是谁气化的？主要是靠肾阳的气化，那么膀胱所藏的津液主要是靠肾阳的气化。经过气化的归途有这么三个途径：膀胱所藏的津液，经过气化以后第一个途径就是出汗，就是变成汗液。因为膀胱它主一身之表，一身之表腠理毫毛肯定也是归膀胱所主的了，膀胱之气呢在津液上行外达而能出汗，这就是它第一个所归。那么第二个所归就是化为血液，膀胱所藏的津液，经过气化以后化为血液。好像是巢元方的《诸病源侯论》上有这样的描述，我记得他是这样说的：“膀胱肾之腑也，五谷五味之津液，悉归于膀胱气化分入血脉以成骨髓也，津液之余者入泡作为小便。”就是这个膀胱所藏的津液，经过气化，变成血液，这个气化是经过谁？经过心，经过心阳的气化而成赤血，这是它的第二条所归。第三条就是变成尿液，膀胱所藏的津液经过气化以后，它变成尿液，气化是经过谁的气化？经过气海的气化，假定气海气足那么小便它就通畅；假定气海不足，那么小便就不通，出现中医所说的癃闭，也就说尿不出尿。通过我们对膀胱的功能的描述，可以看出来膀胱不是单独就是储存尿液的这么一个器官。其实在中医的这些古籍当中，处处可以看到这个整体观念，我只不过是随便举了三个，一个是心主神明，一个是魄门，一个是膀胱，用以说明中医非常重要的一个整体的观念，认为任何一藏一腑都不是单独的，都不是单独的在执行着某种功能，它必须要和其它的一些脏腑相配合相协调，这是我们介绍的中医的思维方式第一个“整体观”。二、取象比类中医的思维方式的第二点就是取类比象这。因为中医重象而不重质，这个象是什么？如果按阴阳分的话，象属阳，这个质属形属阴，所以在这点上就和西医有很大的不同。比如说“肝在左，主生”，这和西医的解剖学就不是一回事，西医的解剖学说肝它不在左边在右边，所以这句话也成为很多人攻击中医的一个把柄。实际中医上的肝不完全是解剖上面的肝，由于重象重的是肝脏整体的生理活动，它的功能，而不仅仅是一个解剖上面的肝。因为它重象它要有一个取象，所谓的取象是什么呢？就是通过观察客观事物，它的感性的形象，它功能状态和外在的表象，就把这些性质比较相近的东西归纳到一起，归纳成一个象的范围之内。取象是指通过观察而获取客观事物的感性形象，功能状态和外在的表象，这就是一个取象的过程。那么比类呢，就是以五行的特征为依据，与所要认知的事物的特有征象进行比较，取象和比类的定义基本上就是这样。如果所要认知的事物征象通过取象比类与已知的五行中的某一行的特征相同或者相近，就可以将这个事物归属于五行中某一行。1、五行的取类比象在中医五行当中，对于五行的描述比较准确，就是“木曰曲直，火曰炎上，土爰稼穑，金曰从革，水曰润下”，这是五行的基本特征。“木曰曲直”的意思是指植物在生长的过程当中，它所具有的特性是能曲能直的，从这个特征引申为凡具有生长、升发、调达、舒畅有这个作用或者特征的事物，其属性都可以用木进行归纳。因为这庄稼在长的过程当中它确实是能曲能直的，比如说植物刚出土的时候有一大的土块压在它的上面或者大的一块石头压在它的上面，它总会弯曲着绕过这块石头也要长出来。还有我们看城市当中这些树，刚种上的树受旁边别的建筑影响，总是尽管弯曲着向空间比较大的方向生长，所以它这个特性呢就是能曲能直。那么按照木的这个特性，就是凡是具有生长、升发、舒畅、调达作用或特征的事物都归到木这一行，比如说：东方为木，东方是日出之地，日出充满着生机，和木的生发这个特征相近，所以就把东方归于木。第二个就是火的特征，“火曰炎上”，所说的炎指的是什么？就是一个热，灼热、燃烧、焚烧就是这么个意思；上就是向上，热的东西就要向上蒸腾，火苗是向上的，热蒸汽是向上的。从这引申为凡是具有温热、向上升腾等作用或特征的事物就都归入到火这一行当中。同样按方位说，南方气候炎热，植被比较茂盛，与火的炎上的特征是比较相近，所以把南方就归属到火这一行。第三个“土爰稼穑”，土厚德而载物。它指的就是我们人生活在土地上边，我们种植或者收获这些农事活动，都是在土地上进行的，把土的这个特征引申为，凡是具有生化、承载、受纳等作用或特征的事物，就归属到土的这一行当中。五行方位上边，土是位于中间的，按方位讲应该指的是中原这一带，气候不是特别寒也不是特别热，就是为植物生长提供一个比较好的一个外部条件，这个就与土的生化承载的特性比较相近，所以就把中央就归属与土的这一行。第四个是“金曰从革”，从革的解释就是金属通过矿石的冶炼去除杂质顺从变革，这个变革的就是一个去除杂质的过程。引申出凡是具有肃杀、清洁、收敛等作用或特性的事物就把它归到金的这一行。在五方当中东方是日出之地，西方是日落之地，在一天当中太阳如果运行到西边的话气温逐渐的降低，气候逐渐的变得凉爽，这与金的肃杀之性相近，所以就把西方归属与金的这一行。第五个是“水曰润下”，润：滋润的意思，指水可以使物体保持湿润而不干燥，下即向下，下行。从这引申出来的凡是具有滋润、向下、寒凉这些作用或者特性的事物，就把它归到水的这一行。五方当中北方气候肯定比南方要低得多，霜冻期长，无霜期短，植物和动物都是蛰伏的，它与水的向下、寒凉、静藏的特性比较相近，所以把北方归于水。这是我们说的五行的取类比象的第一种方法，就是直接的取象比类的方法。我们还会讲到同气相求的问题，实际上在取类比象的整个的过程当中，它运用的就是一个同气相求的中医所特有的这么一种思维，关于同气相求后面还要说一下。刚才说这五行它是一个直接的取象比类的方法，那么第二个方法呢就是间接的推算法，所谓间接的推算法是根据已知事物的五行属性，推演其它相关的事物，以求知其五行属性的认知方法。在我们中医当中其实这个东西也是到处可见的，比如说我们中医在解释肝的功能上面，具有舒泄、调达、升发的属性为木，肝所主的筋，它柔和屈伸自如，也符合木曰曲直这个特性它也属木；这个胆和肝相表里，它有储存胆汁排泄胆汁的这个功能，胆也有舒畅、调达的这个特性，这也属木，这都是直接的取类比象的方法。我们认为肝开窍在目，在志为怒，在华为爪，肝开窍在目，其志在怒，所以怒伤肝；其华在爪，这些直接用取类比象的方法，就没办法解释。它只能是根据肝的属性为木，而这个爪、目、怒为肝所主，所以这些东西它也应该是属木的，这种方法就是这种间接推算的方法。这是五行的比类取象的方法，下面还有一个什么呢？就是阴阳的比类取象的方法。2、阴阳的取类比象刚才说的取类比象的是五行的比类取象的方法，阴阳同样也是这样一个比类取象的过程。比如说在阴阳的属性上面，凡是温暖的、明亮的、上升的、活动的这些东西都属于阳；安静的、寒的、向下的、暗的这些东西它都属于阴，这是关于阴和阳的定义。在比类取象上面，比如说象《黄帝内经》上面，水为阴，火为阳。这个五味，味为阴，气为阳。在药物的气味上面，味厚者为阴，味厚者它具有泄下的功能，比如说大黄，它是属于味厚的。味薄者为阴中之阳，它总的属性还是属阴，但是它这个阴比较少，它含有一些阳的成份；味薄者为阴之阳，薄则通，比如说白茯苓它的味就比较薄，它有一个淡渗、利湿的作用。同样的药物的气薄，气为阳，气薄者为阳中之阴，它有发泄的作用，比如说麻黄、桂枝，它是属于气薄的，它属于阳中之阴。气厚的为阴，比如像附子、肉桂它是属于气厚，气厚则发热。五味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。其实关于阴和阳所谓的分法也同样是一个比类取象的一种分法。那么再有阴和阳它和这个五行相结合以后，又有一些别的解释。比如我们用阴阳解释五行之间的相生和承制亢害，在这个过程当中，它也有阴阳的成分在内。可能大家对五行相生相克比较熟悉，就不再多说。关于五行之间，还有一个同行之间的相生，因为我们刚才说的是五行之间的相生，象木生火、火生土、土生金、金升水、水又生木象这些东西是五行之间的相生。第二个就是五行同行之间的相生，五行同行之间的相生的解释是什么呢？就是所谓那个“物之生也生于阳，物之成也成于阴”。这个阳是象是气；这个阴它是形是质，所以说物之生也生于阳,物之成也成于阴。具体到五行的同行之间的相生呢，比如说东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，同时它又主目，颜色是苍色，在声音是呼，在志为怒，这是同行之间的这个相生。南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，其主舌，在志为喜，在色为红或者叫做赤，在意为笑；还有中生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，都是五行之间的同行之间的相生。这种关系，本身也体现了就是下面要说的那种同气相求的关系。3、阴阳的互根和互用大家可能非常熟悉的一句话“寒极生热，热极生寒”。就是阴阳发展到顶，发展到一个极值，发展到一个顶端，它要互相转化，这种转化的过程就是寒极生热和热极生寒的转化。在病态的时候，就说阳盛则阴病，阴盛则阳病，但是寒极生热和热极生寒，它本身是一种正常的生理状态，它不是一种病态，假定是病态的那么热极它不一定生寒，寒极它也不一定生热，它可能出现这种阴阳分离这种危险的状态。关于阴阳互根互用，现在在教材上面它只是有这么几点，一个是阳消阴长，一个是阴消阳长。所谓的阳消阴长，阳长阴消，这个解释对不对？对！但是起码它应该是不完全的，或者说非常不完全的。因为按照我们对阴阳的理解，阳长阴消或者阳消阴长，这本身应该是一种病态的，它不是一种正常的生理状态。这种正常的生理状态是什么呢？在《内经》里非常明确地指出来的：“阳生阴长，阳杀阴藏”。这是一种正常的生理状态，因为所谓“阳化气，阴成形”。我们看看植物的生长过程，现在是春天，气温逐渐的变暖，冬至后四十五日阳气始生，在等到春天的时候阳气就已经生发到足以使植物处于生长的状态了，这时候阳肯定是升的，并且还在不断的处在这种上升的这个过程当中。但是这个阴长，阴指的是形体。首先看植物，随着气温逐渐的增高，阳气逐渐的在生，植物从发芽到出一棵小苗，到逐渐的长大，在这个过程当中随着阳气的生发阴也在逐渐的长大，所以阳生阴长。等到夏天阳气最旺盛的时候，也是植物长势最旺盛的时候；等到夏天热到极致的时候，夏至后四十五日阴气始生，等到阳气旺盛到一定程度的时候气温逐渐减低，进入秋天，进入一个阳杀阴藏的过程中。所谓阳杀，就说树叶吧，本来树叶长得挺茂盛的，突然下场霜，第二天早晨太阳一晒树叶全都变蔫了，全都变成那种干瘪的这种情况，这就是一个阳杀，是这么一个过程。这个阴藏呢，树叶全都掉了以后，对植物不是一种伤害，是对植物的一种保护，它是把树叶脱掉以后减少体表面积，减少它的散热，它是一种自我保护，这就是一个阴藏的过程。我们看植物生长的过程它就是一个阳生阴长、阳杀阴藏的过程。同样按我们人体气机说，春生夏长、秋收冬藏也是这么一个过程。同时看气温，比如说太阳和地球之间的关系，它也不是刚才说的阳消阴长，阳长阴消的这么一种状态，它也是一种阳生阴长，阳杀阴藏的过程。所以这句话的理解是什么？阳生阴长、阳杀阴藏是一种正常的生理过程。相反我们现在的教材上就是中医院校的教材上所说的阳消阴长，阳长阴消这个解释是不完全的，它应该是属于一种病态的一个过程。互根互用就是阴和阳之间的关系，就是阳生阴长、阳杀阴藏。其实还可以解释一下：就是所谓的阳消阴长，阳长阴消，把阴阳呢用数值表示，从0到10表示阴阳可活动的范围，阴平阳秘的时候都是5，阴是5，阳也是5。阳消阴长，阳变成四或者阳变成三，阳减下两个阴就应该长上两个去，阳变成三阴就应该变成七。这个阳长阴消呢，同样是阳变成七阴就应该变成三。实际这种理解就是刚才所说的那种线性的思维方式，并不是中医这种思维方式。理解阴阳互根互用的这种状态，就是阳生阴长，阳杀阴藏，这作为基础部分应该说是非常重要的。关于这个阴阳之间的关系，张介宾在写《类经》的时候，他说过这么一句话，讲得非常好，就是“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助，而化生无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而源泉不竭”。它就把阳生阴长，阳杀阴藏解释得非常好。阳生阴长是指气节，因为人和自然它是一个统一的整体，就是我们刚才所说的整体性，所以气节的变化也就表明我们人体气机的变化。阳生阴长是正常的气节变化，我们同样就按现在这个季节说吧，现在是春季，气温在逐渐的升高，冬至是太阳离地球最远的时候，气温不算最低但是也差不多是最低的时候，在这个时候外界的气温低，地表的气温同样是低。这个地是冻的，这个水也是冻的，那么随着冬至后四十五日阳气始生，随着阳气逐渐的生发，这时候阳气是生发的，但是阴作为这个地表的温度也在升高，再过一段时间北方地表就要解冻了，它随着气温的升高这个地表的温度它也在升高。那么太阳属阳地属阴，太阳阳气它是升发的是阳生，这个阴它也在长，这就是我们所说的气节，它不是阳长阴消的，不是这样一个过程。因为按照阴阳属性说：“来者为阳，入者为阴”。太阳光照射到我们这，来这的阳光为阳，照射到地表以后，进入地表以后为阴。也可以说太阳为阳，地球为阴。三、同气相求1、同气相求是什么？同气相求是什么呢？我们一般这样理解问题：阳盛则阴病，阴盛则阳病，阳伤于阴，阴伤于阳，这个好像都比较好接受，好理解。但是同样是在《内经》上，它还有这样的描述，“阳者天气也，主外，阴者地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者阳受之，食饮不节，起居不时者，阴受之”。那么前面说阳盛则阴病、阴盛则阳病，都非常好理解好接受的，阳伤阴、阴伤阳这都好理解。但是阳邪犯阳，比如说象足太阳膀胱它本身是主外的，主一身之表，那么犯贼风虚邪阳受之，就是阳邪犯阳。因为《内经》据考证它不是一个人写的，在有些问题上它的观点并不统一，其实这种不统一也是一种相互之间的补充。象这个不统一的地方还有，比如说肝主春，火主夏、湿主长夏、燥主秋、寒主冬，象这个时间的分配上，有的地方说长夏是夏季的第三个月；还有的地方把四季的每一季的后十八天，不是作为长夏，作为土吧，在这个所主的时间上它也不统一。象阳邪伤阴，阴邪伤阳，是比较公认的，但同样是《内经》它还提出阳邪犯阳、阴邪犯阴。对这个的解释就是一个同气相求的这么一种解释。2、脉诊的同气相求同气相求举的第二个例子就是诊脉，在《内经》时代是遍诊法为主的，但是同时同样是在《内经》上也提到一个“寸口独为五脏主”，这也就为后世脉法“独取寸口”奠定了基础。寸口我们知道是手太阴肺的脉，手太阴肺经在寸口这个部位有太渊、经渠两个穴位，就是我们现在诊脉寸关尺这个部位。太渊和经渠是手太阴肺经的两个重要的穴位，叫做原穴或者叫做经穴，原穴或者经穴是这条经脉反应元气最明显的地方，这是一点。第二点呢，我们知道肺经是起于中焦的，下络大肠，绕一圈然后又绕回来，进入肺，然后再进入云门缺盆，然后又到这个上臂。因为它是起于中焦的，所以脾胃之气呢，从肺经上能见到反应，脾胃之气是什么？是后天之气，五脏六腑之气皆出于脾胃，脾胃的气又能从气口上能见到变化，这是那个第二点。再有呢就是五脏入鼻，藏于心肺，肺主气，司呼吸，那么肺和心它同样都属于上焦，它都可以反映我们人身的这种神气，也就是说在寸口这个部位我们不仅可以见到脾胃的后天之气，还可以见到先天之气。那么先天之气它又指神气，狭义讲又指肾气，为什么又可以反映出肾气呢？因为肾和心同样都为少 ,就象这个手太阴肺、足太阴脾同样都为太阴脉一样，那么肾脉和心脉同样都为少 ,少就是少的意思，一个少阳一个少阴，它也有一个同气相求的这么一个作用，所以气口独为五脏主，起码就是手太阴肺和足太阴脾一个同气相求的，心肾是也一个同气相求的。关于同气相求的东西应该说在我们中医里面见得是非常多的。四、浅谈五运六气我们现在所看到的《内经》的版本究竟是不是原来的模样？谁也不知道。但是关于运气这七篇呢，公认的是唐代的王冰，它在编纂《黄帝内经》的时候，它是参考了其它的东西，然后补充了这么几篇，以凑成《素问》八十一篇，《灵枢》八十一篇。对于运气学说，有的人认为它是中医学的顶端的，处于皇冠的位置，就是中医学的皇冠，也有的人认为可信度不大，基本上在中医院校的教材里面，采用了否定的态度。在以前呢，有些医家对五运六气也采取这种否定的态度，比较有代表性的人物何柏斋他是这么说的：“以年岁之支干，分管六气，盖已失先圣之旨矣。年岁之支干，天下皆同，且通四时不变也。天气之温暑寒凉，民病之虚实衰旺，东西南北之殊方，春夏秋冬之异候，岂有皆同之理？此其妄诞，盖不待深论而可知也。近世伤寒论法，则以得病日之干支为主，其源亦出于此，决不可用。盖金木水火土之气，各主一时，当时则为主气，为司天。非其时而有其气，则为客气。与时正相反者，则谓在泉，为其气伏于黄泉之下而不见也。”这是对五运六气持否定态度的。但是也有好多医家对五运六气是持支持态度的，甚至认为不懂五运六气就不是一个真正的中医，象清代的俞嘉言,他就说:“凡治病不明岁气盛衰,人气虚实,而释邪攻正，实实虚虚，医之罪也；凡治病而逆四时，生长化收藏之气，所谓违天者不祥，医之罪也”。对五运六气的肯定的态度。其实五运六气，我的看法你学中医学到一定程度的时候肯定要了解一下五运六气，但是对于这个初学者五运六气讲起来还是有一定难度的，因为你要了解五运六气的话，首先那点基础的东西要搞得非常熟悉，这个基础的东西就是天干和地支，还有二十四节气。天干和地支在五运六气里面配起来非常麻烦，我们知道十天干是：甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸。十二地支是子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥。在干支配五行当中是这样配的：甲乙配木，丙丁配火，戊己配土，庚辛配金，壬癸配水。天干和地支都是纪年的东西，在这它不是简单的一个纪年的东西，在甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸这个顺序当中，也包含春生夏长、秋收冬藏，包含这样一个从生到旺到盛到衰到结束的过程。天干地支它本身也都包括着春生夏长秋收冬藏的这样一个意思，所以干支配五行上面把甲乙配木、丙丁配火、戊己配土、庚辛配金、壬癸配水。在十二地支上面呢，寅卯配木、巳戊配火、辰未戌丑配土、申酉配金、子亥配水。天干化五运和地支化气在这上面配起来记起来就比较麻烦，麻烦在什么地方呢？像天干化五运还比较好记，因为你按甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸从一给它排到十，配法就是1配6，2配7，3配8，4配9，5配10，就是从土生金、金生水、水生木、木生火、火生土是这么一个顺序，就是甲巳配土、乙庚配金、丙辛配水、丁壬配木、戊癸配火，这个比较好记点。不好记的就是地支化气，丑未化土、卯酉化金、辰戌化水、巳亥化木、子午寅申化火，他的规律性就不是挺强的了，但是这些东西还必须要死记硬背，还必须要记住，记不住的话那么五运六气你就没法搞明白。比如说今年2007年是丁亥年，丁亥年年运就是厥阴风木，司天也是厥阴风木，那么年运为什么丁亥是厥阴风木？如果按干支配五行的话，丁是火，亥是水，那么怎么出现厥阴风木呢？就是天干化五运和地支化六气，因为丁壬是化木的，这个巳亥也是化木的，同时在这个天干和地支上面呢，象这个天干甲乙是木，但是甲为阳木乙为阴木；丙丁是火，丙为阳火丁为阴火；在丁壬化木上面和巳亥化木上面，丁亥这个木呢又属于阴木，属于木不及的这么一个木。象天干地支，十二时辰，这些东西都需要记得特别熟特别熟的，要不在讲五运六气的时候根本就听不明白。所以天干地支，要是哪个朋友们有兴趣的话，就把这个东西熟悉一遍，好像在咱们的论坛上的帖子里面有不少的东西，再有一般的讲五运六气的书上这些基础的知识都有，把这些东西熟悉一下，然后在说这个五运六气的时候分析起来也就好说好分析了，再有就是以后说这古脉法要说的这个决死生靠的是什么？比如说这个春病，这个肝病起于春，愈于夏，夏不愈，死于秋，秋不死，甚于冬，然后又起于春，它这个过程是什么呢？然后就是在一天当中假定我们见到一个特定的比如说见到一个真脏脉，那么在一天当中这人可能愈于什么时间，象《伤寒》上面某经病它这个欲解时是在什么时辰，包括我们以后要说的摸到真脏脉以后这个人要死死在什么时辰。象这些东西都是依据五行天干地支，都是依据这些东西所产生的，所以对这块东西要是有兴趣的话那就把这点基础东西熟悉一下。五、关于如何学好脉学1、学脉学可参考的书学脉学的问题呀，应该说不太容易回答，你看我们论坛上有人指导别人如何学中医，有题目是较快学会上乘中医，因为每个人的情况不一样，再一个每一个人对文字的感受程度也不一样，假定说中医基础不是特别稳固，现在正在学习中医基础，然后想学中医脉学，那么就先从后世脉法上入手，这个《脉经》应该说是比较难懂的，象《濒湖脉学》，这是一本比较好学的书，它解释的比较通俗。开始学的时候，我觉得关于主病这一块东西，可以学也可以自己体会，那最主要的是学什么呢？把这基本脉象要掌握住，说起这个浮、数、沉、迟都能说，但是手底下如何感受这个就叫浮脉？因为人与人之间的浮脉差别实在是太大了，要是真正能比较熟练的伸手一搭脉能够确定，这六个分部，每个部都是什么脉，包括浮取是什么脉？中取是什么脉？重取是什么脉？把这些脉象掌握住，这个就非常不容易。同时掌握住这些基本脉象以后你再做这个病症分析的时候，那就比较有主见了。2、脉学是中医诊断不可或缺的条件关于这个脉学这块内容呢，脉学它是中医的一个标志，但是它确确实实是中医诊病的一个不可或缺的条件，但是现在因为脉学基本上是失传的，人们对它所能起到的实际作用往往持有怀疑的态度，认为把脉就能把出五脏六腑得了什么什么病是天方夜谭，其实不是。因为病了以后，脉象上它有反映，往往它的重要性还体现在我们现在在医院所不能做出的诊断上，其中就包括有些脉病人不病，这种情况就比较危险，脉上已经反映出这个人存在问题并且相当严重，但人表面看起来很好，就是象我们现在各种肿瘤，等一查出来就是一种晚期，其实在前几个月的时候，脉象上早就有反映了。比如糖尿病吧，往往他自己还不知道呢，你给他搭搭脉，你就知道他血糖高，你让他赶快去做化验，我们给他确定以后，在早期调治的时候，他还有希望能够治愈，但是这个的前提就是对脉象的把握要非常准确。在开始学脉的时候学后世脉法，那么经过几年的实践经验的积累，最后还要掉过头看古脉法看《黄帝内经》。3、功到自然成关于这个学脉，我刚才介绍的我本身是西医，因为病患多而医患少，所以就开始研究中医，谈起包括脉诊、包括思维方式的转变，在开始学中医的时候，有个三黄汤：黄芩、黄连、黄柏，这是清热解毒的，因为西医的概念就是清热解毒就等于消炎，所以碰到一个扁桃腺炎的患者，我就问在医院的一个中医，我说像这种人三黄汤可不可以用？这个人笑了笑说：可以、可以、可以，非常客气的，当时认为自己问的呢没有什么外行，实际现在想起来当初问这句话是非常外行的。它是用西医那种清热解毒的就是消炎的，这个发炎就用清热解毒，就认为是热是毒，是那种这个思维方式。实际现在想起来问这个问题就是非常外行的、非常表浅的，这是在开始看中医书籍的时候的事。上学学西医，实习医院的条件都非常好，有这个检查设备，等到基层以后呢，基本是一个县级医院，在八十年代初期的时候，那也有个X光机，有个小化验室，包括能做这些生化检查的化验室那就挺不错的了，实际在诊断上面基层还存在严重的不足，在那个时候好多诊断不清，就为了搞这个诊断，才学的中医，然后学中医就学这个脉。刚开始学的时候，那时候知道的就是把脉就知道数数脉搏，一分钟跳多少下，然后呢逐渐摸、摸，摸多了，怎么摸？逮着一个病人就摸，不管摸得着摸不着，摸不着瞎摸，反正是要给他摸脉，体会这个脉像，这个摸多了以后呢，慢慢的能体会出来了，你比如说洪大脉它比较宽，这个细脉它比较细小，这个浮脉它比较表浅，这个沉脉它的位置靠下，像这些呢慢慢有一个感性的体会了；以后呢，因为本身就是西医，在摸脉的过程当中，在医院上班的时候往往去的都是病人，这人什么病那人什么病，往往就是诊断不明确的摸脉，诊断明确的也摸脉，这人是发烧，这个脉象是浮数的，那个人是肺炎，也有发烧咳嗽，吐脓血，那么给他摸摸他也是浮脉、数脉，是弦脉，尤其是肺脉这个部位表现比较明显。这也就是慢慢的从实践当中积累这个体会吧，体会积攒多了，也就说熟能生巧，我记得我在坛中发了一个帖子就是说摸脉没有什么可神秘的，它就是一个熟练工，就像开汽车的汽车司机一样。你车开多了你自然就熟悉了，摸脉也一样，你摸多了自然就熟悉了，但是我们千万不要犯急于求成的错误，不要一上来就想摸摸脉，我就能摸清是什么病？这点应该说非常难，需要自己长时间的体会。不管是在这说还是发帖子，我从来都不忽悠人，说你应该这样应该那样，因为这些东西它在一个所谓的缘分，这个缘分体现在什么地方呢？一个机缘、一个你是不是能够坚持，它不是说三五天的，象什么一个星期中医入门，什么半年学成上乘中医，起码这个观点我是不认同的，因为我觉得按我来说，在恢复高考的时候能考上学，我肯定不属于一个低智商的，那么我在从西医向中医转换的工程当中，我说句丢人的话，光这种思维方式的转变、对阴阳的理解我起码花了10年的时间我才把这个理解过来，那么按我的情况，那么钻研中医、体验中医，每天逮着病人就给摸脉，我不能说我不用功，并且也不是说我是一个低智商的，那么需要这么长的时间这种思维方式才转变过来，也就是为什么今天第一次试讲就讲一个思维方式，我就认为这个东西是非常重要的，学脉也一样你没有这个经验的积累，你就达不到这个程度。4、脉诊很神奇说点题外的话吧，其实我在学中医的过程当中吧，也跑了不少地方，尤其是民间，听说这人行就去看看，听说那人行就去看看，应该也得益于这个跑地方，因为我确实碰到过一个民间的诊脉的高手，这个高手以前在别的地方也介绍过，但是这位老先生现在已经去世了，他没有什么中医基础，你要问他中医基础方面的东西他真是知道得不多，经他自己讲吧他是第五代单传的，但是他的脉诊能够达到什么程度啊，一次他到我那去，那时候我就开了诊所了，大概是93年、94年吧，有一个长期腹泻的一个40岁的妇女，我说给她摸摸脉，他就给这个女的诊脉，诊完脉以后拿手一指，指她这个左侧的乳腺的第一象限，就是内上，就指你这有一个东西，一个肿瘤，然后紧跟着说别紧张不是恶性的。当时我就感到非常惊讶，我说中医脉诊能摸到这些东西，他说要不你就看看，我说看看就看看吧，因为是我长期的病号，我说那个解开，衣服解开，然后一摸，还确实在他指的那个位置有一个属于那个乳腺增生的一个东西。这是我第一次跟他打交道，他在脉诊上能够把像这个子宫肌瘤，这个食道癌、肝癌、胃癌、肺癌，肺这个左肺右肺区别开了，象这个食道癌，中段、上段、下段，多大，大概位置，当然不是说象西医CT扫的那么准确几毫米都不差的，象这个大概位置、大概的大小他脉诊上都可以摸到，这样我就跟他跟了不到一年，10个月吧，但是他的这些东西他从来不教，尽管跟了10个月他从来一次也不讲，我跟他在一起就是“偷”，他摸完我摸，尽管开始摸也摸不着，摸也摸不到，象这个头晕、眼花、腰酸腿软这些东西都不算，他在这个肿瘤定位上面非常独特。我跟他跟了有10个月，但是毕竟得益于他那种对脉的分析，以后我们关系处得非常好，我就不再向他请教了，然后就开始所谓这个激将，摸完脉之后，比如他说你是颈椎病，这时候等人走了之后我说你这纯粹是胡蒙，要么就是气功，他说没那事，然后在不经意当中他可能就说出一句或者两句，但是马上就打住，就这样边跟他体会、边这个偷，边这个激将，应该说脉象入门，真正入门是跟着他才入的门的。5、脉象很好玩从入门以后呢，主要还是在自己的体会、经验的积累和自己的悟。其实脉象这个东西非常好玩的，打个比方说：一个现代的病颈椎病，颈椎病呢现在群体特别多，包括在座的恐怕玩电脑时间久的颈椎都要出现问题。我对颈椎病的病因有我自己的解释，这个不说，就说从脉上如何诊断这个颈椎病，两个条件：一个是上鱼际，所谓“上竟上者，胸喉中事也”，从那引伸过来，第二个条件是阴脉。你要是会摸颈椎病的脉，那么临床上有好多鉴别诊断你就非常容易做出来，比如说偏头疼，什么什么肌紧张性偏头疼、血管性偏头疼、神经性偏头疼，象这些东西，在你不懂颈椎病之前，可能别人说你这个偏头疼西医说得你认可的，中医说这是太阳经疼，那是肝经疼，这是少阳经疼你也认可的，但是你要要会摸颈椎病的脉以后，那你摸摸，只要他颈椎有问题的话，出现这种偏头疼你就给他调治颈椎非常快，按摩也非常快，针灸也非常快，几分钟就缓解，象什么眼睛的疲乏呀、头部的这个昏沉呀、偏头疼、耳鸣，还有西医说的所谓的美尼尔，中医叫“诸风掉旋，皆属于肝”，象这些东西是不是美尼尔？你给他摸摸脉，假定是它符合颈椎病的脉像条件的话，你别按美尼尔治，你就按颈椎调治就很快了；那么其他的还有这些胃胀呀，胸闷呀、心前区疼痛，有的人就是戴上冠心病的帽子戴上几年十几年，给他长期的服用药，其实你给他诊诊脉他就是一个颈椎病，你把药都给他停了，然后调调颈椎就没问题了。其实脉象这个东西呢，好多人在表述病情的时候表述不清，需要我们去从中医这方面作出诊断，这个诊断是在哪，就是在这个中医的脉像上，就是还有其它一些包括西医的一些诊断。刚才说的古脉法啊，也有的朋友打字说中医这个四诊，其实中医的望诊，在这个《内经》里面也讲得比较详细，那个古脉法的精髓的东西就是一个季节脉，四季脉你把准了，然后按照《黄帝内经》它有一个分主，所谓“上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹、腰股、膝胫、足中事也”。就是按照那个分主，就可以了。“左以候左，右以候右”。那么这个部位基本就定出来了。四季脉把握得非常准确，这个脉是不是应四时？是不是违四时？属于太过还是属于不及？然后就是查独，在古脉法上面它查独是属于遍身诊的，我们把它延伸到这个寸口脉上面，也体现一个查独，这个部位的分主就按内经上面的上竟上者，下竟下者，左以候左，右以候右，就按照这个分法就可以了；还有就是望诊，望诊无非就是一个五色，然后你再结合面部的部位，五行五色它们之间这种承制亢害的关系，你要是搞得非常熟悉了，你对这种颜色的把握也比较熟悉了，因为摸脉需要有神，脉有神，望色呢也要看到这一个人是不是有神？关于望色的神在内经上面都有明确的规定；其实你把这些东西看明白后，望诊相对说比脉诊要容易学得多，但是望诊又非常必要，这个人一进屋，你抬头看他一眼，你望诊如果是过关的话，那么他的基本情况你就会掌握，那么在问诊的时候呢，你就会有针对性的去问一些问题，虽然我们在问诊上，后世医家总结出十问，但是假定说望诊过关你会有针对性地问一些问题，你脉诊再过关你的针对性就更是非常强了，闻诊现在用得不多了，实际望诊和闻诊现在受的影响非常大，好多人化妆，这一化妆你还望什么？用化妆品用香水闻诊也受影响受得非常大，唯一受影响不大的就是中医的脉诊，因为他怎么化妆怎么修饰，脉象它是不能修饰他是不能改变的。但是在实际工作当中呢，往往在门诊接诊病人的时候呢，尤其是求诊多的时候，旁边有几个人在旁边等着的时候，这时候你一般的时候都不是说就按照那一套程序，按照那个十问先后顺序我先问，问完之后我再看，看面色呀、看舌苔呀、看肌肤，然后再凑过去闻闻呀，都不是按照这条程序去走的，熟悉以后呢，其实处理病人也就相当于我们骑自行车一样，推起来骑上就走，但是要达到这个程度，我认为没有别的办法，只有自己多下点功夫，多看病人，看完之后分析，体会，分析和回味对于掌握脉诊也好望诊也好非常重要，不是说看完就完了，今天白天我看了十个，看完之后晚上躺到那我什么都不想了，比如说有三个比较特殊的，那么你把这三个的过程回忆一下，躺在那，闭上眼睛，闭目养神再这想想这三个人，就是这个过程是非常必要的。 第二讲 脉诊的注意事项、四季之常脉：春弦
一、脉诊的意义
1、脉诊的意义不管是在古脉法还是后世脉法，怎么诊脉，有脉名，我们如何确定浮数沉迟，这是首要要解决的问题。脉诊在黄帝内经上讲的很多，有20几篇讲到四诊的问题，脉诊占有很重要的地位，后来因为脉诊的指下难明等原因，后世的著作中对脉形理解不一样，出现很多分歧，再加上诊脉靠师传，靠自己的体验和感悟，所以现在的脉诊几乎是失传的，现在很难找到一个中医坐在那靠诊脉能诊出东西，所以大家认为脉诊悬而又悬或者说骗人的。我认为脉诊在临床当中非常有适用价值。关于脉诊的意义，《内经》的《阴阳别论》这样讲“脉有阴阳，知阳者知阴，知阴者知阳。凡阳有五，五五二十五阳。所谓阴者，真脏也。见则为败，败必死也。所谓阳者，胃脘之阳也。别于阳者，知病处也，别于阴者，知生死之期。三阳在头，三阴在手，所谓一也。别于阳者，知病处也，别于阴者，知死生之期。谨熟阴阳，无与众谋。”《黄帝内经》的脉法就是以阴阳作为分别脉的标准，包括张仲景的《伤寒》也是阴阳的脉法。他特别强调了知阳者知阴，知阴者知阳，就是知道什么是阳脉就知道什么是阴脉了，凡阳有五这个五指的是春夏长夏秋冬，每一季又有五个阳脉，所以叫做五五二十五阳。“所谓阴者，真脏也。见则为败，败必死也”。真脏脉是没有胃气，见到真脏之气了，见到了真脏脉必死。“所谓阳者，胃脘之阳也”。讲的是脉必须要有胃气，也就是在《戏说脉》上强调的脉的胃神根。“别于阳者，知病处也，知病患时” 。就是说能很好的体察阳脉，就能知道病在什么部位，《内经》上有根据脉的部位的定位。“知病患时，别于阴者，知死生之期 ”，见到哪一脏的真脏脉，他什么时候会死，是按照五行相生相克的这一套讲下来的，包括年月日时辰，在内经上把脉摆在这么重要的位置。2、四诊合参的现状同时内经上强调四诊合参，尤其后世更强调四诊合参。四诊合参发展到现在已经变味了，他基本没什么用了，现在大都是西医搞出个病，中医搞个辩证分型，这个所谓的辩证分型大家把中医诊病的方法都去掉了，没有中医的诊病辨病辨病机就可想而知是不是原汁原味的中医。在《内经》上有这么几句话：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧” 。来形容望闻问切，把切放在巧的位置，也成为后世医家不重视脉诊的依据。也有的医家比较重视这个，比如清代章虚谷在《医门棒喝·四诊合参与脉症从舍论》上这样讲“望、闻、问、切，名曰四诊，医家之规矩准绳也。四诊互证，方能知其病源，犹匠之不能舍规矩而成器皿也。盖望者，望面色之明晦、舌苔之有无，以辨病邪之轻重进退也。闻者，闻声音之怯壮、语言之伦次，以辨神气之爽昧强弱也。问者，问得病之由、痛苦之处，以辨内伤外感、脏腑经络，尤为紧要也。切者，切脉之浮、沉、迟、数、有力、无力，以辨虚实阴阳，而与外证参合逆顺吉凶也”。在临床当中，脉诊确实不能抛到一边去，介绍两个病例。3、两个例子第一个是一个48岁女性患慢性湿疹9年，湿疹波及全身，除去手心和脚心没有，其他地方全有，去年入秋的时候开始在我这吃中药，吃了将近70付中药，冬天时全都好了，前几天肚脐周围又出了一点，过来又吃中药，吃了三付，全身各处又有散在的小皮疹的出现，这次用药就没按脉诊所得用，就按照现在流行的观点，清热解毒去湿，加了点祛风的，开了三付，吃到第二付晚上就给我打电话，脸肿了，是不是吃药过敏，告诉她不是过敏，把剩下的一付吃完，吃完后过来复诊，看她面部是虚肿的，手和腕子也是虚肿。她的脉象一直是沉弱的，有的部位带弦象，带点紧象，是寒湿型的，这次我把现在中医关于湿疹的观点抛到一边去，完全按照脉象走，给她用的附子肉桂干姜吴茱萸加上茯苓防风葛根，以大热药为主，这三幅药吃完后，浮肿下去了，全身发暗的皮疹干燥了，没出现新的，去年吃70幅药时，一直按照脉象走的，不考虑别的观点，就是说不管西医的病名，也不管是皮肤病也好，其他病也好，只看脉象，根据脉象处方用药。第二个是肾病综合征，她浮肿很严重，面部虚胖，面色白中透着青黑。开始摸她的脉是弦洪数的，仔细体会，左肾脉特别弱，没劲，弦脉应该比较有劲，这个人特别没劲，脉体比较宽，很大，也有指下发硬不柔和的感觉，仔细体会指下特别弱，这个病的病机洪数是假象，弦象是假象，弱才是真相，给她用了金匮肾气的方子，做了加减，附子用到30克，山茱萸30克，加上五味子，还有别的东西，效果不错，浮肿逐渐消退和面部颜色变好，脉象的改变恢复得都不错。还有上次提到的颈椎病所引起的偏头疼，眼睛的疲乏，美尼尔，包括背了几年心脏病的帽子，通过脉诊，就是一个颈椎病，调调颈椎这些病就都没有了。所以说脉诊在临床当中非常有用。
二、诊脉时相关三个问题
1、营气卫气的问题风伤卫，寒伤营，营卫不和大家都很熟悉。在脉上有这样一句话：“营血行于脉中，卫气行脉外”。如果真正把阴阳理解好了这句话就明白了，阴中有阳，阳中阴有阴，营行脉中卫行脉外说的是主体的大的巡行通道，是内外有别的。严格的说，卫气营血都可以出入脉中，他们之间是相互影响相互为用的，我们理解气和血的关系时“气为血之帅，血为气之母”。脉为血之腑，是气血运行的通道，脉内行的营血肯定有气，没有气的推动，单纯血是不能动的。离经之血为淤血，为什么离开经脉，也是气的退动作用，在营气卫气对脉的影响上，应该理解为营血行于内，必须有卫气的推动，也就是脉内要有气，卫其行于外脉外肯定有血，我们摸到的都是大的经脉，络脉和孙脉中肯定也有血，只是我们摸不到，营血卫气的关系在后世相当多的医学著作中理解程度不够重视程度不够。2、古代脉法特别强调胃气的作用“所谓阴者真脏也”，真脏脉就是不带胃气的脉，后世脉法都强调脉要有胃神根。上次说到“气口何以独为五脏主”，就是为什么从遍诊法发展为独取寸口法的依据。我们强调脉，特别重视胃气，《内经》讲：“平人之常气禀于胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”这也是指的脉象，胃是五脏六腑之海，是水谷化生之处，又叫后天之本，这是一点。第二点脾和胃之间的关系，脾为胃行津液入三阴经，胃为脾行津液入三阳经，“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”。脾和胃之间的关系，胃要借助于脾才能为脾行津液如三阳经，他们互为对方输布津液。第三方面，食入于胃和饮入于胃输布的过程，经云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”饮食水谷进入胃以后，有一部分进入肝脏，充养于筋。还有一部分进入心脏，充养于血脉，通过血脉的流经而进入肺，肺朝百脉，输精于皮毛，这个皮毛指的是毛脉象络脉孙脉等。好多小的毛脉又汇集到府部，行于府，腑精神明，气归于权衡。再有一方面的意思是心肝脾肺肾所主时的问题，在《内经》上有的篇章说脾主长夏，有的说脾主每个季节最后的18天，还有的说脾不主四时，但是四时又无所不主，脾土为中，以制中央，常以四时长五脏，四季都靠脾来濡养五脏，同时又灌溉四方，因为土厚德载物，土生万物而法天地，脾胃之气每时每刻都在发挥作用，不象肝主春，心主夏等只主一季，不管古脉法还是后世脉法，特别强掉脾土，在任何季节的脉象当中都体现脾土。3、诊脉中的五运六气在《内经》上，关于五运六气，有南政北政的问题，南政年和北政年按天干排的，甲为１，排到１０，１和６为南政年，其他的８个为北政年，他有什么意义呢？比如今年是丁亥年，是北政年，厥阴司天，按照《内经》，在脉象上应该右尺不应，诊脉时，一个平人，右尺稍微弱一点，就要考虑到和今年的纪年有关系，这是需要注意的。
  三、诊脉注意事项
诊脉的时间在《熊猫戏说脉》上已经说了，《内经》上讲：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉”。实际上很难做到这一点。在诊脉时有几点需要注意：患者活动后，让他静下来；情绪不稳的也诊不出有过之脉。第二酒后不诊，酒喝完后心跳快，脉是数脉，酒扩张小血管，“酒入于胃，络脉实，经脉虚”，小的毛脉是实的，大的经脉是虚的，我们摸脉时脉是洪大的数的，肯定脉象比较软，比较虚。第三种，诊脉时问患者是否吃饭，饭前和饭后的脉象有区别。我们知道胃大肠小肠都是腑，腑以通为顺，腑的特点是更虚更实，虚实交错，饮食入胃，胃是满的，肠是虚的，过一段时间后，胃的内容物排到肠后，肠是满的胃是空的，涉及到诊脾胃脉，诊大小肠脉这个问题，要特别注意是否吃饭，吃了多久。《熊猫戏说脉》上诊脉前的注意事项应该说基本上挺简洁的给打上了。在诊脉的过程中要注意的是，因为《黄帝内经》上出现的脉名是相当多，但是没有脉形。在《濒湖脉学》和李中梓对脉象的描述上，有二十七脉、有二十八脉。实际在临证当中，因为他们说的都是单脉，相兼脉相当多，两个相兼、三个相兼、或者有时候四个相兼，出现脉的变化是非常繁杂的。那么怎么体会这些脉象？一个是体会“上下来去至止”这六个字，又叫六字方针。还有的说体现一个“位数形势”再加上“微甚兼独”。其实这是对复杂多变的脉象一个很好的概括和总结。一般在体会这个脉象的时候，我们先把脉名记住，脉象的特点是什么，这点要掌握住。还有一个是“位数形势”是清朝的周学海的，“位数形势、微甚兼独”。“位”指的是位置，浮沉指的是位置。“数”指的是：数脉、迟脉、缓脉还是常脉？“形”指的是脉形：是细小的细脉，是宽大的洪脉？还有一个“势”是指：是弱脉、是实脉？就是脉来的势头，它是弦脉还是微脉？这是“位数形势”，然后再加上一个“微甚兼独”。这个“微”和“甚”指的是太过和不及说的。这个“微”在这儿不是指微脉说。“微甚”就是在什么部位，它是一种太过的脉象还是不及的脉象？这个“独”在《戏说脉》上有“察独”的解释，就是别的地方都没有的，唯独这个部位出现这种情况的，这个就是“独”。清代的周学海的这个“位数形势，微甚兼独”，是挺不错的一种解释。诊脉前应该注意的东西大概也就是这么些。其他包括诊脉的体位、怎么下指、几种指法啊，这些东西应该是依照个人习惯而定吧。不管是怎么下指，你的最终目的是想从脉诊上获得有用的身体内部的基本信息，只要达到这个目的，不管你怎么下指，你是弹指也好，一指禅也好，布指上面你是斜着也好，在诊法上你是弹指也好，你是浮中沉三部取也好，你还是推法也好，或者你用双手对比法也好，总的说，目的是一样的。形式是依照个人习惯而定。诊脉应该注意的事项大概也就这么多吧。
四、四季脉之春弦
下边有点时间咱们说说这个季节的正常脉。《内经》脉法强调的其实就是这么三种：第一种脉叫季节脉，就是平人之常脉，这是季节脉。第二种脉是死脉，就是决死生之脉。第三种脉是诊病之脉。就象《内经》里所要求的，“知阳者知阴，知阴者知阳”。先别说诊病的脉和决死生的脉，先说这种正常的脉，因为只有知道正常脉以后，才能以这个作为基准，去判断其它的脉是不是病脉。１、弦脉的三种类型第一个季节脉就是春弦脉。春弦夏洪秋毛冬石，第一个就是春天的脉。春天的脉是这种弦脉。在所有的脉象当中，我感觉最不好掌握的就是弦脉。它可以是正常的季节脉，就是现在我们这个季节它应该反映的是正常的季节脉。第二种弦脉，它见于这种病脉。象我们所说的一些肝病——就是现在西医所说的肝脏疾病，包括西医所说的高血压，包括一部分阴寒内盛的这部分人，包括象刚才我说的今天我复诊的肾病综合症的这个人，这种弦脉是一种病脉。在《内经》里还提出弦脉是肝脏的真藏脉。见到肝脏的这种弦脉，《内经》上提到是必死无疑的。２、弦脉的特点关于弦脉的标准，春弦夏洪，春天的弦脉，刚才我反复强调了，不管在任何季节都必须有胃气。那么这个胃气是什么呢？在脉上怎么感受所说的这个胃气？其实这种胃气它就是在脉上感觉，从节律上感觉，它是从容和缓的，好像不慌不忙，那么沉着，那么稳定。这是从速率上讲。从位置上讲，它应该是中的，没有明显的浮，也没有明显的沉，基本上处在一个中取的位置。从形上讲，这儿容易出现一个混淆的是什么呢？就是脾为湿土，有的上面介绍它是一种细脉，实际上有胃气的脉它并不细，从形上看它应该是宽窄适中的。它不像细脉形体那么细小，也不像洪脉形体那么宽大，它的形体是适中的。然后还有它的势，它的势也是适中的。因为土为中央，从这个意义上说，反映胃气的脉象，从“位数形势”这四个方面讲，它都应该是没有太过，没有不及的，都是处在一个中间位子上。所以从势上讲，它不是特别有劲的，像弦脉这么“端直以长”，它也不像实脉那样沉取特别有劲，都顶指，它也不像紧脉如绳转索，在手底下有这种感觉，它不是特别有劲，但是它也不是那种弱脉，也不是特别没劲。脉有胃气的感觉，我总体上是说不清楚，只有自己慢慢的摸，慢慢的体会。找什么样的人摸？找年青一点的，二十岁上下的，十几岁的，找这样人体会脉的胃气比较容易。脉有胃气，用语言很难表达的，但是我们应该理解土为中央以贯四方，既然它在中央，它就肯定是不偏不倚，没有太过，没有不及。从周学海这个“位数形势”上讲，这个位置——它既不是浮脉也不是沉脉；这个数——从速度上讲，它既不是迟脉也不是数脉；形——从形式上也不是特别宽大也不特别细小；从势上——也不是特别有劲的也不是特别虚弱的，是这样一种情况。但是在有的书籍上介绍胃气着重一个“缓”字。我体会这个“缓”字不只一个慢意，因为我们按一息四至为缓，一息三至为迟，这个“缓”字它不是指“一息四至”。一息五至可不可以叫做“缓”？从严格意义上边说，“一息五至”就不能叫做缓脉了。这个缓，就是“从容和缓”，这个“缓”不是“缓脉”的缓，它是那种从容不迫，那种连绵，那种连续、悠长是这样一种意思。要是体会从容和缓这种脉象的话，因为我们上次讲中医就是一个取类比像嘛，观察自然界的一些事物，我们可以到海边去站在沙滩上，在风和日丽的一天，你看那个涌，它在那儿一下又一下的涌到沙滩上。在好天的时候涌并不大，也就是10公分、20公分这么高，这个涌打上沙滩的这个感觉。站在沙滩上，仔细地看那个涌，一个上来、下去，一个上来，连绵不绝，非常的从容不迫。你要是观察仔细的话，能理解这个从容和缓。总的感觉，说半天，这个脉的胃气还是说不清楚。这也没什么太好的办法。我参考了好多脉学著作，对这还真没有什么太好的解释，也只能说自己去体会。尽管这个东西说不清楚，但是这个东西还必须要体会到。因为脉的胃气你要体会不到的话，那么平时的诊脉你就不会诊。现在，其实不光现在，在过去也有，象那个所谓《太素》里边挂的这个脉名，现在流行以脉诊西医病这些东西，我也看过一点，应该说他们那些东西不是传统中医的脉，而是一个个人经验的总结。当然人家在总结当中也花费了非常大的心血，这人肯定是非常聪明有才智的，要不然他体会不到这么丰富的内容。现在一些脉学书上介绍以脉诊西医病名的，他们基本不是中医的脉法。这个中医脉法能不能诊断西医的病？我说也是可以的。因为我在上次也介绍过我是西医出身，并且从学中医的这二十年来，有意识的把西医的病和中医的脉象作对照。但是这个东西不是告诉你说在哪个位置出现什么脉就是西医的什么病，不是这么简单，你必须要把握这种正常的有胃气的脉，把握正常的四季的季节脉，然后才能说其它的东西。这个胃脉就说到这吧。３、历代医家对弦脉的解释下面我们说弦脉。弦脉按我的感觉是一个最难体会的脉。从王叔和作《脉经》以后，后世出现好多脉学著作，对弦脉的解释内容不尽统一。因为我们每个人接触的环境不一样，看的书也不一样，可能我们看的是不同作者的书，对弦脉的描述不一样。今天就把弦脉说的稍微多一点吧。弦脉在《内经》当中开始时是以季节脉出现的，它就是对春天脉的一种形容。第二是作为决死生脉，作为死脉，这个应该是从季节脉和有没有胃气这里引申出来的。你看它这个描述：“死肝脉来，急益劲如新张弓弦，曰肝死”。这个“新张弓弦”它就没有胃气，没有胃气的从容和缓，所以把它叫做死脉。但在《黄帝内经》上边它对这个弦脉脉形的描述和后世脉法的描述就不一样。《素问?玉机真藏论》上面说春脉，春弦夏洪嘛，春脉就指的是微弦这个脉，对于春脉的描述是“其气来软弱，轻虚而滑，端直以长”。它对于弦脉的定义有软、弱、轻、虚，而滑，这和后世脉法对这个弦脉的定义区别很大。这是《黄帝内经》上出现的弦脉的脉名和脉形的形容。《难经》上边弦脉的脉名和脉形基本上是沿用《内经》上的这个提法。但是这个《内经》上面对弦脉的定义应该说——包括《难经》上面对弦脉的定义——应该说是不太合适的。因为它这个“软弱轻虚而滑，端直以长”，因为古人有时候以长脉为弦，比如春脉弦，就说软弱直长是弦，实际上，这个弦脉它应该是不包含轻虚软弱，是不包含这些东西。但是后世脉对它的定义也有“端直以长”这个成分。到张仲景的《伤寒》上对弦脉是这样形容的：“弦者，状如弓弦，按之不移也”。然后再解释这个弦脉，“夫痉病，按之紧如弦，直上下行”。你看他这个形容，“弦者，状如弓弦，按之不移也”。然后在《金匮》上面又解释为“夫痉病，按之紧如弦，直上下行”。“按之紧如弦，直上下行”在这儿的“紧”就不应该理解是紧脉，只能说是脉形比较紧张，也就是后世脉法当中这个弦脉要含着比较有劲这么一个条件。到张仲景的《伤寒》弦脉的脉象就基本上定下来了。这是《内经》和《伤寒》对于弦脉脉形的描述。古脉法《内经》和《伤寒》上面都强调一个纯弦脉，也就是纯肝脉，它是一种死脉。仲景是这么说的：“假令得纯弦脉者，死”，这是《平脉法》上面讲的，这个纯弦脉就是没有胃气的脉象，因为张仲景的脉法基本上是秉承《内经》的。到王叔和的《脉经》，他所提出弦脉的脉形就变成是这样：“举之无有，按之如按弓弦状”。这个弦脉象按弓弦这种形容应该是对的，但是在《脉经》上他提出一个“举之无有”，这个“举之无有”应该是不对的，因为我们在临床中经常见到浮弦脉，“举之无有”那么也就是说只有在平脉或沉脉时才能见到弦脉，那么我们临床当中见到这种浮弦脉也就没办法解释。同时在《脉经》上面还提出“一曰如张弓弦，按之不移。又曰浮紧为弦”。这个“浮紧为弦”应该说也是不对的。在王叔和《脉经》上形容的这个弦脉，这句话本身它就存在着矛盾。因为“按之不移”它必定是一个沉脉，是一个牢脉或石脉，它是沉的性质，然后又形容为“浮紧为弦”，应该说《脉经》上面对弦脉的这个描述是不太合适的。再以后《诸病源候论》上面它是这样说的：“按之如琴瑟弦，三关通病，梗梗无有屈挠，名曰弦”。这个形容应该说有一定的道理。以后的好多个医家象《诊家枢要》说“按之不移，举之应手，端直若丝弦”。象那个《脉诀刊误》说：“指下左右皆无，从前中后指若挺然于指下，曰弦”。象那个《查病指南》说：“劲急如悬弓弦”。还有象《濒湖脉学》说“弦脉端直以长，如张弓弦，按之不移”。这些各家的说法，基本上都肯定了一个弦脉有“端直以长”，再有一个“如按弓弦”，也就是脉形是比较长的，指下必须要有比较有劲的这么一个感觉。４、后世脉法对弦脉的解释存在的问题后世脉法中对于弦脉的解释应该说存在这么几个问题。第一个是紧的问题。象张仲景他这个“浮而紧”，“紧如弦”，他有这种提法。刚才说的《脉经》上也说“浮紧为弦”。所以以后那些医学们在说到弦脉时，往往有一部分人他要用“紧”这个条件。《脉诀》他也说“小紧为弦”。《外科精义》上他说“弦脉之诊，按之则紧而弦，其似紧者为弦。如按弦而不移，紧如切绳而转动，以此为异”。其他的还有《医碥》的《脉学指掌》，有好多著作上边都有这个“紧”。但是到《濒湖脉学》以后，应该说后世医家们对弦的紧的解释，“脉紧者，如转索无常也”。这个“紧”字它就不应该理解为“紧脉”的“紧”，它应该理解为弦脉，它这种形是比较有劲的，但不是那种紧脉的。第二个问题呢，就是《内经》上面对春脉有“轻虚而滑”这种说法，所以后世著作也有把这个“滑”作为弦脉的条件的。但是我们要是仔细体会《内经》它这个“轻虚而滑”，理解它真实的含义，因为后世的脉学著作上对弦脉的“端直以长”，形容为“长竿末梢”，这个“长竿末梢”它本身是不是也是“轻虚而滑”的？《内经》上边“轻虚而滑”这个条件是把它理解为轻、虚，而滑，轻脉、滑脉？轻脉怎么解释？叫芤脉？所以我觉得这个“轻虚而滑”不应该把它理解为脉，而应该把它理解为对“长竿末梢”那个意思的一种形容。当然在那个时候没有出现“长竿末梢”这个提法。这个“轻虚而滑”在先，“长竿末梢”是后世脉法。也就说《内经》上边把这个“轻虚而滑”是不是就是形容弦脉这个“端直以长，如长竿末梢”的这种描述？因为对这个“轻虚而滑”我理解这句话应该是把它看成是对“长竿末梢”的形容。在《内经》上边它这个“轻虚而滑”，如果说不把它作为对于弦脉“端直以长”的形容的话，那么这句话实际就是非常不好理解的了。因为这个“轻虚而滑”不怎么太好理解吧，所以以后的脉学著作，我查了一下，象《诊家正眼》、《四诊择微》、《脉学慧辨》、《脉诀启误注释》，象这些书上它都把这个“滑”作为弦脉的条件之一。还有的书上对弦脉的解释，象这个《寿世管言》上边，它说“数而有力为弦”。也就是数脉加上一个有劲，它把这个作为弦。这个不用解释也知道它是不对的。因为我们有时候碰到迟弦，这个“数”不应该作为弦脉的条件。再一个你像张景岳在那个《景岳全书》上面“按之不移，硬如弓弦”，他这个形容“硬如弓弦”那就不对了。“硬如弓弦”的话，那就是没有胃气的纯弦脉，就是肝的真藏脉了。对于这个弦脉，诊病的弦脉这个条件，它也就太过了。５、弦脉的三个标准后世脉法众多的脉学著作当中对弦脉虽然说法不尽统一，但是综合各家的观点，就像我发的《熊猫戏说脉》上那个弦脉的标准，那几条也都是综合了众多脉学著作以后才提出那么几条标准。这个弦脉呢，它肯定是一个代表有力度的脉。在《熊猫戏说脉》当中，代表力度的脉有实脉，有牢脉，在这个实脉和牢脉当中它肯定都有弦脉的因素。同时我们在《戏说脉》当中也说到芤脉和革脉。对芤脉的形容是两边有中间没有，中间空的。我记得在那上边好象说是按葱管去体会芤脉。革脉同样是中空的，但它表面张力是有的，就好像在脉的中间有一平台，这平台就象绷着一张鼓皮一样。但是弦脉肯定是代表有劲，代表力度，是有点劲的。像这个实脉呀、牢脉呀、芤脉呀、革脉呀，这些东西肯定都包含着弦脉的性质。这是弦脉的条件之一：就是弦脉肯定是要有力度的，就是按着稍微有点劲的。这是一个条件。再一个条件就是“端直以长”。一个条件：就是比常脉稍稍有力，稍稍有点劲的；第二个条件就是端直以长，这个“端直以长”就是长度比较长，但是它和长脉还是不一样的。第三个条件：脉管端直，按之不移。这也是总结了好多后世脉法的脉学著作，对这个弦脉我提出这么一个，也算是标准吧。对这个弦脉的体会，我觉得按这个标准应该说是比较好理解，也比较好掌握的，稍微有点劲，但劲也不太大，如果太大，就变成实脉、变成牢脉了。这是一个。第二是“端直以长”，长度比较长。6、长脉和短脉在后世脉法中的错误解释关于长脉和短脉的事，在这儿还要说一下。后世脉法对长脉和短脉出现了一个非常错误的解释。这个错误的解释在什么地方啊？它说长脉和短脉只见于尺和寸部，不见于关部。这是后世脉法的普遍解释。我们后世脉法描述的这些脉都是一些病脉，它不是常脉，不是那种平常的正常脉。假如说是正常的脉，那么在关部它是不可能见到长脉和短脉的，它不可能尺部有脉到关部没有了，或者特别短的一个然后一下蹦到寸部去，不可能出现这种情况。但是后世脉法它没有平脉辨证的这一套东西，只是在那个《内经》上面有季节脉，是属于正常的平脉。张仲景在《平脉法》、《辨脉法》他介绍一套平脉——正常人的脉。而后世脉法说的都是病脉。那么病脉为长脉和短脉，在关部是可见的。我在临床当中遇到的，比如说一个胃溃疡的病人，他的右关下入尺的部位，他出现一个弦紧长的脉，这个弦紧长的脉线肯定要落到尺部，这是一个胃溃疡的。假定说我们碰到一个肝硬化或者脾肿大，我说的这都是西医的病种啊，碰到一个脾肿大的，你诊他右关同样这种弦会比较硬，比较实，象这种脉它肯定也要入尺的。所以这个时候三指分寸关尺，它肯定要超过中指范畴的。同时还是以右关为例，我们在检查食道疾病的时候，按中医穴位疾病的范畴吧，按西医方位说，我们在诊查食道病症的时候，比如说散流性食道炎，比如说食道的息肉，比如说食道炎，再比如说得严重一点食道癌的这些病人，他肯定是要从右关进入到右寸的，像这方面临床上真是太多太多了，它肯定是要入寸的。那么从临床观察到的情况，也就是后世脉学著作当中普遍的存在一个对于长脉和短脉理解上的错误。像刚才我说的营血和胃气在脉内脉外的问题一样，后世好象也对这个理解得不那么到位。关于这个弦脉就说这么多吧。这个季节脉呢，它讲的是“春弦”，这个“弦”是微弦，稍微带点弦象。我们刚才把弦脉的标准说完了。现在这个季节是正好体会这个所谓带弦象、带微弦的这个季节。还要强调的是在体会脉的时候首先要体会脉的胃气的有没有。然后再体会四季的正常脉。象我们这个春季弦脉是稍微带点弦象的，弦可不能过多。对于弦脉的体会，对于春弦夏洪这个脉象呢，因为脉应四时，这时候出现弦象，我觉得还应该从什么角度去理解呢？就是从春生，春生夏长嘛，从春生的角度去体会弦象。你像春天嘛，万物复苏，所有的生物从蜇伏状态变成出生、发生，变成这样一个阶段。在这个时候要体会春天的发生，发生于什么地方？发生于冬天所藏，发生于冬，冬之所藏。冬天藏的是什么？藏的是精。冬天的“藏”藏住了，春天才能正常的生。春天正常的生，夏天才能正常的长。夏天正常的长，秋天才能正常的收。秋天正常的收，才能冬天正常的藏。对这个季节春生夏长秋收冬藏，也应该按照咱们中医的思维方式去仔细的体会。像《内经》上边讲的如何适应春气，如何逆春气，这些东西把正常脉说完之后，把四季当中的逆春气、逆夏气、逆秋气、逆冬气出现什么情况，然后这个春夏秋冬四季应该如何顺应天气，把这些东西串一遍。
五、关于脉晕 先按至骨，然后再松开，这种指法应该说也不是多见的。因为我们按照脉学著作上说，指法无非就是一个举法，一个推法，像这个按法呢，应该说也是不多见的。但是我所理解的这个推法起码是有一样好处，就按我所理解的喔，因为我们说半天脉其实有一个问题并没有说到，就是关于这个脉晕的问题。像这个洪大脉，脉体宽的时候，脉晕对脉体的影响并不大。但是如果是细弱脉呢？往往在脉的两侧出现所谓的“晕”。这种晕有时候干扰你对于脉象脉形粗细的判断。你像上手就沉取至骨，然后再慢慢地放松，应该说这种指法是可以排除脉晕对脉形的影响。实际在诊脉的过程当中，你浮取和中取，在脉的两旁感觉到有那么点东西，但是你沉取至骨然后你再慢慢的向上抬的这个过程当中，脉两侧的这种晕的干扰就没有了。你刚才提到这个一上手就沉取至骨，按我的理解起码可以排除脉晕对脉形的判断。 第三讲：续讲四季之常脉夏洪秋毛冬石
一、四季脉之夏洪
１、洪脉的特点《内经》讲四季应该出现的正常脉是春弦、夏洪、秋毛、冬石。上次我们把弦脉的脉形做了比较详细地论述。今天我们说夏季脉-洪脉。在古脉法上，尤其是《内经》上，洪脉是狭义的季节脉，代表心脉，《内经》又称之为钩脉。我找人请教过，钩脉的钩是指古人的一种腰带或腰带上的挂钩，这种钩是在古代比较有地位的人才佩戴的。钩通常是由玉或者铜做成的一个凸起的东西。因为钩是腰带上的挂钩或本身是腰带的一种，所以戴它的人需要每天经常触摸它。触摸的感觉是比较圆滑，比较大的。我们知道中医最重要的一种思维方式是比类取象。形容洪脉就像用手指触摸钩的感觉一样，所以叫钩脉。但是在后世脉法中，把洪脉叫做钩脉是很少见的。在后世脉法中，夏季脉就称为洪脉，不称为钩脉了。所以我们现在所说的春弦夏洪秋毛冬石实际是后世脉法的一种提法，这已经是约定俗成的了。在《黄帝内经》、《伤寒》、《难经》上有时把洪脉称为大脉。比较典型的象《内经》上“察九候，独小者病，独大者病”，这个“大”是指洪脉讲的。还有的时候，“洪”和“大”会放在一起用，这种情况也比较多。《内经》上讲“太阳脉至，洪大以长”，就是“洪”和“大”放在一起用的。我们知道《伤寒》脉法就是阴阳脉法，他把浮、数、动、大、滑称为阳脉，沉、弦、涩、弱、微称为阴脉。在《伤寒》上“洪”和“大”有时是交替使用的。在《伤寒》上讲阳明症时，白虎汤症很重要的依据是脉的洪大，白虎汤症就是四大症：大热、大渴、大汗、脉洪大。在古脉法上洪脉大脉钩脉都指的是一种脉。在《熊猫戏说脉》上，我说过这样的话：王叔和的《脉经》最杰出的贡献就是把脉名脉形给规范化了。这个规范化是指什么呢？因为象《内经》上提到许多脉我们都没办法解释的，例如喘脉筋脉横革脉等。王叔和在《脉经》上首先规定了脉名，然后规定了脉形。这是王叔和在脉学上作出的杰出贡献。洪脉的脉形是什么？古脉法上也有形容，后世脉法形容的比较多。我们选比较有代表性的说一下，象《外科精义》上说“洪脉其状如水之洪流，波之涌起”，同时又形容“如洪水之波浪涌起，浮沉取之有力，其中微曲如环如钩，钩即洪也”。后世脉法大都基本上宗他这种说法。《内经》上的说法后世用的不是太多，《内经》上对洪脉最原始的解释是“来盛去衰”，他指的是来的比较有劲，洪脉首先是脉体的宽大，宽大的同时还是比较有劲。我总结洪脉的条件只有脉体的宽大一个条件。因为洪脉的宽大往往和细脉（古代叫做小脉）是成对出现的，洪脉和细脉是相比较而言的。２、后世脉法对洪脉的不同看法但是在后世脉法的许多医学著作上，对于洪脉的描述又搀杂的许多其他的东西。例如，《内经》的《素问》上说：“来盛去衰”，怎么理解“去衰”？脉搏来的时候是一个接着一个，来的时候肯定是盛的，不管是什么脉形去的时候肯定是衰的，不只是洪脉。我们对《内经》上的“来盛去衰”应该理解为是一种修辞的作用。它是衬托洪脉来的时候比较饱满、比较宽大、如波涛汹涌一样的。后世脉法根据“来盛去衰”解释为“来时虽盛去悠悠” （《濒湖脉学》）。其中“去悠悠”是多余的，脉去时悠然自得又和常脉相混淆了，这是一种说法。还有《诊家枢要》上说“浮而有力为洪”，他把浮作为一个条件，这个应该也是不对的。因为我们在临床上，经常见到平取是洪脉和沉取是洪脉的。这种现象在临床上经常见到。按照他“浮而有力为洪”的定义的话，象脉体宽大而且沉的，就不应该叫作洪脉了，显然这种定义“浮而有力为洪”是不对的。所以他把浮作为洪脉的一个条件，这应该也是不对的。说到这个洪脉，前一个多星期接诊了一个病人，五十几岁的女性，她的感觉就是疲乏，食欲不好，得病的时间也不太长，只有三个多月吧，好象是从去年冬天才开始得的，到我这儿开始给她诊脉，她就出现一个洪脉，是一个沉洪的脉。那么我们知道现在这个季节应该是从冬季的沉脉向春季弦脉转换的这样的一个过程，就是现在已经春天了，还应该有冬天的沉相，还应该有春天的微弦之相。这个人出现的是一个沉，还有一个洪。出现这个洪脉怎么解释？洪脉为心脉，那么正常的季节应该是出现春脉，春脉是弦脉。出现洪脉呢，按照古代脉法的解释，它叫做是生阳，因为讲脉法是讲一个生阳和一个死阴嘛。生阳是指的什么呢？现在是春季，如果出现夏天的脉，木生火，属于生阳。但是这种生阳怎么解释？不到夏天出现夏天的脉？那么这种脉就是一个病脉了。那么这种病脉摸着它，沉取是有胃、有神、有根的脉，它肯定不是一个决死生的脉，它只是一个诊病的脉，这时出现一个洪脉，也就是说她是有那种内热的，这种内热，把两手的寸关尺给她诊完以后，当时我没有跟她说什么，给她开了三剂中药，其中用到栀子、知母、生石膏。她三副药吃完了以后，在第二次复诊的时候，再给她摸脉，还是仍然有这种洪脉，但是她出现一个比较特殊的地方是：在左关的部位浮、中取是洪脉，重取这种洪脉突然变得很细小了。在第二次复诊的时候，我跟她还没讲什么，我就跟陪她的女儿说：“带她去查个血糖吧。”她就问我：“怎么血糖高吗？”“第一次没摸到，应该是血糖高，赶快去查一次吧。”好象是昨天吧，病人过来的，她拿着血糖化验值是8.5。那么像这个人所出现的洪脉，它本身不带浮脉的性质，它是洪脉和沉脉相兼的，但是还相兼着其它的脉相。对这个洪脉兼浮的条件，有好多的脉学著作上面都是搀杂着这个条件的。比如说这个《千金方》《诊家枢要》《医学入门》《诊家直诀》等等，这些著作都把浮作为一个条件。在接触这些著作的时候，应该注意一下。我的理解洪脉就应该是脉体的宽大，没有其他任何条件。既没有浮沉这种位置的关系，也没有迟数这种快慢的关系，也没有虚实这种脉特别有劲儿和特别没劲儿的关系。３、洪脉和其他脉的鉴别在这个时候，洪脉应该和实脉和芤脉相区别。我们知道实脉它属于沉脉的一种。它条件一个是沉，一个是特别有劲儿。属于那种在手指底下按着的感觉是特别特别有劲儿的。这种有劲儿的程度相当于我们按竹筷子的感觉，接近于这种感觉。或者说，我们按咱们人身上的部位上说，用手指去按着额头，去感受的这种实脉的有劲儿，这种比较硬，感觉这个程度。虚脉是就是一个脉体的散漫，个特别没劲儿的，这个应该和洪脉好鉴别的。可能和洪相鉴别困难的是革脉。因为我们介绍芤脉的时候是两边有，中间空。我记得提示的是现在的季节找个小葱，现在小葱已经上市了，找个小葱取下一段来，用手指体会体会按小葱的感觉。体会那种中空，“两边有，中间空”的感觉，体会这种感觉。这是芤脉，但是芤脉的脉体也比较宽大。这种中空的感觉应该是比较明显的。还有一种不太好鉴别的是和革脉的相鉴别。因为革脉的脉体也是比较宽大，但是它中间不是空的，中间相当于是有一个平台。形容这种感觉就好象手指按在绷紧的鼓皮一样，是革脉。革脉它因为脉体也宽大，和洪脉脉体宽大做一下鉴别吧。洪脉大概也就这么些吧，因为后世脉法著作特别多，各家对它形容上是不尽一致的。还有别的著作上对洪脉提出别的条件，今天在这儿咱们就不再说了。因为我个人总结的这个东西，洪脉就是一个脉体宽大，它不搀杂其他任何条件，就是一个宽大。像这个形容洪脉的脉形和脉势的“满指滔滔”、“涛汹涌”像这些都是一种形容。就记住这一点，洪脉就是一个脉体的宽大，它不搀杂其他任何条件。应该说洪脉算是好掌握的东西。
二、四季脉之秋毛
１、解释：“春脉之浮，如鱼之游在波”下面我们继续说秋季的脉。春弦、夏洪、秋毛、冬石，毛脉和浮脉。讲浮脉的时候，先解答一下上次讲春季脉弦脉的时候一个朋友的提问，我一直没有给答复。提问用的是《内经》上的一句话：“春脉之浮，如鱼之游在波。”在上次我们说春弦、夏洪是已经成立的，对于《内经》也好，《伤寒》也好，理解它们在那个年代的著作的时候我们应该灵活地看待。不能单纯地抠一个字，以至于曲解整个的意思。实际上“春脉之浮，如鱼之游在波。”把整句的意思串起来和整段的文章去看吧，它是形容春脉的弦带有很轻虚的性质。因为这个春天是个万物生长的季节，才刚刚开始生，刚刚开始长，就好象小儿一样是那种稚阴稚阳的，是那种比较娇嫩的。春季带着弦相，因为正常的季节脉是要有胃气的，是微弦的。如果说弦太多就是病，如果说是纯弦的就是肝的死脉。它形容春脉之弦如鱼在波。它形容弦脉的性质就是这种轻虚以滑，那种浮就好象鱼在水中游动一样。我不知道我们在座的有没有人观察过，就是到夏天的时候站在水边上看那种小鱼儿，尤其是那种白条儿，在水面上跑的时候，它的头是在水下藏着的，它跑过去以后，在水面上有它过的水纹儿。实际这句话形容这个弦脉，“春脉之浮，如鱼之游在波。”这个浮，不是指浮脉的浮，它是对于春季弦脉这种正常脉势的形容。２、秋脉的特点现在说秋季的浮脉。浮脉和毛脉在《内经》上是并存的，或者也是相互取代的。在形容季节脉的时候，秋毛用的还是比较多的。春弦、夏洪、秋毛、冬石的“毛”用的比较多，但是在其他地方，用的就不多了。像《内经》上说：“秋脉如浮，故其气来，轻虚以浮，来急去散，故曰浮”， “真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤，色白赤不泽，毛折，乃死。”这是季节脉和肺的死脉的不同。依据《内经》的这个解释，后世脉法上有许多像“如水飘木”，“如雾之浮”“如风吹毛”等对浮脉的形象性的解释。后世脉法讲浮脉的时候，他们都喜欢用对比的方式。洪（大）脉和小脉对比，浮脉和沉脉对比，迟脉和数脉对比，滑脉和涩脉对比。浮脉和沉脉应该说就是一个部位的问题。浮脉就是在表，下手轻轻触摸就能摸到。沉脉就是位置比较深。后世脉法的许多著作基本上都遵循王叔和的《脉经》上面提出的：“举之有余，按之不足”观点。像《外科精义》，《查病指南》等等几十家，都遵循这个观点。应该说“举之有余，按之不足”这个形容是非常恰当的。《难经》上提出“脉在肉上行”，这个就不太好理解。《素问》的《脉要精微论》上，他提出“在皮”。如果我们理解《内经》《难经》的原意的话，不能在字面上抠，“在皮”只是描述它的位置是在表面的，比较表浅的。后世的医书尽管用词的形容不一样，基本上都承认王叔和所提出的“举之有余，按之不足”的观点。像这些描述“浮泛其上，轻取即得”，“其相轻手乃得”，“下指即显浮相”基本上还是这个意思。可能是古人在写书的时候不好意思重复前人的语言，故意在文字上做一下变通。对于浮脉的定义上没有太太的分歧。“如水飘木”，“如鱼飘游”，“如雾之浮”，“如风吹毛”等对浮脉客观的修饰和形容。３、浮脉和无根脉的鉴别因为讲到浮脉这个位置比较表浅，在诊脉的时候，特别需要和无根脉作出鉴别。浮脉的“按之不足”说明它还是有的。而那种无根脉，我记得好像在《熊猫戏说脉》上，形容这个无根脉就好像我们下一个高台阶，一步就迈空了，底下什么都没有。而像这个浮脉“按之不足”是慢慢地逐渐地往下走，没有突然中空或中断的感觉。这个鉴别应该是非常重要的。因为假定说把一个浮脉诊断出无根脉，那纯粹就闹笑话了。一个帖子上发的：一个孕妇告这个门诊部，这个孕妇都快要生小孩了，找了好几个门诊部，还都是很有名气的中医。这个孕脉都没有诊出来，诊人家水肿什么的。我回帖子说是在说笑话吧，因为作为一个中医这不可能的事，不用说是国家级的教授，就说是我们任何一个人，用心的观察，有几年的临床经验的人诊孕脉应该是不成问题的。我们在诊浮脉的时候，绝对不要诊成无根脉。无根脉的手指下的感觉是开始按着有，稍微用点儿劲儿，再往下按一点儿，突然就没有了。形容无根脉就好像我们下一个高台阶一样，一步迈空了就掉下去了。和这种有根的，我们说脉的时候，说胃、神、根，其实都可以统一的理解为浮取也有，中取也有，沉取也有。单说浮脉，是“举之有余”，不管是脉形，还是力度，我们叫它是正常的。但是你如果“按之不足”，你再往下按的时候，它可能出现一个弱，可能出现一个脉体的细，但它肯定是有的，它不会突然消失的。浮脉和无根脉作出鉴别“下指即显浮相，按之稍减而不空”，这个不空就是最根本的，就是有根。４、对浮脉的不同看法对于浮脉没有太大的分歧，也有的脉学著作上，像《查病指南》上讲：“以手按之虚散”，还有《古今医统》上面说：“浮有按无，无根之喻”。虚散肯定是不对的， 因为虚它不能构成浮脉的条件，散它也不能构成浮脉的条件。像我们说虚脉本身是散漫无边的，脉好像很大，但是边界摸不清楚的。“浮有按无，无根之喻”这个肯定是我们刚才说半天的和无根脉的区别，这个肯定是不对的。《四明心法》上的“轻按之满指，重按之依然，此伤风脉也” 。还有一个形容“轻按之满指，重按之则无，此阴虚也” 。他把阴虚和伤风，浮取和重取来对应，这应该是不合适的。因为阴虚和伤风不光是一个浮沉的关系，还有其他的因素在里面。比如说这个伤风，“风伤卫，寒伤营”。风伤卫的脉是一个脉缓的条件；寒伤营，麻黄汤症，是一个脉紧的条件。那么这个缓紧的条件是必须具备的。以浮沉来区别是不是伤风，这个条件是不够的。“轻按之满指”就是比较典型的浮脉了。“重按之则无，此阴虚也” ，阴虚如果说是重按之则无，轻取满指的话，这是阴虚的非常极端的情况了，这是虚阳外越了，一个比较严重的证候了。有的脉学著作上说：“举之泛泛而流利”，浮脉兼有滑相，实际上如果加上这个条件的话，那么浮脉和滑脉本身就没法界定，他们之间没有办法区别了。对于浮脉的理解没有太大的分歧，有的脉学书籍如果掺杂着其他的一些条件的话，假定我们接触到这些的脉学书籍的话，应该加以注意区分一下。这个浮脉就是一个位置的关系，它和沉脉作为一个纲领性的脉，应该特别熟悉的。浮脉只是表示脉体的位置浅表，没有其他任何别的（诸如力度、脉体的宽窄、节律、速率等）因素参与。只要找好浮脉，那沉脉也就掌握了。所谓知阴者知阳，知阳者知阴。《内经》在描述季节脉称沉脉为石脉，所谓“春弦、夏洪、秋毛、冬石”。前人对沉脉的论述基本一致，大体宗《脉经》：“举之不足，按之有余”，与“举之有余，按之不足”形成对比。在临床上,尤其是在《伤寒论》上六经辩证其中太阳证是占比例最大的, 在太阳证中脉浮是作为必需条件的，只要是太阳病, 脉浮是作为必需条件的。我们后世对于伤寒的研究是比较活跃的,通俗伤寒派、辩证伤寒派、经典伤寒派,还有以方类证研究伤寒的,还有六经气化研究伤寒的,他们在研究伤寒的过程中,虽然各自有各自的发挥,但是他们最大的失误在于没有研究、弄懂伤寒的脉象。张仲景不管是在《伤寒》还是《金匮》，都是把病、证、脉放在一起的，一般伤寒的大家对于伤寒的脉像都不是很重视，其他的所谓的经方家，如最早的长沙马王堆出土的《五十二病方》还有其他的一些，基本上都属于经方家，都不懂脉，基本上都是往证状上套，他们只在学术表示有不同的见解。这些经方家呢，准备好兜子在路边上等，守株待兔。我们中医讲的四诊辩证，即因人、因时、因地，根据病人去辩证，辨病机，然后再说怎么去治。
三、四季脉之冬石
１、历代脉学书籍对沉脉的描述季节脉还有一个是沉脉，沉脉是冬季的脉，往往和“石”互用，或并用。后世的脉学著作普遍的认为这几个纲领性的脉必须要熟悉掌握的，指的是浮、沉、大、小、滑、涩、迟、数四对，这些都掌握了之后，其他的一些脉就可以用这几个脉作为依据，就不会出现大的失误了。古代脉法上对于春弦，夏洪，秋毛说得比较多，而在冬石，沉脉上说的就不多了。在内经上，首先就肯定了冬天的脉为石脉，《素问》的《平人气象论》曰，“冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病，但石无胃曰死；石而有钩曰夏病，钩甚曰今病；脏真下于肾，肾藏骨髓之气也”。这就肯定了冬天的脉为石脉，同样是在这一篇中，“平肾脉来，喘喘累累如钩，按之而坚，曰肾平，冬以胃气为本。病肾脉来，如引葛，按之益坚，曰肾病；死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石，曰肾死”。在《素问》的《玉机真藏论》上，“冬脉如营，何如而营？岐伯曰：冬脉者肾也，北方水也，万物之所以合藏也，故其气来沉以搏，故曰营，反此者病。帝曰：何如而反？岐伯曰：其气来如弹石者，此谓太过，病在外；其去如数者，此谓不及，病在中”。《内经》对石脉的描述当中，没有给出具体脉形的描述。在《素问》的《阴阳别论》中，“鼓阳至而绝曰石”，更让人对石脉（沉脉）摸不着头脑，“鼓阳至而绝”这句话对沉脉的解释应该是不通的。张仲景在《伤寒论》的《平脉法》上这样说：“迟缓相搏名曰沉”，我认为这个沉不应该是沉脉，应该指的是脉证的性质，因为迟、缓应该指的是这个病的性质是在里在内的，我们知道迟脉一息四至曰缓，一息三至曰迟，假定迟缓相搏作为沉脉的条件的话，迟和缓如何相搏?而又如何成为沉脉呢？所以这个沉应该是指的脉的性质，而不是沉脉的脉形。王叔和的《脉经》确实是一部了不起的著作，因为沉脉是和浮脉成对出现的，浮脉是“举之有余而按之不足”，对于沉脉，王叔和的解释为“举之不足，按之有余”，和浮脉的描述正好是相反的，其他后世几十部著作对沉脉的描述都遵循王叔和的这种说法。但是也有一些医家对沉脉提出了一些其他条件，比如说《脉诀》上沉脉是摁之至骨的，《脉诀刊误》上说沉脉在肌肉之下，《频湖脉学》上重按之筋骨方得。还有很多医家对沉脉位置的描述，我对于这些医家的描述的总结是，不管他们怎么说，他们的用意是描述沉脉的位置是偏下的，靠下的，不一定说，非得是摁至筋骨乃得的，像这些医家，都认为沉脉是摁至筋骨乃得的，我觉得这些描述是太过了，如果沉脉都是摁至筋骨而得的话，那么伏脉去哪里找呢？其实这个摁至筋骨乃得是伏脉，伏脉位置是极端靠下，重按之筋骨方可应指的。２、沉脉的指法在沉脉的指法上讲，后世很多医学著作强调重按乃得，至少有二十几家脉诊著作是强调这个的。像《景岳全书》曰：“轻手不见，重取乃得”，《四明心法》说：“轻按之则无，重按之则有”。这些形容也都是形容浮脉位置的深浅，只不过是从指法的角度来形容，其实也是形容太过的。“举之不足，按之有余”，和“轻取不得，重取乃得”，本身产生矛盾，就是说一定要重取乃得的话就对沉脉的描述太过了，还是要遵循这个“举之不足，按之有余”，一定要仔细体会这句话。浮脉的“举之有余，按之不足”，沉脉的“举之不足，按之有余”这两个定义，虽然是说对于脉形的定义，我觉得除了强调这个位置浅深外他更多的强调的是脉势。在《熊猫细说脉》上说过，有一个“位数形势”，还有“上下来去至止”。脉势应该从“举之有余按之不足”和“举之不足按之有余”这两句话里面体会。其他的比如说《脉诀》的“寻之似有，举之全无”，这些说法根本就不对的。《崔氏脉诀》“隐隐约约微藐难寻”，就是把沉脉搞得玄玄乎乎的，没什么意义。像这个《脉诀》的缓，就是慢点，没其他意思，更不能作为沉脉的一个条件。古人对浮脉沉脉有一个比喻，就是“浮脉法天，沉脉法地”。浮象火焱上，沉脉象水润下，这些对于脉形的理解没有帮助，但是对于脉理的理解有一定的帮助作用。在《内经》上面我们知道是三部九侯的，每一部的是浮中沉，即浮取、中取、沉取，三三得九。在《难经》上面则对三候不怎么感冒了，变成五侯，这个五侯应该对浮中沉是比较概括的，要变成五侯，也不好在浮中沉上再加什么东西。脉学著作《难经》在《五难》上有五级的分法：“然初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也，如六菽之重，与血脉相得者，心部也，如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也，如十二菽之重，与筋平者，肝部也，按之至骨、举之来疾者，肾部也”。《难经》所说的肺部，与皮毛相得，肺部也。按之至骨肾部也，肾部肺部就是一个指浮脉和沉脉，中取分成三个等级，实际上对于这个理解，我们一般是从浮取逐渐到沉取，然后再从沉取逐渐到浮取的过程中，我们的体会要更仔细一些，《难经》三菽之重、六菽之重，只是个概念性的东西，没有确切的指标，对于实际的诊脉当中，主要还要明白他的这个意思，操作上很难掌握就是一个位置。浮脉的位置偏上，沉脉的位置偏下，其他的没有任何条件的参与，到这里四季的正常脉像基本上就讲完了。
四、四季脉小结
我在古脉法正常的四季脉当中，安排了好多后世脉法对脉形的定义，然后根据古脉法和后世脉法众多前辈们的说法，我把自己总结的感受到的弦脉浮脉洪脉沉脉的条件，他们的条件是什么，我都明白的简单的说出来，比如浮沉就是位置，即浅、下，洪就是大，弦脉的条件有三个，《熊猫细说脉》中，对于脉形的描述，有的一句话，有的比较详细，都有不同的叙述，根据前贤们的经验，加上我自己总结的，用咱们比较容易理解的语言表述出来，因为古人喜欢取类比像的，对于我们现在的人来说，不是很好明白的。不过在帖子上我对每一种脉形我都打出来了。在讲季节脉的时候，上次说过，我们不同的人所处环境不一样，目前近况也不一样，我们接触到的脉学著作也不一样。有一些著作的，往往有些叙述是不正确的，有些该说的还要说，比如我刚才说过的芤脉，黄元御对芤脉的叙述肯定是不正确的，黄应该是没见过芤脉，他完全是自己猜得，发挥的，他所形容的为浮取有，中取没有，沉取又有，这肯定是不对的，因为古人讲得芤脉是两边有，中间无，我们在看这些著作的时候，多参考一下其他的著作。脉学是非常困难的，不掌握中医的基础知识是不行的。有人问，学完阴阳再学脉是不是应该更容易些，其实不光是学脉，就是学中医的任何东西，因为阴阳，精气，五行这三大哲学基础是中医的基础，中医运用的是整体观作为指导。用藏象辩证，三焦辨证，卫气营血辩证去看待一个人的，这些基本的哲学基础如果不稳固地话，今天讲得比较浅显，好理解。下次讲阴阳五行，决死生之脉时，必须要精通的，如果不精通的话，听起来可能比较困难，好像明白又不明白，三大哲学基础是中医的哲学基础，像这些哲学基础必须相当熟悉，如果不熟悉，不光是脉，其它中医医理上，辨证上面，组方方面都看不明白。我们说一个很简单的例子，例如网站上有人介绍用生姜治疗肩周炎的办法，听起来是不错的方子，生姜有温中散寒作用，肩周炎又叫五十肩中医称为痹症，因为风寒湿导致的肩周炎的话，用生姜是个不错的方子。如果说这个方子放在哪里都能用，就大错特错了，为什么呢，首先从辩证的角度讲，人五十肝气始衰，肝为血之海，人的五十肩和血虚有一定的关系，这个血虚就是血痹，这个痹证象寒痹，血痹，肾痹。肩周炎，尤其是年纪较大的人，相当一部分是是痹症，痹症的人大部分是血虚的，我们知道血汗同源，用大量生姜温中散寒的话会进一步加重血虚。从辩证的角度讲，血虚用生姜是不对的。从阴阳的角度讲，我们讲的四季脉，春生夏长秋收冬藏，尤其冬季大量用生姜是原则性错误，原因是冬天主藏的，千万不要逆冬气，冬天主藏，《内经》强调，冬天要藏起来，春天才能生，夏天才能长，生姜长时间用就逆冬气了。冬吃萝卜夏吃姜，所以冬天用姜就大错特错了，有其病用其药是没错的，冬天那种发散的药象附子肉桂就不能用了吗？不是，但是我们应该掌握是，《内经》上讲：“大毒治病，十去其六，谷肉果菜食养尽之”，指的是用药不要太过，不管是什么季节，有什么病用什么药是对的，中病即止，剩下的就调养。脉法非常难学，《脉经》的王叔和就说，“心中了了，指下难名”，这就给后人学脉学找了借口，这个难字就是说应该还是可以掌握的，还要看机遇和悟性吧。 第四讲：色诊(第一) 大家晚上好，原定说《内经》的决死生之脉，但是想了想呢，因为内经上面特地强调脉与色诊的结合，对于色诊呢，应该说一般人都不太熟悉，所以想把色诊先说一遍。实际上我们如果通篇看一下看《内经》，我们会发现《素问》上讲脉学讲的比较多，在《灵枢》上讲五色讲的比较多，在《脉要精微论》上实际上已经定了各部位怎么诊，就比如说“上以候上，下以候下，前以候前，后以候后”，他已经定好了部位，内经的脉一共有三个：一个是正常的季节脉，一个是决死生之脉，再一个诊病之脉。其中在决死生之脉上，他特别强调和五色相结合，所以《决死生之脉》作一个变动，先说一下色诊。一、中医诊断1、中医诊断的现状中医的诊断，应该说一直有比较缺憾的东西。像现在西医到处流行，随着检查设备的不断增多，西医在诊断上占了明显的优势，尤其在定位定性上的诊断有着明显的优势，而我们的中医虽然也都说用中医的思维去使用中药，而实际上现在，按中医的思维使用中药的实际真的不多，因为首先一个问题，中医的诊断我们没办法解决，我们所遵循的都是西医的那一套东西，西医诊断出是肝炎，搞几个分型去治肝炎，西医诊断出糖尿病，搞几个分型去治糖尿病，西医诊断是高血压，那就去治高血压，那么按照西医的诊断去用药，肯定不会有什么好的效果。就是我们现在搞的几个所谓的辩证分型。2、中医诊断和西医诊断的区别因为我们中医有中医的一套东西，这个理法方药上面都有一整套的东西。在这个诊断上面，不知大家注意过没注意过，实际上我们中医所说的心肝肺脾肾五藏和西医的心肝肺脾肾五脏指的不是同一个东西，比如说心，中医的心包含的内容很多了，像第一次谈中医的思维方式的时候，谈中医整体观的时候，我简单的介绍过五藏的功能，实际中医的心不是指的解剖的心脏。他指的是心这一藏的藏象，这个藏象所包含的内容多多了，但是西医所说的心就是一个心脏。西医的心脏病，就指着一个局限在心脏上面的疾病，但是中医上心的病就太多太多了。因为西医普遍盛行，解剖搞得非常清楚。他所指的病，每一个所指的病都非常清楚，但是就给我们学中医的增加不小的难度。我们所说的肝病和西医所说的肝炎、肝硬化是不是同一个东西。西医的是肝病，中医的肝病所包含的内容就太广泛了。3、中医诊断的重要性我们中医特别强调一个藏象，一个象，取类比象，再一个强调意，所谓意者，就是我们每一个当大夫的在面对一个病人的时候，我们最重要的也是最应该掌握而又最难掌握的就是临机应变。临机应变是什么？首先要你明确中医的诊断是什么？你明确中医的诊断以后，才可以考虑确定用什么药。方子开好以后，你才可以考虑所开的方子是不是符合这个证？然后你还要考虑他会不会出现其他的一些变化，但是最主要最基础的一个东西就在于诊断上，我们现在往往就在谈什么病怎么治，但是什么病怎么诊断，你根据什么说人家是肝病，是心病，是肾病，那么你的依据是什么？我们往往在诊断缺失最大，因为没有正确的中医诊断，所以以后的这些辨证啊论治啊愈后啊都等于空中楼阁，没有一个正确的诊治。因为这一点，我在临床当中体会最深的。我本身就是学西医出身，在开始接触中医，使用中药的时候，感觉特别的不适应，这也是长期的临床中得来的体会吧。二、脉诊和色诊相结合的重要性关于《内经》上边，其实随便找一段都能看出脉诊和色诊相结合的重要性，比如说，《五藏生成篇第十》，“夫脉之小大，滑涩浮沉，可以指别。五脏之象，可以类推。五脏相音，可以意识。五色微诊，可以目察。能合脉色，可以万全”。他是强调“能合脉色，可以万全”。再有《移精变气论篇第十三》，“帝曰：余欲临病人，观死生，决嫌疑，欲知其要，如日月光，可得闻乎？岐伯曰：色脉者，上帝之所贵也，先师之所传也。上古使僦贷季理色脉而通神明，合之金木水火土，四时八风六合，不离其常，变化相移，以观其妙，以知其要，欲知其要，则色脉是矣”。然后下边强调“色以应日，脉以应月，常求其要，则其要也。夫色之变化以应四时之脉，此上帝之所贵，以合于神明也。所以远死而近生，生道以长，命曰圣王”。再有网站上发的研习贴上《脉要精微论篇第十七》，“脉其四时动奈何？知病之所在奈何？知病之所变奈何？知病乍在内奈何？知病乍在外奈何？请问此五者，可得闻乎”。在上面有个词解释解释，“以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权”。“权衡规矩”所指的是什么？春应中规，规，就相当于咱们作圆的圆规，是那种圆润的东西，在这儿指的是春天的弦脉，弦脉带有一点圆润的，规为圆之器。夏应中矩，矩指的是洪脉，矩为方之器，物质的形状是方方大大的。秋应中衡，衡就是咱们过去的秤，木杆的秤，称东西秤杆基本上是平的，但是稍微向上翘一点，指的是秋天的浮脉。古人形容起来都挺有意思的。就说我们上市场买菜，人家拿秤给你称，秤杆高一点你就看了挺高兴，要低一点你就说不够再添点。冬应中权，权指的是秤砣，秤砣总是下垂、向下的，指的是冬天的沉脉。《内经》上讲诊法的有二十几篇吧，讲脉诊的，讲色诊的，这些挺多，你看《灵枢》的《邪气藏府病形》第四，“黄帝问于岐伯曰：余闻之，见其色，知其病，命曰明。按其脉，知其病，命曰神。问其病，知其处，命曰工。岐伯答曰：夫色脉与尺之相应也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也，此亦本末根叶之出候也，故根死则叶枯矣。色脉形肉，不得相失也。黄帝问于岐伯曰：五脏之所生，变化之病形何如？岐伯答曰：先定其五色五脉之应，其病乃可别也”。下边介绍这一段怎么去辨别，《内经》上面特别强调色与脉诊的结合。三、面部与五脏六腑、四肢疾病的对应关系1、色诊依据五行的相生相克在讲色诊的时候还有必要把五行再简单的说一下，因为五行说简单就简单，相生相克，相乘相侮，说出来很简单，画一个五角星就能把意思表示清楚，但是实际真正理解五行的生克制化，乘制亢害有一定的难度。简单的说，肝青，肝是青色的，心是红色的，长夏，脾土是黄色的，肺是白色，肾是黑色的，这是简单的说法。色诊上主要依据五行的生克制化，因为我们色诊当中见到的颜色都是代表我们见到的五藏，五藏在什么部位什么季节出现，他都受着五行的生克制化的影响。2、面部与五脏六腑的对应关系按照《黄帝内经》的《五色》第四十九把我们面部色诊的部位先说一下。第一段，“雷公问于黄帝曰：五色独决于明堂乎，小子未知其所谓也。黄帝曰：明堂者，鼻也。阙者，眉间也。庭者，颜也。蕃者颊侧也。蔽者，耳门也。其间欲方大，去之十步，皆见于外，如是者寿，必中百岁”。我也看了一些所谓的相面的书，其中的相当的一部分依据是《黄帝内经》上面的这一段。“雷公曰：五官之辩，奈何？黄帝曰：明堂骨高以起平以直，五藏次于中央，六府挟其两侧，首面上于阙庭，王宫在于下极，五藏安于胸中”。具体的部位划分在这一段：“雷公曰：善乎！愿卒闻之。黄帝曰：庭者，首面也；阙上者，咽喉也；阙中者，肺也；下极者，心也”。按照这一段原文再解释一下。“庭者，首面也”。庭，就是额头，我不知道别的地方怎么讲，反正北方人管这叫脑门，相面上说天庭饱满，地阔方圆，天庭就是这个额头，我们的额头主的是首面这个疾病。“阙上者，咽喉也”，指的是我们的两眉之间，阙上具体位置应该在眉心之上，因为刚才说“上以侯上，下以侯下”，我们五藏在面部的相应区域也基本遵循这一原则，额头位置最高，他主的是首面部的疾病。阙上者主的是咽喉，眉心之上，位置也较高，头面以下是咽喉，所以，他主的是咽喉。阙中者，肺也，眉心中部对应的是肺。下极者，心也。下极指的是什么？我们管他叫山根，这个位置是在两目之间，两个眼睛中间。因为按照中医的描述，心是在肺之下的，眉心中部主肺，眉心之下两个眼睛中间鼻子一块，他是在肺之下，所以这个地方主心。直下者，肝也，两个眼睛之间叫下极，顺着下极再往下走大概其相当于我们的鼻梁骨，摸着我们的鼻子，没到鼻准头之间，就在摸着凸起的骨头这一块。这个位置也叫延寿，鼻柱，因为肝是心之下，所以肝的位置是在心之下。“肝左者，胆也”。胆附在肝的短叶之上，胆的位置应该在肝的左边。再向下，“下者，脾也”，脾的位置就在鼻尖，中医上管它叫准头，也叫明堂、面王。因为在不同篇章中叫的名字不一样，有时提面王，有时提明堂，有时提准头，他都指的是鼻子尖这一个位置，对应的是脾。脾属土，准头也属土，并且鼻尖属于面部的中央，脾土也属于中央，所以这个位置属脾。“方上者，胃也”。方上者，指的准头两旁，迎香之上，在鼻翼旁开五分是迎香穴，迎香穴的上面。脾胃是表里关系，脾居中，而胃居外，准头的两旁对应的是胃。“中央者，大肠也”。这个中央不是面部正中线的中央，指的是两旁面肉的中间，鼻子两旁面肉的中央，在迎香穴的外面，然后在颧骨的下面这一区域。“挟大肠者，肾也”。“挟大肠”即紧挨着大肠，具体指的是面颊部。我们所说五藏其他四藏都是单一的，唯独肾藏是双的，其他几藏都是藏于胸腑，唯独肾藏在脊椎两旁，其他四藏对应在面部中央的位置，而肾对应面部的两颊。“当肾者，脐也”，肾和脐的位置，肾靠后，脐在前边。脐的位置比肾稍微低一点，在颊部的下面一点。“面王以上者，小肠也”。面王之上，鼻子尖的上面，两颧骨之内的水平中点。“面王以下者，膀胱子处也”，面王以下，就是鼻子尖下面，中医的人中穴在这个位置，西医叫鼻唇沟，从鼻子尖到上唇这一区域反映的是膀胱、生殖系统。鼻唇沟过于低平者，多不孕。上面这一段是面部与脏腑的对应关系。3、面部与四肢的对应关系下面的是面部与四肢的对应关系。“颧者，肩也”，颧骨主两肩疾病。“颧后者，臂也”，主前臂胳膊疾病。“臂下者，手也”。“目内眦上者，膺乳也”，眼内角上方主胸部和乳房疾病。“挟绳而上者，背也”，颊外部上方，相当于外眼角部位，颈椎病和背部疼痛等会在这个位置有点颜色反应。颊外部上方，主背部疾病。“循牙车以下者，股也”，主大腿的疾病。牙车在哪儿？针灸上有个穴位颊车，颊车透地仓治牙痛。在颊车以下，下颌骨角主大腿疾病。“中央者，膝也”，两牙床的中央，主膝部病。“膝以下者，胫也”，胫，小腿。两牙床中央偏下主小腿疾病。“当胫以下者，足也”，再向下的部位主足部疾病。“巨分者，股里也”。股，大腿，里，内测。巨分，嘴角口角有比较大的纹处主大腿内侧的疾病。“巨屈者，膝膑也”，巨屈，下颌骨的下角，在颊车靠后位置，主膝关节疾病。“此五脏六腑肢节之部也”，到此讲完了面部与五脏六腑、四肢疾病的对应关系。四、面目望诊的重要性面部的望诊非常重要。有时候说这个大夫不错，到这儿一看就知道什么毛病。其实我们好多问题都可以在面部反应出来。我们观察多了，把部位划分记住以后，再按照肝青心红脾黄肺白肾黑五色根据四时再去观察颜色，会发现好多东西。当大夫时间长了，有时病人一进屋，望一眼，面部的颜色哪个部位有什么问题，望诊熟了以后起码能知道一个大概。后世的望诊和《黄帝内经》上的还是有区别的，人进门之后，首先看眼睛，望他眼睛是不是有精神，腑精神明。如果说眼睛有精神的话，问题不是很大。再看面部整体的颜色，要求有神、明润光泽，然后再看各个部位。比如肝硬化的患者一进门，我们不用问诊、切脉，一看就看到脸部毫无光泽，发青发黑。心脏病人，比如现在咱们见的最多的冠心病人，冠心病人还是属于痰湿淤阻的居多，颜色发黑也没有什么光泽。比如今天下午所看的病人，62岁，女，胖胖的，面色是红赤的，现在季节本该是带一点青，她的脸色不符合季节，从五行的生克上看，木生火，在木的季节看到火的颜色，属于“生阳”，问题不是很大的。看到面部出现这种颜色，她肯定是一个虚阳外越，上面是热象，下面是寒象，这样一个症状，上面越热，下面越寒。我就给她切脉，左尺脉几乎找不到，心脉问题不大，像她那样西医给她诊断是将近二十年的冠心病。同时摸摸脉问题不大，告诉她说别背着冠心病的包袱，这是虚火在上面飘着下不去，想办法温补下面，把肾寒补温一点，降虚火，水火既济了，心脏就不会再有什么反应了。这是五藏六腑和肢节在面部的对应区域，把区域固定了，还有各个区域在什么季节出现什么颜色，关于五色的变化等下次再说。五、《内经》上脉诊对部位的确定今天再说一点《内经》上脉诊对部位的确定，后世脉法是寸关尺定心肝肺脾肾，右寸是肺，右关是脾胃，右尺是相火。后世脉法以寸关尺分主藏腑的，但是《内经》上的诊法是以遍身诊为主的，在部位的划分上面，《素问》这样说，“尺内两傍，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”。关于这个划分，后世的医家解释这个部位出现一些分歧，有的医家解释“尺内两傍”指的是尺部，后世脉法独取寸关尺的尺。还有些医家不同意，不同意的依据是说《内经》上没有划分出具体位置，这段文字没有“关”也没有“寸“，他只是说“中附上”和“上附上”。认为这个“尺”指的是尺肤指尺肤诊，尺肤诊的位置从腕横纹到肘横纹之间，就是我们的小臂的内侧。假定说“尺外以候肾”，下面这段文字又不好解释了。如果把尺理解为尺肤诊的，以后的这一段文字简直就没办法解释了。又有的医家提出在内经的年代虽然没有明确划分出寸关尺的具体部位，但在《内经》上也反复强调“气口何以独为五脏之主”，就是以前说的为什么独取寸口。虽然没有划分出寸关尺的位置，但是“尺”也可以理解后世寸关尺的“尺”， 中附上指的是“关”，上附上指的是“寸”，我觉得这种理解应该是属于变通的理解，实际上应该说是对的，有些按照文字完全抠文字是解释不通的，稍稍变通一下解释就通了。把“尺”作为尺脉，把“中附上”作为关脉，把“上附上”作为寸脉，这段文字和后世脉法就对应上了。这样形成对应以后，五藏六腑在脉诊上如何划分部位就比较清楚了，尤其后边几句，“前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”。前边规定了哪个地方候肾，哪个地方候脾，哪个地方候肺，哪个地方候心。这是具体部位的划分，然后还要遵循一个原则，“前以候前，后以候后。上以候上，下以候下”。这段文字非常清楚的讲了从脉上如何区分上下前后和五藏六腑。这段文字和刚才面诊中的五藏六腑划分相互参照，把脉诊和色诊相互参照，这也是《内经》非常强调的。六、人体气机在脉诊上的应用在我们讲人体气机的时候，都说左升右降。把它运用在脉诊上，“左手是生于尺，达于寸，右手是由寸降到尺”为后世医家说法，《内经》中不是这么说的。这段强调左尺肯定是升的，左尺为水，天一之水，水生肝木，由尺生到关，木又生君火，左寸少阴君火生右尺少阳相火，相火生脾土，脾土生肺金。人体气机的左升右降，并不能完全套用到脉诊上。右手的脉诊不是由寸降到尺，也是由尺生到寸。这是按照五行相生的顺序排的。从五行相生上，五藏的位置定下来，六腑的位置也定下来，这也和后世医家的诊脉的部位就不完全一样了。比如小肠与心为表里，后世医家左寸可以候小肠，《内经》上小肠应该在右尺，这也是同气相求。大肠，后世医家以右寸候大肠，就是肺与大肠相表里，认为右寸浮取肺沉取大肠。《内经》上大肠当候于左尺，左尺为天一所生之水，什么生水，以金生水把大肠放在左尺。三焦，在《内经》上候于右尺，右尺为相火，三焦也属火，同气相求。膀胱属水，左尺天一生水，膀胱候于左尺。这是《内经》上脉法对于藏腑的定位。七、君火和相火的区别下面解释一个词，君火和相火。三七先生在网上的帖子里应该说解释得比较到位。六气“风寒暑湿燥火”，为和五运相配合，去掉一个和“火”相近的“暑”，剩下五气“风寒湿燥火”，把火又分君火和相火。其他四气都是单独的，而火气是两个，所以有的后世医家说“阳常有余，阴常不足”。君火以明,相火以位。中医的五藏六腑都是用当时社会的行政长官名称来命名的。命名“心”为君主之官，心火叫做君火。君高高在上，相，丞相宰相肯定在君之下。阳在上，君者上，君火，阳在下，相在下，相火。君火对应卦象中的离卦，二阳在外内一阴，相火对应卦象中的坎卦，二阴在外而内一阳，君火应离中虚，相火应坎中满。君火司神明，相火司气化。都是火而有上下之别，象是不同的，看火的气质上下也就有君位和相位。比方说屋子里的照明灯，但是瓦数不大，三四十瓦的日光灯，开灯后满屋子都亮了，可理解为君火。北方挺冷，有烧电暖器，可能一千瓦二千瓦，只是发热，不能照明，如同相火。君火居上，为日之明，以昭天道，故于人也属心，而神明出焉；相火居下，为源泉之温，以生养万物，故于人也属肾，而元阳蓄焉。用这么两句话来理解起来比较容易懂。君火高高在上，照耀、指导、指挥，相火蛰伏在下，温暖各个藏腑。
答疑
1、君火还是相火？虚火肯定指的是相火说的。我们所说的虚火是什么？像《伤寒论》上的阳明证肯定是胃家实，是实火，是胃的实火。五藏中都有这种实火。实火虚火都是相火。为什么把这些火都理解为相火？君火以明，相火以位。只有君火明了，相火才会规规矩矩老老实实地蛰伏于下，起到温煦各个藏腑的作用。只有当君火不明的时候，相火就要不守规矩了，就不会听从君主的命令，不会做宰相执行君主的命令了，会代替君主去发布去执行命令，相火才会妄动。君火是在上的太阳，相火是地下的热能。相火就是蛰藏于内，作用就是温暖各个藏腑的，相当于地下的热能。君火是高高在上，是发布命令的，君火以明。2、五行相生相克需要条件。五行的相生和相克比较好理解，他们所生和所克都是需要条件的。比如水生木，需要两个条件，一个条件是水必须是温的，冰天雪地是不会生木的，第二个条件是水必须充足，一颗大树用一小碗水浇肯定不行，肾寒时，春天生发肯定不及，其他也如此。比如肝木克脾土，木气足，脾气虚，就是肝的邪气旺盛，而脾土虚，这时才能传到脾，假定说肝气虚，而脾土旺盛，那么肝传脾是不成立的，这是相生相克，相乘相侮，在理解五行的关系上真的需要好好的琢磨琢磨，不是简单的咱们书本上的词所能代表的，需要自个儿去悟他们之间的生克制化、乘侮亢害的关系。五行学说对于五色主病、决死生的关系特别密切。3、上热下寒证具体怎么用药？高血压患者大多数属此,高血压能否完全治愈？高血压患者，上热是虚热，可以不必清热，用温下焦法，但是这时候应该要考虑到他的脉象，弦滑脉是否明显，如果明显则示有痰饮。有痰饮光温下焦是不够了，还要去温化痰饮。再有还需要考虑高血压高到什么程度，倘血压特高，先除危象，不管用什么办法，针灸啊，按摩也好，或者用西药，先把血压控制在没有危险的状态，然后再慢慢的调。如果有脑病，出现危象，那就说不清了。现在高血压患者特别多，肥胖的特别多，糖尿病的也特别多，心脑血管病的也特别多，其实中药对这些病效果非常不错的。像高血压只能说这么多，要是想探讨的话，你发帖子，把高血压患者的症状、舌象、脉象都发上来。现在对于虚阳浮越的，上热往往是虚热，因为肾寒，火不能下，浮游于上面，出现这种虚热假象。此热可不清，如果清上焦热，往往上边的热清不掉，而下焦更寒。此时主要温下焦，同时注意痰、饮。血压高往往就是痰饮的事，化验查往往是血脂也偏高，也有脂肪肝，属于中医所说的一种脂浊证。这种脂浊证就可以用《熊猫戏说脉》里的减肥的方子。开太阴是主要的，《熊猫戏说脉》里的大黄附子汤就可以用了。但用那个方子时要注意，单纯的肥胖用那个方子是没问题的，但是对于血压高的人大黄用的不能太多，因为泻下伤阳。往往血压控制不满意的，阳伤的比较重，会有脚发凉，膝关节疼这些情况。
4、刚才有打私聊的有朋友问关节炎怎么治?他是这样说的，主要是由于我经常骑摩托车上班落的，症状双膝盖疼痛，酸，沉，怕冷喜暖，化验不是类风湿也不是风湿。这个问题就比较好办了，一是加强保暖，一是可以吃点金匮肾气加上附子理中，这都有成药，然后可以去中药房弄点艾叶，天天晚上用上30克泡脚，找一个高一点的盆，水泡到脚和小腿，泡到身上发热稍微要出汗，但别让出汗，泡到这个程度就行。大概泡上二十分钟半个小时的。有这几个办法估计挺快的就能缓解。5、脉浮取重按不同，以何为准？浮取重按应该说都要参考，为什么说都要参考？因为还要参照部位，就是我们说的察独。是不是整个脉象三部脉都是一个样，还是这一个部位是这种情况。但是会出现什么问题呢？我在《熊猫戏说脉》的那个帖子上没有讲。浮取和重按原则上说以重按为主，因为在浮取的时候，有一部分在脉象周围出现我们所讲的晕，就好像今天月亮周围有一圈晕一样。脉晕往往在浮取的时候在脉管周围形成的。脉晕，如果没有多少经验的话，也不好去查究竟是脉还是晕。在这时，重取时脉晕就没了。所以，浮取重按时，一是察独，看看是整个都这样还是这一个部位，如果就这一部，那么你究竟是按浮取的还是重取的，那要参照其他的那几部脉的情况。再有就是如果单独的说应该说以重按为主，为了排除这种脉晕。6、落枕怎么治？这个非常简单，你想快的治愈的话，你就自己按着疼的这一条，落枕往往是胸锁乳头肌的损伤，就是从耳朵后头斜向前下到咱们胸部胸锁关角。这条肌肉叫胸锁乳头肌。落枕伤的就是这条肌肉。只要不怕疼，你就自己揉。攥紧拳头，用掌指关节，用硬东西，越疼越揉它，揉几分钟后再活动活动就可以了。其实落枕不是简单的，他是颈椎病的早期的一个表现。关于颈椎病这一块，这样说吧，对这一块研究的非常深入，好多像落枕，其他还有好多长期误诊的其实都是颈椎病，颈椎病以后有时间再单独的说。 7、小孩子感冒发烧，脉是浮数应怎么样诊断，无恶寒，无恶风。要是没有恶寒没有恶风，他就不应该是表证了。具体的情况有吗？象口干哪出汗哪？也没有口干也没有出汗。因为张仲景《伤寒论》上规定的非常明确，没有恶寒没有恶风那就肯定不是表证了，表证在向阳明证的转化过程当中，但是还没有形成阳明腹实证，因为还没有出现出汗、口渴，但是脉是浮数，还要考虑脉是不是有洪大的现象。如果说没有出现阳明病的洪大现象，也就可以理解为风温。因为春天正是春温发病的季节，那就按照春温去治治。没有其他的情况也不咳嗽，应该是风温轻剂就可以了，这种情况用桑菊饮就可以了。市场上也有桑菊感冒片，给他吃上一天，先观察观察。8、肾结石怎么治？时间比较长了。这种情况问题不大，肾结石主要是一种疼痛，看他在什么部位。如果在肾盂这个部位，治不治就无所谓了。要在肾盂这个部位，排石汤很难给他排出来，因为这个解剖位置很难向外排。消结石的这些中药应该说效果都比较一般。像你这种平时有疼痛感，应该是腰部的这种酸胀，不一定是肾结石闹得，跟肾结石有关系。结石出现的疼痛主要是从肾盂排出以后经过尿道，因为尿道狭窄，经过狭窄的地方又卡在那儿，那才是疼痛。因为它已经从肾盂那儿活动出来到输尿管了，这时排石的效果好。如果说是在肾盂那儿，肯定是做B超查得，石头又不大的话可以不要管它。平时有疼痛感应该是说属于腰部的肌肉，中医腰是肾之腑，这种情况可以找点中医健肾补肾的药。9、请教青春期痤疮的中医辩证和治疗？痤疮的辨证应该说不是非常容易的，因为这也是一个常见病多发病，人们往往认为痤疮就是毒，火，湿。并且市面上流通的这些教科书也好，杂志也好，另外相关的书也好，往往都是用大量的清热解毒这些东西治痤疮。应该说真正的湿热火毒的病不是很多。我曾经治过几个寒热偏盛的痤疮的，其中有一个人过来的时候面色是发青发白的，他说在北京吃了一个半月的中药，医生一次开半个月的药，他去了三次。我看了他的方子，完全就是大堆的清热解毒的。我上次说过，现在习惯不管他是什么情况，我也很少问他，主要脉上摸到什么我就给他用什么。他的脉是沉弦脉，我给他用了大剂的四逆汤，我记得那时候附子是从30克开始用的，慢慢的一直向上加，用到60克，一直用到90克。给他调理了将近一个月才调好。还有的痤疮，起的痤疮红肿，热疼，起的是比较明显，肯定是上焦的热，但是上焦的热，你在摸脉的时候往往下焦就是寒。因为我们的寒热，上焦越热，下焦越寒。在这时候，光清上焦的热效果肯定是不好的。在这时候，可以用黄芩清清上焦的热，但是温下焦的寒是主要的。再有一个需要注意，起的痤疮，内经上有一句话，“营气不从，逆于肉里，乃发痈肿”，他指的痈肿、热疼这个说的，依据《内经》这句话的解释，不管用什么方子，你都加入理气的药，要加入一点活血的药，不然的话，这痤疮一是消退的慢，再一个消退完了之后起疙瘩的部位留下一个小的硬坑。
第五讲：色诊（第二）上次讲的是五脏六腑在面部区域的划分。我们熟悉区域划分以后，看人的面部的时候，他的五脏在什么位置，六腑在什么位置，他的肢体在什么位置，这个我们应该记住的。记住以后，我们今天说在什么位置出现什么颜色，它提示的是什么问题。《内经》上强调的是色和脉相结合的，就是色脉合诊。脉就是我们讲的诊脉，色不光是颜色，主要是气色。构建我们中医的第一哲学基础就是精气，但是后世医家对这精气学说方面好像重视程度不够。相对而言，对于阴阳学说和五行学说倒是重视比较多。望色好像就是望颜色，实际应该强调望气色。这个气就是我们讲脉时候说的脉的胃气。一、望色的内容1、望色其实是望气色望面色的时候，主要的是望气，色还是次要的。但是《内经》的提法还是望色。“色脉相合，可以万全”。好像不重视气。不是搞中医的人都可以体会到，这人刚睡醒，我们知道；这人生气了，我们知道。这人说假话的时候，在面色上也有反映。但对于我们中医来说，“气”主要讲的是那种胃气。按照我们中医的提法：正常的气色是不可见的。你见不到的时候，那才是一种正常气色。肝色青，你要是望到这人脸上有青气，这是肝气过强（病态）。肝气，肝脏本身的气，正常的时候是什么也望不到的。我们中国人属于黄种人，正常的肤色黄中带红春天有点青，夏天有点红，秋天有点白，冬天有点黑，随季节变化而变化，也随地域而变化。由于西北风比较强，雨水比较少，空气比较干燥，西北人皮肤厚一点儿，肤色重一些；东南方向的人，肤色比较浅一些，相对比较薄一些，这是地域的不同。随职业不同，也有差别。长期坐办公室的,很少经过风吹日晒的，这些人比较白一些，皮肤比较薄嫩一些。长期工作在野外的，像牧民，渔民，林业工人等，经受风吹日晒的，他们的肤色要黑一些，皮肤要厚一些。这些都是正常的肤色。我们不管他的职业，年龄，他的颜色当中最主要是看“气”，这种气我们很难表达，但我们应该理解的是：这种气色正常的人，是我们望着什么也看不到的，看上去很平常的，才是正常的气。我们望色其实是望气色。2、望色的重要性在《内经》中的体现望气色在我们中医位置也是比较重要的。像《灵枢》上的《五色》第四十九，《五藏生成篇》第十，《本藏》第四十七，《师传》第二十九等篇章都强调的是望色，望形态。我们中医为什么强调望色？在《灵枢》的《邪气脏腑病形》第四上边是这样解释的。“歧伯曰：诸阳之会，皆在于面。歧伯答曰：十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛。其别气走于耳而为听。其宗气上出于鼻而为臭。其浊气出于胃，走唇舌而为味。其气之津液，皆上熏于面”。这是我们中医一个望面色的一个依据。3、正常的五色我们说脉时，先说的是正常的季节脉；望色也应该先说正常的颜色。五色对五藏，青色对肝木，红色对心火，黄色对脾土，白色对肺金，黑色对肾水。青、红、黄、白、黑，什么样的青色是正常的呢？在《内经》上做出了规定。不同的篇幅上，意思是一样的，但是用词是不同的。有的形容正常的青色是“青如翠羽者生”，还有的形容是细的白颜色的薄浆裹着青色的丝绸。这种形容提示的是青色是润泽的、有光泽的。无论是翠鸟的羽毛，还是我们到花鸟鱼虫市场去看看飞禽的羽毛，或是去自由市场看看鸡的羽毛都是有光泽的、明润的。五色都是强调有光泽，才是正常的颜色。所以他形容：“青如翠羽者生，赤如鸡冠者生，黄如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如乌羽者生，此五色之见生也”还有的篇章写的是：“黑如重漆者生”其中“重漆”就是用大漆将家具油了几遍以后，油出了光泽；或者说油出家具表面跟镜面一样，我们对着它可以看到自己。青、红、黄、白、黑，这五种颜色都强调有光泽，没有光泽是不正常的。4、不正常的五色那么形容主死的颜色是什么呢? “红如凝血者死”。应该是鸡冠那种红润、那种光泽、透着生机、生气才是活的，这样是主生的。我们都受过外伤，都出过血，手指碰一下出的血是鲜红的。但这鲜血滴到地下以后很快就变成那种暗红、紫红的，或者说我们到自由市场上买的血豆腐那种黑红、暗红就不是正常的。这是“红如凝血者死”。还有一种形容像代赭石那种红色，那种暗红没有光泽的，它是主死的。正常的黄色是那种蟹腹下的黄色，螃蟹肚皮底下那一块，那种黄色主生；黄如枳实者死。枳实，还有存放了一段时间的橘子，橘子又干又出现皱纹，那种暗淡没有光泽的那种颜色，出现那种颜色也是主死的。白像猪脂者生：像肥肉膘者生；像盐一样或像枯骨那种白，那种惨白的、没有生机的主死。黑形容是重漆之色、乌鸦羽毛者主生；像烟灰者死。烟灰的理解可不是香烟的灰，那时形容那种灰应该也是黑色。黑如地苍者死，地苍就是地上的尘土，黑色就不能像地上的尘土一样黯淡、枯涩、没有光泽。这是五色：青、红、黄、白、黑那种正常和病态或主死的颜色。5、望诊在临床的的重要意义关于五色的望诊在临床上的意义非常大。作为一个职业的中医医师，患者进来以后第一任务是判断患者的病情的轻重缓急或者吉凶。这个判定第一个依据是望色。我们作为医生或者中医爱好者，见到一个病人，有没有病可能望不清楚，但是他的病情重不重、有没有危险这点上是我们应该熟悉的。像《本藏》第四十七、《师传》第二十九上也是望诊的内容，但和脉诊结合的不是很多。这两篇主要论述的是一个人的是不是容易得病，易得的是什么病，他能不能尽终天年。他的根本原因在于五脏的大小、高下、坚脆、端正、偏倾的不同。这些可以从骨骼的形态、面部的五色、皮肤腠理的薄厚这些方面观察到的。这部分虽然也是中医望诊但是和中医的色脉相合关系不是特别大，所以我们今天就不说了。二、《五色》释析我们今天着重介绍一下《五色》第四十九。“雷公问于黄帝曰：五色独决于明堂乎，小子未知其所谓也。黄帝曰：明堂者，鼻也。阙者，眉间也。庭者，颜也。蕃者颊侧也。蔽者，耳门也。其间欲方大，去之十步，皆见于外，如是者寿，必中百岁”。“其间欲方大，去之十步，皆见于外，如是者寿，必中百岁”。这是最早见于《黄帝内经》上所描述的，而被后世算命相面的所用，这些相面的在这个基础上有加了一些别的东西。1、面部五色及主病“雷公曰：五官之辩，奈何？黄帝曰：明堂骨高以起平以直，五藏次于中央，六府挟其两侧，首面上于阙庭，王宫在于下极，五藏安于胸中，真色以致，病色不见，明堂润泽以清，五官恶得无辩乎？雷公曰：其不辩者，可得闻乎？黄帝曰：五色之见也，各出其色部，部骨陷者，必不免于病矣。其色部乘袭者，虽病者甚，不死矣。雷公曰：官五色奈何？黄帝曰：青黑为痛，黄赤为热，白为寒，是谓五官。雷公曰：病之益甚与其方衰，如何。黄帝曰：外内皆在焉，切其脉口滑小紧以沉者，病益甚，在中。人迎气大紧以浮者，其病益甚，在外。其脉口浮滑者，病日进。人迎沉而滑者，病日损。其脉口滑以沉者，病日进，在内。其人迎脉滑盛以浮者，其病日进，在外。脉之浮沉及人迎与寸口气小大等者，病难已。病之在藏，沉而大者，易已，小为逆。病在府，浮而大者，其病易已。人迎盛坚者，伤于寒，气口盛坚者，伤于食”。用普通话来解释这一段就是：雷公问黄帝怎么根据五官的气色来辨别人的病变。黄帝回答说：“人的鼻骨要高而隆起、端正，并且平直。体内五脏的变化依次分布在鼻子上，因为我上回说庭者首面也，首面、咽喉，肺、心、肝、脾表现在鼻子上。六腑的变化就表现在鼻子的两旁。然后就解释具体的位置。在上方的阙位和天庭是头部变化的位置。心在两眉之间的下极。如果五脏平和地安居胸中，面部相应的部位就会呈现正常的颜色，而不会见到病的颜色。明堂：就是鼻子这个部位，色泽一定是润泽、清莹的，所以说五官的气色怎能不辨别清楚呢？雷公问：“怎么来具体辨别，请黄帝来讲一讲” 。黄帝说:“五色的表现在面部各有一定的部位，一定的部位的不正常颜色的出现，深陷入骨的征象，一定是生病的反应。如果在部位上是乘袭之色，并不是特别严重，也不会有死亡的危险”。这一段是讲什么叫乘袭之色，什么叫克贼之色。按照五行的相生相克来说，比如木生火，金克木：假定在肝的位置出现红的颜色，这是木生火，问题不大；假定在肝的位置出现金的颜色，因为金克木，所以这叫克贼之色。克贼之色往往表现病情危重或凶险。“雷公曰：官五色奈何？黄帝曰：青黑为痛，黄赤为热，白为寒，是谓五官”。这句话的意思是雷公又问五色变化各主什么疾病？黄帝回答说：“青色和黑色主的是疼痛。黄色和红色主热，白色主的是寒”。这就是五色所主的疾病。2、根据色泽判断疾病的轻重再下边讲的是色与脉诊，因为我们今天说的是色诊，脉诊放到下次再说。“雷公曰：以色言病之间甚，奈何？黄帝曰：其色粗以明，沉夭者为甚，其色上行者，病益甚，其色下行，如云彻散者，病方已”。雷公问皇帝：“怎么根据色泽的变化来判断疾病的轻重呢？”黄帝回答说：“病人的色泽带明亮润泽的疾病就轻，面色是晦涩而沉滞的疾病就重。不正常的气色向上移是浊气上升、病情较重的迹象。不正常的气色日益加重，是邪气日增，病情向严重的方向发展。不正常的气色向下移是是浊气减退，是病情好转的征兆。如果不正常的气色像乌云逐渐消散，就是病人痊愈的征兆”。“五色各有藏部，有外部，有内部也。色从外部走内部者，其病从外走内。其色从内走外者，其病从内走外”。这一段的意思是：五色不同的改变是反映不同脏腑的病情。六腑的病变是在外，我刚才说五脏是在鼻子的上边，六腑是在鼻子的两侧。所以六腑的病变是在外部的，以鼻子为中线，六腑的病变是在外侧。藏的病变是在内部的。假定说这种病色的颜色从外部向内部走，就是病邪从表向里发展的过程；假定说这种病色的颜色从内部向外部走，就是病邪先里后外发展的结局。“病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚”。因为病生于内者，它反映的是脏的病，脏为阴，腑为阳。所以脏病应先治其阴，后治其阳。假定说病生于内者，你不治阴脏，反治阳腑，这病肯定会加重。“其病生于阳者，先治其外，后治其内，反者益甚”。与上同理，脏为阴，腑为阳，腑病当然要治腑。违背这个规则，病情也会加重。“其脉滑大以代而长者，病从外来，目有所见，志有所恶，此阳气之并也，可变而已”。这个没有什么特殊的解释。“雷公曰：小子闻风者，百病之始也；厥逆者，寒湿之起也，别之奈何”？风为百病之长，寒湿导致的厥逆，怎么区别是风，还是寒湿导致的厥逆？“黄帝曰：常候阙中，薄泽为风，冲浊为痹，在地为厥，此其常也，各以其色言其病”。“各以其色言其病”就是看阙中，薄泽的就是风病。风寒湿三气杂合为痹。痹症在下就是厥逆。3、人不病卒死，何以知之？“雷公曰：人不病卒死，何以知之。黄帝曰：大气入于藏府者，不病而卒死矣”。雷公问：人不病突然就死的原因是什莫？我们怎么才能知道呢？这里的“大气”是指的是我们正气虚弱，亦指邪气盛。就是我们正气虚弱的时候，又遇到强大的邪气侵袭我们的五脏六腑。所以出现了好像没有生病，就突然死亡的情况。像这个情况，我们在临床上见到的不少。尤其是这些年，我们的生活改善以后，所谓的“宴会族”，事业有成的三、四十岁的这些人，吃得好，活动的少，肥胖、面色红润或叫红赤。用现在的话说又有高血压、又有高血脂，再加上脂肪肝，有的人血糖高。外观上胖乎乎，面色红润，看起来没什么病，其实这种人正气是最虚弱的。他的虚弱是按中医来说是损伤的是心。不正常的面色的红赤反映的是心火的亢盛。我们知道水火应该是交融在一起，心火下降，肾水上升这样才正常。这部分人心火亢盛，一方面亢盛的心火浮游在面部，另一方面体内的火亢盛以后必然要烧灼肾水。火与元气（肾中的真阴）是不相容的。火为元气之贼。火旺盛的时候，必然就造成元气的缺失。这个时候正气是很虚弱的，如果说遇到强大的邪气侵袭五脏六腑，比如说晚上喝了好多酒，打了一宿麻将，本身又有高血压、高血脂、脂肪肝、心脏也不好。酒是湿热之邪，打了一宿麻将又特别疲乏，输钱又心情不好，他一下就死掉了。现实生活当中见的很多很多的。此类人多死于心肌梗塞。4、病小愈而卒死者，何以知之？“雷公曰：病小愈而卒死者，何以知之？”。小愈是指生病了，病情已经在好转了，突然又死了。在现实生活中也不少见，住了二十多天医院，通知明天可以出院了，可能晚上突然就死掉了。“黄帝曰：赤色出两颧，大如母指者，病虽小愈，必卒死”。“黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死”。在这篇当中，规定色在什么部位出现主死的，只有这两条是明确规定出来的。《黄帝内经》的成书是在战国后期，至今两千多年了，医学发展到现在，理解“赤色出两颧，大如母指者”，我们现在可以见到的就是一个肺结核的病人。在那个时候传染性的肺结核基本是没有办法的，所以“病虽小愈，必卒死”。鲁迅的父亲就是得了肺结核，找个中医没有治好死了，所以鲁迅对中医没有好感。《红楼梦》中的林黛玉也是肺结核，但电影中的化妆师并没有化出脸部两颧的淡嫩的红色。在《内经》时期，包括整本书提到的必死，应该辩证的动态地看，理解为比较危险的或病情的严重、危重、凶险。5、“黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死”在临床中的验证“黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死”。对于这一句话，我是有验证的。在前年（2005年），一位将近六十岁的妇女，平时身体特别好，很精明、强干。因为她以前一直在我这儿看病，突然有将近一年半没过来，那次在大街上看到她，看到她天庭(额头)上不是大如拇指的一块黑，整个天庭的颜色都是那种黑，发暗没有光泽的。我就问她：“你有没有什么感觉不舒服的”？她说:“没有”。我说：“看着你的气色不太好，找时间看看吧”。她说：“没事，我感觉挺好”。又过了不超过半个月，那是夏天，她先生叫我赶快过去，我急忙过去以后，她说:“恶心、想吐”。我给她摸脉。夏季应该是洪脉为主，她是洪数脉，洪是脉体很宽大，数，但是按着脉没有根，然后我又问她还有别的感觉，她说:“没有别的感觉，就是恶心、想吐”。我说：“你吃什么药没有？”她告诉我说：“由于腿疼，吃了将近一年的抗风湿药”。西医的抗风湿药都刺激胃，没有几分钟变成典型的芤脉。芤脉主失血、血虚。夏季应该是洪脉，她开始是洪大脉，数脉，没几分钟变成芤脉，应该是胃出血或者是十二指肠出血。当时我没有犹豫，让他打120，赶快去医院。我是西医出身的，内科保守治疗止血，血止不住外科手术也好，应该问题不大。像我们所处的位置，打完电话不出5分钟，120就到了。但是这个人住医院住到第二天人死掉了，她是十二指肠局部溃疡出血，手术把出血的部位切除掉，然后在缝合的时候，周围的组织是糟的，根本就缝合不住，最后死于内出血。像她在临死之前，黑色出于庭。我现在对那人的印象特别深刻。“黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死”。应该是有明显的验证的。“雷公再拜曰：善哉！其死有期乎？黄帝曰：察色以言其时”。就是查它的部位和出现的颜色，然后按照五行生克制化来判定死亡的日期。6、下颌主肾在临床中的应用对于五藏在面部的区分，心、肝、肺、脾的划分是一致的，其他部位医家有不同说法。例如：有人以下颌（下巴）对应肾。这个在临床是有实际意义的。我在临床上遇到一位有痤疮的三十多岁的女性，就只有下巴这一块有，一般的痤疮是长在皮肤外面的，她的痤疮是长在皮肤里面的。用手摸是凹凸不平的。治这个患者的依据就是下巴的区域对应肾区，并且痤疮的颜色不是那种红赤的，没有红、肿、热、疼这些热性的东西，皮肤隐藏的颜色是比较灰暗的。从部位上看是肾虚，从颜色上看应该是肾寒的。脉是沉的带一点儿弦相，给她开的方子是特别简单，用的真武汤。效果很好，只有十二或十五付药就恢复了皮肤平整和光滑。7、根据五色状态判断疾病及转归我们上次就说到“此五藏六府支节之部也”。然后下边是：“各有部分，用阴和阳，用阳和阴，当明部分，万举万当。能别左右，是谓大道；男女异位，故曰阴阳。审察泽夭，谓之良工”。作为一个医生，部分、左右、阴阳应该分辨清楚的。然后是：“沉浊为内，浮泽为外，黄赤为风，青黑为痛，白为寒，黄而膏润为脓，赤甚者为血痛，甚为挛，寒甚为皮不仁”。“沉浊为内”表示病变在里；“浮泽为外” 表示病变在外。“黄赤为风，青黑为痛”表示出现黄的红的表现为风，青的黑的表现为痛。出现白的为寒。这是做的规定。“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深，察其泽夭，以观成败，察其散搏，以知远近，视色上下，以知病处，积神于心，以知往今”。五色出现在什么部位，观察它的浮沉，也就是说浮泽为外的，沉浊为内的。以知病的浅深，病是在内，还是在外。观察他的面色是明润光泽的还是沉滞灰暗的。“以观成败”是观察病势的进退。“察其散搏”散是消散；搏是聚集。观察病邪是消散了，还是聚集了。面部五脏六腑划分部位的病色是向上的，还是向下的。一方面是观察病的部位确定是哪个脏腑；另一方面是观察他的上下，病情的进退和发展趋势。这些东西都要仔细观察。“故相气不微，不知是非，属意勿去，乃知新故”。“气不微”是气色变化微小的意思。“沉夭为甚，不明不泽，其病不甚”。不明不泽：指病色不明显，故不病，正常的气色是见不到的。见不到的就是“不明不泽，其病不甚”，就是见不到真脏的颜色。“其色散，驹驹然未有聚，其病散而气痛，聚未成也”。这种病色是发散的，没有聚集在一起。它主的是气痛，没有聚集成形，就是没有形成肿瘤之类的东西。今天下午三点多钟看了一个病人，65岁，男性，肺癌。今天是第四次，每次我给开5剂药。半个月前，刚过来的时候是：两眉之间，一个硬币大的区域显现出发黑发青的颜色；今天是发青发红的，整个面色是青、黑、白混合的没有光泽的颜色。“肾乘心，心先病，肾为应，色皆如是”。肾乘心：肾水凌心或水乘火行。在水乘火行的时候，在心的部位(山根处)应该出现肾的那种黑色。其他的各个脏腑的颜色应该也是这种情况。8、“男子色在于面王”所主病“男子色在于面王，为小腹痛，下为卵痛，其圜直为茎痛，高为本，下为首，狐疝阴之属也”。他本意是说男子的病色如果是在鼻准上方出现，主的是小腹疼痛的病因，病要向下引起睾丸的疼痛。如果病色在人中的上半部分出现，主的是阴茎根部的疼痛；在人中的下半部分出现主的是阴头的部位，这是男性的狐疝一类疾病。9、“女子在于面王”所主病下一句是“女子在于面王，为膀胱子处之病，散为痛，搏为聚，方员左右，各如其色形。其随而下至胝，为淫，有润如膏状，为暴食”。女性的病色如果是在鼻准上方出现，主的是膀胱子宫等生殖系统的病。如果色是发散的，它主的是膀胱炎、子宫内膜炎等生殖系统的疼痛。如果说这种颜色比较深沉厚实，主的像卵巢囊肿、子宫肌瘤等。10、方员左右，各如其色形“方员左右，各如其色形”。病色是方的、是圆的，是在左边还是右边，表明了这种病各如其形色。这种病色从鼻准下来一直到上唇这个部位为淫邪。像膏状一样滑润，为暴食。暴食：一方面是吃的多，另一方面吃了不净的食物。“左为左，右为右”：病色在左，病变反映在左边；病色在右，病变反映在右边。11、五色聚散位置所主病不同“其色有邪，聚散而不端，面色所指者也”。他说的是人体的病色有的是集聚，有的是发散的，有的是不端正的。从病色所反映的部位就知道相应的脏腑的病变。“色者，青黑赤白黄，皆端满有别乡”。对于健康人来说，五色端庄充满在自己应该占据的区域。“别乡赤者，其色赤，大如榆荚，在面王为不日”。赤色当在山根（心脏）处，反出现在面王（鼻子尖），则反映不日（近期）心脏病变。因为这种病色有圆的、方的、有聚的、有散的。“其色上锐，首空上向，下锐下向，在左右如法。”病色边缘尖锐（三角形的尖）向上的表明病邪向上发展；病色部边缘尖锐向下的表明病邪向下发展。尖向左（或向右）表明病邪向左（或向右）发展。“以五色命藏，青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾。肝合筋，心合脉，肺合皮，脾合肉，肾合骨。”五色正常的颜色（主生），不正常的（主死），至此说完了。三、个人的认识、理解1、五色都必须要合土色指的是望气，这种气指的是胃气，正常的五色都必须要合土色、土黄色，这是必不可少的正常的气色，正常的五色都必须体现和包含这种土色，这是我们中医的整体观，就是任何东西都不是截然分开的。五脏六腑和阴阳一样都是相互依存的，它本身是一体的，这是我们中医时时刻刻都应该把握的整体观，五色都必须要合土色。因为五藏必须要合土色，在《内经》规定五藏六腑在面部区域的划分上，还有的医家做出了调整，也就是肺、心、肝、脾都划分成脾的区域，这些区域都要体现脾土的这种黄色，这种划分在临床的意义是非常大的。比如说，我们看到一个长期胃病的人，在山根两侧，往往是在候心肝区域表现出脾胃的虚寒，出现黄得发白，黄得发青。对于一个长期脾胃不好的人，这个望诊是非常有用的。2、白主肺主失血面部出现白色，主肺寒，白色还主失血、亡血。临床上见到的贫血的病人，往往他的脸色是白的。现在营养不良的很少见，但是失血的病人是不少的。像钩虫病的，这是一个慢性失血的病人。有人痔疮失血比较严重，还有女性的崩漏，造成长期的慢性失血以后，他的面色是白的。在临床上还有像败血病，他的面色也是白的，但是一种黄白。如果是时间长了，病情比较危重了，黄白的基础上还加上黑。看见白色，首先考虑是否有失血、有亡血，脉诊不行，问诊也可以。在脏，见白色见黄色，不能光考虑补血，因为白主肺，黄主脾，所以还要补肺气，健脾胃，在此基础上考虑补血。3、黑色主肾见到黑色的时候是肾的颜色，主的是疼痛。我们见到黑色首先考虑的不是肾寒，而应该考虑是不是有淤血。在临床遇到淤血病人很多，离经之血为瘀血，碰一下，青一块，为瘀血。那些肥胖、高血脂、脂肪肝等血流速度慢，血也在运行，慢也定义为瘀血。我们看到这些病人，首先考虑是瘀血问题，再考虑是不是肾寒造成的。
第六讲：决死生之脉其实以前这几节课断断续续的一直还没有提到如何从这个脉上决死生。今天晚上咱们就说这个话题吧。在古脉法上边，所谓这个脉诊、色诊、决死生都不是在一个篇幅当中，讲脉法、色诊、脉诊还有决死之脉、诊病之脉、还有正常的季节脉都不在一个篇幅当中。在不同的篇幅当中，可能用词、语句有些区别。我就把《脉经》上边的，还有参考《难经》，还有参考《伤寒》，就把它做一下归纳。从脉诊上决出病人的死生，应该是有这么几个方面：第一个方面就是按有没有胃气，也就是说他是不是属于那种正常的季节脉；第二个方面是按照五行的传变；第三个方面，按照脉象盛虚滞数的程度；第四个方面是按病症和脉之间的关系，用脉主死生；第五个方面是按脉对比，前后对比；第六个方面就是以脉辨病机，决定死证。大概我就归纳成这六个方面吧。一、有无胃气决生死下面我们先说第一条，按照有没有胃气去决死生。在《内经》的《平人气象论》上面是这样说的：“平人之常气禀於胃，胃者，平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”然后下边它又算是解释“人无胃气曰逆”，就解释这个“什么叫做没有胃气”。下面这段“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。脏真散于肝，肝藏筋膜之气也。夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死。胃而有石曰冬病，石甚曰今病。脏真通于心，心藏血脉之气。长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死，耎弱有石曰冬病，弱甚曰今病，藏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛无胃曰死；毛而有弦曰春病，弦甚曰今病，藏真高于肺，以行荣卫阴阳也。冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病，但石无胃曰死；石而有钩曰夏病，钩甚曰今病，藏真下于肾，肾藏骨髓之气也”。 1、弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病“春脉微弦曰平”就是春天有胃气的脉应该是弦而柔和的微弦脉，就是我们上次说季节脉的时候反复强调春弦夏洪秋毛冬石，但是这个弦、洪、毛和石都是微的。这个“微”表明什么？表明是有胃气的。现在是春天，我们假定诊一个正常人的脉的话，他的脉象是应该带一点弦象的。但是假定这个弦象太多了，那就是问题。所以这句话的解释呢？春天有胃气的脉应该是弦而柔和的微弦脉，这是一个没病的常脉。这时如果弦象比较明显，缺乏胃气这种柔和，这种舒缓，它就是主的是肝上有病。这句话说“弦多胃少曰肝病”，就是弦象比较明显，这个胃的柔和缺少了，这就是主肝的疾病。“但弦无胃曰死”，就是光有弦象而没有胃气——就是我们在说季节脉的时候反复强调这个胃气，在这时候就非常肯定的说春天光有这种弦象而没有胃气的脉象，它就主死。因为脉见到纯弦失柔和的这种脉象，它主的是肝的真脏脉。凡是见到真藏脉的都是主死，这个应该是非常肯定的。下一句“胃而有毛曰秋病”，这个“毛”就是在季节脉中说的“秋毛冬石”，这个“毛”指的是浮脉，就是虽然这时候见到这个脉是有胃气的，是有这个从容、舒缓、柔和的这种脉象的，但是在这时候如果是见到“轻虚以浮”的这个毛脉，也就是说在春天这个季节见到虽然有胃气但是见到浮脉，这是春见秋脉。这是春天，就是在现在这个季节见到秋天的脉，我们知道秋为金，春为木，金是克木的，它们之间是一种相克的关系。见到这种脉，它主的是这个人假定是没有其他的变化的话，按照他那种自然发展的话，那么他到秋天就要生病了。这是“胃而有毛曰秋病”。“毛甚曰今病”这句话的意思就是：毛这个浮脉太明显了，或者说浮脉太强了，在春天这个季节见到一个特别明显的浮脉，它表明什么呢？表明是金克木，木已经被金所克伤了，那么它主的就是现在就会发病，就是“毛甚曰今病”。下一句“脏真散于肝，肝藏筋膜之气也。”这儿应该是这个“藏”。在我们以后的一些文献当中，“藏”和“脏”往往是通用的，我们一般在写的时候，因为这个“隐藏”的“藏”、“躲藏”的“藏”不好写，往往就写成这个“脏”，实际按中医这个藏象学说呢，因为中医的一个核心的学说就是藏象学说，按这个藏象学说呢，还是应该用这个“躲藏”的“藏”这个字，因为中医的藏象学说，它不是仅仅的单单就说肝脏、心脏、脾脏、肺脏，不单纯是一个器官的事，这个“藏”字，它还表明有这个生长化收藏的意思。所以，这个“肝脏筋膜之气也”，这儿应该换成“肝藏筋膜之气也”。这时候就是一个“收藏”的“藏”。这句话解释的意思呢，就是春天是肝的旺季，肝气旺于春，春天的藏真之气是散于肝的，以养筋膜，所以“肝藏筋膜之气”。藏气散于肝藏，以充养筋膜之气。就是春天阳气始生，万物生长，开始生，万物生发，是这样一个意思。2、夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死下一句“夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死。”这句话的意思就是夏天有胃气的脉，它应该是钩而柔和的。这个钩脉，我们上次说季节脉的时候说到现在很少有人这么提了，但这个“钩”呢，用到这儿也有点——起码说我们说起这个钩脉，应该说很不容易懂的。这个钩脉它指的就是一个洪脉，用现在的话说是“洪而柔和的”，其中在这上面还要强调一个胃气，胃气是柔和的。到夏天这个脉应该是带一点洪，我们知道洪的条件就是一个脉体的宽大，就是脉比较宽大并且很柔和，这是夏天有胃气的脉，这种脉是正常脉。但是假定说洪脉很明显，就是脉体比较宽大，但是缺乏柔和的胃气，“肝藏筋膜之气也。夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死，胃而有石曰冬病，石甚曰今病。脏真通于心，心藏血脉之气也”。“肝藏筋膜之气也”下面这段是“夏胃微钩曰平，钩多胃少曰心病，但钩无胃曰死。”这句话的意思是：夏天的脉应该是带有柔和的，带有胃气的，但是要带一点洪，脉体要宽大，要带一点洪。假定说洪的脉象很明显，但是柔和之气不够，它主的是心脏的病。假定脉体就是一个洪大，但是没有这种柔和之象，或者说没有根，这时候它主的是死。那么在夏天，如果见到虽然说是有胃气的，但是见到那种沉脉，再下一句经文是这样的：“胃而有石曰冬病，石甚曰今病”。就是在夏天，虽然说是有胃气的脉，但是因为夏天是心火的旺季，所以脉象应该是洪脉的，但是没有出现洪脉，而是出现冬天的沉脉，就是虽然有胃气，但是脉象是微沉、偏沉下的，那么这就要预测到，到冬天时他就要生病。假定说这种洪脉并不是特别明显，但是这种沉脉在夏天的时候，我摸到这种沉脉比较明显的，洪脉不明显，柔和之象也不明显，就是一个沉脉，那就是现在，它主的是今病，就是现在他就已经生病了。再一下句：“脏真通于心，心藏血脉之气也。”就是指的这个夏季，夏季是心的旺季，所以脏的真气应该通于心，心藏的是血脉之气。所以夏天应该是这种有胃气的微洪的脉。3、长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死再下一句“长夏胃微软弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代无胃曰死。”这句话的意思是：长夏有胃气的脉应该是比较微弱的脉，它的用词是“长夏胃微软弱曰平”，这种正常的脉是应该是比较微弱的脉。但是如果这个脉象太弱了，就是“弱甚曰今病”，就是如果这个脉象太软弱，太没劲，同时又缺乏柔和之气，就是说缺乏这种胃气，它主的是什么呢？它主的是脾病。像这个脾虚的脉，见到就是这种比较弱的脉；如果是脾胃虚寒的，它不光是弱，它还是一种沉弱的脉。再有这种脾的寒湿也是一种细、弱、沉的脉。因为这个，起码说在我们这个地区，脾胃病还是见得相当多的，这个脾胃病的这些人，就感觉他在脉象上，这种胃气明显的要少，要不充足，脾胃病的这些病人，他们的脉象基本上都带有这种失柔和的这么一种情况。下边一句“但代无胃曰死”。就是如果见到没有胃气的代脉，主死。再下边“软弱有石曰冬病，弱甚曰今病。脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”在夏天若是在软弱的这个脉当中，同时见到这种沉象，就是在夏天见到冬天的脉，这就是水气盛，火气和土气衰弱，火土之气衰弱以后呢，被水反侮，这个脉象就是提示这样一个意思。根据这种脉象呢，预测到了冬天他就要生病，就是“软弱有石曰冬病”这句话的意思，在夏天的时候见到沉脉，说明火土之气是衰弱的，它已经被冬天的寒水、肾水，已经被这个肾水所伤，可以预测这样的到冬天就要发病。“弱甚曰今病”就是说如果这个“弱”甚，就是强调弱的程度，他是弱的程度比较重的，它提示现在就是发病的。“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也。”4、秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛无胃曰死下边是秋胃，“秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛无胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病。脏真高于肺，以行营卫阴阳也”。这段的意思就是：秋天有胃气的脉应该是轻虚以浮，因为我们说这个毛脉的时候呢，就说秋天的这个浮脉是轻虚以浮的，秋天的脉象应该是轻虚以浮而有柔和的微毛脉，也就是稍微的带一点浮象。因为秋天的浮脉呢，它不是像太阳病的时候，那个浮脉浮得那么明显，它是稍微带一点浮象。我们在说这个季节脉时，用“轻虚以滑”，用“如鱼在波”这些东西形容，它是稍微带一点浮象。那么稍微带一点浮象就是正常的平脉。如果说是脉见到这个虽然说是有一点浮象，但是缺乏柔和的胃气，为肺脏有病。如果说见到一个纯粹的浮脉而没有胃气的脉，它就是一个真藏脉。真藏脉主的就是死。在秋天浮脉当中见到弦象，因弦主的是肝，主的是春，秋天的季节应该是金气盛，木气被克制的时候，在这时候假定说脉上见到弦象的话，那么提示的就是：肺气是衰弱的，肝气是盛的，就是木反侮金气这么一个现象。这句话的意思就是在秋天的时候，浮脉当中见到弦象，预测到春天的时候就要生病。如果说这种弦象太甚，它提示现在就要生病。所以这句话“毛而有弦曰春病，弦甚曰今病，藏真高于肺，以行营卫阴阳也。”我们知道秋天是肺的旺季，肺旺于秋，肺本身又居于上焦，所以秋季的藏真之气是上藏于肺的，肺又主气，又朝百脉，营卫之气都要靠肺的宣布，卫行脉外，营行脉中，所以肺主运行营卫阴阳之气。这是“藏真高于肺，以行营卫阴阳也”。5、冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病，但石无胃曰死再下一句“冬胃微石曰平，石多胃少曰肾病，但石无胃曰死，石而有钩曰夏病，钩甚曰今病。”冬天是肾的旺季，正常的脉象应该是有胃气的脉，就是柔和的脉象稍微有一点沉，就是微石，这是正常的。假定说脉沉比较明显，柔和之气又少的话，那么它主的就是肾病。假定说脉象就是一个沉脉，没有胃气的柔和，这种脉象主的就是死证。“石而有钩曰夏病，钩甚曰今病。”就是在沉脉当中又见到“石而有钩”，就是在沉脉当中又见到洪脉，这种脉象呢，脉又沉，脉体又宽大，就是沉脉当中见到洪象的话，它主的是到夏天就要生病。这个“钩甚曰今病”就是脉体宽大比较明显，就是这种洪脉是明显的，它主的是今病。下一句是“脏真下于肾，肾藏骨髓之气也。”冬天是肾的旺季，肾处在人体的下焦，肾旺于冬，冬天的藏真之气应该是藏于肾的，同时肾又主骨，所以肾藏的是骨髓之气。这是《平人气象论》其中的一段。6、脉的逆从四时还是在这篇上面，还有这样一段：“脉有逆从四时，未有脏形。春夏而脉瘦，秋冬而脉浮大，命曰逆四时也。”这个讲的是四季的正常脉，但是这上面提的“春夏而脉瘦”，因为春主生，夏主长，在生长的季节，它不应该是脉瘦的；在秋冬季节，秋和冬都主阳气的收藏，这时脉出现浮大，出现这种情况叫做“逆四时”。7、真藏脉主死还是在这篇文章当中，下边有这样几段：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死，所谓无胃气者，但得真藏脉不得胃气也”。在这还强调的是胃气。因为在《内经》的决死生之脉当中，我归纳的第一个就是按有没有胃气决人的死生，这是在《平人气象论》当中所谈到的内容。关于这方面的内容，还有《玉机真藏论》这篇也非常值得仔细的看看。因为这个上边，它主要提的就是真脏脉的脉象，并且根据这个真藏脉的出现预决死期，同时它又解释了为什么会出现真脏脉，同时出现真脏脉为什么会导致死亡。在《玉机真藏论》上边，我们也选几段解释解释。“真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦，色青白不泽，毛折，乃死”。这是形容纯弦无胃，就是肝的真藏脉。它指下的感觉就是“中外急，如循刀刃，责责然，如按琴瑟弦”。同时这上面又加上一个色诊，“色青白不泽，毛折，乃死”。这是肝的真藏脉。心的真藏脉是，“真心脉至，坚而搏，如循薏苡子，累累然，色赤黑不泽，毛折，乃死。真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤，色白赤不泽，毛折乃死。真肾脉至，搏而绝，如指弹石，辟辟然，色黑黄不泽，毛折乃死。真脾脉至，弱而乍数乍疏，色黄青不泽，毛折乃死”。这一段介绍的是五脏的真藏脉，见到这个真藏脉的时候，它就主死。在这上边，又把我们上次说的色诊内容又给结合在一起了，然后下边：“黄帝曰：见真脏曰死，何也？岐伯曰：五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也；脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。故五脏各以其时，自为而至于手太阴也。故邪气胜者，精气衰也。故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真脏之气独见，独见者，病胜脏也，故曰死”。这段解释的是为什么出现真脏脉它主的是死。这是《玉机真藏论》上边的一部分内容。8、至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病，阴阳易者危下边再找一点。《至真要大论》主要是讲五运六气这块东西的，它是从三阴三阳，五运六气这个角度形容脉的，《至真要大论》上面有这样一段：“帝曰：其脉至何如？岐伯曰：厥阴之至其脉弦，少阴之至其脉钩，太阴之至其脉沉，少阳之至大而浮，阳明之至短而涩，太阳之至大而长。至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病。阴阳易者危”。在这段当中，其实就是我们所说的季节脉，春弦夏洪秋毛冬石，厥阴指的是春弦，夏洪是少阴，冬石是用太阴，秋浮用的是少阳。它是用三阴三阳来解释脉象，但是在三阴三阳的排布上面，同样是《内经》，它的排列顺序是不相一致的。在五运六气上面，以后我们再见到关于五运六气，以五运六气预测疾病，在这个时候，我们看它的三阴三阳的排列顺序，它是以阴和阳的多少去排的，和我们这个，比如说和《伤寒》的三阳三阳的排列顺序是不一样的。它这个排的顺序，像这个阳，少阳、阳明、太阳，少阳是一阳，阳明是二阳，太阳是三阳。在阴的排布顺序上边，少阴是一阴，厥阴是二阴，太阴是三阴。“厥阴之至其脉弦”，这个“弦”就是春弦；“少阴之至，其脉钩”，这个“钩”就是夏洪；“太阴之至其脉沉”，这个太阴指的就是冬季的沉脉；“少阳之至大而浮”，这指的是秋季的浮脉。“阳明之至短而涩，太阳之至大而长”。重要的是它后边的这几句：“至而和则平”，就是什么季节出现什么脉象，这是平的。“至而甚则病”，就像现在是春天，应该是微弦的，假如说弦象太过明显了，这就是病。“至而反者病”，所谓“至而反者”，春天应该是带一点弦象的，应该是这个木旺之季，假定这时候出现浮脉，就是出现肺金，金气盛，出现这种浮脉，就是“至而反者”，这肯定也是病。还有一个“至而不至者病”，像现在这个春季，它应该是带一点弦象的，带一点弦象——这是当至的，应该出现的，但这种弦象它没有出现，也就是说从冬天沉脉该出现带一点弦象的生发之气，但是这种弦象、生发之气没有出现，就是“至而不至者病”。“未至而至者病”，“未至而至”就是现在是春天，还没有到夏天，夏天的这种洪脉是不应该在现在出现的，这是“未至”的，但是现在它已经出现了，就是“未至而至者病”，就是现在出现洪脉了，它也是病。然后后一句“阴阳易者危”，像这个夏天应该是洪脉，反而见到冬天的沉脉；像春天应该是弦脉，反而见到秋天的浮脉，这都属于“阴阳易”的。以这个三阴三阳论脉象的，主要的还是在后边这几句话，就是“至而和则平，至而甚则病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病，阴阳易者危” 。这几句话需要好好的理解一下。二、按照五行的传变确定是不是主死1、五行传变的规律然后第二个方面，决死生脉呢，是按五行的传变来确定是不是主死生。我们首先还是先看《玉机真藏论》上是这样说的：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死。肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死。脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死。肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死。肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死。此皆逆死也，一日一夜，五分之，此所以占死生之早暮也”。这段经文应该说意思很明白，很浅显的，但是就是上次我说的五行上面我们要搞得非常明白。假定搞得不明白的话，搞得不太熟悉的话，对于这段经文的理解就要出现障碍。“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死”。这句话是五行传变的一个概括，下边就是讲，“五脏受气于其所生”，下边就是指的按这个五脏都分别的解释一下。2、肝的传变规律就是“肝受气于心”就是“五脏受气于其所生”，肝，它本身是生，肝生心，所以肝受气于心。“传之于其所胜”，肝木克脾土，“传之于其所胜”，“其所胜”的是脾土，所以它要“传之于”脾。“气舍于其所生”这个“其所生”和第一个“其所生”指的不是同一个东西，第一个“其所生”是它所生的，这第二“其所生”是生它的。“五脏受气于其所生”这个“其所生”是它所生的，它为母，就是这个脏为母，它所生的为子；后一句“气舍于其所生”，这个“所生”指的是生它的，就是它为子，这个“其所生”它的为母。紧跟的就是后边这个解释，“肝受气于心”，因为肝生心，“传之于脾”，肝克脾，“气舍于肾”，就是第二个“气舍于其所生”，“气舍于肾”，因为肾水生肝木，“死于其所不胜”，这个“其所不胜”呢，因为金克木，就是肝本身它被金木所克，所以它死于肺金。解释上边这个概括，就用肝，分别用五脏解释，就是“肝受气于心，传之于脾，气舍于肾，至肺而死。”心呢，因为心火生脾土，所以“心受气于脾，传之于肺，气舍于肝，至肾而死”。这一段呢，应该说只要我们把五行搞明白了，金木水火土，相生相克，相乘相侮，这是它们之间的关系。3、对“承则制，亢乃害”的理解还有在《内经》，应该是在《至真要大论》上边还提出了一个“承则制，亢乃害”，在那上边提出一个“承制亢害”的说法。这种说法对五行的理解应该是很有帮助的。在这个五行的解释上边，我看过咱们民间中医的网站，还有其他的几个网站，对于五行的解释都解释得不错，但是解释的都不到位。因为解释的不到位，所以在实际应用当中，就有搞不明白的地方。比如我们看《金匮》，《金匮》开篇的时候就指的那个肝虚证，“见肝之病，当知肝病传脾”，就指的这一段。这一段紧跟着下边有一句话“脾旺四季不受邪”，这是一句话。再有后边还有一句“补用酸，助用焦苦，益用甘，肝实者不用”，因为这个后一句，它指的是肝虚的治疗。开始就是从“见肝之病，当知肝病传脾，当先实脾”，它指的是肝邪气盛的时候，它要传脾的。当肝邪气不盛的时候，就是肝气虚的时候，它不会传脾。或者是脾旺的时候，它也不会传脾。这个“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪,故曰治未病焉”。这个好像和《金匮》上边原文不太一致。我们解释这句话，“见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气”，这句话实际上就是讲的五行传变上肝木克脾土，“则知肝当传之于脾”，这个肝传脾是不是一定要传？肝木克脾土，它们是一种克和被克的关系。但是，肝病的时候是不是一定要传到脾上去？这其实是有条件的。第一种情况这肝的邪气旺盛的时候，它肯定是要传脾的。因为都在正常的时候，肝木是克制脾土的，所以肝的邪气盛时，它肯定是要传脾的。所以治这种肝实证的时候，肯定是要先实其脾气的。第二种情况，肝的邪气是旺盛的，但是脾气也旺，这就要看它们旺的程度是不是传。假定说都是旺的，应该是不传的，因为脾实势必不受邪，就是脾气旺盛的时候，它是不接受这种邪气的，肝的邪气也旺盛，脾气也旺，这时候它应该是不受邪，就是传不过去的。这是第二种情况。第一种情况是肝的邪气旺盛，脾气不是旺盛，也不是特别衰弱，这时候肯定是要传的。第二种情况，肝气旺，脾气也旺，这时候应该是不传的。因为脾旺于四季而不受邪。第三种情况呢，肝的邪气并不盛，属于那种肝虚，脾气是正常的，在这时候肯定也是不传的。这是第三种情况。第四种情况，肝虚的时候，脾气同样是虚的，这要看它们虚到什么程度，再说是传还是不传。这一段“所谓治未病者,见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪,故曰治未病焉”。其实这一段它指的是肝实证的传变和治则。4、肝虚证治疗原则当肝虚证，同样是在《金匮》上面，这个肝虚证，它是“补用酸，助用焦苦，益用甘”。“补用酸”，酸是肝之本位，酸入肝，那么“助用焦苦”，焦和苦都是入心的，“益用甘”，甘是入脾的。那么肝气虚的时候，它这个用药原则是“补用酸，助用焦苦，益用甘”。按照五行怎么解释这种用药的原则？其实把这个五行搞明白的话，这是很好解释的。因为这个肝气虚的时候，它本身是一种不足，按五行的生克制化说，就要强化生它的，减弱克制它的。像这个肝虚的时候，“补用酸”是强化它自身，酸入肝，这是补肝之本藏的，这是一个主要的方面。再一个“助用焦苦”，焦和苦都是入心的，肝木生心火，那么用入心的药物起的作用是什么？我们讲母子关系时知道，母子之间的关系其中有一条是子令母实，就是补心火同样能达到强肝的目的。这就是“助用焦苦”的一个意思。再有呢，就是“宜用甘”，就是用甘味药也补脾，在肝虚的时候补脾，它的作用是什么？补脾同样是子令母实。补脾土强化心火的旺盛。用这个焦苦的来补心火，补脾土一方面是强化心火的旺盛，再一方面是用脾土制约水寒，制约肾的水寒，因为水生木。但是这个焦苦和甘的主要作用还在于它是益心火，心火旺盛以后呢，它要克制肺金，因为心火克肺金，它要抑制肺金，肺金被抑制住以后，它对肝木的抑制作用就会减低。就是心火旺盛以后，火克金，金被克，就是金气被克制了，那么肝气才能不受克制。这一段应该说是很好解释吧。但是对于五行搞不明白的话，搞不清楚的话，理解这个“夫肝之病，补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”，对于这一段，就是不会太明白的。5、勿虚虚，勿实实，补不足，损有馀，是其义也这个“经曰：勿虚虚，勿实实，补不足，损有馀，是其义也。余藏准此”。在这地方出现一个“虚虚”和“实实”，这个“勿虚虚，勿实实”，实际这个“虚虚”在这时候是两个意思，第一个“虚”是指的是病的虚，因为疾病有寒热虚实，它这病本身是一个虚证，这是第一个“虚”，就是病的虚证；第二个“虚”应该是指的我们大夫采用的治法。因为我们都知道“补不足，损有余”，就是虚则补之，实则泻之，那么碰到一个虚证的病人，我们应该补才对，但是假定我们用了泻法，就是“虚”。因为泻下之后他肯定要虚。他本身是一个虚证，我们又采用了泻法，那么这个就叫“虚虚”，也就是头一个指的是病，第二个提的是我们大夫所采用的这个治疗的方法。同样这个“勿实实”，头一个指的是实证，后一个“实”指的是我们大夫对这个实证还要采用补益的办法。所以这儿这句话是“勿虚虚，勿实实”，就是虚证的话不要再用泻下的方法，不要再采用使它更加虚的办法，实证的话，不要采用补益使它更实的办法。三、按照脉象盛虚至数的程度1、至数多少的含义同样是在《平人气象论》上边，有一段是这样说的：“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气。人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风，脉涩曰痹。人一呼脉四动以上曰死，脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”。这就是这个盛虚至数的程度。这个经文讲，“人一呼脉一动，一吸脉一动”，就是一息之间只有二动，就是动两次，这个叫做“少气”。“人一呼脉三动，一吸脉三动”，这就一息六动，同时“而躁”，然后再诊得尺肤，“尺热曰病温，尺不热脉滑曰病风，脉涩曰痹”。这是一个数脉，因为我们讲的是一息四至，像这个一息已经六至了，肯定是个数脉了。后一句“人一呼脉四动以上曰死”，一呼脉就四动，那一息应该是八动了，六数七极，要是到这个一息八至，应该脉就不是一个简单的数了，跳得应该是非常快的，在这时候主的是死。后边还有一个“脉绝不至曰死”，“绝不至”就是比那个迟脉还要慢的，像那个“一呼脉一动，一吸脉一动”这样是“少气”，这个“脉绝不至曰死”，他肯定一呼一吸都不一定能跳一下了。在这个临床当中，往往是在临终之前，出现这个“脉绝不至曰死”，就是半天才能摸到跳那么一下，在临终之前往往出现那个脉的“乍疏乍数曰死”。2、人迎寸口之盛的含义然后再看《六节藏象论》，它这段经文说：“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛已上为格阳。寸口一盛，病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍已上为关格，关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣”。这段其实也是以脉象的盛衰，以这个盛虚至数的程度来决死生的。但是在这段当中，人迎就是我们现在所说的颈动脉，寸口就是我们现在诊脉诊的这个寸关尺的这个气口，在别的地方，人迎和气口，还有跗阳，往往是采用对比诊法的，但是在这一段当中，这个“人迎一盛”和“寸口一盛”，并不是它们之间的对比，这个“人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明”，这个“一盛”、“二盛”、“三盛”，并不是人迎和寸口的对比，“人迎一盛”就指的是人迎脉，这个“一盛”就是比平时、比正常的时候，就是和他自身作的对比。这一段需要注意的就是人迎和寸口在这一段当中，它们不是采用对比的诊法，“一盛”、“二盛”、“三盛”、“四盛”指的是它和自身相比较，不病的时候，就是人迎脉在病时和不病时自身的对比比较。像这个人迎脉和寸口脉都是四盛以上的，出现“关格”，这个“关格”的解释就是“不能极于天地之精气，则死矣”。这是《六节藏象论》当中对脉象盛虚至数程度的描述。这个人迎与寸口，人迎的部位指的是颈动脉，就是脖子喉结两旁的这个颈动脉，这个寸口呢，就是我们现在诊脉的这个气口。3、何谓重虚下来我们再看《通评虚实论》上边还有关于按照脉象的盛虚至数的程度来决死生的。《通评虚实论第二十八》这一段经文是这样的：“帝曰：何谓重虚？岐伯曰：脉气上虚尺虚，是谓重虚。帝曰：何以治之？岐伯曰：所谓气虚者，言无常也。尺虚者，行步恇然。脉虚者，不像阴也。如此者，滑则生，涩则死也。帝曰：寒气暴上，脉满而实何如？岐伯曰：实而滑则生，实而逆则死。帝曰：脉实满，手足寒，头热，何如？岐伯曰：春秋则生，冬夏则死。脉浮而涩，涩而身有热者死。帝曰：其形尽满何如？岐伯曰：其形尽满者，脉急大坚，尺涩而不应也。如是者，故从则生，逆则死。帝曰：何谓从则生，逆则死？岐伯曰：所谓从者，手足温也。所谓逆者，手足寒也。帝曰：乳子而病热，脉悬小者何如？岐伯曰：手足温则生，寒则死。帝曰：乳子中风热喘呜肩息者，脉何如？岐伯曰：喘呜肩息者，脉实大地。缓则生，急则死。帝曰：肠澼便血何如？岐伯曰：身热则死，寒则生。帝曰：肠澼下白沫何如？岐伯曰：脉沉则生，脉浮则死。帝曰：肠澼下脓血何如？岐伯曰：脉悬绝则死，滑大则生。帝曰：肠澼之属，身不热，脉不悬绝何如？岐伯曰：滑大者曰生，悬涩者曰死，以脏期之。帝曰：癫疾何如？岐伯曰：脉搏大滑久自己，脉小坚急，死不治。帝曰：癫疾之脉，虚实何如？岐伯曰：虚则可治，实则死。帝曰：消瘅虚实何如？岐伯曰：脉实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治”。这一段呢，也不算太长，但是这个经文应该说是比较通俗的，比较好懂的，这个不用太多的解释。四、按病症论脉主死证第四个方面，是按病症论脉决死证。《三部九候论》上边，这段在《内经》上是这样说的：“帝曰：决死生奈何？岐伯曰：形盛脉细，少气不足以息者危。形瘦脉大，胸中多气者死。形气相得者生。参伍不调者病。三部九候皆相失者死。上下左右之脉相应”，把这个解释一下。就是黄帝说怎么决断死生？岐伯说：形体粗盛的脉反而细，然后又有气短、呼吸困难，这样的人是危险的。像这样形体比较瘦弱，脉反而大，胸中喘满而多气的，是死亡之证。一般地说形体与脉一致的，这样的主生，这个脉在跳动时叁伍不调的，这个主的是病。三部九候之脉与疾病完全不相适应的，这个主死。上下左右之脉相应像鼓指，又像这个舂杵捣谷，这个东西我不知道咱们见过没见过，应该在电视里边见过这个东西，就是有一个石头的，有这样一个洞洞，把这个稻米放进去以后，然后上面用一个比较粗的木头再砸这个稻米。因为古时候没有现在稻米加工的这些工艺，他就是把石头掏一个坑，把稻米放进去，上边用一个比较粗的木头在这儿杵这个米，这个捣米。这段的形容就是相应鼓指，像这个捣稻米的杵子一样，像这样的人呢，他的病是严重的。若见上下左右之脉相差比较大而又稀疏，“上下左右相失不可数者”，就是他这个稀疏错乱不齐的，“不可数者”，就是上下左右相差比较大，同时他这个脉搏又是稀疏错乱不可计数的，在这儿呢，“上下左右相失不可数者死”，这不是那个“数脉”的“数（shuò）”，这应该在这儿是“数(shǔ)”，就是我们计数，就是在我们手底下的感觉忽快忽慢，慢就特别慢，快的时候又是比较快，或者有时候在手指感觉不是很明显的，就是数不清楚，在我们诊脉的指下不是很清楚的，象这样的，主的是死。再下一句，中部之脉虽然独自调匀，就是“中部之候虽独调，与众藏相失者，死”，而与其它的脏腑不相协调的，它也是一种死候。再就是中部之脉衰减，与其它各部不相协调的，也是死候。“目内陷者死”，目内陷肯定就是正气衰竭到一定程度，这个目都已经陷进去了，这样的也是主死的。同样是这一篇，就是把那个如何“知病之所在”，把这段跳过去，因为我们今天说的是决死生之脉，把这段放在以后诊病的时候再说吧。就是把这段跳过去以后，后边一段，“冬阴夏阳奈何？岐伯曰：九候之脉皆沉细弦绝者为阴，主冬，故以夜半死。盛躁喘数者为阳，主夏，故以日中死。是故寒热病者以平旦死。热中及热病者以日中死。病风者以日夕死。病水者以夜半死。其脉乍疏乍数，乍迟乍疾者，日乘四季死”。这一段指的是冬阴夏阳，这个“冬阴夏阳奈何？岐伯曰：九候之脉皆沉细旋绝者为阴，主冬，故以夜半死。”那么，这一段呢，实际上也是以这个病论这个死脉，但是在这段上它又决定了一个日期，就是在一天当中，因为一天也分为春夏秋冬，在一天当中这个死亡的时间。这个呢，这段下来看一下吧。因为我们在讲决死生脉的最后的时候，要讲到一个以脉决死生之时，就是在什么季节、在一个月当中它的干支是什么，在一天当中是什么时辰，等到决死生之脉最后的时候要讲到这个问题，那个时候再解释这一段。五、用对比的方法从病机上辨生死1、脉证不符者死第五个方面找的是《难经》上面的，不是《黄帝内经》上面的，它是用对比的方法从病机上辨生死。这是《难经》第十七条。这段经文是这样的：“诊病若闭目不欲见人者，脉当得肝脉强急而长，反得肺脉浮短而涩者，死也。病若开目而渴，心下牢者，脉当得紧实而数，而反得沉涩而微者，死也。病若吐血，复鼽衄血者，脉当沉细，而反浮大而牢者，死也。病若谵言妄语，身当有热，脉当洪大，而手足厥逆，脉沉细而微者，死也。病若大腹而泄者，脉当微细而涩，反紧大而滑者，死也”。我们以前就是说以脉辨病机，实际上这刚要说到，因为我们下面要说到《伤寒》上面这个病证脉并治的时候，脉象是非常重要的辨病机的一个内容。就看这一段吧，“诊病，若闭目不欲见人者”，这个“闭目不欲见人，脉当得肝脉强急而长”，实际这一段呢，第一句话是非常简单的，省略的，为什么是闭目，因为肝开窍於目，这指的是“肝脉强急而长”，这指的是肝病，就是说在肝病的时候，得到这个“肺脉浮短而涩者，死也”，因为这是肺金克肝木，又叫阴阳易。这个是主死。下一条，“病若开目而渴，心下牢者，脉当得紧实而数，而反得沉涩而微者，死也”。这也是它的病机是有这个实邪的，但这个实邪反映在脉上是沉涩而微的，那肯定也就是邪气旺盛，而真气衰竭，衰竭到一定程度肯定是要死亡的。再有这一条“病若吐血，复鼽衄血者”，就是又吐血，它是一个失血性病，失血性病呢，血是虚的，因为血中既有营气又有卫气，营卫都不足的时候，应该是一种沉细的脉象，但是反而见到“浮大而牢者”，这个“死也”。这就是“病若吐血”，就是见到失血性病，比如说我们见到外伤出血的，或者这个内出血的，消化道出血的，出血以后，脉是沉细的，或者是数的，这都是适应象，但假定出现一个浮大，反而见到一个浮大的，浮大而牢也好，浮大而数也好，浮大而芤也好，这时候都是主死的。“病若谵言妄语，身当有热，”谵语妄言往往是阳明热，阳明热是会出现谵语妄言的，“身当有热”，脉是洪大的，这个阳明热的时候，大热，脉洪大，四大中的两大，就这时候他的脉应该是洪大的，身体应热的，假定说出现身不热而反“手足厥逆，脉沉细而微者，死。”阳明热出现这种沉细而微，这时候就是死。再有像这种“大腹而泄者”，这个“大腹而泄”，这应该是一个太阴病，太阴病的正常脉象就是微细而涩的。但是应当出现微细而涩的脉的时候，反而出现一个“紧大而滑者，死矣”，这也是主死。2、病例分析说到这个“大腹而泻者，脉当微细而涩，反紧大而滑者”，前半个月左右，看了一个病人。70岁的一个男的，他在刚过完春节的时候曾经住过一段医院，住院的原因是什么呢？医院以心梗收住院的，他当时的症状就是一个前胸和后背的疼痛，然后有腹泻。到医院以后就按照心梗给收下了。住院住了半个月，半个月还是二十天呢，心前区的疼痛是控制住了，但是腹泻逐渐的加重。医院跟他讲腹泻没有什么办法，然后他住的医院条件也是不错的，二甲的医院，在我们这儿二甲医院的条件设备都是非常不错的，然后建议他去北京。他没有去，跑到我这儿了。当时给他摸，摸他的脉的时候，在春天这个季节，一个长期腹泻的病人，面相比较清瘦，然后面色发白，稍微带青，也就说没有我们平常所见的那种含有胃气、隐隐地透着一点红的那种所谓的胃气，这是没有的。当时这个脉象呢，他出现一个，首先是一个洪大的脉，然后是浮脉，洪大、浮、数，在开始摸到这种脉象的时候，因为像这条，他一直腹泻，并且面色是白的，稍微带点青色，在这个季节呢，应该是带点青色是可以的，但是这种白就不对了，这种白是肺之色，是肺金之色，肺金克肝木，像这种人他出现数点是可以理解的，因为正虚，他出现微脉、细脉、弱脉，这都是脉与病相符的，但是他出现洪，出现一个洪脉，一个浮脉，这就是与病不相符的。在诊的过程当中也是一边诊脉一边思考，起码诊这一个人用了十多分钟，当时就在判断这种脉是不是主的死证？然后给他诊了有十多分钟，反复的体会他这个脉象当中是不是含有胃气，是不是含有根，最后应该说体会到他不是主死的，因为他这个里面这种胃气还有，虽然说长期腹泻，但是胃气还有，就是吃东西还可以吃，所以这个人倒是没有跟他说什么，就给他开了三剂药，让他吃完以后看看反应再说。结果三剂药吃完以后很快就跑过来，说这个腹泻有所好转。然后他这个治疗过程当中比较麻烦，头一次三剂，胸闷的感觉没有了，腹泻有所好转。然后又是三剂，这三剂过来以后，说这个睡眠不好。然后又是三剂，这三剂过来以后呢，腹泻没问题了，腹泻已经完全好了，睡眠还是不行，然后身痒。今天早上又给他开了三剂。他这个没给他用乌头赤石脂，因为刚才说诊脉诊了有十分钟。我给他用的什么？可能我说出来好多人都不接受我的观点，我主要给他用的桂枝，我用桂枝的意思应该说是在桂枝汤的各个注家当中都没有从这个角度去用的。因为我考虑的是什么？今年过春节以前立的春，进入的春季，过完春节以后才发的病，发病以后一是心痛，一是腹泻，住院主要是心梗，就是活血化瘀的这一块东西吧，然后腹泻逐渐的加重，我没考虑他是所谓的脾肾阳虚，也没有考虑他是那种阴盛格阳、浮阳于上、欲脱之势啊，没从这个角度去想，我当时想的就是春是肝旺之季，主风，因为肝木风化，这时候主的风，风伤人，伤的是哪？我们看《伤寒》上，太阳证风伤卫寒伤营，就是风既能伤元气之表，但是还有一个我们大家都注意不到的问题，其实风最容易伤的是内脏的空腔的器官，一个是伤肺气，一个是伤肠胃。关于这点，李东垣的升阳益胃汤为什么用不少的风药？他是从这个方面考虑的比较多。那么，对这个人，当时对他的判定，腹泻、还包括那次他所说的胸痛，他是受风邪所伤，所以他出现脉的浮、大、数。考虑到是风邪所伤，那么治风用什么呢？桂枝汤是天下治风第一方，所以我就给他用了比较大量的桂枝，意图是用桂枝把风邪从皮肤引出来。六、以脉辨病机决定死生还有一个啊，就是以脉辨病机和死生的，这个主要是《伤寒》和《金匮》上面的东西然后等到讲诊有过之脉时再详细介绍。这是以脉辨死生的六个方面，就是我归纳的六个方面。
第七讲：定死生之时
一、五脏之病在一年、一月、一日中的轻重变化下一个问题应该是说定生死之时，定生死之时主要是依据《藏气法时论》这一篇定的，我们给他起题目叫《定死生之时》，其实定死生之时的内容包括了杂病的调治，也包括日常生活中的饮食，有非常强的指导意义，所以就这个问题要说的这些内容，不单单是一个定死生之时，所依据的就是《素问》的《藏气法时论》第二十二篇的内容。先把原文念一遍：“黄帝问曰：合人形以法四时五行而治，何如而从？何如而逆？得失之意，愿闻其事。岐伯对曰：五行者，金、木、水、火、土也，更贵更贱，以知死生，以决成败，而定五藏之气、间甚之时、死生之期也。夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起。必先定五藏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也”。这句话“必先定五藏之脉，乃可言间甚之时，死生之期也”指出决人死生时必须的前提条件是见到真脏脉，见不到真脏脉我们就没有依据言人的死生。１、脏病在一年中的变化“病在肝，愈于夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬，起于春，禁当风”。是按照五行的相生相克说的，肝病起于春理解为病有所好转，或者说在本脏旺季，正气加强，邪气减弱。愈于夏，“至于所生而愈”，肝病在他所生的心火的季节应该痊愈，如果夏天没有痊愈，“甚于秋”，在秋天加重，其依据还是五行的相生相克，肺金克肝木，就是“至其所不胜而甚”。关于这方面，我观察了几个肝癌的病人，在夏天从他们的自我感觉上，肝癌邪气在肝，肝病克脾土，有消化道的症状，同时有肝本气虚，虚阳外越，表现不欲饮食，腹胀，便溏，头晕，口苦，耳鸣，有的人眼睛发黄，或发红，在夏天这些表现相对轻，一到秋天，立秋以后没几天，病情就急转而下，和季节关系非常大。“秋不死，持于冬”如果肝病的病人能度过秋天，在冬天病情比较平稳，没有特殊的突然加重或好转的情况。这是指肝病在一年四季当中的变化。２、脏病在一月中的变化“肝病者，愈在丙丁；丙丁不愈，加于庚辛；庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙”。在每季中或者说每月中，和干支是不是也有关系，区分出在每月的什么时间病情的轻重变化。这段讲的是在每月中如何定日期。我国纪年采用阴阳历，一个是公历，比如今年２００７年，是公历的记法。一个是农历，今年是猪年，丁亥年，今天是４月２６日，农历是三月初十，三月纪月是甲辰，今天的日期是庚寅。关于纪年，我们知道天干１０个，地支１２个，天干和地支本身又分阴阳，甲丙戊庚壬为阳天干，乙丁己辛癸为阴天干。地支也一样，分为阳和阴。在天干和地支相合纪年时，排列上用阳天干配阳地支，阴天干配阴地支，转一圈后正好是６０年，又叫６０一甲子，今天是庚寅，明天就是辛卯，关于干支纪年纪月纪日就简单的说这么几句。在日期上，排法和四季一样，夏为火，丙丁也为火，秋为金，庚辛主金，他们是取类比像或者叫同气的一类东西。３、脏病在一日中的变化“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”。在一天中，也包含春生夏长秋收冬藏这样一个过程，在《灵枢》的《顺气一日分为四时》是这样说的“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”，也就是这一天的早晨，平旦的时候相当于四季的春，到中午就是日中的时候，相当于四季当中的夏，“日入为秋”就是等到傍晚的时，大概相当于下午3到5点有的书上介绍是5到7点，就是傍晚的时候相当与一年四季的秋，等到夜半的时候，相当于四季当中的冬，所以象决定在一天当中的什么时候也是遵循这个规律，肝病的“平旦慧”，平旦是属于春生，属于肝气旺的时候，所以它是比较平稳的，或者稍有起色的，“下哺甚”就是傍晚的时候加重了，这是肝病在一天当中早晨起来它舒服等到傍晚的时候它是加重了，等到夜半的时候就相当于冬的这个时候当中，它是安静的，这说的是肝病。实际这一段说的就是肝病应该在春生的季节稍微有起色，稍微向痊愈的方向发展，在夏天就是火所主的这个季节当中是痊愈了，如果夏天它没有好，那么在秋天它应该是加重了，或者要死亡了。假如说在秋天已经见到真藏脉，不管我们所说的是肝癌也好，肝硬化也好，见到真藏脉的时候，那么按我观察的这几个人当中应该说是过不了秋天，它是在“甚于秋”，如果“秋不死，持于冬”。“持于冬”这是肝病在冬这个季节，肝病是比较平稳的，这是一个肝病，其他的这几藏，心、脾、肺、肾同样也是依据五行的相生相克的规律。关于病在心、病在脾、病在肺、病在肾同样也是按照这个规律这样传变。我们对五行的生克制化，如果非常熟悉的话，这一段就不用做太多的解释了。象下边这几藏它和肝病道理是相同的，只不过是季节在变化，这几段就不用一段一段详细地说了，把肝病“愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”把这一段按照五行的生克制化搞明白了以后，下边这四藏就非常容易明白的，这一点就不再多说了。
二、脏病治疗原则１、关于肝病在《内经》和《金匮》三个不同的说法刚才在读原文的时候跳过一段，是“歧伯曰肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之。心主夏，手少阴太阳主治，其日丙丁，心苦缓，急食酸以收之。脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之。肺主秋，手太阴阳明主治，其日庚辛，肺苦气上逆，急食苦以泄之。肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。把这一段解释解释，就是这一段我搞了好长时间才搞明白，大概有几年时间都搞不明白这一段，为什么搞不明白这一段，就在这一篇当中，就在同一篇当中刚才我说“病在肝，愈于夏”然后到“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”。然后，后边一句“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸写之” 同样是讲肝的问题，“肝苦急”的时候“急食甘以缓之”，“肝欲散”的时候“急食辛以散之，用辛补之，酸写之”这是在《内经》上面，在张仲景的《金匮》上面，好像是开头的第一篇，就这样说“上工治未病，何也？”师曰：“见肝之病，知肝转脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。然后下边这一段就是今天要说的关系密切一点，“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。这里又出现了“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。把这三条放在一起，在《内经》上面讲的是“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”，在《金匮》上面它说“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。那么它们之间该如何理解这个问题，上面是“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。２、肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之那么我们说第一条吧：“肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以缓之”。我们以字面解释“肝苦急”苦就当痛苦，不舒服，生病，苦就当病的意思讲。“肝苦急”指的是肝这个病是属于急的范围的这个毛病，因为我们知道肝主疏泄，肝在志为怒，怒则气急，这是对急的一个方面的解释，就是急躁，烦躁。第二个方面我们可以把它看成是关于因为肝主筋，筋脉的拘急痉挛也都应称为急，“肝苦急”我解释它应该包括两方面，一个方面是情志方面急躁，烦怒；病态方面是指经脉的拘紧挛急，这个时候我们看不管它是急躁也好还是拘急也好在这个时候我们应该理解为是这种肝实证，就是肝气的不舒、拘紧，我们从这条去测它的症的话，那么我觉得“急食甘以缓之”这一条它的症状应该有头晕、目赤、耳鸣、两胁胀满、器脏的疼痛、胸闷不舒，还可以有消化道的症状，像腹胀、不欲饮食或者兼有便溏、或是女性的月经不调等这些症状，有这些症状时“急食甘以缓之”。在情志上面好比说在发怒急躁的时候“急食甘以缓之”，不管是用甘味的食物还是药物去缓它，这种应该说可能性不大，我觉得这一条主要还应该指：筋脉的拘急或者说挛缩，因为只有出现这种情况的话，我们用甘缓之，包括后世所用的白芍、甘草就是大量的甘草配白芍去缓急止痛的时候，只有是从这种角度解释，那么后世的用药上面用白芍配大量甘草去缓急止痛的时候才能解释得通，也就是说这一条上所指“肝苦急，急食甘以缓之”，它应该是肝实证。那么《内经》上面就是刚才我说的“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”。３、肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”这句话又怎么解释呢？“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”那么这个“肝欲散”在这儿和“肝苦急”所指是不一样的“肝苦急”，指的是肝的病了，急指的是筋脉的痉挛指的是那种急，那是一种肝的实证。在这儿“肝欲散”这个“欲散”应该指的是肝的本性，因为这个肝是血海，体阴而用阳性，性主条达，不喜欢的是那种郁抑，出现郁结的时候，按它的本性它是需要去散的，只有通过这种发散才能实现它自己的条达本性，就是用辛，“急食辛以散之”这个散和头一个散指的是一样的，是指它的本性是条达的本性，辛为金，金克木，金是克木的，通过克木来减弱肝木的郁结，这是一种解释，这个解释到这儿也比较好解释，不好解释的是什么呢？就是后一句话用“辛补之，酸写之”既然辛为金，金克木，既然辛能克肝木，那么为什么这时用辛叫做补呢？我在几年的的时间当中这个地方我始终搞不明白，我始终转不过这个弯，因为五味各随所喜而入五脏，肝本身它是喜酸的，也就是用酸补才是对的，那么用辛补之，辛本身它是克着它的，克着为大泻，那么这个辛在这个时候为什么管它叫做“用辛补之，酸泻之”，这个地方真是好几年都转不过这个弯，因为我搞不明白，大家也可能在这地方也出现搞不明白的问题，是在这特殊的地方提出“用辛补之”这个“补”应该怎么理解，我们一般就是补益、帮助、补助，把这些东西叫做补，比如我们所用的就是在后世当中，有时候用补阳药、补气药、补血药、补阴药还有那么多方剂补这补那的，我们理解都是它本身虚弱的时候，去给它补、去补助它、帮助它、补充它。在以后理解这个补还有其他的意思，这个意思叫做“适其性为补”，“适其性为补”在这为什么把辛叫做补，因为肝喜条达，这种条达通过辛的发散来达到肝的条达，就是用辛的药适合肝本身这种条达之性，所以“适其性为补”，在这个时候理解了“顺其性为补，逆其性为泻”那么“用辛补之，酸泻之”这句话就好理解了，这是我自己的看法。４、肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之然后再说张仲景的《金匮》上面说“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，在这它又提出了一个补，这是张仲景在《金匮》中讲杂病的一个总的原则上边的一种具体应用，张仲景在“肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”在这儿它这个补用酸同样是一个“补”，用酸补，补的是什么？补的是肝体，是这种肝阴，因为肝为血海体阴而用阳，所以用酸味补，五味各随所喜而入五脏，酸入肝、苦入心、辛入肺、咸入脾，这是他提出补用酸，补的是肝阴，补的是肝体。那么张仲景在“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”这一条下边说：“肝虚则用此法，实则不再用之”，这种肝虚指的是什么呢？指的是肝阴的虚，肝血的虚，所以它用酸味补之，“助用焦苦，益用甘味之药调之”，在上面就是补用酸，这是对于肝血虚的人，肝阴虚之人，他用的主要是用酸味的药补肝体为主，益用甘味用这些甘味之药，就是象这些黄芪、甘草、山药这些甘味之药，还有麦芽、燕麦这些甘味之药。酸补肝体为主，然后助用焦苦，焦苦指的应该是经过炒制的，因为苦入心，经过炒制的东西焦也入心，像炒当归。把肝的三种情况讲了一下，第一种情况是“肝苦急，急食甘以缓之。”第二种情况是“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。第三种情况就是张仲景在《金匮》上面所说的“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。
             
“有人说酸补肝体，辛补肝用，但《四圣心源》上说，木直升则不酸，而木似乎喜直而不喜曲，那为什说酸补肝体呢？”木曰曲直，木曲直是肯定的，但是如果不能直的时候它也要曲的。我记得上次好像是在说春主生发的时候，说过这个就是一棵小草长出来以后，正好碰到一个大的土块，或者一个石头，把它挡住了，那么它就弯，就向别的地方，就是曲折的，它也要长的，那么在这儿说木直升则不酸，木似乎喜直而比喜曲，那为什么说酸补肝体呢？木直则不酸这句话应该在原则上说是不对的，因为肝体它是主条达的，木曰曲直嘛，但是肝本身就是刚才我所说的五味各随所喜而入五脏，那么酸入肝，苦入心，那么这个木它是直生的话，它也应该是酸的。５、心主夏，手少阴太阳主治，其日丙丁，心苦缓，急食酸以收之我刚才说了的三个方面，其它的像“心主夏，手少阴太阳主治，其日丙丁，心苦缓，急食酸以收之”，这个我觉得比刚才这个肝的好理解，心主夏，心主血脉，心藏神，在志为喜，就是我们所说的“喜伤心，怒伤肝”，那么喜则气缓指的是大喜伤心，大喜伤心以后造成气缓，其实我们看到这个“急食酸以收之”那么用这个酸收的办法，我们从他用酸收的办法来推测它的症状，应该说是属于心阳虚，或者叫做心气虚，或者说是脏的病时间长了以后，造成了本身这种衰减，管它叫做“脏气日衰”吧，或者说像《伤寒》和《金匮》上面所提到误用汗法或者是下发造成心气的损耗，那么在这它应该是比如说面色发白、自汗、疲乏、心闷不舒、短气、心悸，看舌质应该是淡的苔应该是白的，脉象应该是出现这种细微的脉，或者说是迟脉，或者虚弱的脉，那么它出现的应该是这些症状，这是“急食酸以收之”，其实出现这些症状以后这是比较轻微的，如果再重的可能就出现四肢的厥冷、大汗、脉微欲绝等等出现这些正气欲脱的情况，出现正气欲脱的情况，那么当务之急就是益气固脱，益气主要就是参，在后世有一些医家加上附子，然后，酸收的东西在用得最多还是五味子之类的东西，它是益气固脱，固脱主要是用酸味来收，这是“心苦缓”。６、脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之然后“脾主长夏，足太阴阳明主治，其日戊己，脾苦湿，急食苦以燥之”。“急食苦以燥之”，这一条也比较好理解，因为“脾苦湿，急食苦以燥之”。脾胃的功能我们知道的就是一个中焦气机的升降，中焦气机的升降也同主一身气机的升降，脾主升，胃主降，脾恶湿，胃恶燥。其实这里单独提出一个脾苦湿，就没提到胃，它指的是五脏，脾主运化，其中这个运化水湿是非常重要的生理的功能，并且它还为胃行津液入三阳经，但就是脾主运化水湿，脾病那么它运化水湿的功能肯定要下降，那么就造成水湿的停滞，水湿的停滞以后，湿伤脾进一步影响脾的运化，那么在这个时候脾湿在临床上面应该说是见的挺多的，它的症状就是因为脾主运化，脾为湿困以后它首先就是见到运化功能减低，就是见到胃脘满闷、食欲不好、饮食减少甚至出现恶心、呕吐、大便溏泻、肢体困倦，脾湿有非常明显的特点，一个就是口是发粘的、嘴是发粘的，但是不渴，不怎么想喝水，这是脾湿的一个特点。第二个特点就反映在大便上，排便的时候尽管说便可以稀的是溏泻的便，但是它排完之后总有不干净的感觉，但是这种感觉不像痢疾那种里急后重的，蹲在厕所就不愿意起来，或者干脆就起不来，没有那么严重，但是它总是有一种排不干净、排不完这么一种感觉，再有就是没劲，尤其是胳膊腿感觉疲乏困倦，因为湿邪致病的特点就是湿性粘滞，湿性重着，这是一个重着的，那么这个时候它提出的是“以苦燥之”，脾被湿困 ，这时“ 急食苦以燥之”，因为苦能胜湿“以苦燥之”。
７、肺主秋，手太阴阳明主治，其日庚辛，肺苦气上逆，急食苦以泄之下一句是：“肺主秋，手太阴阳明主治，其日庚辛，肺苦气上逆，急食苦以泄之”。那么脾苦湿，急食苦以燥之，肺苦气上逆，急食苦以泄之。这个泄之，苦，怎么能泄肺气？我们知道肺主气，司呼吸，就是说我们体内各种气机活动，包括营卫之气，包括宗气，包括元气，它的生成与盛衰都和肺主气，司呼吸有着密切的关系，这是《内经》上面所说的：“诸气者，皆属于肺，肺者，气之本”。后世医家在这个基础上有个发挥，指出气虚者，就是肺虚。肺主气，司呼吸，肺气是以清肃下降为顺的，一旦它的清肃功能，下降功能失调以后它就为逆了，这个逆就是向上了，不能向下了。肺的这个清肃功能，因为肺为秋季，像春天生发的时候，天气下降，地气上升，等到秋天的时候，我们感觉秋高气爽，天气是上升的，地气是下降的，肺气就像地气一样清肃下降，所以肺的气是以下降为顺的，一旦下降失调了，它就要上逆了，上逆表现的就是胸膈胀闷，气粗，咳嗽，痰多，久咳伤肺，伤肺以后，肃降失调以后造成肺气的进一步损伤，进而出现进一步的上逆。肺气上逆的时候我们知道有一个降逆挺好的药是桂枝，但是桂枝是属于辛温发散的，它和我们今天说的急食苦以泄之没有什么太大的关系。那么急食苦以泄之我是这么理解的：苦入心，心火克肺金，肺金被克制这是一个方面，还有一个方面是肺与大肠相表里，我们说辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，这个涌泄指的是什么呢？这个苦味的药入肠胃，它有损伤脾阳胃阳的作用，因为肺与大肠相表里，那么用苦味的药损伤肠胃之阳，是不是以苦泄之，指的苦味药入肠胃，损伤肠胃之阳，通过损伤和肺相表里的大肠的阳气而达到泄肺的目的。这是肺主秋，急食苦以泄之。关于这个是我个人的理解，找到的根据应该说是不太多。
８、肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也再有一个是“肾主冬，足少阴太阳主治，其日壬癸，肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。这句话的理解我们首先看肾，肾和膀胱是相表里的，肾为水火之脏，肾主藏精，这个精它藏的应该是先天的水与先天的火。肾主水，它这个主水是和三焦，膀胱（和两个腑脏）一起主津液。同时肾又与肺和脾两脏共同参与水液的代谢，肾为水火之脏，在这方面它讲肾苦燥，这个燥邪就是风寒暑湿燥火六气太过或不及即为六淫，燥为六淫之一，燥邪致病的最主要的一个特点是容易伤津液，燥邪致病的特点在《内经》上边，在张仲景的《金匮要略》里面描述的都不是太多，在《金匮》的咳嗽篇中对燥邪的描述也不是特别多。但是后世医家，清代的喻嘉言，他对燥邪，尤其对肺燥有他独到的见解，像肺热，肺燥，肺痿他们之间的关系，喻嘉言应该说是辩得比较清楚的，我们后世当中常用得一个方子叫做清燥救肺汤，对于这个方子我印象比较深的是在20多年前，那时刚学中医，去北京参加了一个中国中医高级进修班，在班上听到中日医院的一个教授讲的这个方子，当时给我印象特别深的是那个教授强调抓主症，在讲抓主症的时候他讲的这个方子，他讲肺燥的一个特点是随着咳嗽飞出的泡沫掉在地上马上就化成水珠，这是肺燥致病的一个特点。我记住他讲的这个特点，然后大概在2002～2003年左右，有一位来网诊的在广州上学的学生，他的症状一个是长期咳嗽，再一个是口臭，他自己描述说他的同学在半米内都不敢跟他讲话，然后在无意中他讲到在咳嗽时总有泡沫飞出来，我就问他这泡沫掉在地上是不是很快救化成水珠了，他说是。这时我就给他用喻嘉言的清燥救肺汤。我不喜欢网诊，四诊当中什么也看不到，只是一个问，并且患者自己对症状的感受未必能讲清楚，所以我特别不喜欢网诊，但是在抓主症上我救抓住一点，就把原方子抄给他了，要他吃一个星期再回复，记得一个星期回复时说他的咳嗽没有什么改善，但口臭改善的很快，他挺高兴的，我说你再吃一个星期，一个星期后再回复说咳嗽减轻，口臭基本没有了，我说你再吃一个星期，然后他回复我已经不咳嗽了。燥邪致病的特点是容易损伤津液，这条所讲的“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。燥邪容易伤津液，那么肾苦燥，从字意上讲，指的应该是津液的不足，这个津液的不足也是我们后世所提的肾阴虚，造成肾阴虚的原因应该说是挺多的，凡是杂病，慢性病，病久及肾，病的时间长了以后必然都要损及到肾，这是久病以后造成的亏耗。再有就是内伤，熬夜，房事过度都造成肾的津液不足，就是造成肾的阴虚。肾阴虚临床当中典型的见的不多，但还是可以见到，它的症状是头晕，耳鸣，肾阴虚的这种头晕并不是真正的晕，应该是头发懵，发胀，就是不太清醒，好像睡眠不足，头脑始终不是那么清醒，是一种晕胀的感觉，它不是那种挺典型的晕。像这种头晕，耳鸣，腰酸，腿酸，肾阴虚的腿酸和其它病所造成的腿酸应该有明显的不同，这个腿酸是那种发胀的腿酸，一个典型的特点就是它放在哪儿都不合适。比如说我们今天活动的大了点，腿酸痛，你躺下呆一会儿是舒服的，但肾阴虚的人的腿酸，你躺在床上腿放平了也不舒服，你翘起来也不舒服，垫高了也不舒服，这个腰酸腿酸是放哪儿也不舒服的感觉，其它的还有潮热，盗汗，潮热也可以叫做肌热，就是自己总感觉燥热，是烦躁的热，但是你摸摸他的皮肤表面温度并不高，还有那个盗汗，这种盗汗就是睡着的时候出汗，醒的时候汗马上久没有了，这叫做盗汗。还有两颧的潮红，就是上次我们讲面色的时候我们说的肺结核的两颧潮红，肾阴虚的潮红颜色比较嫩，比较鲜艳的，其它的还有遗精，早泄，但是肾阴虚的人舌质一定是红的，比较瘦小的，因为他的津液不足嘛，上面基本上是没有舌苔的，出现的脉像应该是细的，像肾阴虚的人一个代表方子是六味地黄汤，就是现在市场上特别多的六味地黄丸，这是补肾阴的一个代表方子。我们这条说的是：“肾苦燥，急食辛以润之”。那么这个辛味药为什么要这个时候用？如果说这个“肾苦燥”指的就是肾阴虚的话，那么用辛味药应该是不对的，应该是用六味地黄汤的，六味地黄汤当中这个熟地，山药，山萸，茯苓，泽泻，丹皮这六味药当中没有一味是辛味药，那么这一条应该怎样理解呢？结合到后一句：“急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。那么在这个时候它指出辛味药的作用，一方面是润燥，另一方面是“开腠理，致津液，通气”。这一条容易出偏差的地方是：“肾苦燥”，刚才我说的燥邪致病的特点就是燥邪伤津液，那么在这，这个“肾苦燥”的燥，它指的究竟是燥邪还是什么呢？我们结合后面的条文再分析它，它用“辛味药以润之，开腠理，致津液，通气”，根据后面的条文我们分析，这个“肾苦燥”的燥它不应当指燥邪，它应该所指的是肾阳的不足。因为肾主水，肾藏精,还有一个非常重要的一点就是肾脏要温煦各个脏腑之间的机能，后世医家有人把肾脏比喻成走马灯，我不知道大家有没有见过走马灯，它下面有火，火旺，灯就转的快，火小，灯就转的慢，火灭了，灯就不转了，有人形象地把肾比喻成走马灯当中的火。这一条就是说在肾阳虚的时候，它不能起到温煦各个脏腑的作用，那么各个脏腑的机能就要衰退，衰退以后出现的病症首先和肾有关系的，因为肾主水，然后还有出现上面各个脏腑机能减退的表现，比如手脚冷，腰发凉，畏寒，夜尿多，还有气喘，自汗，自汗就是稍微一活动就出汗，或者就是坐着也出汗，这叫自汗，再有就是出现痰饮，水肿这些情况。出现这些情况以后张仲景在《伤寒》和《金匮》都用到八味丸，就是崔氏八味丸，就是我们现在用的金匮肾气。金匮肾气就是在六味地黄丸的基础上加上附子和肉桂，附子和肉桂就是大辛大热的，通过用金匮肾气丸补肾阳而达到恢复肾主水的功能，恢复它温煦各个脏腑的机能。这一条从这个角度解释应该是能够说得通的。然后再看下面：“开腠理，致津液，通气也”。腠理是什么？这词怎么理解释？还是在张仲景的《金匮》上面他解释这个“腠”就是“五脏元真通汇之处”，“理”他解释是“脏腑肌肤之纹理”。实际上中医所说的腠理与经脉是一样的，它也没有形态上的东西，像这个三焦，经络都没有实质的东西，但中医上边有这么个词。这个腠是“五脏元真通汇之处”，那么用金匮肾气恢复肾主水的功能，恢复它温煦各个脏腑的机能，达到它“开腠理，致津液，通气”。这个“致津液，通气”，无非就是一个通。这段条文：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”，当中的“肾苦燥”应该理解为是肾阳虚的。关于这几条就说完了。今天本来说定死生之时，定死生之时就讲了一个肝病，下面几个脾肺肾心都没有讲，因为它完全都是按照五行的生克制化依次转递下来了，所以决死生之时这块东西好明白。９、定生死之时在实际生活中的应用并且真正说我们在给人定死生之时的时候是非常不容易的，也不要轻易去涉及这方面的内容。决死生之时的前提条件是必须要见到真藏脉，恐怕我们见真藏脉的机会都不是很多，所以这块东西我们没有多说。但是这块东西我们不给它用于去决人死生，但是我们可以用于对一些常见的慢性病的调理上边。这些杂病的调理你知道在什么季节调理什么杂病它的效果最好，它应该在那个季节加重，在加重的时候你应该提醒他注意什么事项，包括怎么吃，就是衣食住行这几个方面你提醒应该注意什么事项。我们今天主要解释的是“肝苦急，急食甘以缓之；心苦缓，急食酸以收之；脾苦湿，急食苦以燥之；肺苦气上逆，急食苦以泄之；肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。我们着重解释这个东西，因为这几段条文如果把它理解了，那么指导我们的日常生活，指导我们适应自然，顺应四时有非常大的实用意义，所以这块解释的比较多。到今天为止关于古脉法我们说过了色脉，说过了四季的正常脉，说过了《内经》的决死生之脉。那么脉诊如何和色诊相结合我们放到以后再说吧。下次按照顺序我们应该说诊有过之脉，这是《内经》包括《伤寒》上边古脉法的三部分内容。第一是四季的正常脉，第二是决死生之脉，第三是诊有过之脉。那么按照顺序我们下次就应该说诊有过之脉了。诊有过之脉它主要依据就是宋本的《伤寒》和《金匮》。所以我们在讲具体的脉法，单脉，相兼脉，讲它们的主症主要以《伤寒》和《金匮》作为依据的。三、猝死的问题刚才有朋友问到真藏脉的问题和猝死的问题，在前面讲过猝死，就是说“人不病而猝死者何也？病小而猝死者何也”？记得那时提的是大气已虚，复感虚邪，这个大气已虚主要指的是心肺之气已虚，不知大家记住没有，以前我反复强调构建中医的三个哲学基础：阴阳，五行，还有精气，阴阳学说和五行学说被后世医家发挥的淋漓尽致，唯独欠缺的是精气的概念，后世医家讲的并不多，包括我们中基的教材上面讲大气讲的也不多。实际上胸中之大气它不完全等同于元气，也不完全等同于宗气，以后有可能的话专门把精气学说专门拿出来作为一个晚上的话题。这个大气已虚它指的是什么呢？我们在临床当中经常见到的比如说一个高血压的，比如说一个心脏病的，还有肥胖的，按西医的说法吧，肥胖作为一个根源，导致西医叫做胰岛素平衡综合症，这个综合症包括以肥胖为根源的高血压，高血脂，心脏病，脑血管病，糖尿病，骨关节病，痛风等等，指的是这些东西。他们这些肥胖的病人有一个共同的特点：第一是形体肥胖，第二是胖人满面红光的多，这种满面红光在《熊猫戏说脉》当中大概的提了一下，它绝对不是正常的气色，我们应该管它叫做虚阳的浮越，第一个特点是满面红光，第二个特点就是疲乏，他的耐受力绝对不如瘦人的长久，比如说一起劳动或者一起去玩，去爬山，胖人他爬不过瘦人，他的耐受力降低，这是第二点；第三点：胖人出现这种不应该叫自汗，但是稍微一活动就出好多汗，活动后一个是出汗，一个是喘不上气，其实这种稍微一活动就气喘吁吁，大汗淋漓，这就是精气，是胸中之大气损伤的一个具体表现，胸中大气已经损伤了，已经虚弱了，复感外虚，这个外虚是什么呢？就是天气的虚，天气的虚指三虚，就是年虚，月虚，日虚，这就涉及到五运六气了。在本身大气已虚的前提下赶上这个三虚再加上一系列不良的生活习惯或者是情志的刺激，那么他才出现猝死。这个时候作为临床的医生如何预防这种猝死，如何预防这个病小愈后的猝死，一个非常重要的就是你要知道他胸中大气已虚，我们说临床当中治未病，张仲景在《金匮》上边他的治未病讲的是知肝传脾，见肝病，知肝传脾，他把这个作为治未病的，后世医家有好多人宗此学说把它作为一个治未病的标准，实际上张仲景在这时他讲的并不是治未病，他讲的是已病防传。那么具体到我们如何去治未病，首先我们对这个未病要有个认识，就像刚才我说的胖人本身血压高，血脂也高，心脏已经受到损伤了，稍微活动就气喘吁吁，出大汗，这本身就是胸中大气损伤的一个表现，但是作为临床医生最主要的东西在哪？一是看他的面色，这面色就是我刚才说的虚阳浮越，虚阳浮越的这种人出现猝死的可能性是有的，但还不是特别大，见到那种面色尤其是在额头这个面色发黑的，如果平时就是肥胖，又高血压又高血脂，心脏又不好，见到这样额头发黑的人就特别特别要注意了。这是一个看面色，还有一个最主要鉴别办法就在于脉法，这种胸中大气损伤的人他损伤的主要是心和肺的气，因为心和肺位于上焦，故居于胸中，在这个脉象的提示，这是心脉，出现那种沉，细，微弱，这是胸中大气损伤的，右肺脉，它也出现那种沉，细，微弱，就是出现这种阴脉，这时就是提示胸中大气一定受到损伤了。假定说左寸脉，就是心脉，同时又摸到涩脉的话，就是在这种沉，细，微弱的基础上又再摸到涩脉的话，那么就非常可能出现猝死了，在这个时候就要特别注意了，赶快给他纠正。总结刚才这一段话：猝死的人前提条件是胸中大气已经损伤了，然后是复感外虚，这个外虚指的是什么呢？就是《内经》上所说的三虚，年虚，月虚，日虚，这是第二个，第三个条件：加上不良的情志或者是生活习惯的刺激，比如说高血压的人，他或者是因为工作的需要，或者是自己特别不注意，本身血压就特别高，又赶上天气这个季节对他本身是相克的时候，就我们所说的三虚的时候，在这个时候如果他积极地控制一下血压，适当的休息，不时作个特别的提防，不使情志有大的波动，那么他一般的时候是可以平稳的过渡的，但假定他不知道，在这时候喝酒，中午喝，晚上喝，喝得醉醉熏熏，然后打一夜麻将，那么这种人等到早上就算不死他也肯定是非常非常地难受，也就说猝死的人是由这三个方面促成的。 第八讲：诊有过之脉按顺序今天应该讲诊有过之脉，首先回答上次的两个问题：一、答问1、关于真脏脉所谓真脏脉，就是没有胃气的脉，“脾脏者土也，孤脏以灌溉四旁”，脾胃是气血生化之源，指的脉象当中带有胃气，脉象从容和缓叫有胃气，没有胃气就叫真脏脉，只显示本脏的脉象。具体说，肝脉正常情况下是微弦的，就是在有胃气的情况下带一点弦象。在《内经》上肝的真脏脉是“但弦无胃”，在脉象上的描述上形容为“中外急，如循刀刃”，弦象非常明显，手指下的感觉就象按弓弦、刀刃一样，没有柔和之象。心脉应该洪大的脉，在季节脉中，对应夏天的脉，在《内经》上叫钩脉，心脉的真脏脉在《内经》上描述为“但钩无胃”，指的是浮取比较坚强，比较硬，不柔和的脉象，重取属于牢脉、石脉，比较固定，不太移动。肺的真脏脉，管它叫作“但毛无胃”，毛脉指的是浮脉，浮脉指的是轻取既得，重按稍减而不空，肺的真脏脉指的是空虚无根，就像下台阶突然就没有了，形容为“如物之浮，如风吹毛”。肾的真脏脉为“但石无胃”，石脉就是沉脉，形容为“如夺索，辟辟如弹石”，肾的真脏是沉而硬，不太移动。脾的真脏脉，临床当中见得多一些，《内经》上描述为“但代无胃”，解释为脉象比较弱，可能出现乍数乍疏这种情况，就是心率不齐，形容为“尖锐不柔”，“象鸟嘴一样”，现代人有人把它叫点脉。严格地说真脏脉见得机会不多，见到真脏脉时，基本上被判死刑了。在外感病中见不到，除非在旧有的疾病上出现外感。内伤杂病当中象各种癌症，器官衰竭比如肝硬化、肾衰、心衰、呼吸功能衰竭见得比较多。2、胸中大气已衰的脉象最近几年，一些社会精英出现猝死，他们的生活保健条件优于普通人，每年都会有体检，但是西医没有办法确定人是否有猝死的危险。怎么看待这件事呢？“人不病而猝死者，何也？”，“病小愈而猝死者，何以知之？”，解释为胸中大气已经衰，又赶上三虚﹝年虚、月虚、日虚﹞，再加上不良的生活习性或者情志的刺激，这些综合因素造成的。有人问到，胸中大气已衰的脉象是什么？在中国的传统文化中，盘古在混沌之间开天辟地，盘古一把斧子把混沌（一气）一劈两半，清者上升为天，浊者下降为地，这是中国传统文化关于气的学说的一个根本，认为世界上的一切运动都是气的运动，只是表现为不同的形式，以后各家学说关于大气的观点都以此为依据。在《内经》上面，对大气也有一段描述：“帝曰：地之为下，否乎？岐伯曰：地为人之下，太虚之中者也。帝曰：冯乎？岐伯曰：大气举之也”。在两千多年以前，就认识到地球是悬浮在空中的，大气托举着它。人秉天地之气生，人的大气就在胸中，前边讲课反复地说过，后世医家对中医的三大哲学基础中的精气学说论述的不多，我们所说的宗气、肺气都不是胸中大气，它是单独有所指的，在《内经》上已经点出了。在《脉要精微论第十七》上，“尺内两旁，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹中，中附上，左外以候肝，内以候鬲，右外以候胃，内以候脾，上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也”。这段解释起来比较麻烦，因为在《内经》时期脉象上还没有分出寸关尺，采用的是遍诊法、三部九候法、跗阳人迎诊法、寸口诊法，没有寸关尺的概念，我们国家研究《内经》的专家普遍认为这一段指的是诊尺肤，包括在《灵枢》的《论疾诊尺第七十四》，他们互为补充，都认为是论尺肤的。《难经》把这段经文原封不动的搬过去，把它的意思变成了诊寸口脉。我们现在诊胸中，应该包括心和肺，所取的部位为双寸，正常的肺脉是浮的，正常的心脉是洪大稍微有点弱有点发散，在双寸见到正常脉为顺。在心脉部位见到了细脉，按后世脉法是提示心阴不足。心脉是有点浮的，假定又见到沉，主阳不足，心阳受损了。见到沉细脉，心的阴阳都受损了。在肺脉的位置，应该是轻虚以浮，如果见到细脉，表示肺阴己经不足；如果见到紧脉，意义不大，表实证可见到紧脉；如果见到沉象，说明肺气不足了﹝因为气主阳﹞，在双寸的位置见到沉、细，就是胸中大气受损的脉象，再见到涩脉，主血瘀，就比较危险。对那些中年的肥胖的有高血压、高血脂、心脑血管病的人要注意，还有一种人就是平素胃功能不好，人比较消瘦，虚寒体质的人也要注意。候胸中大气，取的是双寸。正常的肺脉轻虚以浮，正常心脉洪大，带点浮弱散象。只要不符合这种正常脉、四季脉，都是病脉，受损脉。提到胸中大气，谈到上面那一段，研究《内经》的大家都认为是诊尺肤，到目前没有疑义。我们可以再探讨探讨，从解剖上看尺肤部位，在尺侧也有动脉，有一个很重要的观点就是“欲知死生神门决断”，神门穴在小指侧的腕横纹下面，与寸脉相对应，在尺侧顺着手少阴心经也能摸到脉动，在尺肤上面有两条脉动，它的意义是什么？这是第一个问题。第二个问题，在《灵枢?论疾诊尺第七十四》中，它所涉及的脉象就不念了，既然是诊尺肤的，诊尺肤的颜色寒温滑涩，肉的厚薄，为什么还提出脉象？这个脉象是什么？是遍身诊的脉象？还是气口的脉象？还是人迎的脉象？在这一篇中没有提到。从这两点来看，他们诊尺肤的观点值得商榷。二、古脉法的诊有过之脉1、伤寒之广义狭义古脉法的诊病脉，伤寒脉法比内经脉法要细致的多，使用价值也大得多。准备按脉来说，不按条文讲。既然要说伤寒脉，先简单地介绍一下《伤寒》。《伤寒》版本不同，现在流行多的是宋本，分为《伤寒》和《金匮》，《伤寒》研究外感病，用的是六经辨证体系。《金匮》研究杂病，用得是脏象辨证体系。伤寒的定义源于《素问》的《热论》上的一句话“今夫热病者，皆伤寒之类也”，这就是伤寒的定义，热病都是伤寒。《难经五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”其中“伤寒有五”之伤寒为广义伤寒，五种之中的伤寒为狭义伤寒。《内经》伤寒是广义的，《难经》狭义的，广义的包括《难经》的五个伤寒。2、病脉证并治分离致伤寒脉法失传在张仲景的《伤寒》上是以六淫为病因的。六气指的是风寒暑湿燥火，是自然界正常的气的运动方式，在没有太过和不及的情况下，是正气，自然界和我们人体都需要风寒暑湿燥火，只有太过和不及的情况下，超过我们人体的承受能力变为致病因素时称为六淫。伤寒是以六淫为病因，结合我们本身的体质情况来说病证，病机，脉象和治则的，是这样的一部著作。我们经常提脏腑辩证，八纲辩证，三焦辩证，气血津液辩证，六经辨证是后人提出的，张仲景在《伤寒》上一句也没提六经。在《内经》上六经指得是太阳，阳明，少阳，太阴，少阴，厥阴。在《伤寒》的辨证体系中，指的是太阳病，而不是太阳经病，《伤寒》和《内经》六经所涵盖的内容有很大不同。比如说，太阳病，包含了足太阳膀胱经，手太阳小肠经，因为肺主皮毛，所以它还包含了手太阴肺经的病变，后世为了简化，把张仲景的辩证体系归纳为六经辨证体系，实际上《内经》六经和《伤寒》六经的内容是不同的。《伤寒》上的标题都是辨什么什么病脉证并治，先说是什么病，这个病有什么证，有什么脉象，根据证和脉分析病机，然后再导出治法。从这点上很明确的表明了张仲景的六经包括脏腑，经络，气血，津液的生理功能和病理变化。并且张仲景在《伤寒》和《金匮》上还突出了根据时间和人体抗病能力的强弱，病因的属性病情缓急等综合因素，把外感疾病的发展变化，演变过程及各种症候分析综合归纳，从而指出病变的部位，寒热的性质，邪正消长的程度，疾病发展的趋向，损及何藏，何腑，疾病的转归，如何立法，如何治疗的问题。如果我们通篇分析的时候，我们会发现张仲景采用的是症候加脉象。张仲景是把病症脉有机地结合在一起的，而后世的脉法，王叔和的《脉经》的杰出贡献就是对脉象做了一个规定，从整体的辨证中拿出去，在那个部位摸到什么脉主什么病，形成了以脉对证的对应关系，失去了张仲景的伤寒病证脉有机结合的关系。后世医家，包括研究《伤寒》的医家在《内经》和《伤寒》的脉学上面欠缺了，象以方类证，以法类证，还有的搞六经的气化，几乎都是在医理的推论上重复着，很少有人在脉象上去正常的解释，正确地去对待，《伤寒》成书1700多年了，但是《伤寒》的脉法是失传的。因为脉法非常难说，也难掌握。不但要掌握医理，脉理，最不可缺少、最难办的是长期的对脉象的观察，我理解这些大家们因为脉学太难搞了，搞点容易的，为了在医学上占有一定的地位，就拼命的读书写东西，把本来挺简单的东西写得晦涩难懂，让大家看不懂，让大家觉得他很高深。对那些儒医，我基本抱有这样的观点。3、杂病发热属伤寒吗？说到这，因为热病归属伤寒，《伤寒论》侧重于外感热病，《金匮》侧重于内伤杂病。我们提出这样一个疑问，内伤杂病的发热是不是算作伤寒之中？《素问》的《热论》里有很明显的定义：“今夫热病者，皆伤寒之类也”，举一个现实例子，我们知道肿瘤患者，中晚期伴有发热，刚开始时，用一点退烧药，西医的退烧药，就能退下去，但是很快又上去。假定不用退烧药，基本上遵循早晨比较轻，中午比较好，下午就热，晚上高一点这样的规律。西医作不出解释，中医解释为热为毒，这种解释对不对？我在诊断这些病人时碰到发热，诊断没有问题，摸他们脉象，包括肺癌的、肝癌的、卵巢癌的，脉象普遍没有热象，也没有毒象。热时应该浮数，毒出现弦硬，普遍的阴脉出现的比较多，不管这些人的证，基本遵循脉象上摸到什么就用什么，这些发热的病人，摸到阴脉用大热的药：附子，肉桂，干姜，桂枝，吴茱萸，丁香，小茴香都曾经用过，炮附子用到３０克以上，再配合干姜桂枝肉桂，烧在几天之中就能缓解。肿瘤能不能治好，非常难说，或者说治好的几率不大，单这一个证状发烧来说，大热的药就可以退烧，这怎么解释？阴脉一般是虚证寒症，需要温里温中。4、上鱼际脉中的寒伤阳上竟上者，指的是超过腕横纹，上升鱼际这个位置，是诊头部疾病的。头部疾病包括五官科在腕横纹都可以摸到。古籍描述不多。三、脏腑辨证六经的辨证，在《伤寒》上通篇找，没有这个提法，在太阳病上，不只包括太阳经，还包括手太阴肺经的病变，在六经辨证体系当中，还结合脏象辨证，也就是后世所谓的八纲辩证、脏腑辨证都被张仲景非常融洽的有机的揉合在一起。1、六经辨证和八纲辩证的关系后世把八纲辨证提到很重要的位置，八纲以阴阳为总纲，寒热表里虚实作为八纲辨证的纲领性的东西。六经辨证和八纲辩证他们之间的关系是什么？《伤寒》上有这样一句话：“病发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”。其实这句话就指出了在六经当中发热恶寒的发于阳的，无热恶寒的发于阴的，就和八纲辩证的阴阳套上关系了，在《伤寒》中把太阳病，少阳病，阳明病叫三阳病，把太阴厥阴少阴叫三阴。从病的属性上来说，三阳病多属于实证，热病，概括为阳证。三阴病多属于虚证，寒证，概括为阴证。一句“发热恶寒者发于阳，无热恶寒者发于阴”就把八纲中阴阳和六经结合到了一起。再有，八纲辨证中的“表里”在《伤寒》中，一般来说三阳病属表，太阳病属表，少阳半表半里，阳明病有一部分人入里发热成为腑证，但是原则上，三阳病属表，三阴病属里。这样，《伤寒》上的三阳病和三阴病就和八纲的表里结合到一起了。再有就是寒热，辨疾病的性质。像这些热症，就是阳邪偏盛。相对来说，阴邪偏胜的，比较沉静的就是寒证。在《伤寒》中，寒热论述比较多，比如说：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”，表面上是伤寒，实际是里有热，是真热假寒。再比如：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”。辨的是少阴的寒化证，是真寒假热症。再比如同样是下利的证，有属寒属热的不同，下利不渴的内有寒，下利口渴的内有热。辨寒热是张仲景的《伤寒》里非常重要的一个内容。再有就是八纲辨证里的虚实，虚实是辨邪正盛衰的一个方法。实指的是邪气实，虚指的是正气虚。在《伤寒》里，这方面的内容也比较多。这就是六经辨证和八纲辩证的关系，他们是有机地结合在一起，不分主次，并不是割裂开的。同样《伤寒》的六经辨证和脏腑辨证也是这样的关系。在后世的医家中，脏腑辨证不是最重要的，需要说明的是中医学的核心内容就是“藏象学说”。五脏、六腑、肢节、九窍这些东西通过经络而有机地结合在一起，经络是一种功能，它执行的是藏象正常的生理功能，不管外感病还是内伤杂病，它的终点都要归到入脏腑上面。我们知道经络在表，表明病位浅，病情轻，入腑就重，如果入脏就表明病情更严重了。在辨证关系上，《伤寒》主要讲的是外感热病，《金匮》主要讲的是内伤杂病，并不是说伤寒的六经辨证体系不适合内伤杂病的辨证，但是六经辨证也不能完全取代脏腑辩证。2、杂病多用脏腑辨证在现代，治疗糖尿病，治疗肥胖病，很多家的观点都把肥胖归于脾虚，脾湿内蕴，在脾虚的基础上辨出寒湿内停、痰饮。好多发表在杂志上的文章，以脾虚论肥胖如何如何，以脾虚论糖尿病如何如何，从写论文的角度没有问题，论点明确，论据充足，结论比较合理。但是他们恰恰忘了一点，脾虚的依据是什么？仅仅一句脾失健运造成了清阳不升说明不了什么，脾虚应该出现的症状象“腹满不欲食，腹胀，时泻利”，脾虚的脉象是什么，脾虚在右关位出现细脉。就是依据对一句话的分析，就无现的扩展，这是一方面。还有在杂志上或者在民间中医网站上都可以看到，简单地把糖尿病归属于消渴病，对消渴病的解释往往依据《伤寒论》上厥阴病篇对消渴的描述，就认为消渴就是厥阴病，应该说，这些描述起码是不正确的，因为《伤寒》讲的是外感热病，讲的是热邪顺经去传，传到厥阴经以后才出现的消渴，他和我们日常所见的天长日久积累的杂病造成的消渴发病机制不是一回事。并且，现在所谓的糖尿病有很大一部分不是消渴病，他们没有消渴病的症状，它的病位定在什么地方？应该定在六经的哪一经上？定在脏腑辩证的哪一脏哪一腑上？伤寒所采用的六经辨证体系，同样适合于内伤杂病，内伤最多采用的是脏腑的辩证。四、浮脉1、浮位表浅浮脉应该成为一个系列的，因为浮脉涉及的问题很多，相兼脉比较多，我们在说正常季节脉时比较详细地介绍了浮脉，并且把后世脉法中对浮脉的规定也比较明确地表示出来了。浮脉的脉形就是一个位置的关系，位置比较表浅，轻取即得，重按稍减而不空。 2、浮脉主病后世脉法对浮脉主病的问题，后世脉法简单的说浮脉重于外感而疏于内伤，诊浮脉时我们注意以下三点，第一寸关尺是不是都是浮脉；第二个是哪个部位独浮，“独处藏奸”，“独者病”；第三个是其它脉象基础上是不是兼有浮脉。寸关尺三部都是浮脉一般情况下主外邪，同时兼有身热；哪个部位出现浮脉，主什么？比如左寸脉出现浮脉：主的是心气的虚，兼有数而无力主心阳虚；左关浮主肝经气火的有余，肝经的气火有余也可以见到浮数弦；左尺浮脉，有的医家认为主癃闭，小便难，这个现在见到得不多，如果左尺脉浮又见到咳嗽、喘、汗出，主肾不纳气。右寸浮主外感；右关浮主胃气虚弱；右尺浮，兼细数主肾的虚衰，或叫相火妄动。后世脉法浮脉主病基本上就是这些。3、脉浮作为先决条件《伤寒》第一条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这是一个定义，就是什么叫做太阳病，太阳病的标准就是这八个字：脉浮头项强痛恶寒。在开篇的第一条，第一个标出的就是“脉浮”，第二个标出的症状是头项强痛，第三个症状是恶寒。在这句话中，恶寒很好理解，就是怕凉；强痛指的是酸沉胀痛，活动不是太灵活，是拘急不舒之意，和颈项的强直不是一回事。像癫痫病人、抽搐、脑出血的，这些人是颈项强直，脖子搬都搬不动。关于太阳病的定义，其实就这八个字。徐大椿这么认为：“脉浮头项强痛恶寒八字，为太阳一经受病之纲领，无论风寒湿热，疫疠杂病，皆当仿此，以分经定证也”。徐大椿认为,本条所列证候,无论外感、内伤皆适用。就像颈椎病，他的典型的症状就是颈项的强痛，按照六经的辨证，起码应该定在太阳经，实际当中还牵扯到阳明经少阳经。关于太阳病的定义，在实际当中往往发热和恶寒是并见的，为什么张仲景不把发热作为太阳病的标准？我们在实际中见到发热恶寒，头项强痛，同时见到的一个必须的条件就是脉浮，如果不是脉浮，而是阴脉，起码是表里同病，发表就要小心。假定脉不是浮是洪大的，就是太阳和阳明同病。辨太阳病时，脉浮是最重要的条件之一，重要到什么程度，头项强痛症状可以非常轻，恶寒可以有，也可以非常轻，脉浮作为先决条件。 第九讲：伤寒脉法浮脉接着上次说。上次说的是浮脉，刚开始说伤寒脉法的时候，就准备把浮脉作为一个系统去讲。因为宋本《伤寒论》中太阳病所占的篇幅比较多，太阳病的定义──“脉浮，头项强痛而恶寒”就这么九个字，这九个字就是太阳病的一个标准。在伤寒以后的所有条文当中，假定前面冠以一个“太阳病”，那么“脉浮，头项强痛而恶寒”就是必须具备的症状。本来想顺着浮脉这一套讲下去，但是今天想了想似乎在说这个浮脉之前该介绍点别的东西，因为一本《伤寒》，后世医家对《伤寒》的学习、注释，应该说非常多，有的以法类证，有的以方类证，有的从六经的气化上去诠释《伤寒》，可能大家对六经气化这一方面的内容比较生疏一些，那么就准备把六经的气化先简单的讲一下。一、讲在说浮脉之前1、六经与六气六经的气化起源于《内经》，在《素问?六微旨大论篇》中有一段是这样说的：“少阳之上，火气治之，中见厥阴。阳明之上，燥气治之，中见太阴。太阳之上，寒气治之，中见少阴。厥阴之上，风气治之，中见少阳。少阴之上，热气治之，中见太阳。太阴之上，湿气治之，中见阳明。”就这一段，然后下面有一句解释：“所谓本也，本之下、中之见也，见之下，气之标也。本标不同，气应异象。”这句话的意思就是定义了六经的“从本”、“从标”、“从中”。在介绍这个具体内容之前，我先说一点自己的看法。我们上次说的时候，提到张仲景《伤寒》的病脉证，他是以“太阳病”命名的，他并没有提到太阳经，然后，六经是后世人给他归纳的。在张仲景写的“太阳病”上面，它不仅仅是包涵着一个太阳经的事，其中，它和手太阴肺经也有密切的关系，比如我们知道：肺主皮毛。许多人刚开始读《伤寒》时感觉特别不好和临床相对应的是在什么地方呢？简单地说，太阳中风、太阳伤寒咱们现在说白了就把它叫感冒，但是我们平时见到感冒的时候，发热、恶寒、头痛、颈项僵直、这些症状都可以见到。但是见到最多的是什么？是鼻塞、打喷嚏、流鼻涕。但是在太阳病当中，关于这方面的描述不是挺多。所以在开始读《伤寒》，往往临床上接触病人的时候，碰到一个感冒的病人，就问问他是不是恶寒、头项强痛，测下体温看是不是发烧，然后摸摸脉看是不是浮脉。那么在那时候最不能理解的就是鼻塞、流鼻涕、打喷嚏这些应该归到哪儿？等以后再看《伤寒》的时候才明白，实际上张仲景的太阳病中就包括了手太阴肺经，也就是说这个时候太阳经的病变是加上肺经的病变。这是上次我们说六经的时候提出过的一个问题：就是张仲景的太阳病、即张仲景的六经和《内经》上面的六经并不完全相同。那么后世医家用六经气化学说去解释《伤寒》，应该说有他们的见地，也有一定的实用价值，但是，应该说不是太完备，不完备的方面就是张仲景的六经不是《内经》上的六经。《内经》上六经的气化，刚才念的这一段是六经的从本、从标、从中化，这是一个规矩。在这个规矩上体现的是：风化厥阴、热化少阴、湿化太阴、火化少阳、燥化阳明、寒化太阳。在这个本和标的问题上，要留意六气之本和阴阳之标、它们相对之中为中气，这个中气就是我们平时所说的从中化。这个中气也是阴阳表里相和的一个产物，它有平衡阴阳、节制六气的作用。2、六气之本标中气在六经的气化上，因为象少阳本身就是火，它的本就是火，标还是阳，象这个标本一致的就是从本。少阳为火，本为火，标为阳，标本一致，所以它是从本化的，也就是我们对少阳病要抓住一个火。太阴本身是湿，标为阴，所以它的从化也是从本化，所以见到太阴病应该抓住一个湿。但是少阴本为热，标为阴，还有太阳寒水本是寒的，标是阳，少阴和太阳，标本不一致，属于标本异气，所以它们从化的过程或从本、或从标、或是从中化。根据六经气化的基本原则，象伤寒第一篇讲太阳病的时候，太阳本身为寒水，属于本寒标热，它的中见为少阴热化。因太阳本寒而标热，标本异气，所以它有从本从标两种气化的可能。太阳寒水，虽然有太阳的本气寒，寒水携有太阳本气的寒气，但它的标是热的，它能化成标之热。因为太阳的中气是少阴，少阴之气为热，少阴又与膀胱相通，所以它能温化寒水变成标热，而这个标热、即这个气化还能布于全身、达于体表而起到抗邪利表的功能。因太阳经的气化，中气是少阴，所以也可以说太阳的气是从水生的，而水又是由气化的，它们二者是相互为应的。所以在太阳病中也出现一些少阴的寒证，象第82条的真武汤证，29条的四逆汤证、还有干姜附子汤证。出现这些少阴寒证是和太阳的中气、少阴的气化功能不利有直接的关系。太阳病的定义就是“脉浮，头项强痛而恶寒”，单说这个恶寒，不同的部位感受邪气，也会有不同的症状。如外邪初犯人身体时，如果只是单纯的太阳经感受外邪，那么它会出现一个背部的恶寒；如果是整个人体的太阳之气都感受到外邪侵犯的话，就会是一个全身的恶寒，这是太阳经的气化。关于六经的气化，尤其是太阳经的气化，俞根初在《伤寒要义》上把太阳的标证、本证、兼证给非常明确地提出来了，他是这样描述的：“太阳标证头痛、身热、恶寒怕风、项强、腰痛、骨节烦痛，无汗者寒盛于风，自汗者风重于寒。”这是一个太阳的标证，太阳本证呢，“渴欲饮水，水入则吐，小便不利，（甚或短溲流利，或为小便自利，蓄血如狂），这是太阳的本证。它这个标证就是我们太阳病经常见到的脉浮，头项强痛而恶寒，这是一个标证，但是太阳本证就涉及到《伤寒》上的膀胱蓄水证和蓄血证。再有他指出太阳中见证：“凡见太阳标证而大便不实，小便清白，甚者男子遗精女子带多，腰脊坠痛、痛如坠胀，甚或气促而喘，角弓发痉，若目睛上视，尤为危恐。”这是太阳中见证。再有他提出一个太阳兼证，兼肺经证：“鼻塞流涕，鼻鸣喷嚏，嗽痰稀白，甚则喘而胸满。兼脾经证，肢卸嗜卧，口逆腹泻，兼胃经证，饱闷不食，嗳腐吞酸。”这一段是俞根初的《伤寒要义》。他的《伤寒要义》通俗易懂，把六经的形成、六经的病症、六经的脉象、还有六经的舌苔、六经的治法、六经的用药法、六经的总结等等，把这些东西用非常通俗的语言表述出来了。这个可以作为我们学《伤寒》的一个参考，因为俞根初本身就是通俗伤寒派的一个代表人物，所以他的语言是比较通俗的。
3、读伤寒可参考再有我认为解释《伤寒》比较好的是近代的祝味菊，由祝味菊口述、由他的学生陈苏生以问答形式写的《伤寒质难》，可以说是张仲景《伤寒》的一个翻版。祝味菊把张仲景《伤寒》的六经、和六经的传变用五段给表述出来了。大家有时间可以找来看看。我把里面的一小段念一下吧：“师曰：疾病之来，引起体工之反应，不出五种阶段，于意云何？太阳之为病，正气受邪激而开始合度之抵抗也；阳明之为病，元气偾张，机能旺盛而抵抗太过也；少阳之为病，抗能时断时续，邪机屡进屡退，抵抗之力未能长相继也；太阴、少阴之为病，正气怯懦，全体或局部之抵抗不足也；厥阴之为病，正邪相搏，存亡危急之秋，体工最后之反抗也。一切时感，其体工抵抗之情形不出此五段范围，此吾三十年来独有之心得也。”这就是祝味菊挺著名的一个五段。把《伤寒》六经的传变顺序和五段，其中把太阴和少阴合并在一起。祝味菊的学生所写的这本《伤寒质难》是挺通俗易懂的，用的都是咱们现在的语言，看看他的著作也对我们理解伤寒有比较好的帮助。我在《熊猫戏说脉》上有一个对肥胖患者的分析，其中就有一个关于热的分析── 肥胖者容易汗出、稍微一活动就气喘吁吁，然后大汗，为什么会出现这种情况？造成汗液的原因是体内的热，体内的热的来源是什么呢？这种热散发的途径又是什么？其中主要是受祝味菊著作的影响。这是我个人认为的学《伤寒》时可以参考的书籍。当然其它的，因为后世医家研究《伤寒》的非常多，通俗伤寒的、经典伤寒的、辨证伤寒的，各有著述、也各有发挥。就是我们在学《伤寒》时如果有哪一段看不明白的，就可以找这些参考书来看一下。这是在说脉之前说点有关的东西。然后继续说浮脉。二、浮脉1、单浮脉和兼浮脉《伤寒》的第一条就是太阳经的表证，就是我们刚才说的太阳病的标准：第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，这是太阳病的总纲。另外象：第37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”。第45条“太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂技汤”。第51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”这几条都是单纯地提到“浮脉”，我们可以把浮脉作为一个系列。因为浮脉的相兼脉出现得非常多，所以首先说这个单纯的浮脉。这三条都是一个太阳病的表证。第1条就不再解释，象第37条的“太阳病，十日已去 … …脉但浮者，与麻黄汤”，这个“脉但浮者”，肯定邪还在表，虽然说十日已去，在这个十日当中或者是经过下法、或是汗法，不管病程是长是短，也不管其中如何用药，只要在这个时候见到“脉但浮者，与麻黄汤”。在这个条文中，还有一点需要解释的，我们知道麻黄汤是属于那种“寒伤营”的，它所出现的脉象本来应该是紧脉的，但是这个紧脉是在浮脉的基础上的。因为我们刚刚提到：凡是见到条文中冠以太阳病的就肯定要有脉浮，所以仲景说脉就单纯说一个浮脉。由于太阳中风是脉浮缓，那么太阳伤寒就是浮紧的脉。在37条中“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”这个时候，与麻黄汤的脉肯定是有相兼脉的，它要兼紧脉，是一个浮紧的脉，这是第37条。刚才第45条“太阳病。先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。”这句话的意思：太阳病，先发汗不解，而复下之，这个“复下之”是医者的一个误治，因为太阳病所见的证是“头项强痛而恶寒”，这个是可以通过汗而解的，但是提出一个发汗不解，错的应该理解成“汗不得法”，或者为“汗出不彻”、或者为“汗出太过”。医者这时通过看“发汗不解”症状没有解除，就改用下法，实际这个下法是医者的一个误治。“脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。”所以它不可能好，下面的“今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤”。这段条文的意思首先强调一个“脉浮”是邪在外，“当须解外则愈”，邪在外是表证，应该通过汗法。第二点应该看到的是治太阳病的时候“先发汗，不解，而复下之”，为什么这个医者要“复下之”给他用这个下法？应该是医者对病机分析没有分析透。他只是认为我通过汗法没有好，是不是该用下法，属于这种猜测的。为避免这种误治，非常重要的一个办法就是看他的脉是不是浮脉，如果说是浮脉的话，邪就还在外，没有入内。这是45条，我们应该理解到这么两层意思。2、插话：汗法之讲究在这段里提到一个麻黄汤，一个桂枝汤，我觉得需要说明的就是《伤寒》上面讲的这种汗法，到底怎样才能发挥汗法的作用？大家都知道，用点药出点汗，这可以叫汗法。其实在这个汗法上面应该说是有非常大的讲究的，我不知道大家在临床中有没有注意到这种情况：比如一个挺典型的太阳病的病人，就比如说是一个麻黄汤证吧，脉浮紧、头痛、无汗，你给他用了麻黄汤以后，或者说用了西医的办法打安痛定，或是用点发汗的西药。假定说病人出汗是恰到好处的，那么很快他就好了；假定说这个人用麻黄汤也好，用西药解热镇痛的也好，你给用过以后，汗出得特别多，属于那种大汗的，把衣服都湿透的那种，当时缓解症状特别快，烧也退得挺快，但是往往经过一天或者不到一天的时候马上就反复，也就是很快他又烧上来了。在临床当中，实际踫到最多的还是这种管他叫感冒的病人。注意观察这些现象以后，就可以理解明白《伤寒》的这个汗法究竟是什么，先是在临床中观察到：出汗出得合适的时候，那么这个太阳病就好得快，﹝不出汗肯定是不行的﹞，假定汗出得过多以后，病情又很快反复。然后反复看伤寒的条文，又找别人请教，这个汗法究竟应该到什么样？就像房间广播上说的《伤寒论》的条文：“遍身絷絷微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”以后在实际体会当中，比如桂枝汤的服用事项，服完桂枝汤以后，啜热粥，热粥热汤之类的，大口地喝这些东西，用这些热的东西帮助桂枝汤，张仲景在第12条中说“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更取依前法，又不汗，后服小促其间，半日许，令三取尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三剂”。喝完桂枝汤以后喝热粥，然后汗出到什么程度？“遍身絷絷微似有汗者益佳，微似有汗就是身上热稍微的有点感觉，我们北方话说就是潮得乎的，热得乎的，这样是发汗最好的一个程度。第二点，这个发汗程度需要多长时间，就是保持身上热热乎乎的，微似有汗冒出来的这种状态要保持多长时间？应该说，保持时间短了的效果也是不行的，应该保持时间长一的。我们在临床中经常遇到这种情况，比如说你给他开了桂枝汤或者麻黄汤，他喝完药以后急急忙忙跑去上班了，然后回头说你这个药不行，还不好，实际上就是在这个“汗法”当中，一是汗出的程度不好：或者是汗一点都没出来，或者是汗出得太多。二就是出汗是出到恰到好处了，但是维持的时间太短，比如说仅仅维持几分钟、或者10分钟，应该说这样是不够的，应该维持时间长一点。究竟多长时间为合适？我觉得是起码维持在一个小时以上。象这个服用桂枝汤和麻黄汤时就要注意，喝完之后马上急急忙忙就去上班或干什么去肯定是不行的，喝完以后起码应该安安静静地坐着，如果汗出不来的话，喝热粥、我们把它扩展一下喝热水、喝热汤，然后让他身上稍微出点汗，伤寒上说的絷絷汗出，要稍微冒点潮潮乎乎、热热呼呼的这样就。。然后尽可能维持得时间长一点。张仲景说“温覆令一时许”，就是一个多、两个小时这样。那么就是我们以后用汗法的时候，细节上面应该是挺注意的。这是一段插话。3、太阴病之浮脉及汗法在这个浮脉上，刚才说的是一个太阳经的表证，然后象太阴的表证，这是在第276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。这是一个太阴的表证，再有象《金匮》黄疸病脉证并治第15﹝16﹞条上“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”。象宋本《伤寒》276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。太阴病应该有的症状是脉为沉细的、有呕吐、不欲食、腹满痛。但这个时候如果见到浮脉，或者说伴随有身痛、恶寒这等表症，在这时候应当是先服桂枝汤以调和营卫之气。在表邪去尽以后，然后再治太阴的里证，这是一个太阴的表证。象《金匮》第15上“诸病黄家” 这个黄家，我们一般指的是发黄、黄疸，造成这种发黄、黄疸的原因往往是因为脾的湿热。但是在刚刚发病的时候，比如说“假令脉浮，当以汗解之”，那么我们根据这点，应当推断他这个脉浮应该伴有的症状就是还应该有比如说恶寒、发热、还有自汗，因为在这个时候，脉浮所应该有的症状恶寒应当是有的、发热也应当是有的，在这时候会不会出现一个自汗，应该说也是有的，因为它是一个脾的湿热，就是说在这时候出现脉浮、恶寒、发热、自汗等等这些表证，“当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之”。看这条，应当注意到虽然有脉浮，当以汗解之，但是一个前提条件应当是里热应当不是特别重。因为脾的湿热，里热特别重的时候，就是湿热内盛的时候，单从解表，汗法就不是那种正治法。如果里热特别重的时候应该是清热利湿，用所谓的下法，利小便，这是治脾家湿热的正治法。但是在这条当中，我们应该体会到的是：即便是黄家、脾胃湿热造成的发黄，假定是脉浮，这时候里热不是特别重。里热重的脉象应该是脉的洪大、数，再有象口渴或发热比较严重的。假定里热不是特别严重，脉象是一个浮脉，不是那种浮脉兼着洪大脉、兼着数脉，不是这种脉象，就单纯是一个浮脉，这时候可以发汗，假定这时候浮脉兼着洪大脉，兼着数脉，这就是一个浮、洪、数的脉，提示内热重的时候，那么这个汗法就要慎重一点，这时候还是要清热利湿，利小便，这是一个正治的方法。这是一个太阴的表证。4、经方加减我们刚刚说过了太阳的表证、还有太阴的表证，下面说太阳病误治后还仍然有表证的情况。太阳病误治以后仍然有表证的，象《伤寒》第112条“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。还有第115条“脉浮热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血”。再有第116条“脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出” ，这三条都说的是太阳病的误治。因为在112条上提示的是“伤寒脉浮”，115条提示的是“脉浮，热甚”，116条提示的是“脉浮”，总的来说，还都是一种太阳经的表证。经过误治以后出现其它的兼证、或者是变证，但是不管它出现这些其它的情况，它的表证仍然在，脉还是浮的，在这个时候，就是仍然可以解表，在解表的同时还要参照兼证和变证的不同，又要在用药上随证加减。这是太阳病的误治，表证仍然存在的时候。表证仍然存在的一个重要指标就是“其脉浮”，脉浮仍可解表。但是在解表的同时要参照兼证和变证的不同，又要在用药上随证加减，这时候就出现了一个经方使用加减的问题了。说起经方的加减，这也是一个公案吧，伤寒家内部他们的意见也是有着比较大的分歧，有的认为经方不适宜加减，有的认为古方今病不相能，需要加减。其实按我的理解，张仲景在《伤寒论》上面有这么几句话：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。我认为这句话应该是《伤寒论》的一个书眼。张仲景以太阳病、以六经规定出一个基本的框架，定出一个基本的法则，然后提出这样一句话“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这是另一个话题，以后有机会再说。5、传经中之浮脉然后再说太阳病已经传经的或者是欲传经的，这时表证仍在的。象227条“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄”。这条说的就是太阳病，“脉浮发热”提示的就是太阳病还没有好，还有脉浮、还有发热，在这个时候还有“口干鼻燥，能食”。我们知道口干鼻燥是属于阳明病的，但是这个口干鼻燥它仅仅提示了津液有一点不足，还没有形成阳明的实证。227条“脉浮发热”提示太阳病还没有完全好，但是出现口干鼻燥、能食等阳明病的症状，但是这个口干鼻燥仅仅提示有阳明的热，有一点受损伤，还没有形成阳明的实证，还是可以用汗法。下面再看235条“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这条虽然开篇就提到阳明病，阳明病应该记的症状就是四大，大热、大渴、大汗、脉洪大，但是在这个时候提出一个阳明病，阳明病提出一个脉浮这时候说明脉没有出现洪大脉，就是没有见到阳明的洪大脉，还有“无汗而喘”，我们知道无汗而喘是寒伤营，这也是一个表证。这时候虽然开篇提出阳明病，但是没有见到阳明的洪大脉，脉浮，无汗而喘仍然是一个表证，所以这个时候“发汗则愈，宜麻黄汤”，这是第235条。再看第394条“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之”。第394条提出一个小柴胡汤主之，这个小柴胡汤就是一个病在少阳的证。病在少阳、已经用过小柴胡汤，但余热未清，它又出现“脉浮”，所以以汗解之，所以提出用桂枝汤调和营卫。那么在太阳传经或者欲传经时，不管是欲传还是已经传经的，只要表证仍然存在，脉肯定是浮脉。 
第十讲：伤寒脉法?痉病病证脉上次说到《伤寒》的浮脉、太阳的表证、太阳病已经传经或者欲传的、太阳病误治以后表证仍然存在的、还有太阴的表证。今天准备说阳虚的脉浮，在《伤寒》的第29条，以阳虚的脉浮为基础，把《伤寒》的第29条所涉及的这些变证说一下，今天我想着重说一下痉病，就是在《金匮要略》上的痉病。一、伤寒误治和随证治之1、伤寒脉浮的症候和病机《伤寒》第二十九条这样说：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”“伤寒，脉浮，自汗出、微恶寒”这个肯定是病在表，自汗出为表虚证，无汗为表实。这个肯定是太阳的表虚症。小便数应该理解为里阳虚。我们在第一次讲《中医的思维方式》中讲过尿液的生成和气化的三个转归。其中尿液是膀胱津液的三个转归之一。一个转归是汗，一个转归是入血脉转化成血液，再一个转归是变成尿液（小便）排出体外。“小便数”应该指的是次数多，总量也要多。他没有提到的、应该有的是：小便的颜色是清的、或者是清白的。“小便数”肯定是里阳虚，不能收敛津液，或者说，阳虚后气化功能降低。“心烦，脚挛急”，心烦肯定是阴液或津液的不足。阴液的不足也就是心阴的不足，心得不到足够的濡养，所以出现的心烦。脚的挛急也是由于津液的不足，也是经脉失于濡养，经脉失于濡养以后才出现的脚的挛急。其实，这句话就是今天我们要说的痉病的主要内容。大致解释原文的意思就是：从症状的描述上，这应该是阴阳两虚的体质。阴阳两虚的基础上又感受外寒，就是他既有里阳的虚，也有太阳表虚，治法肯定是需要扶阳的，或者就温阳解表，应该是以这个为主的。在这个时候，张仲景提出：“反与桂枝欲攻其表，此误也”。这是一种误治，没有考虑到病者正气已虚，单纯以桂枝汤发汗解表，这是一个误治，这是一个我们以前讲过的犯了虚虚实实之戒。这本是一个虚症，在发汗解表以后，造成虚症进一步加重。所以张仲景说：“反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥”。“得之便厥”中的 “厥”就是指厥逆，厥逆就是四肢凉，本身是阳虚，用桂枝汤发汗解表汗后进一步加重了他的阳虚，阳虚就不能温煦他的四肢，四肢得不到阳气的温煦，使得四肢发凉。2、误治后的变证和治法下一句是“咽中干，烦躁吐逆者”。因为这个人的体质是阴阳两虚的，用桂枝汤误发汗以后更加重他的阳虚，同时他的阴的不足肯定也是加重的。我们以前讲阴与阳的关系时候，特别强调的是“阳生阴长，阳杀阴藏”。在这段条文上“阳生阴长，阳杀阴藏” 就体现出来了。因为用桂枝汤固护体表以后出现的“咽中干”，咽中干肯定就是阴液不能达上、并滋润咽喉部。“烦躁吐逆者”：烦躁由于阴液的不足，心神失于濡养而出现的烦躁；吐逆就是由于气机升降出现失调。这时张仲景提出的是以“甘草干姜汤与之”，用甘草干姜汤扶阳、护阳。下一句“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”。芍药甘草汤，一般的方剂应该讲过。芍药酸甘化阴，滋阴养血。“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，“其脚即伸”就是芍药酸甘化阴，滋阴养血，使经脉得到濡养以后，脚的挛急得以缓解，所以其“脚即伸”，就是脚可以伸开了。“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。虽说是按照条文的顺序排下来，实际上碰到这样的人因为他是阴阳两虚又复感受外寒，症状是比较复杂的。在临床上用药的时候还应当分清轻重缓急，用药的先后不一定按张仲景的书上写的顺序去用。因为在这个条文上，他有一个阳虚，也有一个阴液也不足。治疗上，干草干姜汤量用多大？要多长时间？必须要想到，虽然他是阳虚的，阳不足的，但他还是有一个阴虚的。温热的药用得过多的以后，或者说阳服太过，造成阴液更进一步的损伤。所以张仲景在这儿应该是特别强调的是“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”，就是用芍药甘草汤酸甘化阴。3、突出且重要的“随证治之”在临床用药当中，《伤寒》《金匮》就这么些条文，要背不难，临证当中怎么把握尺度，用得恰到好处，这是需要功夫。像这一条“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤”。它所指的，发生胃中不和应该包括阳扶太过，就是热药用得太多了；因为是阳虚的，还应该包括可能是阴寒的范围造成的胃气的不和。这个时候，应该注意辨别，是出现这种不和是胃腑的热症还是寒症造成的吐逆。但是张仲景在这个时候主要是讲的是“谵语者”，热入阳明才出现谵语。应该这条还是指的是一种误治，就是热药用的太过，用热药太过才出现的阳明热症，造成的谵语。这时候用的是调胃承气汤。用调胃承气汤的意思应该是急下存阴的，保存津液的。这条就解释到这儿，下边就不解释了。此条文、这一段中我们应该体会张仲景作《伤寒》订出一个基本框架和规则，也就是上一次我说到的伤寒的书眼是：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。随证治之的前提，就是对《伤寒》的条文、框架和规矩要熟悉，然后随证治之。在这个上面非常明显的突出了一个“随证治之”：他首先指出桂枝汤这是一个误治，然后什么情况下用甘草干姜汤，在什么时候又改用芍药甘草汤，在什么情况下又用调胃承气汤，然后在什么情况又用四逆汤。这段条文非常明显地突出“随证治之”，这是张仲景一个非常突出而重要的学术思想，他是有原则、有变动、不机械、非常实用和非常重要的学术思想。二、痉病的病因病机和治则1、痉病的病因病机和主症关于阳虚的脉浮，还有一条，是《金匮要略》上的《血痹虚劳病脉证并治第六》，我准备下次再讲。今天主要介绍一下痉病。血痹、虚痨病脉证并治可以归纳到阳虚的脉浮的条文里。我想借着这个条文，下一次课的时候，着重细致地介绍一下糖尿病。下节课从中西医角度分别详细介绍糖尿病。因为现在糖尿病的病人特别多，从病因病机上分析上出现很多的失误，在治法上也出现很多的失误。首先就西医的观点解释一下糖尿病，然后从中医的角度看看我们古人在《内经》、《伤寒》中，他们是怎样论述糖尿病的，我们现代人又是怎样看待糖尿病的，他们又是怎样论述的，失误点在什么地方。今天我们就说痉病。痉病后世医家提法不多，往往用癫痫、惊风、破伤风这些东西替代痉病。在民间中医网站，我发过一个痉病的真实病例《颈部抽搐头部摇动求教》，由于打字慢，并未写完，今天借这机会把我对痉病的研究介绍一下。后世医家对痉病的描述都不多，张仲景是在《金匮》第二篇当中介绍痉病的。他把痉、湿、暍病放在一起介绍的。痉、湿、暍的关系是什么呢？张仲景为什么把它们放在一起？按照六气（风、寒、暑、湿、燥、火）主时来说，厥阴风木主春、阳明燥金主秋、太阳寒水主冬。春、秋、冬都是单独的一气所主的，但是在春分以后和秋分以前这段时间，有少阳的相火、少阴的君火还有太阴的湿土三气合而主之。所以张仲景把痉病、湿病、暍病放在一起。因为它们这三个病都和暑、湿、热有着直接的关系。在这个痉、湿、暍当中，痉病算是热病当中比较或是最严重的一种。单纯从张仲景的痉、湿、暍病这一篇当中，痉病就是和当时的气候和湿热有关系，或者干脆说就是由湿热所导致的。比如说《素问》上是这样说的：“诸痉项强，皆属于湿”。点出痉病的病机就是一个“湿”字。张仲景在讲痉、湿、暍病的时候，是将热、暑、湿三气合在一起说的。其中最重要的一条是发汗过多而导致的痉病。痉病的主症应该有这几个方面：1.颈项强急，2.背反张，3.卒口噤，4.独头动摇。这四条是我们诊断痉病的标准。像后世我们所见到的癫痫病人，癫痫持续状态就特别明显，首先有一个角弓反张：背是背过去的；牙是咬在一起的，在这时撬他的嘴都撬不开；还有一个颈项的强急，癫痫没有头的动摇。其它还有小儿高热惊厥，还有临床非常少见的破伤风，这都是在痉病的范畴当中。在痉病的分类上，张仲景是这样分的：“太阳病，发热无汗恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出而恶寒，名曰柔痉”。即表实无汗为刚痉，就是刚才说的诊断痉病的四条标准加上表实无汗为刚痉。刚痉就是我刚才说的癫痫的持续状态和非常少见的破伤风。我不知道大家见没见过这样的病人，就是他抽搐的时候，这是一个角弓反张的，脖子也特别硬，四肢也是抽在一起的。我们掰他的胳膊和手的时候，非常不容易掰开。这一个刚痉，表实无汗。因为我们知道表实无汗就是一个太阳伤寒、太阳的表实证。然后加上痉病的四条标准，它就是一个刚痉。柔痉就是痉病的四条标准加上太阳病的表虚有汗。这是张仲景把痉病分成刚痉和柔痉的标准。痉病的病位就是在筋脉。它的病机就是筋脉失去濡养以后的筋气不舒所造成的。筋脉失于濡养的原因，也就是痉病的病因。病因的首先有一个内因：1.是素体本来就是津液不足的体质；2.或者有痰饮，邪阻筋脉造成津液输布不利。3.误治造成津液被伤。像我们刚才说的第29条，以桂枝汤发汗解表以后造成津液被伤，所以出现脚的孪急。这是内因的三条。外因就是外感风寒之邪。2、痉病证治(1).脉反沉迟 栝蒌桂枝汤主之在这篇当中，张仲景提出的证治，就是怎么治疗痉病，有这么几个方子：栝蒌桂枝汤，葛根汤，承气汤。在素体津液不足、津液输布不利的时候，以桂枝汤为底方加栝蒌根（就是天花粉）。这时候他使用的是汗法解肌，调和营卫，以驱除筋脉的寒邪为主的。条文是这样的：“太阳病，其证备，身体强，几几﹝shushu﹞然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”。“太阳病，其证备”是一个太阳中风的表现，然后，他提出“脉反沉迟，此为痉，栝蒌根桂枝汤主之”。痉就是我们刚才提出的四项标准，我们知道《伤寒》有一个葛根汤是治颈项强急的专方，而这个时候为什么用桂枝汤加天花粉，而不加葛根？虽然是太阳病，其证备，再加上痉病的几条症状，但他提出一个“脉反沉迟”。我们说：脉浮，邪在表；这是指外感的时候，它没有入里。上面讲的是阳虚以后的脉浮。这里太阳病，“脉反沉迟”，就决定了用天花粉而不用葛根。因为用葛根汤、或桂枝汤加葛根时，还是邪在表、脉浮的，脉不应该出现沉迟的。“脉反沉迟”, 是在表之邪为内湿所挟持。张仲景在讲痉、湿、暍三病当中，他把这三条是合在一起说的，并且以暑、湿、热这三气论这三病的。在表之邪为内湿所挟持后，实际也就成为一种湿热二邪交合之病因了。这当然不能按风寒的解表法去解了。所以在这时候他不用葛根去发汗解肌，改用桂枝加天花粉去解。因为天花粉味苦，入阴的，功用（擅长的方面）是生津液，去热。用桂枝汤加天花粉能濡养筋脉，调和营卫，生津去热。此条变解表法为和法，为权宜之计。(2).葛根汤第二条用的是葛根汤。他的条文是：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。在《伤寒论》上葛根汤的适应症就是：无汗恶风、颈项强急。而这条也提的是用葛根汤。“气上冲胸，口噤不得语”这个解释应该是这样的，这是一个外感病，外邪肯定是在太阳的。“太阳病，无汗，而小便反少”不单纯是在太阳的界面了， 应该说外邪所处的位置是在太阳与阳明两经之间的。（注：老师曾在民间中医网所发帖子上的解说，葛根为阳明之要药。阳明之经脉内接胃口，上行胸中，环口。此条用葛根汤，因邪在太阳与阳明。热结阳明，气上冲胸，则肺失肃降而小便少；热结阳明，循经上行"环口"，则"口噤不得语"。刚痉无汗故用葛根汤解肌清热微取其汗。） “两经之热并行于胸中，因邪在太阳与阳明。热结阳明，气上冲胸，则肺失肃降而小便少；”这种解释是对的。因为邪在太阳与阳明之间，两经的热并行于胸中，行到胸中，伤到肺金。肺金的清肃之气受到损伤。肺主肃降，肺的肃降功能受损以后水道不行，而出现的小便少。因为阳明的经脉是内接胃口的，外行胸中，过人迎环口。热邪进入阳明以后，濡养筋脉的津液进一步受到损伤，造成经脉牵引、挛急，所以出现口噤不得语。这是一个“太阳病、无汗”的病。再有关于湿的解释，《金匮》有“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”的条文。太阳病、无汗，湿邪病位在经脉，并且病位在上，气上冲胸、口噤不语，应该用汗法去解决，所以用葛根汤。用葛根汤是和解太阳、阳明两经的湿热和在表的风寒。这是用葛根汤。再有一个是用大承气汤。(3).大承气汤用大承气汤是痉病到了非常危重的阶段了。《内经》上是这样说的：“热而痉者，死，腰折，齿噤也”。就是我们现在所说的高热的惊厥。外感证的时候，出现阳明腑实证的时候，再出现痉病这就算是比较危重的了。此时用大承气汤，也就是死马当活马治，最后的一个办法。张仲景治痉病的前两个方子应该是常用的，后一个条文用大承气汤或调胃承气汤之类的，应该说我们在临床上见到的机会不多。即便见到，我们一般的中医也是不敢接手的。这条就不再多说了。在这一篇当中，张仲景对痉病的介绍就到此为止了。以上所讲，张仲景在《金匮》的痉、湿、暍篇中，是从三阳经的角度去介绍痉病的。但是，我们对于痉病的理解是不是就到此为止？像我发的那个帖子《颈部抽搐头部摇动求教》上，里边那个人的痉病所表现的就不是三阳经的痉病。也是讲堂有人问的：“还有内伤的痉病吧？”。张仲景在痉、湿、暍篇讲痉病的时候，确确实实就只讲了三阳经的痉病，但是，我们从《伤寒》、《金匮》上其它的篇章，还可以找到三阴经同样也可以导致痉病。3、痉病的“痉”刚才提到痉病的“痉”字，《内经》上讲痉急，相当于我们讲的肌肉的痉挛，有叫做肌肉挛急。癫痫的病人还是比较多的吧，以前叫抽羊角风，他在发病大发作的时候，角弓反张、脖子是硬的、四肢也是绷得特别紧的。按我们现在的话说，指的是一个肌肉的痉挛。在现在的条件下，阳明腑实热造成死亡的确实不多，但在古代因为热盛伤阴，造成津液的损伤。在后世医家有这样一句话：“留得一份津液，便存一份生机。”其中有一部分内容指的就是：当出现阳明腑实热的时候，用承气汤急下存阴。但现在西医有事儿、没事儿都输液，这种津液损伤（或按照西医的说法就是脱水）的情况不太多了。在痉病上，热病成痉，或按照现在的说法是高热惊厥。高热惊厥就是发烧的温度很高出现的肌肉痉挛。伴有高热惊厥的是意识的丧失，简单地说，就是高热引起的抽风。有的人会伴有大小便的失禁。在这个时候就是比较危重的。因为现在西医急救的方法很多。出现高热惊厥时间长一点以后，首先造成一个脑部的损伤，出现脑水肿。这是西医的观点。现在西医一个是积极的降温，包括一切办法（擦酒精、敷冰袋、使用积极退热的药物），然后还配合用脱水的药，迅速地、积极地降低颅内压。因为脑细胞受损以后造成脑水肿，颅内压太高以后会出现颅压高的症状：如心跳过缓、神经性呕吐。如果说这些症状进一步加重的话，那就是脑病，可能造成死亡。高热惊厥热病成痉的肯定是个危重的证。这就是我们刚才说的我们见到的不多，即便见到一般中医也是不敢接手的。这个问题就解释到这儿。三、对痉病新的理解1、用整体观来理解痉病张仲景在这一篇主要指的是三阳经的痉病，这几条都是三阳经所导致的痉病。在张仲景的六经中，外邪首先中的是太阳、少阳、阳明。然后它还要传入阴经。三阳经可以导致痉病，那么三阴经会不会导致痉病呢？像《伤寒》第29条当中“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。”脚的挛急就是一个痉病。但是这个痉病又与我们刚才说的痉病四条标准又有些对不上。1.颈项强急；2.背反张；3.卒口噤；4.独头动摇。这四条作为痉病的四条标准。这四条标准是张仲景在这一篇当中所列出来的，也是后世医家所遵循的。但是我们知道《伤寒》、《金匮》是前后呼应的。他非常重要的学术特点是前后呼应的、你中有我、我中有你的。他和我们现在所讲的病是不一样的。我们现在讲的咳嗽就是咳嗽，腹泻就是腹泻。张仲景讲六经病变的时候，或者是按照正常的传经顺序，或者是不按，或者是直中，按照疾病本身所固有的发病规律去讲的，不像我们把病名单独的分开来说。关于这点说前几天见到一个病人，这个病人因为头晕在一家大医院住院，基本上能做的检查都作了，给她最后下的诊断是：糖尿病、冠心病、高血脂症、甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤。这么多种病，我们现在讲病都是单独的病名。比如说甲状腺结节和冠心病之间是什么关系？现在病人认为它们没有关系。糖尿病和甲状腺结节有没有关系？（病人认为）也没有关系。但是张仲景讲《伤寒》绝对不是这么讲的。把患者出现的症状是串在一起的。是每一经的病，还是两经、三经的合病、并病，他是这样说的。2、三阴病也会出现痉病关于三阴经所导致的痉病，应该说历代都没有特别明确的表述出来，包括张仲景的那个年代、《难经》时代，包括后世的医家都没有特别明确的表述。但我们从《内经》、《伤寒》可以总结出几点：仲景讲三阳经痉病时的四条标准：颈项强急，我们也可以称它为头僵、体僵或能仰不能俯。能仰不能俯，是三阳经的特点。独头动摇，卒口噤，背反张（头仰不能俯）这些是三阳经痉病的特点。从张仲景的书中，我们也可以总结出三阴痉病的特征：1.头能俯不能仰，就是能低头不能仰头。2.还有29条讲的脚挛急。3.再有是身蜷不能仰者。按我们当地的土话就是抽抽着、缩缩着，也就是不能伸直。肌肉不自主的牵动也算，其中范围扩张到比如说老年人的摇头，其实也应该从痉病去考虑，还有一个帕金森氏症。我们现在无论是中医还是西医对帕金森都没有很好的办法，对它的研究非常局限。我们中医对帕金森的认识也非常局限。就是大家有机会遇到帕金森的病人，多从痉病的角度去考虑。三阴经的痉病的治法就是从阴急温，一个温法。太阳病当中见到背恶寒者，不等出现身蜷就早早的从阴急温，早早用药，预防它出现身蜷不能仰。这是太阳证见到背部寒的。在少阴证中见到下利，清水似的，口舌干燥的，不等出现项背强急，他（张仲景）也是早早地从阳着手用药，预防它出现三阴痉病的不能仰。这些条文我们不一一找了。御心老师讲方剂讲得非常的棒，等御心老师讲方剂的时候，肯定会提到。张仲景在痉、湿、暍这篇提到三阳所导致的痉病，实际上在他整篇的行文当中对三阴所导致的痉病也已经做了交代。在我们学习条文的时候应该注意这一点。下边再简单地说一下痉病的脉，总的来说，痉病的脉是比较强的脉，尤其是三阳痉病的脉象是强的。出现强的脉当中，我的体会是柔软和缓的脉是见得不多的。“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治”。“沉而细”我们表面上看，沉为在里，细为津液的不足。但你仔细看“沉而细”应该不是带的柔软和缓的脉，而是带着比较强、不柔和的脉象。再有一条，“太阳病，其证备，身体强几几﹝shushu﹞然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之”，这是我们刚才解释过的。
四、痉病脉象及愈解1、脉象如蛇还有，痉病，脉伏，“直上下行，而复以按之紧如弦”。在这儿的脉伏不应当理解为后世脉法的伏脉，在这儿的脉伏应当指的是位置比较靠下，实际上应当指的是沉脉。因为沉脉的特点是直上下行的。直上下行的描述应当是弦、紧的脉形。在我们指下的感觉就是弦、紧、而失柔和的脉象。在痉、湿、暍篇中只提到一个“其脉如蛇”，但没有描述 “其脉如蛇”症状是什么？“其脉如蛇”该怎么理解？因为痉病本身就不容易见到，痉病的“其脉如蛇”也很难见到。因为按痉病的病症分析，经脉失养，尤其发汗过多之后。我不知道大家对湿和热之间的关系理解到什么程度，上次讲桂枝汤用法的时候强调一个汗法，汗法就是微微似汗出并维持一个小时以上。微微似汗出并且维持时间长风湿都去掉了，并且包括治风湿的麻黄加术汤的去汗法。发汗的过程如果是大汗，往往是风去而湿不去。湿不去往往又会搅动下焦的热。这是我们用汗法必须要注意的。大汗以后，一般人都知道大汗亡阳(汗多伤阳)，同时汗为阴液，大汗之后也会伤阴，所以大汗既亡阴又亡阳。那么出现“其脉如蛇”，阳气被伤了，阴液也被伤了。这时候可能出现的一个变证就是虚阳外越。虚阳外越的脉象应该出现浮而无根，就是浮、弱、数的脉象。但在这个时候，因为发汗搅动了下焦的湿，脉像被湿所粘滞，出现了脉象如蛇一样，一会快一会慢，就是浮阳想挣脱湿的迟滞。湿对脉的束缚小一点儿，脉就快一点儿；湿的迟滞强一点，脉就慢一点儿。所以出现脉象如蛇。2、暴脉长大为痉欲解下一条“暴脉长大者，为欲解；其脉如故，及伏弦者，为未解”。说欲解和未解，比如说少阴病的欲解：“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也”。少阴病从紧脉到七、八天的时候出现微脉，脉解是从紧脉到微脉，手足暖和了（手足反温），这时是少阴病的脉欲解。在痉病上“暴脉长大者，为欲解”，这条应该说不怎么太好解释。可以从以下方面去解释一下吧。因为我们知道伤寒的传经是太阳先受之，阳明、少阳，然后三阴经，传到厥阴的时候，已经传遍了。有的不治自愈；有的不愈还要继续传。传到厥阴之愈与不愈，应该说从脉象上是可以观察到的。传到厥阴的欲解之时应该是出现什么脉象呢？按五行的生克讲，厥阴肝，见肝之病当知肝病传脾，邪传到厥阴以后，欲解的时候，出现肝木克脾土的症状。也就是说传到厥阴以后，要传脾土，传其所胜。传到脾土后，出现的症状是腹胀满、不欲食、时腹痛、下利这些症状。但是腹部胀满的脉象应该是什么？脉象是长大的。所以就是这一个 “暴脉长大者，为欲解。”我认为应该是从这个角度去分析。今天就讲到这儿吧。
第十一讲：糖尿病及其脉象（一）大家晚上好，我们接着上回的话题说，上次说的是痉病，由阳虚浮脉引出的痉病，由《伤寒》第二十九条引出的痉病，典型的痉病应该说我们见得不多，但是实际上属于痉病范畴的应该是挺多的，就是上次我没有提到的关于颈椎病，其实它也应该算是痉病的范畴，关于颈椎病也应该属于痉病的范畴，以后有时间再说吧，这个可以作一个专题说。今天说糖尿病。这个糖尿病也是从阳虚脉浮上边引出来的，从《金匮》上边，就是《血痹虚劳病脉证并治》，从这篇当中其中有一条，这个条文是：“男子面色薄者，主渴及亡血；卒喘悸，脉浮者，里虚也。”从这条引申出糖尿病，糖尿病本身是个非常大的群体，同时西医也好中医也好，对糖尿病没有什么太好的办法，但糖尿病所造成的危害又非常大，同时我们说糖尿病又有非常大的预防的现实意义，所以今天把糖尿病作为单独的课题说一下。一、西医对糖尿病的认识1、糖尿病的定义关于糖尿病的定义应该说目前没有一个特别统一的标准，有几个方面的定义应该说涵盖的都不是特别全面，我们大概这样说一下，因为胰岛素绝对或相对缺乏而引起的内分泌疾病。其实糖尿病不是一个单一的疾病名字，它所引起的内分泌改变直接导致的是体内糖、脂肪、蛋白质的代谢失常，因为这个代谢失常，它导致多个系统，多个脏器都要受到损伤，所以西医内科有个说法：一个大夫会治糖尿病基本就是一个成熟的大夫。因为糖尿病牵扯到内分泌科、神经科、心血管科、泌尿科，牵涉到这么多科室。2、糖尿病的病因(1).病史留下的危险因素关于糖尿病的发病原因目前西医没有一个明确的解释，它认为和下面几种因素有关系，它首先提出一个危险因素，这个危险因素有这么几个方面：第一个方面就是遗传因素，就是家族当中有糖尿病病史的人发糖尿病的风险比没有家族病史的要高；第二个因素是年岁，人随着年岁的增长而患糖尿病的风险也在增加，也就是说和年岁的增长成正玄关关系；第三个因素，这种情况也不多，指的是女性，就是在生育期的时候曾经有个巨大婴儿的生育史，这个巨大婴儿指的是4KG以上的。上面的三个因素像遗传，年岁，生育史都是不可改变的，所以在我们预防治疗糖尿病上意义不大。(2).重要的现实因素下面几个因素意义就比较大了。首先是体重。体重增加，就是肥胖患者，患二型糖尿病的风险比不肥胖的风险要高出好几倍，体重的增加是导致糖尿病发病的一个非常重要的因素；第二个因素是长期的精神紧张，精神状态处在一个长期的紧张或者压抑，或者焦虑，就是处在应急状态的时候，糖尿病的发病率比精神放松的人要高的多；第三个因素是缺少运动，西医认为饮食所进入的总的热量应该等于你从事一切活动所消耗的热量，维持一个平衡。那么运动的减少，热量消耗的减低，饮食进入的热量不能通过运动消耗出去以后它就变成脂肪储存在皮下；第四个因素就是饮食习惯，比如高脂肪的、高胆固醇的饮食或者是极度的偏食，也是导致糖尿病的一个非常重要的因素。那么，分析西医所说的造成糖尿病危险因素我们可以调控的实际上是下面的四种状态：第一是体重的增加；第二是长期的精神紧张；第三是缺少运动；第四个因素就是饮食习惯。西医在这四个方面它提出相应的对策，我们一会在说到相关内容的时候再说，上面这几个是糖尿病发病的危险因素，但是糖尿病的病因究竟是什么呢，现在还没有一个合理的解释。有几种学说，其中有一种学说是微循环障碍学说，它指是胰腺的微循环出现障碍，胰腺出现细胞的水肿充血的一种学说；有的学者则认为是一种病毒感染，这种病毒的感染造成胰腺的感染，也是胰线的水肿充血；还有一种学说叫做中毒学说 … …，对这些学说我们不做详细的介绍，因为和我们中医的关系不大。3、糖尿病“典型症状”不再在我刚毕业的那个年代，就是上世纪八十年代初，那时的糖尿病见得还比较少，它出现的典型症状确实就像那个“渴”，喝水喝的多；饿的快，就是吃得多；再有就是尿得多，俗称三多。然后是一个少，就是体重减少。这是糖尿病临床表现的四大指症：吃的多，喝的多，尿的多，体重减低，简称三多一少。在最近这些年糖尿病本身出现“吃的多，喝的多，尿的多，体重减轻”的非常少。也就是说，糖尿病临床症状的表现出现非常大的变化。现在出现的糖尿病往往是在正常健康体检的时候，比如说每年一次体检的时候发现血糖高的；另有一部分人是比如说出现皮肤感染了，正常人皮肤感染如长个疥子应该很快就好了，但是糖尿病的人他的潜移时间长；还有的人比如说出现泌尿道的感染，这是我们中医说的淋病，像尿频，尿急，尿痛，本来一个泌尿道感染也非常容易治的，我们用中药也好、用西医也好，往往两三天这种感染就控制住了，但是糖尿病的人不行，他的时间也长，往往是在这个时候去医院做个检查，因为现在检查条件普遍都比较好了，查血象的同时就把血糖、血脂全给查了，检查的时候才发现血糖已经高了。但是，化验查血糖高，他个人根本就没有什么临床的表现，如“吃的多，喝的多，尿的多，体重减轻”，在糖尿病的早期基本上见不到。我刚毕业的那个年代，就是上世纪八十年代初那时候，糖尿病的典型症状和我们中医所描述的“消渴”是一致的，在那个时候因为中医的“消渴”是以症状命名的病。现在发生的糖尿病它没有“消渴”的那些临床症状，我们是不是还有往“消渴”上套？还按“消渴”来治糖尿病？这个问题一会我们会详细的说，我们说它的症状是三多一少，就是在吃的多，喝的多，尿的多同时伴有疲乏，这是糖尿病的表现。4、糖尿病的并发症糖尿病本身应该说不会造成死亡，除去出现高渗性昏迷和酮症酸中毒的时候才会造成死亡，除去这两种情况，糖尿病本身不直接导致死亡。但是它的并发症可是太麻烦了。(1).血管的损伤我们应该见过不少的糖尿病所引起的并发症，因为当糖、脂肪、蛋白质代谢失常以后，它主要损伤的是血管，造成血管的损伤。凡是血液循环旺盛，对于血液需求比较大的几个脏器，血管的损伤是首当其冲的。我们见得最多的应该是糖尿病所引起的心血管病，最常见的是糖尿病合病或者是导致冠心病，这是一个比较多的。第二个比较多的糖尿病导致的脑血管病，像这种缺血性的脑血管病，我们管它叫做脑血栓形成脑梗塞；第三个见得比较多的是人体的血管硬化造成眼睛稍微的减退、甚至逐渐的导致失明；第四个不是见得特别多的、就是糖尿病导致肾病，也就是肾的血管、肾的微循环就是肾小球毛细血管的病变，这些都是比较常见的。还有造成血管损伤的就是我们一般也可以见到、但不是特别多的下肢坏死，就是脚的干性坏死，首先是肿胀、疼、脚趾发紫，然后发黑。糖尿病对血管的损伤大概就这么五个方面。(2).脚的干性坏死脚的干性坏死，一般是先从脚趾开始，脚趾的肿、痛，然后颜色紫暗，然后发黑，然后变黑，这种情况一旦变黑了就很麻烦，往往搞不好要截肢。这种截肢和外伤的截肢还不一样，外伤伤在哪从哪截下去就没问题了，糖尿病的截肢往往是截了那节上边又坏，还要往上截，下边截了还要往上截，血管的损伤就这么几个方面。(3).神经末梢病变再有就是出现神经的病变，糖尿病造成神经的病变也是比较多的，但是我们最常见的就是一个末梢神经的病变，末梢神经临床表现就是一个皮肤的搔痒；它还可以造成白内障，晶状体的混浊，糖尿病还导致晶状体的混浊出现白内障，白内障在中老年人当中是比较多的。(4).酮症酸中毒再有一个临床当中经常见得的、比较危险的情况就是酮症酸中毒，西医就叫做酮症酸中毒，因为酮症酸中毒是一个酸碱的失衡，同时又导致电解质的失衡，所以糖尿病出现酮症的时候一个引起高度的重视。酮症的临床症状不是特别典型，比如说一个糖尿病病人他的血糖数值比较高的时候，当他出现烦躁或者兴奋的时候，这时候我们要考虑是不是已经出现酮症了，因为现在检查条件都非常方便的，要想到及时去给他查一下酮症,如果是酮症高的话，应该马上给他做一下应急的处置，酮症酸中毒是它的并发症。5、糖尿病诊治的失误(1).诊断方面的失误然后我们再说一下目前在糖尿病诊治当中几个失误的地方。第一个失误是在诊断上面。像刚才我说的往往是在查体的时候才发现是糖尿病，那么我们单从西医的角度说，往往发现血糖高之后应该再做下一步详细的检查，但是一般没人提，或者说患者也不愿意接受去做。那么下一步应该做的详细的检查是什么呢？一个是5点血糖，5点血糖包括的内容：一个是葡萄糖耐量，一个是胰岛素释放，还有一个是C反应蛋白，就这么三个内容。为什么叫做5点血糖？因为它是5个时间点。做5点血糖的要求，昨天晚上7点以后禁食，就是7点以后不再吃，不再喝，然后早晨8点钟到医院抽血。C反应蛋白在单子上是C–P，GOTT是葡萄糖耐量，INS是胰岛素释放。为什么这样要求，因为西医所强调的“空腹血糖”，它要求是在12小时左右内，禁食时间太长以后，比如你头天晚上7点后就不吃了，等到第二天中午12点再去查血糖，这时候的血糖它不叫“空腹血糖”，因为我们人体血糖消耗得差不多的时候，在肝脏当中以糖原储备的糖，它要还原成葡萄糖进入血液的循环当中。所以你中午12点再查，就不是“空腹血糖”了，这时候肝糖原已经动员储备的糖原，还原成葡萄糖进入血液循环了。早晨8点钟它分5个时间段，第一个时间段它标为0，这时抽的是“空腹血糖”，然后有一个1/2小时，有个1小时，2个小时，3个小时，分这么5个时间段。开始抽血的时候这是一个“空腹血糖”，然后抽完血以后，一般医院实行的是75克的葡萄糖、加300毫升的水一次性喝进去，从开始喝第一口开始计时间，之间半个小时，就是1/2小时抽一次血，然后到1小时抽一次，2个小时抽一次，3个小时再抽一次，一共是抽5次血，5个时间段所以叫做5点血糖。这个结果出来以后各做一个曲线，葡萄糖耐量做一个曲线，胰岛素释放做一个曲线，C反应蛋白也做一个曲线，这个曲线应该是非常好看的，都有一个标准数值，往往现在在医院做检查都给标上标准数值，比如说空腹血糖小于6.1。然后我们看这个曲线的形状，正常的曲线峰值是在1小时，糖耐量、胰岛素释放、C反应蛋白正常的峰值都在1小时的这个时间点上。糖的数值在任何时间段都不可超过11.1，胰岛素的峰值是它基础数值的5到10倍。我们及早的查5点血糖有如下的好处：有些人比如说是因为饮食不当，昨天吃糖吃的太多了，第二天查糖高一点，查5点血糖你能够马上就判定出他已经是一个糖尿病了，还是糖耐量低点的或者说完全就是因为饮食因素导致的，对于诊断和鉴别诊断价值非常大。为什么要强调做这个呢？就是说已经确诊糖尿病的应该说治疗上非常困难，我治疗过很多很多的糖尿病，但真正的已经确诊糖尿病的完全治疗好的，就是所有的药物都不用了，然后查过血糖都正常了，包括糖耐量正常，包括胰岛素释放也正常，到目前为止不超过十个，所以现在在论坛上那么多发表的关于糖尿病这么治、那么治的，我从来不敢说话，因为在我手上真正达到治愈标准的，这个治愈标准可不是说自我感觉如何如何的，就是用西医的检测手段，用西医的指标来看是不是治愈了，到目前为止不超过十个。在这些年对糖尿病的治疗当中积累了非常多的教训，当然也有些经验，在这强调的一个就是经验，假如他没构成一个糖尿病，就是一个糖耐量低点，也就说他的峰值是在一小时或者说峰值在2个小时的时候，糖耐量低点必定跟着胰岛素分泌的延迟和迟缓，在这个时候如果我们积极的干预，包括药物，包括生活各个方面的指导，那么糖耐量低点起码有50％～70％的人是可以恢复到正常水平，这是第一个关于诊断方面的。这个东西呢该做的就做，我们中医不是强调一个“上工治未病”吗。在它没有形成真正的糖尿病之前治愈的机会还是非常多的。(2).饮食上的失误第二个方面是饮食上的失误。现在西医对糖尿病的饮食要求是非常严格，包括完全的忌烟、忌酒，主食一天不能超过350克，甚至干脆说：你爱怎么着怎么着，你别找我治。包括营养学家给糖尿病病人制定食谱的时候，他提出这样的要求：早晨绝对不能沾油，﹝包括我们北方人喜欢吃的烧饼，花卷，它上面有油，这些东西都不行﹞然后主食50克，牛奶一杯，或者鸡蛋一个，然后适当加一点蔬菜；中午主食150G~200克，瘦肉﹝包括牛羊肉或鱼﹞1份，蔬菜1~2份，可食油，但不超过3小勺；晚上是1份瘦肉或者一个鸡蛋或者一杯牛奶，1份蔬菜，主食150克~200克。他的要求就是这么严格。这么严格的要求，显而易见的好处是能够控制血糖的数值，再做检查血糖数值肯定是比较理想，我们正常的血糖是控制在6.1以下，西医就要求把血糖数值是控制在6.1以下。这种饮食，我们先不说患者能不能接受，起码说认真执行医嘱的，越是这样认真去饮食的人，我发现他们一个特点是衰竭得越快，并发症出现得越早，但是这点西医肯定是不承认的。这些年接触的糖尿病病人特别多，在身边的糖尿病病人也特别多，从他们得糖尿病开始就观察他们，有些人特别听话，有些人是不听话的，观察他们的生活状态，包括他们生活当中的各个方面，凡是认真的服用西药的，认真的控制饮食的，他的并发症出现的越早越严重，这个西医肯定是不承认的，也是无可奈何的现实吧。其实这种吃法本身就是不对的，它不对在什么地方？因为按西医的解释，所谓出现糖尿病是胰岛细胞分泌胰岛素减少。刚才我说的一个绝对的减少，一个相对的减少。绝对的减少就是数量上的减少，你查胰岛素数值的减低；还有一个数值不但不减低，反而增高，胰岛素是降血糖的东西，胰岛素降血糖功能减低，比方说一个单位的胰岛素能对付4克糖，但现在的胰岛素他可能能对付3克糖，或者是2克的糖，或者1克的糖，这是一个胰岛素的功能减低，又管它叫胰岛素抵抗。我们知道胰腺是分泌胰岛素的，胰腺分泌胰岛素不管是绝对的减少、还是胰岛素分泌胰岛素质量的减少，起码表示胰腺出现病变的状况。那么按照最简单的去分析，一个人要有病了，第一要休息，第二要提供足够的营养，如果说这样吃的话，肯定是造成全身营养物质供应不足，这是一个方面。再个胰腺本身的修复过程当中它需要足够的营养，但是你这样吃法，把营养都给卡掉了，它永远不会有康复的机会。对糖尿病的吃，我的提法就是除去纯糖的不吃，大油不吃，其它食物都必须要吃，但原则是总量要少。就是第一个原则：总量要少，绝对不能太多，第二个原则：品种要杂。越杂越好，我甚至跟我的病人这样说，绝对不能偏食，不管你喜欢吃不喜欢吃，别人能吃的东西你都要吃，或者干脆说别人在嚼牛筋你也琢磨着嚼几口，其实就是强调饮食的品种越杂越好。因为我们现在的营养学家对于每一种食物营养成分的测定还做不到很精确，就是我们一个人我们目前的生存究竟都需要什么，不是说现在营养学家把这些东西都搞清楚了，营养学家搞出来什么糖，脂肪，蛋白质，矿物质，维生素，粗纤维，那么除去这些东西以外，是不是还有其它什么东西呢？我们可以看一个最简单的现实，我们人有点吃的就能长期存活下来，可是假如一个人不吃，你按医院那种高营养去配的话，那么存活时间没有几个月，这是一个挺简单的社会现实，就是我们吃的食物当中所含的一些营养成分，目前营养学家还找不到。这个糖尿病先从西医、我们现在官方的中医、还有我们民间中医对这个糖尿病的看法，按照这个顺序来，现在先介绍西医这方面的东西，一会再介绍现在中医和我们民间中医的时候肯定还要脉法的参与。这是一个饮食上面的失误。(3).药物使用的失误第三个就是药物上的失误。我们知道西医对糖尿病基本上没有什么太好的办法，现在的要求只要确诊糖尿病就要及早地打胰岛素。其实在前些年的时候主张的是先吃药，吃药控制不住再打胰岛素。西药对糖尿病药品品种特别多，但是总的就这么几个大类吧：第一种是黄尿类，这种药物是使用最多的，它的作用机制就是刺激胰岛多产生胰岛素，就相当于一个鞭打病牛，就相当于我们所说的竭泽而渔，胰岛素本来它已经病了，尤其是现在的二型糖尿病，出现胰岛素抵抗的时候，胰腺分泌了比平时要多得多的胰岛素，它本来就是超负荷工作，这时候还用黄尿类的药物去刺激它，还要它加倍工作，短暂的可以收到降低血糖的作用，但是时间不会太长，大概在一至二年的时候它加速胰岛细胞的衰减。这是第一种。第二种使用最多的双胍类，双胍类的药物使用也比较广泛，它的作用主要是在小肠抑制糖份的吸收，抑制糖份的吸收就像刚才我们说的控制饮食一样，抑制这些营养成分的吸收肯定也不会起到什么好的作用，但是查血糖数值确实是在降低。这是两种使用最广泛的药物。严格的说这两种药物的使用对糖尿病没有任何的治疗作用，它所起到的作用一是加速衰竭，二是掩盖病情。还有近几年才开始使用的叫胰岛素增敏剂，因为发现胰岛素的抵抗，西医的意图是提高胰岛素的敏感度，所以使用胰岛素增敏剂。原则上是这样说，实际使用起来效果也不太好，尤其是前天我看电视美国出的一种增敏剂在我们国内有使用，发现它有个非常大的副作用，就是糖尿病伴有心脏病的患者使用这个，有增加死亡的风险，所以这个胰岛素增敏剂现在应该是被叫停了。再有就是现在西医普遍提倡的：一旦确诊是糖尿病就应该及早上胰岛素，这个提法是说胰岛素没有任何的毒副作用，它可以有效的降低血糖，可以有效的控制并发症。这个目前来看，有效地降低血糖确实是胰岛素的长处，但是我们缺乏的是长远的观察，就是用了这些胰岛素以后，比如说以五年为期，或者以十年为期，用完以后，包括他的各项生理指标、包括他自己的自我感受，就是我们所说的生活质量，缺乏这方面的观察和比较，只是目前说在没有别的办法的时候，做为有效地控制血糖，这胰岛素不得不上。但是我们应该意识到一个什么问题呢，我们人体是一个非常完备的，它是一个反馈负反馈的机制，长期从外面补充胰岛素，等于是把胰腺弃而不用，就是不再用它了，这本身就是“用则进，不用则废”，这负反馈机制就是身体内胰岛素量够的话那么它就反过来调整胰腺，它不再分泌胰岛素，那么就是说，我们从外界补充胰岛素会不会出现加速胰腺衰竭这么一种情况。反正西医上了胰岛素就是终身用的，活着一天胰岛素就要打一天的，这是西医药物上面失误的地方。但是西医确确实实没有什么好的药物，包括我在《熊猫戏说脉》上面发的帖子，就是胰岛素抵抗，在这个范围当中，这胰岛素抵抗实际上是个非常大的综合症，这个综合症包括糖尿病，包括肥胖、包括高血压、包括高血脂、包括心脑血管病、包括痛风、包括慢性的骨关节疾病。但是这个学说是西医提出来的，从上世纪八十年代提出到现在二十几年了，为什么没有得到宣传，没有得到推广，因为它没有药物可用。你看西医对肥胖有什么药物可用，没有，对其它的这一套病，它没有所谓根治的药物，只是有对症的、需要长期服用的、控制症状的这些药物。但是没有从根本上解决问题的药物，这是第三个用药方面的失误。(4).运动方面的失误第四个方面就是运动方面的失误。西医对于糖尿病预防也好，治疗也好，提出这样一个口号：“管住您的嘴，迈开你的腿。”还有一句非常普及的口号是“生命在于运动。”其实它的出发点是非常直接的，你运动就要消耗热量，就要消耗糖，那么你吃的糖通过运动都给消耗掉了，所以血糖数值就低了。实际运动对于糖尿病是必须的，不光是对糖尿病是必须的，对于我们正常人的生命活动也应该是必须的。但是在运动上面，我们强调一个“度”，就是活动到多大程度，包括中老年人的养生，包括糖尿病，这些人都应该怎么活动，活动到什么程度。西医有个非常机械的指标，我在《熊猫戏说脉》上好像把计算公式发出来了，这个指标有一定的参考价值，但是我们千万不要拘泥于这个指标，尤其是糖尿病的病人，他的活动是必须的，但是活动一定要强调一个度。这个度，一个是时间，并不是说活动时间越长越好，一般的活动现在西医强调是40分钟以上，其实太长了，有20到40分钟就满够了，这是一个时间。第二个是强度，这个强度，人和人之间的差异太大了，有的人跑20分钟都无所谓，有的人走20分钟走快一点他都不行。这是因人而异，掌握到什么程度？稍微身上一热，要出汗还没出汗，到这个程度就算合适了。为什么强调糖尿病活动的这个程度，这就涉及到我们中医所说的“人的精气”，糖尿病本身是一个“精气”的受损，就是元气、精气受损了，我们通过休息、通过饮食，通过药物的治疗，好不容易合成一点精气，还没等它储存起来，你一活动大，又把它全发散出去了，这对糖尿病绝对是一种失误的提法。关于西医对糖尿病的这些东西就简单的说到这。其实西医对糖尿病的东西非常多，要是细致的说糖尿病从西医的角度说大概要7～8个课时。二、历代医家对糖尿病的认识1、过份依頼西医诊断的遗憾我们知道在中医这么长的历史时间当中，真正作为官方中医的不多，虽然那时有太医什么的，那只是为皇家服务的。在社会结构当中基本上没有民间正规的组织，尤其是在1905年废除科举制度以后，随着西医学潮的进入，中国的传统文化遭到非常大的排挤。在解放初期，中医几乎是快自生自灭的了，在建国初期还是毛泽东提出的，其实毛泽东是非常信服中医，他为咱们国家中医作出的贡献是非常大的，就是在毛泽东的指示下，才建立了我们国家的中医药机构。但是在建立这些机构以后，因为要适应办学的要求，要适应教学的要求，就要编写教材，在编写教材的过程中，我们说应该是出现了比较大的失误，这包括我们国家设置的中医院，不光是学校，还有医院。因为从六十年代起，我们国家的中医院定的标准就是没有中医的诊断了，从六十年代这些中医院就是搞的这套东西：就是西医诊断，然后是中医辩证分型及中医治，就失去了中医的诊断。从六十年代到现在，这四十多年的发展来看，设置了这么多中医院校，但是我们中医最大的问题就是不会诊病，只能跟着西医后面。人家说是肺炎你就搞几个分型，人家说是高血压你又搞几个分型，在糖尿病上面它也是这么走下来的，你看我们的教材，就是中医院校的教材，还有我们目前所有的期刊杂志，这上面都没有中医如何去诊断糖尿病，这上面都是介绍糖尿病它的病因病机是什么，它的分型是什么，它的治则是什么，都是这套东西。我们说句最难听的话你作为医生，你连是什么病你都不知道，怎么治啊？！或者说你瞎治什么啊？！这是得罪人的话。2、《黄帝内经》对消渴有表述在咱们传统中医上面，把具备典型症状的糖尿病往“消渴”病上套是没问题的。这个“消渴”最早还见于《黄帝内经》上面，《黄帝内经》上面提到比如消渴、消中、肺消、鬲消、消瘅等这些名词实际上说的就是消渴病。在这以后呢，因为《黄帝内经》成书已经两千多年了，就是在两千多年以前就已经很明确地提出消渴病，并且在《黄帝内经》上面已经把病因病机分析得非常透彻了。然后历代的医家对糖尿病都有描述，比如说《古今录验方》说:“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”。再有像《儒门事亲》它是这样说的：“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。再有像《诸病源候论》上面是这样说的：“其久病变,或发痈疽,或成水疾”。再有像《证治要诀》上面不光是描写了糖尿病，还把它的并发症也描写出来了，它是这样说的：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也”。这是我们古代医家对糖尿病的描述。现代的医家肯定也是根据古代医家对糖尿病的认识了，它对糖尿病的病因病机上首先承认多因素所导致的，就是说不是一个单一的因素。古代的医家对糖尿病的认识比较统一的是：像那个先天禀赋的不足、五脏的虚弱，这是一个原因，是先天的不足。第二原因是饮食不节，积热伤津。第三个原因是情志失调，郁火伤阴。第四个原因是过服温燥之味，耗液伤津。第五个原因是房劳过度，肾精亏损。历代医家对消渴病比较统一的认识大概就这么五个方面。在导致糖尿病的这几个方面我们可以看出来，古人特别强调的是阴液的亏乏，燥热的偏盛，在糖尿病上，认为阴虚为本，燥热为标，这是它的基本定义。然后糖尿病涉及到五脏六腑，以肺、胃、肾三脏为主。这个解释就是肺主治节，为水之上源，燥热伤肺以后出现治节失职，治节失职以后，水液直趋下行，又出现小便的频数。因为肺主治节，为水之上源，燥热伤肺以后，治节失职，治节失职以后，水液不再听它的调遣了，直趋而下，出现频数，这是一个多尿；然后肺不布津, 所以出现口渴多饮。胃主受纳，为水谷之海，胃火旺盛的时候出现消谷善饥，有的人还出现大便干结。肾为先天之本，主藏精、也主水，先天禀赋不足，所以五脏脆弱，容易得消渴病。再有就是肾阴亏虚以后出现虚火内升，内升以后它要上灼心肺脾胃：心肺被肾的虚火灼伤以后又出现烦渴，多饮，肾的虚火灼伤脾胃以后，又出现消谷善饥而多食。在肾阴虚阳盛的时候，出现开合失司，固摄无权，以后则出现精微物质的下陷，所以出现尿糖。再有肾阳虚的时候，因为我们知道，肾阳的气化作用对我们三焦水液的运行是非常重要的。“肾阳虚，则无以化气上升”，不能化气上升，则出现津液输布失衡，叫做津液不布，所以出现口渴。同时由于固摄无权，下焦不摄，所以夜尿多。糖尿病发病不是单一的因素，涉及五脏六腑，但是以肺、胃、肾三脏为主，这一段话是解释病因以肺胃肾为主的，这是古人的观点。现代的学者们又提出了其它方面的学说：包括瘀血的学说，这个瘀血学说主要是是参考唐容川的《血证论》，唐容川是这样说的：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名曰血渴。瘀血去则不渴矣”。他提出的瘀血观点是比较早的。3、现代医家对糖尿病认识的扩充(1).瘀血的观点然后现代的医家在这个基础上对瘀血的指标，对瘀血的观察采用了现代医学的观察指数，瘀血在糖尿病的发病上占有重要因素，在糖尿病的整个病程当中占有相当重要的位置。实际上我们在看糖尿病的时候，就在没有出现糖尿病的时候，比如说肥胖期的时候、在高血脂症的时候、在脂肪肝的时候，往往就已经有瘀血的现象了。脉象可以体会瘀血，但不是那么明显，这时候对肥胖的、高血压的、高血脂的、还有糖尿病的那些人，注意观察他们的舌头，这些人的舌质往往是胖大的、或者是青紫的、或紫暗的。这是现代学者对糖尿病病因的一个扩展，这是第一个瘀血。(2).脾虚的观点第二个提出了脾虚的观点。脾虚的依据最早是在《内经》上面，《内经》上面提到“脾病者，身重善肌肉痿”，还有一句是“脾脆则善病消瘅易伤”，这是《黄帝内经》上面的话，然后还有张锡纯提出一个：“消渴起于中焦”。中焦就是脾胃，再有就是胰为“脾之副藏”，因为在我们中医的脏像学说里边根本没有提到胰腺，他把胰腺归属到脾，就是胰为脾之副脏，他认为是脾气亏虚以后，脾不散精，水谷之精微蓄积于血中，致使血糖升高，这是一层意思；第二层意思是过多的血糖蓄积在血液当中随小便排除，而见糖尿；第三层意思是脾主肌肉，脾气虚弱以后它的运化失职，出现肢体失养，所以这些人出现疲乏。这是脾虚。(3).肝郁的观点第三提出一个肝郁。提出整个观点认为在五脏之中，唯独肝是主疏泄的，肝脏的疏泄功能涉及体内各个组织的正常的生理功能活动，调节控制了整个机体的新陈代谢的动态变化。肝的经脉上行贯注于肺，肝气郁结后，郁从火化，火性炎上，上灼于肺，耗伤肺的阴液。肺的阴液被耗伤以后，津液干涸，出现口渴多饮。同时肝的疏泄它又参与着胃气的下降，因为胃气下降为顺，但胃气的下降必须依赖于肝脏的疏泄，肝郁以后木不能达，则造成胃失和降，脾失健运，出现一个脾胃功能的失常，就是出现升降的失常。升降失常以后，因为我们知道脾升胃降，实际就是人体气机的一个活动，升降失常以后，出现气机不利，郁而化火，消灼中焦的津液，这就出现胃的津液被耗伤，所以出现胃热，消谷善饥。再有肝肾同源，肝郁化火以后它又损伤了肾阴，肾阴耗伤以后又出现下焦的虚衰，就是出现肾的虚衰，肾气虚衰以后固摄无权，所以出现尿多、尿糖，这是第三个方面从肝郁的角度解释病因。(4).湿邪内蕴的观点还有一个是从湿邪内蕴这个角度解释糖尿病的病因病变。湿为阴邪，阴邪的特点就是容易阻截阳气，阻截气机，损伤阳气，当湿邪困脾的时候，出现脾阳不振，运化无权，气机失降，造成水液输布失常。所以这个时候糖尿病病人虽然喝水挺多的，但是水不能化为津液，造成精血化生之源日渐减少，精血化生之源日渐减少以后，久病穷肾，又造成肾失少养，肾失少养以后造成固摄无权，出现水液直趋膀胱而多尿，这是湿邪阻截气机，损伤阳气方面。再有湿邪的特点是湿郁以后，出现郁久化热，湿邪一旦化热以后就出现湿邪和热邪合并在一起，这种湿热又灼伤肺和胃，则出现胃脾肺同病。当代医家对糖尿病的病因病机应该说是在前人的基础上面又有所发挥，提出了这么四个方面。今天主要介绍了糖尿病病因病机这方面。下周四接着说。
第十二讲：糖尿病及其脉象﹝二﹞一、现代中医对糖尿病的认识1、糖尿病之现代分型上次说的是现代的中医也就是官方的中医对糖尿病的认识，上次讲的是病因病机。今天说现代中医对糖尿病辨证的分型。上次我们讲过中医对于糖尿病最大的缺陷是是没有自己的诊断，从上世纪六十年代开始，起码在中医院内部，是以西诊断，搞中医的辨证分型。在糖尿病的分型特别多，起码有几十个，大概有下面这些：第一 以症状特点分型：分为上消，中消，下消，痰湿，湿热。
第二 以阴阳为纲分型：阳虚型，阴虚型，阴虚阳亢型，阴阳两虚型。
第三 以气血盛衰分型：气虚型，血淤型，气滞血淤型，气虚血淤型。
第四 以脏腑阴阳气血分型：这种分型比较多，大概有20多种，胃热伤阴，肺肾阴虚，肺胃阴虚，脾气虚，脾阴不足，阳虚脾弱，肾气虚，肾阴虚，肝阴不足，肾阳虚，气阴两虚等等。
第五 以综合方式分型：胃火炽盛型，肺胃燥热型，肺胃湿热型，肺胃气阴两伤，燥火伤肺，胃燥津伤，肠躁津伤、脾气郁热等。了解上述这些，大家就可以大概了解期刊杂志他们是怎样分型的，这些了解一下就可以了。在这些分型中，比较经常用、通用的有三型：阴虚热盛型、气阴两伤型、阴阳两虚型，这三型好象是国家卫生部为了统一糖尿病辨证分型规范而提出的，一直在临床当中应用。2、针对阴虚的主要用药在临床用药上，每个分型基本上都对应一个方子，观点分歧比较多，用药也比较杂。因为现代中医对糖尿病基本病因病机的认识是阴虚导致的热症，认为病变在胃、肺、肾，所以应用最多的药天花粉、知母、元参、生地、玉竹、麦冬、山药、首乌、熟地，这些滋阴、清热药的使用率是比较高的。其它的补气药：如黄芪，使用也比较多。由于用药是在辨证的基础上，所以滋阴、清热的药用得比较多，补气的、扶阳的药用的就比较少。成药方面，市场上治疗糖尿病的成药品种比较多，广告也做得非常好，但实际用起来，效果并没有广告打的那么好。可以说，效果非常的一般。由于各家各派分型很多，用药分歧又很大，比较杂，这就不再一一介绍。3、有效的药对在糖尿病的处方用药上，有一些对药的效果还是比较不错，比如北京的四大名医施今墨，他的苍术配元参降血糖；黄芪配山药降尿糖。朱振宇的生石膏配知母、生石膏配人参：降血糖；花粉配生地、乌梅配五味子：降尿糖。为什么介绍他们的药对？因为不管中医怎么解释糖尿病，患者看的还是疗效，这包括：一是自我的感觉──用你的中药之后，是否在好转；二是用药后不可避免地，患者要参考西医的化验指标。在临床当中，现在化验这么方便，病人用了一段时间药后，肯定会到医院去化验，看看西医的指标如何。在实际工作当中，西医和中医也不是对立的，不是天生就是敌人，是相互配合的，我们医生的职责就是治病救人，不管用什么方法，就是让疾病好转或者治愈，这才是我们应该干的事。按照我们中医的理法方药去处理糖尿病的时候，假定患者的自我感觉非常好，也要兼顾到他的指标。像施今墨和朱振宇，他们的对药也完全是他们的经验之谈，不是闭门造车，坐在屋子里想出来的。对于前人的东西，只要是可用的，我们都应该继承使用。在期刊杂志上还有很多属于个人经验方面的介绍，就不再详细介绍了。二、我对糖尿病的认识下面谈谈我对糖尿病的认识：上次也提到一个话题：现在的糖尿病不完全等同于消渴病。下面谈谈我对糖尿病、消渴症病因病机、处方用药的看法。1、糖尿病不等同于消渴症我们知道，古代中医对疾病的命名，其中以症状名命名，是常常使用的一个方法，例如咳嗽，消渴，都是以症状命名的。“渴”指的是自我感觉口渴，喝水多，多饮；“消”一方面指的是消谷善饥，多食；另一方面还包括日渐消瘦。为什么说现在的糖尿病不完全等同于消渴病？首先，现代人的糖尿病消渴的症状不明显，比如说“口渴、多饮”这个症状现在不明显。糖尿病人往往在前一段时期，﹝这一段时期可能是几年、也可能是十几年﹞曾经有过能吃，体重比较胖，有所谓的脂肪肝，高血脂，血压有点高，或者心脏脑血管有点问题。等到糖尿病发病时，往往是吃得不多了，没有渴多饮、多食的症状。有一部分人是因为逐渐变瘦而去作检查，但是大部分人往往是在正常体检时，或者比如因外感病而咳嗽、而这种咳嗽又比较顽固，用药效果不太好的时候去查血糖，这时发现血糖比较高。又如有些女性，出现泌尿道感染，本来这个病不管中医还是西医是非常容易治疗，可是她这种泌尿道感染不容易治好，病期比较长。还有一些人在皮肤上反复起疖子，中医称之痈，西医叫为毛囊炎，查体结果查出是血糖高。他们相当一部份人，在临床上没有任何症状，比如吃得多、尿的多、喝得多等这些症状都没有。体重在逐渐减轻，是需要较长时间、起码几个月的时间才能看出来，这些人的症状非常不明显。所以，如果从这个角度把糖尿病归结到消渴病并不合适，这是一点。第二点，古代中医在论消渴病较早的时期，也认为是肺胃的热象，在这时候，他的脉像应该出现的是洪大脉，可以兼数，兼浮。可是我们在临床当中，看现在的糖尿病的时候，他的脉像没有洪大，而是沉、弦的，有的人兼一点数脉。这也说明现在的糖尿病和古代所描述的消渴病并不完全是一回事。在上个世纪七十至八十年代，糖尿病的症状和消渴病的症状还是基本吻合的，到了九十年代，大部分也是吻合的，越到现在，吻合的症状越在逐渐地减少。有一部分人的症状和古代消渴病的症状一致，就可以按照古代描述的消渴病去诊治。但是，如果症状不一致，而化验结果是糖尿病，我们仍然机械地按照消渴病去治疗，可能就会出问题了。2、古治消渴  鲜用《伤寒》乌梅丸那么，古代中医对消渴病到底是怎么认识的？张仲景在《伤寒论》的《辨厥阴病脉证并治篇》里提到了消渴，所以后世医家就把消渴病作为厥阴病去诠释的，很多人把糖尿病归入到厥阴病，我们说这种归纳方法存在着问题。“三二六、厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘。下之，利不止”。后世往往看到《伤寒》上有这么一句话，就把消渴病看作厥阴病，也把糖尿病看作厥阴病。这里面存在的问题是什么呢？我们知道《伤寒》指的是外邪，外邪按照六经传变规律，传到厥阴经后出现的消渴，这个消渴是因为外感的热邪传到了厥阴才出现的消汤，假如把这个热邪解决掉以后，消渴很快也就缓解了。而古代中医、包括《内经》上面所描述的消渴病是一个慢性的病，病史经年累月的，不是几天的事。因为一个综合的原因，造成阴阳的失衡而出现一个杂症，有一个病变发展、进展的过程。同时，古代中医论消渴时，有的人虽然也从厥阴去论述，但是他们所用的方子，很少用到厥阴的代表方“乌梅丸”。所以，按厥阴病去解释消渴，是停留在非常表层的字义上面理解。再者，提出这个观点的人，假如他有10-20年治疗糖尿病的经验，就不会再坚持这个观点了。3、《内经》“消”病之启示(1).消瘅  高梁之疾中医认识糖尿病，比较早的还是在《黄帝内经》上。在《内经》的《通评虚实论第二十八》上有这样一句话：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高梁之疾也”。介绍了几个病，这几个病种，指出了“肥贵人，则膏粱之疾也”。这里的“肥贵人”，指的是饮食，不代表经济地位或者政治地位高的人。这里“消瘅”的“瘅”字的意思有这样几个方面，1.一般指得是“热邪、热气盛”。在《脉要精微》上，是这样说的：“风成为寒热，瘅成为消中”。2.在《举痛论》上，“热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。3.在《素问?玉机真藏论》上：“是故风者，百病之长也。今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。或痹不仁肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发欬上气。弗治，肺即传而行之肝，病名曰肝痹，一名曰厥，胁痛，出食，当是之时，可按若刺耳。弗治，肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心，出黄”。这个发瘅是一个热，烦心，出黄，这个黄是指尿黄。内经上对“瘅”字的解释有这三条。在《说文解字》：瘅就是“劳病”。这个“消瘅”我们可以理解为消渴，这个消渴病是因为肥贵的饮食造成的。(2).肺消  饮一溲二第二条，《气厥论篇第三十七》：“心移寒于肺，肺消。肺消者饮一溲二，死不治”。“心移热于肺，传为鬲消”。心不论“移寒于肺”还是“移热于肺”，都出现这种消，怎么解释呢？我们知道五脏都参与水液的代谢，肺主肃降，对于肺主肃降的的功能有人曾经做过这样的比喻：找一根不太粗的空心管，灌满水，堵住管上面的口，下面的水是不会出去的；但是，一松开上面的口，水就全都流出去了，有人在形容肺的肃降时，是用这个作比喻。假定有一头堵住，肃降功能丧失以后，水液就不通了。我们在治水病的时候，“腰以上肿当发其汗”，就是在宣通肺气。有人把肺称为“高原之水”，或者叫“水出高原”。饮食入胃，游溢精气而上，肺通调水道而下，寒热入肺之后，高原之水被寒热所胁迫，合外饮之水长驱直下，出现饮一溲二或者膈消。这条说明消渴病的病机起码有肺的参与，肺寒或者肺热。(3).阳明消  津血燥竭再有在《阴阳别论第七》上说：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，故女子不月，其传为风消，其传为息贲者， 死不治”，“二阳竭，为之消”。二阳指的是阳明，手阳明大肠主津液；足阳明胃经，又是气血生化之源，胃热消谷善饥，是血中的浮火，指的是血的不足。当出现二阳竭，一个是血的不足，一个是津液的不足。血和津液的不足和后世理解的阴虚内热、燥相对应。从这两条可以看出，消渴病主要是由肺胃的热燥引起的。我们再来分析造成肺胃阳明热燥的原因是什么？也就是通过什么环节出现的内热。在《内经》的《调经论篇第六十二》上，“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，气熏胸中，故内热”。这段非常明确解释了为什么会出现胃气热？心热怎么来的？胃热上升胸中，由于心肺同为上焦，所以同时出现心热和肺热，由于心热又移热于肺，所以肺热比较明显。从这也找到消渴病的病因是肺胃的热为主，时间长了也牵涉到肾，而肺胃的热又是由胃气热导致的。那么，又为什么会出现胃气热？我们要耽误点时间，详细地解释一下。因为不只是糖尿病，还包括胰岛素抵抗综合症所涉及的所有的病种，它们和糖尿病的基本病机是一致的。造成胃气热的病因在《熊猫戏说脉》上点过一下，但没有发展，现在阐述一下。上段非常明确地提出了，因为“上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”，脾胃升降功能出现障碍，出现胃气热。4、“消”于胸中大气衰少导致脾胃升降功能出现障碍的原因又是什么？是因为“有所劳倦，行气衰少”。这个“行气衰少”指的是胸中大气，是宗气。这个话题我曾在建构中医基础中多次说过，后世医家发展得比较少的，惟独就是这个胸中大气的精气学说。大家知道脾胃后天之本，胃中的水谷之气和胸中的清气、元气，也就是宗气相合之后才能灌注全身。因为“有所劳倦”，胸中大气衰少，造成水谷之气滞留于胃中，导致了胃热。这一条把消渴病的病因进一步的明确了：“有所劳倦，行气衰少”是造成消渴病的原因。刚刚我们讲了糖尿病不等同于消渴病，现在由此我们可以推断出现在的糖尿病实际就是一个劳病。我们还可以找它的证据，如在《灵枢?邪气脏腑病形第四》上：“请问脉之缓、急、小、大、滑、涩之病形何如”？答“微小为消瘅。滑甚为善渴”，在心肝肺脾肾五脏的脉上，微小都定为消瘅，微脉小脉都是一种不足、虚损的脉。在《金匮》的《血痹虚劳病脉证并治第六》上有两条。第六条：“劳之为病，其脉浮大”。在第十二条，“脉弦而大，弦则为减，大则为芤。减则为寒，芤则为虚。寒虚相搏，此名为革。妇人则半产、漏下,男子则亡血、失精”。从这些方面，应该说，我们就可以把现在一部分糖尿病患者定为劳病。5、糖尿病潜在患者的脉象因为在临床当中，中医本身没有诊断，往往是依靠西医的检验和诊断。而实际糖尿病人在很早以前、在还没有成为糖尿病时，应及早发现问题，产生怀疑时，要让病人及早作五点血糖的检查。因为在出现糖耐量低点时，脉象上已有非常明显的反映。这个反映在不同时期有不同的脉象。第一个条件在胃热时期，因为胃热所以就会出现阳明的脉，就是洪脉，脉象比较大，可以伴有洪数、浮洪。第二条件是洪脉兼有弦象。这个也可以说是第二个；第三个条件是在左关位的肝脉部位出现虚而无力的脉象。洪脉指的是脉体宽大，弦脉指的是端直以长，比一般的脉要稍微有点力，在肝脉这个部位出现虚而无力，这就是察独。这种人往往有糖耐量的低点，虽然患者没有任何症状。具备这三个条件，对于形体比较胖的，年龄在３０岁以上，一定要及时到医院去查糖耐量。为什么去查？因为中医发展到现在这一步，如果没有西医的指标患者也不会相信你，得到西医的曲线后，你给他分析是怎么回事，需要怎么调整，对于仅仅糖耐量低的患者，在这时候能把50%-70%的人调整到正常状态的。如果不注意，很快就会发展成糖尿病。它的积极意义就在于及早调治。6、糖耐量低的早期治疗怎么调整？官方的观点就是阴虚内热，往往就用一些滋阴清热的药物。这些年，凡是能收集到的辨法，我都用过。这时虽然脉象出现洪脉、弦脉，我的看法是应该看这种洪脉是真热，还是假热？热在血分，还是气分？《金匮》上“弦则为减”，减也是虚损病。综合这些年的体会，在这时候尽可能不要用滋阴的药。因为热象是标象，它的本质是虚的。用滋阴清热的药要比较慎重。这时用什么？还是建议用经方，就是白虎加人参汤。用白虎汤清阳明的热，用人参补气。如果白虎人参汤用得好，几剂药后脉象就会发生改变，洪大脉变小了，左关位不足的脉象更加明显，变得虚而无力和细，提示肝阴不足。肝体阴而阳用，脉象改变后，这时候就加用补肝阴的药，象五味子，酸枣仁，白芍，川芎。还要适当的用一点用阳的药，如附子，几克就行。或者在这种洪大的脉变细小以后，干脆直接就用金匮肾气丸，服的时间需要长一点，经过３个月到半年的调整后，糖耐量低点的曲线就可以转为正常了。这是在没有出现症状的时候的做法。至于用白虎人参汤，用到３－５天看看脉象的变化，如果有变化就停药，再调药。
第十三讲：糖尿病及其脉象﹝三﹞一、古代医家之治法1、“数”中虚损前面讲糖尿病，在早期时，要及早作5点血糖的检测，其积极意义就在于体现中医的“上工治未病”，防重于治的思想。在没有真正形成糖尿病时，相对来说纠正是比较容易的，等到真正形成2型糖尿病以后，不管用什么办法都比较困难。我们上次说，一个是糖耐量低点时，再有就是在糖尿病早期的时候，往往出现的是肺、胃的热，所以上次我们介绍用白虎加人参汤，实际在临床当中，这种典型的真的见的不多。我们在给人作脉诊时，整体脉象出现虚损性的脉。还有一个就是脉数用其它原因作不出解释时，往往这些可能出现的是虚损性的脉。按我们后世医家的注释，凡是属于阴脉：迟、细、弱、浮、濡，叫虚损脉。在《内经》和张仲景的著作中，不光是微、弱、浮、细是虚损的脉，比如象弦脉，我们上次说到弦脉，在临床中出现是非常多的也可能是虚损脉。弦脉在张仲景的《伤寒论》里描述为：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚”。不只弦脉当虚损脉，把浮大脉，洪脉也作为虚损性脉去对待。在临床中，在糖尿病早期能见到浮，洪，但是见得最多的是虚损性的脉。它的特点：一个是数，这种数不是特别快，大概在每分钟80多90次，并不是那种高热后的数，也不是西医说的心动过速的那种数。从整体上分析，造成数脉的原因，一个是热造成数脉的原因，按照现在西医的解释，体温每增高一度，脉搏的次数就增加10次。还有一个原因就是西医讲的是心动过速，这种心动过速在脉象上往往没有特殊的提示，比如象阵发性的心动过速，说跳，就突然跳得很快，脉搏就达到100多次，甚至达到170、180次，说停，一下就停下来，恢复到正常的速度，象这种现象在脉象上没有特殊的表示，糖尿病的数脉往往伴有虚损性的沉微弱细。造成数脉的第三个原因，就是虚，里虚造成了数脉。我们在临床中，假定碰到一个中年或中年以上的、体态又偏胖的、同时在脉象上又摸到数脉，这种数象是一个前提，往往血糖的数值越高，数脉越明显，也是血糖数越高，心跳越快。有一部分人血糖值和脉搏的跳动快慢上有正玄关的关系，不是所有人都是这样。在已经确诊的糖尿病人就诊时，你不知道他有什么病，比如他就说感冒了发烧，胃疼，有些人非常不注意或者刻意隐瞒，我们在诊脉时要注意这些脉象。这是糖尿病中期的一种脉现。等到了后期，出现一些并发症时，如出现西医所说的心脏的冠心病、脑血管病、肾病、眼底血管的病变，出现下肢血管的一些病变，出现这些并发症时，脉象按照寸关尺三部之脏腑分主，可以在相应的位置找到这个糖尿病人他所出现的并发症的部位是在心脏上，还是脑血管上，还是在肾上，还是下肢上。2、大黄活血缓下用药方面，在中期时、即出现虚损性病况时，非常不好用。在肺胃热时，用白虎加人参汤，白虎汤清阳明热，这是大家所熟知的。这时候为什么加人参，因为这种热是标象，它的本还是虚，是脾胃的气虚，所以要加人参。在见到这种热象时，尤其是肺热不明显、胃热比较明显时，曾经见到有人用承气之类泻下，泄腑热。我们为什么没提到？其实在这种肺胃热时，可以比较肯定地说，下法绝对是不可用的。假定因为阳明热出现便结、不得已要用下法时，第一，大黄量一定不要大；第二，大黄一定要先煎，煎的时间越长越好。因为在这个肺胃热时，假定用泻下，表层的意思下法可以泻热，实际是本已虚，越泻下越伤脾胃之气，造成本越虚，犯虚虚实实之戒。大黄久煎，把泻下的作用减缓，变成通下的作用，同时大黄久煎还有一个大家不太熟悉的作用，就是活血的作用，比如碰到有瘀血、同时伴有阳明热的患者，假定判定瘀血重，阳明热不重，那么考虑其它活血化瘀药会伤血，我习惯用大黄，可用到20，30，50，70，80克。但是用70，80时肯定告诉他先煎3小时，可自己试验一下，用上40、50克大黄，先煎3个小时，通便的作用非常柔和，没有急下、泻下的作用。这一段就是说，在遇到肺胃热证型时，假定大便干结，不得不用大黄，一是量不要大10克8克；二是要先煎，将急下的作用改成缓下的作用，这是要注意的。3、把握未病玄机  善用仲景方子糖尿病到中期时，前面我们讲到，糖尿病不完全等同于消渴，有部分人属于消渴，按现在疾病谱的变化来讲，大概有2/3左右不属于消渴范畴。在中期出现虚损脉时，怎么调？找一个省事的办法，按消渴病去治，按糖尿病大概等于消渴病，一个最适用的方子就是金匮肾气丸。因为在张仲景的《金匮》里，介绍金匮肾气是治“脚气上入，少腹不仁者”。《伤寒》中的脚气可不是现在的脚气，现在的脚气是一种真菌感染，感染后顺着淋巴管从脚有一条明显的红线顺着小腿上传，在大腿的腘窝，出现淋巴结的肿大。张仲景讲的“脚气”实际指得是阴气。这种阴邪，按照同气相求，风邪伤人上先受之，阴邪伤人脚先受之。这种“脚气上入”指的是阴气逐渐上行，首先侵犯的是少腹，“少腹不仁”，阴气继续上行，侵犯到我们中医说的心，大概意思相当于是“水气凌心”。金匮肾气它的作用机制是这样的，“脚气上入”侵袭到我们人体，应该有一个前提条件，我们知道“正气存内，邪不可干”，阴邪从下侵入时，肯定有肾的虚劳，在这个前提下，才能从下受之。这些人有肾的虚劳，出现的感觉应该是腰部的疲乏，酸、沉、痛、凉、麻。再有就是“少腹拘急，小便不利”。小便不能自己通利，也是因为阴气逆于少腹，阻碍了膀胱的气化，气化失常，就出现小便不利，这时候用金匮肾气丸，它的作用收缩肾气的。“短气留饮，饮从小便出”，一会再解释这一条。在这个阶段，如果我们把握不住，以后就很麻烦。找一个省事的方子就是用金贵肾气，市场上有很多厂家出金匮肾气丸，北京同仁堂也出的。4、虚损治则如果想细致一点的话，找到虚损损在哪：是肝肾的下焦、脾胃的中焦，还是心肺的上焦，一方面问他的症状，另一方面主要还从脉诊上找。我们讲过四季脉，就是平脉，在《熊猫戏说脉》中讲到“察独”，“独处藏奸”，“独者病”，把位置找好后，就可调理。调理虚损的原则，《难经》规定了基本的原则：“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精，此治损之法也。”这是秦越人治虚损的大法。《难经》指出了治损的原则，没有指出方子和药物，在治疗虚损的方子和药物方面，我们要参考许多医家的观点，比如说善于调理脾胃的李东垣，这样说吧，就是金元四大家，除去刘河间以火论之的参考意义不大，其它几家的观点都值得参考。因为后世医家毕竟有这样一个观点，张仲景是享誉伤寒的，后世医家在内伤上面、在张仲景的基础上有所发挥，比如调理脾胃、调理命门、关于痰、瘀等，都值得参考。但是，参考是参考，我们现在要做的就是要把脉诊的基本功做好，如何调理，首先要知道哪脏、哪腑是虚的，虚在什么部位，是气虚、血虚，还是伤精，伤精也是一种虚损，虚是否达到损的程度，再选择用药。在调理虚损病的过程当中，我们中医的脉诊非常重要，假如我们不以脉诊作为指导，找不到虚损的部位，单纯凭借病人的描述，比如调中期糖尿病，他自己本人就没有感觉，但是在脉诊上确确实实就能找到东西。其实不只是糖尿病，一个对流行病的调查发现，占人口的90%以上的人处于亚健康状态，这也属于一种虚损病。它在虚损的基础上，往往同时伴有气滞、血瘀、痰瘀。面对这么庞大的亚健康群体，我们中医所说的“上工治未病”，怎么变成实际的行动，最直接的东西就是中医的脉诊，脉诊的实际意义是对疾病的诊断，指导用药，观察效果，变成可实际操作的。前面介绍的糖尿病都是西医的观点，报刊杂志的观点。我们中医对糖尿病的看法，我是从古代中医这个角度说了一下。二、个人对糖尿病的看法下面谈谈我个人对糖尿病的看法近年接触糖尿病比较多，教训也特别多。比如碰到中期的患者，出现手足不温，在98，99，2000年那段时间，用扶阳比较多，按照四逆汤的思路去用，发现的问题是用下去后手足不温有所好转，但血糖跟着上升。在用这个之前，那个时候是按照学院派观点滋阴清热，包括上次讲到用降血糖，降尿糖的对药，效果非常不好。我们包括本网站一些先生们，我们在02年网上交流时，对中后期的糖尿病，我们还是抱着温阳救逆的观点，其中有的帖子发出来，附子量用的比较大，用到30，50克。大概03年非典前后，总结教训，我开始转变观点，下面介绍一下。1、号脉察独定病位首先说西医的糖尿病，中医叫消渴，它的病位在哪里？从西医解剖学上，非常明确的定位就是在胰腺，胰腺既是外分泌器官，又是内分泌器官，按西医的观点，食物进入胃以后首先就是经过胃酸的烧灼消化，再通过幽门进入十二指肠，在十二指肠有胆道开口和胰腺开口，胰腺分泌的外分泌液、就是胰液和胆汁从十二指肠进入，胆汁和胰液都是强碱性的，胃酸是酸性的，先用酸性的胃液把食物消化一遍，再用强碱性的胰液和胆汁再把食物消化一遍。胰腺首先分泌的是胰液，它的另外的内分泌就是胰岛细胞分泌胰岛素，分泌的胰岛素直接进入血液。中医怎么定位，我们中医是重象而轻质。在西医的解剖学里，胰腺、甲状腺在中医是没有的。胰腺应归属到哪？有这么一种说法：胰为脾之副脏，我们看到的胰腺的功能，脾主运化，饮食入胃，其精归脾，脾把精气输送到全身各处。肝主疏泄，脾主升。肝性升发，又主疏泄，这说明肝主升也有降。我能意识到里面的含义，但却很难用语言表达这意识。﹝网上搜来：中医本无“胰腺”这一实名器官，但中医对此早有认识。《难经》的四十二难指出：“脾重二斤三两，扁长三寸，长五寸，有散膏半斤”，所谓“散膏”，《难脾胃论》则说：“脾长一尺，腌太仓”；而《医林改错》则发现：“津管一物最难查看，因上有总提遮盖，总提谷名胰子，其体长，于贲门之后，幽门之左，正盖津门”；近人张锡纯称胰为“月卒”，并在《医学衷中参西录》中直言：“月卒为脾之副脏”。﹞回到脉诊，在肺胃热的时期会出现洪脉，但在关位，洪脉是弱的，或者说他的根基不足。到糖浆尿病中期后期，脉象变化最明显在肝就是在左关位，还有一部份人在关前出现紧脉，还有一部份人在关前出现横膈脉。随着对脉诊理解程度的加深，我们说“独处藏奸”，碰到这种病人，其共同的特点就是在左关、肝脉的位置脉象出现特殊的变化，我们是不是可以把糖尿病的病位定在肝上？！有这个考虑是在非碘前后。在《内经》上有这样一句话：“凡十一脏取决于胆”，肝胆相表里，胆主升，肝也主升。一年四季当中，春生夏长秋收冬藏，在一天当中早晨是阳生，在我们人的一生当中，少年是阳生，肝胆的作用阳气升发的开始，可以把肝胆的作用理解为生长之源。如果说这种生长之源没有受到损伤，那么肝胆之气能够非常好地协助后天脾胃升发先天之气，先天之气充足，后天之气充足，肯定不会出现虚损的。这是从中医的脉诊上找到的依据。2、甘味太过再有，我们看糖尿病的病人，我们分析他的饮食习惯，“肥贵人，膏梁之疾也”，指的是吃的多吃的好。谷物肉食吃的多，基本都算是甘味的，这些人胃口好，喜吃辛味，像辣椒等。按照《内经》上面强调的：“夫五味入胃，各归所喜，酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。”﹝他们吃的﹞这些都是甘味，因而入脾胃，《内经》又云：“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也”，因此脾胃功能强大，按照五行生克制化来讲，脾土太强，肝木不能克脾土，脾土反被肝木侮。辛归肺，肺气强，金克肝木。这些人的饮食习惯，造成肝的损伤。这种分析是一种自我的解释，真正的依据是我们诊脉时确实能诊到这种独特的东西。所以，在非碘后，就把糖尿病定为虚损性的病，而它的位置就定在肝上。然后调整用药，在那个时候，没有找到太好的方子，用的还是金匮肾气丸，刚介绍了一部份作用，还有一部分没有介绍，在用金匮肾气时，有的干脆用原方，有的摸到肝脉比较弱比较细，有弦细，有沉细的，按照《金匮》的提示，“肝虚者补用酸，助用焦苦，宜用甘味药调之”，有意识的在方子当中加入一些酸味药，归肝经的，收敛的，如酸枣仁，五味子，山臾，有意识多用一些。我们知道肝体阴而用阳，肝主藏血。也用一些焦苦的，甘的，在以后的治疗过程当中，效果还行，但总还是达不到理想的地步。3、肝主风再悟又过了一年多二年，反复地看中医的经典古籍，对糖尿病没有现成的比较好的东西。而教材上、期刊杂志上又比较侧重于理性分析，但这些都拿不出事实上的根据的。自己把病位定在肝的虚损，该怎么调？这过程当中感到比较苦恼：觉得对糖尿病的治疗看到一点希望，但就是不能突破。这样维持了一段时间后，还是反复地看基础，终于发现肝一个非常重要的性质没有注意到：肝主风。是不是在肝主风上能有点突破？带着这点疑问，还是从中医古籍上寻找，尽管能作出解释，但这这种解释在临床当中是否又有效果？4、黑散新用大概在04至05年左右，用药又完变了，用的是张仲景《金匮》上的侯氏黑散。张仲景在《金匮》的《中风历节病脉证并治第五》说，侯氏黑散：主治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。“主治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”。侯氏黑散的适应症很简单，就这么几句话，什么叫大风，什么叫中风，那些虚损病人，都有四肢烦重，只不过有的比较重，有的比较轻。还有一个“心中恶寒不足者”，在脉象怎么理解，特别是糖尿病中后期的病人，有的有症状，有的没症状。用侯氏黑散的第一个病人是一个70岁的女性，她是泌尿系统感染，经五点血糖检查是2型糖尿病，胰岛功能不错，用了一个月的汤剂，加了一些酸枣仁、山萸、五味子。一个月后，效果出奇的好，她本身就没什么感觉，从症状上观察不到，脉象缓解的非常好，再查血糖，空腹血糖正常了。但未敢掉以轻心，继续让她服用两个月散剂，完全按照侯氏黑散的服用，并完全按方后的注意事项做：上十四味，杵为散，酒服方寸匕，日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也。热食即下矣，冷食自能助药力。再查，完全恢复正常。由于效果很好，给别的人也用，从05年到现在，只要能坚持的，效果都非常满意。在古代的文献当中，没有人用他治消渴的，现在也没有用他来治糖尿病的。张仲景把他作为治风的第一个方，这个东西应该怎么解释呢？在我们后世医家当中，对阴阳五行阐述的比较多，对精气学说阐述地比较少。在中风的问题上，为什么用侯氏黑散能取得效果，这就牵扯到精气学说关于胸中大气的问题。张仲景在《金匮》说：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者,此为痹。… ….脉微而数,中风使然”，“邪气中经则身痒而瘾疹”，“心气不足。邪气入中。则胸满而短气”。在风邪上，在《内经》上描述比较多，比较重视，比如三虚再加上脏腑的虚。“贼风数至，虚邪朝夕，内至五脏骨髓，外伤空窍肌肤”，“风善行而数变”，风善袭空窍。腹泻的病人，肠胃为空窍，风侵袭肠胃。当出现体虚以后，风邪侵袭空窍，并就赖在那里不走了，渐入脏腑。这也就是糖尿病的病人在中后期会出现冠心病，这是风邪侵袭到心脏。风邪侵入心脏后就出现胸满而短气。用侯氏黑散，要好好看它的使用注意事项，“日一服，初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也。热食即下矣，冷食自能助药力”。因为侯氏黑散以菊花为君，用到矾石，固涩药，使药物能够留住，不让他很快的排出，留住药的意思，用这些药物填充被风邪侵占的空窍。这些空窍逐渐被药物填充后，风邪自行熄灭。初服20日，用温酒调服，酒热性，活血通络，风邪日久出现痹着，用温酒开痹着，20天以后痹着开后就不宜再用热食，提出一个宜冷食，后40天，药积腹中不下，空窍被填实，风邪自行熄灭不存在。按这个思路用侯氏里散，还要随着脉的变化调整方子。这样再用，发现这些人﹝患者﹞的脉现变化，一是肝脉恢复的比较快，二是心脉变化非常大，特别对对糖尿病伴有冠心病的，原来脉象是沉细涩，属阴脉、虚损脉，但是用侯氏黑散二个月之后﹝不行可以用到四个月﹞，病人心脉恢复得很好，发现对心脏的保护非常的好。这就是从经典从中医基础中得到启示，肝体阴而用阳，肝藏血，肝主的是风，从风上引申出这个治糖尿病的思路和方法，最近的1，2年对糖尿病的治疗效果比以前要好得多了。因为我是把糖尿病归入到的虚损病，把病位定位在肝，选用的方子，如果出现热象用白虎人参汤，中后期虚损脉比较明显时，一个是用金匮肾气，再有一个就是侯氏黑散。对于由脉浮阳虚而导出的糖尿病今天就说到这。前面西医介绍的比较多，中医官方、学院派的治疗大体的介绍了一下，然后综述了一下古人对消渴病的看法，今天也把自己对糖尿病的体会也大体说了一下，希望能够对大家在糖尿病的诊治方面有所帮助，起码能开阔一下视野。三、题外的话现在国内兴起了一股国学热，国学其中当然也应该包括我们的中医。但是什么叫中医？应该说也没有一个确切的定义。最早是在《汉书?艺文志》里有这么一句话“有病不治,常得中医”，但这个中医是不能作为中医的定义的。以后为了和西医相区别，把中医称为“国医”，“旧医”。应该说具体地没法考证什么时候称之为中医的。1、什么叫中医？ 我觉得如果要给中医下个定义的话，它起码应该包括以精气、阴阳、五行三大学说作为哲学基础的，以整体观和天人相应观作为指导的，以中医理法方药为具体应用的，适用于人体养生、保健、诊疗疾病最恰如其分的或最恰到好处的一门学问。2、根于“知常”，贵于“达变”。为什么强调根基在于“知常”。什么叫做“常”，就是“经常”、“常在”、“常态”，这个“常”就是一种平常的状态或者叫一种正常的状态。像我们中医的“常”在《黄帝内经》上早就作出规定了。比如说在《内经》第一篇《素问》的《上古天真论》里就规定了“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至”。这是女子。男子“丈夫八岁，肾气实，发长齿更”。这就是人生的一种常态。生长壮老已，这就是一种常态。自然界的常态就是春生夏长秋收冬藏，在第二篇《四气调神大论》说明了。我们人的常态，从小时候生下来，相当于四季当中的春季，等到青春期过去后，大概20岁－40岁，相当于夏季。天人相应，人如何适应自然？又规定了好多的常态。包括《内经》上养生保健的“常”，包括在诊疗上面张仲景的《伤寒》，是我们诊病的常态。我们必须了解什么叫做“常”，只有知道了什么叫“常”，才能知道什么叫“变”。其中一个就是要我们把中医基础学好，所以根基在于知常。“知常”贵于“达变”，只有知常，才能达变。这个“变”，在养生保健等里的作用是非常大的，如果我们只知道“常”，不知道“变”，就只能象守株待兔一样，能撞到一个就捡一个，撞不到就捡不到了。用现在的话说，任何人生病，是不可能按照书本去生病，总有不符合的地方，这就要“达变”，掌握这个变化。我们就要分析这个变化，处理这个变化。在学术观点上，我们可以把《内经》和《伤寒》看作是“常”，是经典，是法规，是不可逾越的，是基本的框架。但是，我们也应该学习后世医家的观点，他们这些观点是“变”，是在变。因为后世医家所处的时代、环境和张仲景不同，《内经》和《伤寒》给我们规定了一个基本的框架、法则，但是毕竟到现在已经过去两千多年了，我们所处的气候条件和他们不一样，人的发展进程和那时候不一样，我们的生活状态和精神状态也不一样，这就是“变”，其中包括金元四大家，温病等，都有积极可取的意义。任何一种学术观点的产生，都是源于当时特定的环境。我们谨守《内经》和《伤寒》的“常”，也知道珍惜后世医家的“变”，打个比方说，在60年代自然灾害时，很多人出现浮肿，那时候治浮肿的特效药是什么？根本不用中医，也不用中药，特效药是黄豆。用黄豆治水肿，﹝现在听起来可能是个笑话﹞但是，在那个三年自然灾害年代，没粮食吃，只吃咸菜，喝水，造成了水肿，给他吃点黄豆，补充点蛋白质，水肿很快就消了下去，那么这个用黄豆治疗水肿，如果作为学术观点，无论在过去，还是在后世，引起的争议就很大了。但是确确实实在那一个特定历史条件下，用黄豆就是能治水肿。如果按现在大家研究的治水的五个方去治，它肯不会起作用。也就是说，在一定的特定历史条件下，才产生了这样一家一派的学术观点。所以我们在看的时候，要采取一种兼收并蓄的态度，不要抱着一家的观点，去估计别家的观点。实际是古人给我们提供了非常丰富的观点，关键在于我们如何去掌握、去应用，也就是如何知常达变。3、“和而不同”之境界大家都谈“大医”，“上乘中医”，假定给中医定一个境界的话，中医的最高境界应该是“和而不同”。我们说天人相应，人生天地间，人要和自然相适应。那么我们出去看看自然，跑到山上，跑到原始森林，不是人工修饰的地方，高大的是乔木，乔木下面是灌木，灌木下面是杂草，杂草下面是苔藓，苔藓下面是地衣，我们仔细思考一下，地衣能和乔木相比吗？没法比，但是他们是相互依存的。同样再看高山、大海，有高有低，它才和谐，同样，再看看中医，五脏各有所主，五脏六腑因为各司其职，所以人才能健康，才能阴平阳秘。按我的体会，中医的最高境界就是“和而不同”，各司其职。我们中医的导引、按摩、针砭、汤药就是在不同基础上使人达到“和”。这个世界因为“和”而有序，因为“不同”而绚丽多彩。4、医就是医中国的传统文化都是相通的，《易经》把“和”叫“中正”，道家把“和”叫“中和”，儒家把“和”称为“中庸”，墨家把“和”称为“中用”。但是总的意思都只是一个，就是“和而不同”。还有阴阳，各家各派都是在用这个阴阳。有的人特别强调中医产生于道家，道家才是正宗的中医，作为学术观点，可以这么说，但是作为我们学中医的人应该怎么认识？我认为，医就是医，既不是道也不是易。比如太极，是万物在没有生发之前的浑沌之象，它又大体分为四个阶段：未见气，气之初，形之始，质之初。到混沌时又一分为二，太极生两仪，就是一阴一阳。古人是用一杆子插在地上，观察日影和月影，就用阳爻阴爻表示阴阳了。两仪又生四象：太阳，少阳，太阴，少阴。四象又生八卦。又比如解释“中”，我们中国始终是一个农业国家，它要观察季节，要观察日影，找到什么时候适合播种，找到哪里适合居住，偏南的地方日影短，气候炎热；偏北的地方日影长，气候寒凉；东边得日影早，日影西斜，风多；在西边得日影迟，多阴，多凉。什么叫“中”，在古代找大地的中央，用一根８尺长的杆子，在夏至这一天，观察它的日影为１５寸的地方就是大地的中央。中央有什么好处？中央地带四季交替比较明显，天地相和，风雨相合，阴阳相合，风调雨顺，不冷不热，气候适宜。按我们国家的地理条件，我们就会理解，为何古代称黄河为母亲河，就是这个原因，中国的大部份文化产生于黄河流域。我们说的中州，就是这个位置。这些阴阳、精气、五行是任何事物运行所遵循的规律，各家学说包括道家、儒家、墨家、阴阳家、兵法家等，其实他们都是以此以这些中国的传统文化为基础的。从《黄帝内经》成书以后，我们中医也把这些传统文化的基础知识拿了来。但是，拿来以后，古代医家又完全赋予了它新的、其它各家学说都不能涵盖的东西在里边。我们接触多了就明白：中医就是中医，它是其它各家学说所不能涵盖的。完全没有必要去借助易经、道家等来来解释中医，中医比他们那些一家之言所包括的内容要丰富得多、广泛的多。我们面对的是个体的人，我们在针对具体的人在进行诊疗和养生保健时，必须意识到人不是独立存在的，人只不过是一个符号，是一个代表，万物中的一分子，不要把人看得高于一切，能控制地球，这样我们就能理解：人为什么要顺其自然，为什么要春夏养阳，秋冬养阴，为什么春生夏长。我们称《黄帝内经》为经典，我们研读《黄帝内经》，但是我们不可能看到中医的起点，也不可能看到中医如何结尾，我们所能见的都是在特定的时间段里的一些东西，两千多年以前的中医是如何行医的我们也不可能知道，再过50年以后，人们是如何行医的我还看不到，说这话的意思，虽然每个人都想成为大医，我们应该脚踏实地的立足现在我们所处的环境，不要希望自己成为张仲景，这个过程太漫长太艰苦，我们只要踏踏实实“知常”：把中医基础学好；踏踏实实“达变”：帮助、指导周围的人怎么养生怎么保健，在诊疗上怎么具体的为他们做一些事情。 
第十四讲：浮脉相兼脉上次讲了浮脉，其中穿插了痉病和糖尿病，浮脉就这么多内容。下面讲浮脉的相兼脉。在《伤寒》当中，太阳病篇占的篇幅比较多，浮脉的相兼脉提的也比较多。一、浮脉相兼脉１、浮数脉
浮数脉提示的问题比较多，大概有下面几个方面的内容：(1).表邪入里《伤寒》第７２条，“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。这条说的是太阳病发汗后出现脉的浮数，本来太阳病发汗后应该是热退脉静身凉，现在呢发汗后出现了脉浮数和烦渴，提示表斜未解，邪已经入里，传到了太阳府膀胱，出现膀胱的气化不利，这时用五苓散化气行水，不能再用汗法。《伤寒》第３６３条：“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必圊脓血”。  提示的意思是出现下利的情况，寸脉（指得是寸口脉）出现浮数，下利是太阴证，脉象应该是沉的，没出现太阴病的沉脉，而出现浮数脉，说明热已经入里，伤了气分，也伤到了血分，所以出现尺中脉涩，即下利后的浮数脉是伤血之脉。如见尺自涩，则有下利脓血；如尺中不见涩脉，则不会下利脓血。(2).入里成实《伤寒》第２５７条，“病人无表里证，发热七、八日，虽脉浮数者，可下之。假令今已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤”。病人没有表里证，表证里证都不明显，病位不全在表，不全在里，表邪没有解除，热邪入里已经成实，在发热７、８天后，可以下之。如果下后，出现消谷善饥，不大便，里已经成实，这个情况非为阳明腑实的高热口渴，是因为瘀血所致，所以要用抵挡汤。《金匮》上《腹满寒疝宿食病脉证治第十》，“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”，提示发热已经１０日，１０日是个概数，饮食如故，出现腹满，表邪未解，热已经入里成实，用厚朴七物汤表里双解。(3).表热症《伤寒》第４９条，“脉浮数者，法当汗出而愈”。脉浮，病邪在表；脉数，有热，口渴，可通过汗法而愈。《伤寒》第５７条，“伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”，这条没有什么好解释的，表邪仍未解，可用汗法。(4).热瘀营血《金匮》的《疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》，“诸浮数脉,应当发热,而反洒浙恶寒,若有痛处,当发其痈”。浮数为有热之脉，应当发热，没发热而恶寒，还有局部疼痛，提示卫气虚，荣血涩滞，营血淤滞，变成淤腐，就是痈肿，我们以前提过的《内经》上的一句话：“所谓营气不从,逆于肉里,发为痈肿”。张仲景《金匮》上的那几句话就是对《内经》这句话的解释。２、浮迟脉(1).营卫的虚竭《金匮》的《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》，“寸口脉浮而迟,浮即为虚,迟即为劳,虚则卫气不足,劳则荣气竭”。提示了消渴病以后，卫气虚弱，营气衰竭，卫气虚则不能固表，阳虚于外，而见浮脉，但这个浮脉是阳虚于外的浮脉，应该伴有浮弱，浮而无力的脉，也是相间脉，兼弱。营气的衰竭，血少后不能充盈于脉，所以脉迟。(2).外热内寒《伤寒》第２２５条，“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，提示阴寒盛于内，而格阳于外。因为阴寒盛於内故下利，格阳于外所以浮热，有表热。这就是一种外有表热（假象），内有真寒（本质）。故用四逆汤。３、浮紧脉在外感病时，出现浮紧脉提示表实证，脉浮紧可见身热无汗，典型的麻黄汤证；还可见到寒邪袭肺，出现喘促。在杂证中出现浮紧脉，往往提示寒邪的致病，浮紧之脉是寒邪侵袭，寒主收引，阳气抗邪，故出现浮而紧的脉象。(1).表实证《伤寒》第３条，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。脉的阴阳指的是浮沉，在《伤寒》脉的阴阳有的时候指的是浮沉，有时候指部位，寸为阳尺为阴。这条可出现浮紧和沉紧。仲景对伤寒的定义：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。《伤寒》第１６条，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”。此条规定了桂枝汤的禁忌证是表实证。《伤寒》第４６条，“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗”。太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，提示的是表实证，八九日是一个概数，不一定是准八九天，只要表证仍在，都可用汗法：麻黄汤。(2).血虚受寒《金匮》的《中风历节病脉证并治第五》，“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，歪僻不遂”。提示血虚受寒，出现经脉的痹阻，出现挛急，所以出现口眼歪斜。此时的浮紧之脉，是寒邪侵袭经络，故治法应该养血，温通经络。(3).表寒入里《伤寒》第１５１条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里则作痞。按之自濡，但气痞耳”。此条是误治之后出现的情况，脉浮而紧，外感於寒，外邪仅仅侵犯肌表，不应当用下法，应当用汗法，误用下法后，出现引邪入里，把表邪用下法引入到内部，出现外邪内陷，外邪内陷后，影响气机升降出入，而出现心下的痞证。这个痞证是虚痞虽也有腹涨满，不思饮食，但和阳明腑实不同。虚痞不可用下法，在临床当中，那些慢性胃炎，有很多是虚痞，采用理中加行气的药就可以了，例如木香枳壳。(4).湿郁肌表《金匮》的《水气病脉证并治第十四》，“太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。”此条提示：水湿停於肌表，出现身体的沉重而酸，没有出现骨节疼痛，且脉浮紧，提示病位还在肌表，故可发汗，以发散水湿。如果出现骨节疼痛，脉就不是浮紧的了，应该出现沉象。(5).表寒里热《伤寒》第３８条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉目闰，此为逆也”。此条提示：发热恶寒，身疼痛表示表有寒邪，烦躁者内有郁热，表寒里热用大青龙汤表里双解。(6).阳明热《伤寒》第２０１条，“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出”。此条提示阳明经腑同病，浮为在表，表邪仍在，未完全入里；紧主里实，以腑实为主。有表证，也有里实证，虽是浮紧脉，但和太阳的浮紧脉不同。要从症状上加以鉴别。《伤寒》第２２１条，“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊农。舌上胎者。栀子豉汤主之”。阳明病，虽出现浮紧脉，但此条指出不恶寒，反恶热，同时咽燥口苦，表示里热已较盛了，虽仍有表证，但里热为主，慎用或禁用汗法，若发汗则躁，当用清热法。《伤寒》第１８９条，“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满，小便难也” 。这条提示了三阳合病，虽然也是个浮而紧的脉象。浮脉在《伤寒》和《金匮》中的相兼脉比较多，象浮大，浮数，浮芤，浮虚，浮滑，浮迟，浮紧，浮缓，浮弱等，浮脉除了和沉脉不能相兼外，几乎和其他的脉象都可以相兼，在《熊猫戏说脉》上只打出了单脉，相兼脉没打。我今天这样说《伤寒》，等于是以脉象为纲，把《伤寒》的各个条文重新组织了一遍，排列顺序和原文肯定不相一致。这个话题要说起来涉及的内容比较多，今天讲的比较简单，仅仅提了个脉象，把涉及脉象的条文念一遍，他的病因病机治则和方药都没有说。通过这种发式，告诉大家在学《伤寒》时，除去以法类证，以方类证外，我们还可以以脉为刚，串联各个条文，这种方法在实际当中非常适用，我以前强调过这方面的内容。
二、中医诊断的现状从《黄帝内经》问世以后，张仲景的《伤寒》创立了六经辨证体系，在这个体系中，他用的是病证脉并治这样结构的模式。从王叔和的《脉经》以后，脉从病证和治中分了出去，尤其象学院派和现在的中医教材杂志上所见到的东西，把脉单独的拿了出去，作为一个系列也好，作为陪衬也好，它就失去了以脉辨病机定治则观察效果和决定愈后的这样一个有机的整体的联系，这种现象是进步还是退步？后世医家从王叔和《脉经》以后从整体的辨证论治上谁都没有达到《伤寒》的高度，所以就出现现在的中医不会辨病，不会诊病，起码在国内官方的中医，他们在辨病诊病上是弱项。这个弱项体现在包括学院的中医院的基本走的是西医诊断出病，然后搞中医辨证分型这条路，这套东西和《内经》提倡的《伤寒》所表述的相差太多，我们中医所面临的最大的问题也是最基本的问题是如何用中医的思维方式去辨病，去诊病，这也是我在论坛发表《熊猫戏说脉》帖子和在讲堂讲古脉法的初衷。不管是中医也好，西医也好，想给人治病，起码应该知道人家是不是病了，得的是什么病，之后才能去治。但是我们中医恰恰不知道是什么病，然后就去治，这是我们中医最要命的地方。当然说用古脉法和现在的诊断相对应也非常困难。比如说，西医搞一个血压计，任何一个搞医的人都会测血压，但是中医摸摸脉知道的血压数值和血压计量出的数值肯定会出现误差，几乎相同和完全相同非常困难，包括我给人摸脉血压也摸出误差来，但是大的误差不会有。再有就是我们诊脉，对西医能明确诊察出来的东西，例如肿瘤不管是在肝上，胃上，直肠上，子宫上，已经长了肿瘤了，西医通过Ｂ超核磁可以非常确切的检查出他所在的位置大小质地还有他的边缘以及和周围组织间的的关系等，但是我们中医要从脉上摸到那么精细，非常不容易。我在这说古脉法，对这些东西能够摸出什么部位长东西就非常不容易，摸出多大和CT核磁相符合就很不现实，这是我们中医诊病面临的实际的也是最困难的最不好解决的问题。再有就是西医化验的数值，比如说摸出这个人血糖高了，脉象上可以给他定为糖尿病，但是空腹血糖数值是多少，大概的数能知道，具体的定不出来。三、中医的优势1、治未病人往往在没出现病的表现之前，在脉象上就有反映，比如糖尿病，心血管病，各个部位的癌症，在没有表现之前，脉象上就有反映。我以前也有不认识的地方，出现这种脉象究竟提示的是什么，随着长期的观察病人，研究脉象，现在已经找到规律。这一点很重要，体现了我们中医上工治未病的思想。2、脉象可以把人的基本情况概括出来，病机是什么？上次提到一个病人60多岁女病人，以头晕住进三甲医院，查出高血压，高血脂，冠心病，糖尿病，颈椎病，子宫肌瘤，甲状腺结节，乳腺增生，这么多病，连检查带住院1个半月，头晕症状明显减轻，但依然存在。以西医的标准，这些病名都成立的。到我这后，从脉象上分析，以中医观点她的病机就是虚损病和寒邪。我们把高血压，高血脂，冠心病，糖尿病，定为虚损病，以虚损病为基础，久虚成瘀，久瘀成积，久积结节肿块增生，子宫肌瘤就形成了；头晕也是寒邪，简单的说颈椎病引起的头晕，就是寒邪侵犯阳经，我们知道颈部是三阳经的通道，阳气运行不舒畅，所以出现头晕。象这个病人，有那么多的西医病名，医院给他开的西药有13种药，我看完后，我跟他说，停掉所有西药踏踏实实吃中药。病机是怎么辨出来？就是从脉象上。一次开三剂药，吃完后头晕马上消除，调了一个月，自我感觉很好，效果非常满意，唯一不满意的是甲状腺结节没有明显的缩小。这是脉诊的第二个优势，可以从本质上把握病人的状态。3、决死生之脉在两个月以前，接诊了一个肝癌患者，做完ＣＴ和核磁后，确定是肝癌晚期，医院放弃治疗，该患者47岁，平素身体很棒，有慢性肝炎的病史。那天患者本人没来，家属来的，看了片子，那时的症状低烧，疲乏，呃逆，腹胀满不思饮食，表现的一个是消化道的症状和全身虚软的症状，开了三付中药试试，第三剂药没吃完，家属反馈病人精神好了，想吃饭，再拿三付，打电话说病人感觉挺好，就让病人过来，摸脉看看。病人来了，色诊时，肝的相应区域出现很多斑块，面色不是肝病的青色，是肾病的黑色，摸脉时整体脉象还是有胃气，关脉弦细紧无根，弦则为减，细为不足，紧主疼痛，主寒，肯定是肝的极寒，按照《金匮》上治肝病的那一套组方，用了附子，从３０克开始用每天加１０克到现在300克，患者面色原来整体的黑色有明显改观，肝的相关区域的色斑变淡了，吃药不到一个月是自我感觉就非常好了，不到10天时低烧没有了，以前讲过用附子半夏治肿瘤病人的低烧，食欲睡眠都很好，体力稍微弱点。变化最明显的是脉象，紧没有了，无根也没有了，肝脉只体现弦细，应该说恢复的不错，现在还不到三个月说治愈为时过早，让他再做做检查，看看肝部的形态结构的变化，肝病起于春愈于夏，找我看病时是春季，夏天是治疗肝病最好的时机，等到秋天看看会不会有反复。我这次在肝癌的治疗上和国家治肝的辨证用药的方法截然相反。用了大热的药，附子，肉桂，吴茱萸，小茴香，配合了补肝体的酸味药，补脾的甘味药，这是一个正在治疗的病人。还有一个正在治疗的肾病综合症的５８岁女病人，已经病了５年多了，西药的激素在用着，免疫制剂也用。就诊时主要是浮肿，才出院一个月，激素每天1片。在后世脉法中左尺主肾，我摸她的脉象整体沉弦，左尺沉实有力的脉象，提示邪积聚在下焦肾，我们一般都认为肾病是虚，要补肾，但是我从脉象摸到绝对是实邪，不能补肾。用的药味还是金匮肾气的八位，但是熟地山药山芋用得很少，茯苓泽泻非常多，附子多３０克，车前子薏米利水的，原则就是泻肾，泻肾的办法就是利水，用附子起到温肾的作用，还用了黄芪培脾土以制肾水，这么用着，已经四个月，浮肿消退的很慢，按照西医的观点，血浆蛋白补充不上去时浮肿不可能消去，西医最有效的办法输入白蛋白。虽然我们的药物没有补充白蛋白的中药，用到2个多月水肿消了下去，水肿没有完全消退下去时开始撤激素，一个星期撤一片，一直撤光，现在维持的很好。举了两个病例，说得是中医在以脉决死生上，象肝癌的，肝癌为癌中之王，诊断为肝癌，一般不出三个月就会死。这个人没出现肝的真脏脉，还有治疗的价值。第二肾病综合征，这种病也经常死人，西医的免疫制剂，激素对身体副作用很大，不用病情又控制不住，从脉象上来看邪结在肾上，把这个邪去掉不就完了吗。尽管没有那么多的化验指标，没有那么多道理可讲，以脉辨病机，以脉定治则，以脉观死生，确实非常实用。脉象非常不好搞，在80年我在我们学校附属医院实习时，那时我国还没有引进ＣＴ，在神经内科，我们的指导老师非常神奇，来一个病人，这是脑出血，那是脑血栓。等ＣＴ引进后，他反倒不敢说了，他说的有的对的上，有的对不上，所以现在西医原则上都让你去检查。这也就导致了中医不敢下诊断，后世医家都是在医理上去诠释中医，这是存在的现实，很多人认为中医不会诊断，中药可以用，西医诊断出病后，找中医来治，通过这１０多次的讲课，就是告诉大家我们中医自己的诊断比西医厉害的多，也高明的多。
第十五讲：漫谈中医养生保健一、传统中医的养生保健涉及的内容1、目前存在的问题最近想对传统中医的养生保健作深入的研究，涉及的具体问题有以下几个：（1）现在癌症患者增多，他们是怎么得的？为什么这么多人得癌症？（2）社会上包括学术界，演艺界等一些精英还有我们身边的朋友经常出现猝死现象，三十几岁，四十几岁，五十几岁，好好的，突然就死了，为什么？这些人有的过去有一些问题，比如说西医检查出的冠心病，高血糖，高血压等。还有的人事先什么征兆都没有，平素身体很好，突然就死掉了，为什么会出现猝死？在医学上有没有办法意识到这种猝死，有没有具体到每个人的预防猝死的办法？（3）现在亚健康群体占成人的90%，大街上人来人往，大部分处于亚健康，健康人几乎找不到，为什么这么大的群体出现亚健康状态？作为医者该如何认识？如何应对？这三部分，现实意义比较大，牵扯到每一个人。西医目前对上述问题没办法，西医是治病医学，只有得病后，通过各种检查手段，找到证据后下诊断，这人是高血压，那人是糖尿病，下了诊断后如何解决解决这些问题？对于很多慢性病，西医没有太好的解决办法，只是有一种对证的办法，几乎西医所有的办法都是对证的，西医最致命的弱点是不知道让正常的人如何养生，如何预防疾病，如何使人不得病。第二个弱点，比如亚健康状态，我们几乎每个人都有不适的感觉，到医院去，不管是普通医院还是高级医院，西医专家都没有办法，尽管你的主观感觉很明显，但他们找不到客观的证据，医师对此没办法下诊断，自然也无法处理。上述三个问题恰恰是中医的长处，因为中医注重整体性，注重天人合一。虽说这是我们中医长处，可是目前中医在这一领域也非常缺失，从五、六十年代起，中医自己就没有诊断了，我国的中医院校普遍采用西医诊断，中医搞辨证分型，中药治疗，中医不下诊断是抛弃了自己最占优势的地方，反而在急症、外科手术、抗生素等弱项和西医一较长短，在现行的医疗体系中，中医没有发挥优势，中医的长处、优势被抛弃了。2、要做的事基于以上想法，顺便也解释一下《黄帝内经》常见的问题，按照自己的构想，想搞的内容分为三部分：第一部分：对个体的评价。每个患病的患者目前是健康的，但是需要养生的是个体，首先需要评价个体处在什么状况，遵照下面几条。（1）出生时五运六气的盛衰。五运六气的表示和我们传统文化的其它预测有相通的地方，比如周易，根据卦象来预测人的健康，根据八字测吉凶祸福疾病灾难，中医的五运六气和他们有相通的地方但完全不是一回事。人作为一个个体与万物共同沉浮于生长之门，人必然要受气候因素的影响，参照人出生时的年运，司天在泉之气和出生时是第几气所主，来确定他出生时五运六气的偏盛偏衰。（2）个人的感觉西医叫主诉，最不舒服的地方是什么？（3）根据对患者的脉诊。如果掌握了脉诊，对一个人目前状况的评价和病情的分析才能准确，所以脉诊非常重要。根据这三条作出整体评价，出生时的五运六气的偏盛偏衰占10%，个人的感觉占10%，80%取决于脉诊所得。第二部分：关于风险的预测（1）猝死的风险程度多大？这个风险包括有无猝死的危险及概率大小。（2）后身体状况几种转归的可能。转归无非是一个是向好的方向，变得健康；另一个亚健康逐渐加重，出现器质性的病变。（3）影响各种状况转归的可能的因素。这些因素：包括情志的，五运六气的，生活方式的（睡觉、吃饭、运动等）。第三部分：针对以上评价及预测，为个体提出切实可行的调治的方案。对于个体的评价是风险评估及调治的方案的基础，一定要做到准确，这一条是基础，没有这一条，后面的两点就无的放矢，我们刚才讲到中医的脉诊占到80%，可是脉诊不可能在短时间内掌握，但是起码要知道正常的季节脉是什么？如果脉和季节脉不符合，就是病态，然后慢慢体会脉象，一方面体会脉象，一方面多多接触病人，经验积累到一定程度才能有质的飞跃。二、讲一下五运六气一个甲子60年的五运六气排出来是很大的一个表。排这个表的目的是用的时候一查就可以了。讲五运六气之前，与此有关的涉及到季节，应该记住24个节气歌：春雨惊春清谷天,
夏满芒夏暑相连,
秋处露秋寒霜降,
冬雪雪冬小大寒。十天干：“甲乙丙丁戊己庚辛壬癸”。
十二地支：“子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥”。1、天干的排法天干地支二十四节气都体现了春生夏长秋收冬藏。十二地支的排列顺序是从寅开始，天干的排法，甲1、乙2、丙3、丁4、戊5、己6、庚7、辛8、壬9、癸10。甲乙为木，
丙丁为火，
戊己为土，
庚辛为金，
壬癸为水。甲乙为木，甲为阳木，乙为阴木，单数为阳，偶数为阴，阳数在五运六气为太过，阴数为不及。2、地支的排法地支的排法：寅1、卯2、辰3、巳4、午5、未6、申7、酉8、戍9、亥10、子11、丑12。寅1卯2：        木；
巳4午5：        火；
申7酉8：        金；
亥10子11：      水；
辰3未6戌9丑12： 土。应该记得很熟悉，他们在五运六气上的属性有所变动。歌诀：东方甲乙寅卯木，
南方丙丁巳午火，
西方庚辛申酉金，
北方壬癸亥子水，
中央戊己辰未戌丑土。五运指的是风寒暑湿燥火，为了和五运适合，把暑去掉了，变成了风寒湿燥火。六气为太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴，五运为了和六气相对应，把火分为了少阴的君火和少阳的相火。3、六气和地支对应关系六气和地支对应关系：寅1申7 --少阳，
卯2酉8 --阳明，
辰3戌9 --太阳，
巳4亥10--厥阴，
午5子11--少阴，
未6丑12--太阴。六气分为本（六气）标（三阴三阳）中见（互为表里的），少阳标为火、本也是火，中见厥阴；阳明标为燥，中见太阴；太阳标为寒，中见少阴；厥阴标为风，中见少阳；少阴标为热，中见太阳；太阴标为湿，中见阳明。4、主气的排列顺序六气分主气和客气，主气和客气的排列不一样，主气排列顺序是：厥阴→少阴→少阳→太阴→阳明→太阳。厥阴从大寒开始，厥阴：1月21~3月21；
少阴从春分开始，少阴：3月21~5月21；
少阳从小满开始，少阳：5月21~7月21；
太阴从大暑开始，太阴：7月21~9月21；
阳明从秋分开始，阳明：9月21~11月21；
太阳从小雪开始，太阳：11月21~1月21。主气排列顺序年年如此，不改变的。5、客气的排列顺序客气的顺序与主气不同，客气按阴阳多少排列，厥阴(一阴)→少阴(二阴)→太阴(三阴)→少阳(一阳)→阳明(二阳)→太阳(三阳)。平时所说的司天在泉，说的都是客气，司天在泉客气的规律性如下：子午之年：少阴君火司天，阳明燥金在泉，客气一气太阳开始；
丑未之年：太阴湿土司天，太阳寒水在泉，客气一气厥阴开始；
寅申之年：少阳相火司天，厥阴风木在泉，客气一气少阴开始；
卯酉之年：阳明燥金司天，少阴君火在泉，客气一气太阴开始；
辰戌之年：太阳寒水司天，太阴湿土在泉，客气一气少阳开始；
巳亥之年：厥阴风木司天，少阳相火在泉，客气一气阳明开始。还有一个规律：客气的第三步气，与司天相同；客气的第六步气，和在泉相同。6、五运的规律五运把风寒暑湿燥火去暑成为风寒湿燥火。五运在年运的表述上不用风寒湿燥火而用五行来表示：木火土金水。甲1 己6 ： 土运；
乙2 庚7 ： 金运；
丙3 辛8 ： 水运；
丁4 壬9 ： 木运；
戊5 癸10 ：火运。例如今年丁亥年：木运不及，亥年：厥阴风木司天，少阳相火在泉，阳明为第一步客气。五运六气的排列不复杂，关键问题是排列出来后怎样去解读，解读五运六气不是说看看那七篇大论就可以了，需要非常丰厚的中医基础，一些非中医者，对五运六气的解读应该说没有违背《内经》原意，解释的也非常详细，但是完全是“以文字解文字”，一些关键的地方解释的不到位，或者说对《内经》七篇大论存在误解。7、关于水化寒化温化热化火化关于寒化温化热化，从本标中见去理解。在《素问》的《九宫八风第七十七》有一个九宫八风图，“载九履一，左三右七，四二为肩，八六为足”，它和八卦有关系，一为坎，二为坤，三为震，四为巽，六为乾，七为兑，八为艮，九为离。按方位的对应关系：9正南，1正北，3正东，7正西，把五行金木水火土五藏心肝脾肺肾都表示出来了，4东南，2西南，8东北，6西北，这个图的特点是横竖斜相加都为15，在强调八风的时候还有别的意思，不单单是这一个意思。在这里水化和寒化，温化热化火化，他们的意思一样，程度不同。三、两个病例1、分析一下侯耀文的情况下面分析一下侯耀文出生时的五运六气，他的出生日期大概为：1948年7月22-24，1948是戊子年，年运火太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉，第一气客气是太阳寒水，他出生在第三气和第四气之间，7月21日是第四气的开始，客气第四气是太阴湿土，第三气是少阴君火。按照在第三气算，主气和客气都是火，四个火一个金，虽然金能消耗一部分火，火气偏盛，属非常特殊的热性体质。如果在四气，火的强度就不是那么旺盛，仍属热性体质。他去世是今年６月２０几日是在三气夏至左右，火气最旺盛的时候，今年年运是木，司天是木，在泉是火，三气客气是木，主气是火，三木二火，同时有木生火的关系，也就是说今年的三气也是火比较旺盛。他出生时的五运六气和去世时的天气有比较明显的对应个关系，这种对应关系《内经》上这样说：“至阴虚，天气绝，至阳盛，地气不足”。阳盛火太旺旺到出现阴阳的离绝，从理论上可作出这样的分析。我们仅仅从理论上推测，他生前身体状况究竟如何，他身边的人都说他没有心脏病，是没有心脏病的猝死，我们知道没有病不会死人，以前他肯定存在潜在问题，只是还没形成西医的诊断标准而已，实际上他身体是存在问题的，他的情况对的上，在临床上我也分析过一些人，有的就对不上，所以说出生时的五运六气的因素占10%。2、另一个病例再举一个例子：男，64年5月4日出生，年运土太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，出生在二气少阴君火主气，客气阳明燥金，五运六气为一火一水一金二土，缺木，基本上属中性体质，先天条件比较好，只要后天没有出现太大的偏颇，就不会出现特殊的状况。脉象：右迟弦稍沉稍涩，关尺弦长（关脉弦长能进入尺部），右寸沉弦入鱼，尺大于寸；左尺沉细弦，关弦细稍紧，寸沉弦细来大去小。舌体胖大青紫，有齿痕，舌体中部小裂纹，薄白苔。面色无明显异样。夏季就诊，夏季脉应当洪，反得沉弦脉，与季节脉不符。但整体脉象比较平和，属于有根有胃气的脉，六部脉没有明显的特殊变化（察独），五藏六腑应该说问题都不大。就诊时诉说前断时间出现心律不齐，本次就诊原因是腰痛，小腹稍微有点痛，近期精力不够，头部疲乏，不清醒。分析原因：腰痛，双尺脉都是沉弦，左尺带细，如果腰痛明显，脉象应该显示紧，脉象没有出现紧象，所以腰疼应该使腰部的酸沉胀，一个姿势坐的时间长后会腰痛，活动后缓解好转。少腹烦冤，舌质青紫，齿痕，胖大，中部裂纹，左尺沉弦细，肯定有阴液的不足，整体脉象分析提示阳气不足，体现在五藏六腑的什么地方？应该说是以肾阳不足为主，同时还有心阳不足（左寸脉沉弦细），还有肝阳脾阳不足，不足的程度很轻微。因为他是阴脉右寸入鱼际，颈部不适可视为颈椎病，三阳经阳气运行通道受阻，定位在太阳经和肝和肾上，心率不齐和头部疲乏感根源在肝和肾上，用药以金匮肾气为主方加了酸枣仁五味子等。此人没有明显的脏腑的偏盛偏衰，但处于亚健康状态。依据出生日期的五运六气，属中性体质，风险评估为没有任何风险。在身体转归上，生活方式不注意则可能转向阴寒内盛的体质，各种症状加重，进一步发展为手足凉，厥逆，再进一步发展会出现腹部胀满，泄泻。有了这种转归的可能，怎么调整？以后生活要注意的问题：1、远寒，夏天少用空调，冬天多穿点，多吃热性食物。
2、情志上：远离导致精神紧张导致恐惧的事情（比如球赛的激烈对抗中可能影响情志）。
3、睡眠：（每人都该遵循）子午时间为阴阳气交接的时间。阴阳气不相交的发为厥（子午最好能按时休息），晚上11点以前睡觉，中午有时间就休息会。他的调整就是这些东西。 第十六讲：病例分析及答疑一、病历分析女：４１岁
右：尺：沉弦洪，关：弦细，关尺间弦细长，寸：弦细，入鱼
左：尺：沉稍细，关：浮取洪，重取细涩，寸：沉，软时间：7月7日诊的脉。生日：1966年11月 丙午年
年运：水运太过
司天：少阴君火
在泉：阳明燥金 生于第五气：
客气：少阳相火          
主气：阳明燥金1、五运六气确定先天五行的盛衰结论：2火2金1水，水太过可以抵消一部分火（水克火），火又可以抵消一部分金（火克金），所以可以说中性偏躁。但2火2金1水，影响金的因素（包括本身和克我）为四，金又生水（水太过），所以肾的问题不大，先天体质中“肺”受影响最大。这是第一个所谓的先天的体质。先天因素仅占一部分，主要依据脉诊对一个人的基本情况做判断，然后依据脉诊配合先天因素评定她身体的基本状况，判断是否存在风险，风险因素有多大？最后做出具体指导。2、脉诊的详细分析夏天就诊，整体脉象应该为微洪，该患者基本脉象是沉弦细为主，还有涩，说明这个脉象并不是十分符合季节，该脉象提示的是不足，就是虚寒体质。具体到哪个部位？把脉象大致分析一下。沉脉：应该是冬天的脉，夏天的季节出现沉脉提示的是阳气的不足，有的医书上说沉脉主里。
右尺沉：后世医书主腰腿痛，病水。
左尺沉：主肾寒，会出现腰背的冷痛。左尺沉稍细，沉细脉主小腿酸，主胫酸。左关：浮取洪，重取细涩。涩：后世医书上主多气少血、亡血，无汗、伤津、血痹、血瘀。左关涩：主肝虚，少血，可以出现肝区的胀满痛疼。右尺洪，左关洪，这里应该理解是季节的正常脉。
右尺洪，后世医家主腹满，大便难，或时下血。现在出现洪应是正常季节脉，不在这个季节出现洪脉就主腹满，大便难，或时下血。
左关浮取为洪一般主肝火。该例弦脉出现较多，弦是春天正常的季节脉，夏当转洪，没有转洪可理解为当去不去。
右尺的弦脉：下焦的停水，急痛不安。
右关的弦脉：主宿食不化，脾胃伤冷。
右寸的弦脉：主痰饮，主（肺）寒，主咳嗽。
右关的洪脉：主胃虚，主阳明热。左侧的整体脉象都没有弦脉，该例脉象中还有个细脉，细脉主不足，血的不足和气的不足。细脉微脉濡脉都是指阳气受损后气血衰弱不足，细脉：后世脉法还主湿、主积、主痛、主忧劳过度。还有右侧关尺间的弦细长和右寸脉入鱼没有解释。
右关尺间弦细长，主胃下部疾患和十二指肠有疾患，相当于西医的十二指肠溃疡，胃下部胃炎，溃疡。
右寸弦细入鱼，弦细为阴脉，入鱼主颈椎有问题。总体分析脉象：脉象不是完全符合正常的季节脉，以右弦为主，左侧整体脉象没有弦脉，以沉细为主。在夏天季节出现这样的脉象，整体分析就是寒气比较重的，是阳气不足寒气重的脉象，同时伴有不足。这种体质可定位为虚寒体质，这种寒，寒在肾和心阳的不足。这种不足是：肾的不足，脾胃的不足，肺气的不足，肝血的不足。这种体质的人，西医的检查是查不出什么问题的，可能查到的问题是胃肠道和颈椎。整体评价，体质没有大的问题，先天因素中性偏燥，提示现在身体还算不错，风险评估为没有风险。这种虚寒体质的人往往都是长寿体质。我们可以观察到那些体质偏瘦的，形体不足的，往往比胖者较长寿，可能与这类人长期处于代谢比较底的状态有关。我们这样分析实际上从整体把握了这个人体质的基本情况，这个基本情况和自我感受往往不是成正玄关关系的，所以在临诊时有时候问问个人感受也行，不问也行，只要从脉上把这些情况都摸到了，然后分析出她就是一个虚寒体质，心肾的寒，其余几脏的虚不足，你分析到了，也就把握住了这个人本质的东西。3、依据五运六气及脉象的分析判断风险的有无及大小风险评估指标在这不说了，此人没有风险，风险评估依据也就不再说了。风险有多大，以后什么季节风险最大？影响风险的因素都是什么？这些内容也就不再介绍了。4、依据3条做出是否进行药物干预及用药的选择与依据（１）先说颈椎的指导现在闹颈椎病的人特别多，过去颈椎病都说是中年以后的退行性病变，现在发病群体已经波及到青年，少年和儿童。我遇到的最小的颈椎病患者8岁，以偏头疼为症状，小孩头疼得直哭，摸摸脉就是一颈椎的毛病，颈椎部有结节，做做按摩很快就缓解了。现在小学生得颈椎病的也不少，初中生占50%，高中80-90%。颈椎病诊断比较困难，有的颈椎病症状非常明显，西医的检查包括核磁X片CT都查不到东西，颈椎病在诊断上存在症状和临床检查不成正比的特点。西医诊断存在非常大的困难，西医诊病需要证据，没有证据不能下诊断。阴脉，右寸上鱼，提示颈椎一定有问题。分析一下颈椎病的病因，颈椎正常的生理结构由7块骨头构成，骨头骨头之间是椎间盘，骨头边上是肌腱，外边是韧带，软组织。侧面观察一个身体长得比较标准的年轻人在立正姿势时，可能看得非常清楚，挺胸立正颈椎是向前的一个弯，胸椎向后的一个弯，腰椎又是向前的一个弯，骶椎又是向后的一个弯，脊柱存在4个弯曲，造成颈椎损伤的原因一个是白天长期低头的，包括我们这些上网的，每天在网上泡上两个小时，两年后颈椎肯定都会出现问题，只是有些你能意识到，有些意识不到，这种损伤还不是特别大，主要原因是在夜间，我们睡觉的枕头是偏平的，在平卧时，后背挨着床，枕骨在枕头上，造成颈椎悬空，因受重力影响故下垂，当肌肉韧带软组织没发生问题时可以很牢固的维持颈椎的稳定，这些软组织处于长期受力的状态，就会受到损伤，日积月累就会出现症状，出现颈部的酸沉不适疼痛，在这时候问题不大，仅仅是软组织的损伤，再不注意成弓形的颈椎就会下垂变形成平直甚至反弓，X片提示颈椎生理曲度变直或者反弓，我在这个原理上设计了颈椎矫形的瓷枕，还申报了专利。我们今天在座的再睡觉时不要再用扁平的枕头了，自己动手缝制一个高度在10公分左右，里边装荞麦皮或者稻壳，尽可能多装。再一个尽可能不要睡软床，软床对脊柱损伤特别大，再有一点就是白天的活动，白天保持一个姿势久了，就活动活动颈部，双手十指交叉抱头，两上臂呈十点十分位。两拇指按压两侧“风池”穴，尽量挺胸、扩胸、抬头。详细介绍见民间中医网颈椎病专题，因为颈椎病的意义特别大，先把这个说一下。（２）是否需要药物的干预首先确定是否需要药物干预，该情况用不用都可以。假定用药用什么？中医总原则：虚者补之，寒者温之。应该补哪，补什么地方？此人情况是心肾的寒，和肾上的不足，说明肾的阴阳都是不足的，现在肾的阴阳都不足，补肾可不可以呢？应该是可以的，用的方子是金匮肾气丸，六味地黄丸是不能用的。因为金匮肾气丸是补肾阳的代表方，六味地黄丸是补肾阴的代表方。补肝行不行？肝血也是不足的，原则上可以补。女子血多而气少，肝肾同源，假定补肝用金匮肾气也可补肝，用酸枣仁汤也可。肺气也不足，先天体质也是肺气不足，其他几脏不管直接补肺气也是可以的，用什么？用阿胶汤可以。也可补脾，直接补脾，脾也存在不足，如后世四君子汤，六君子汤，人叁归脾汤都可以。再这提出一个问题：补肾可以，补脾可以，补肝可以，补肺可以，应该怎么去下决断？应该选择什么方子？只要用温热的药原则就是对的，是几脏都兼顾的搞一个大的杂方还是选择某一脏？比如说其他都不管，就是补肾。在这时候应该考虑的因素是什么？第一方面是对她的基本情况的分析是虚寒体质，再进一步分析造成虚寒体质的原因是什么？我们知道肾为先天之本，脾胃为后天之本，从她的先天因素来看，先天的肾没有什么问题，虽然中性体质有点偏燥，但这种偏燥对肾的影响不大，她出生年份是在水太过的年份，先天之本没什么问题，为什么会出现虚寒体质？涉及到后天的生活方式，人感寒无非是感受外寒和内寒，按现在的生活条件感受外寒的机会不多，则要考虑这种寒是哪里来的？因为外寒机会不多，那么就是内寒，内寒怎么来的呢？吃进来的，这就牵涉到饮食的问题，吃的食物偏凉，寒性凉性食物多了些，她的寒虚是后天饮食习惯造成的，分析到这，怎么入手基本上就定下来了，脾胃为气血生化之源，我们可以其他什么都不管，就调脾胃，选择什么方子？调脾胃的方子很多，四君子汤，六君子汤等，最合适的方子是什么？再看经典在《金匮》中“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”。桂枝汤倍芍药加饴糖就是小建中汤。还有十四味建中汤就是：四君子+四物+附子＋肉桂+肉苁蓉+麦冬+黄芪+半夏主治脾肾虚劳。十四味建中汤的组成：半夏、附子、肉苁蓉、麦冬、人叁、白术、茯苓、炙甘草、当归、熟地、白芍、川芎、黄芪、肉桂。14味建中汤，两建脾肾之阴阳，以建中之法以治之，如果药物干预，推荐选择14味建中汤。（３）关于脉有灾怪不管是否用药物干预，以下的指导是必备的：张仲景在《金匮》中提到脉有灾怪，意思是说这个人诊断没错，开得方子也没错，病人喝完药吐了，解释为素有旧疾，喝了别的药在这时候发作了，我们在临床当中碰到灾怪多种多样。有时候一天当中碰到好几个，说两个：一个是４０多岁男性上午看完病下午４点多找我去了，他的问题不大，就是皮肤出现皮疹，特别痒，找我是因为右手中指伸不直了，说是吃了药造成的，我知道根本不可能出现这种反应，经询问原来是中午在电扇底下睡觉，睡醒后右手中指伸不直了。肯定是汗出受风，颈部后背固定受风，找到原因以后，给他后背做做按摩，告诉他回家穿点衣服，把后背用热水袋烫出点汗，晚上告知手没问题了。还有一个３０多岁男性，陪同母亲住院，夜间在医院在地上铺点报纸睡觉，次日腰以下沉痛，象这种体质比较好，病因相对简单的，症状比较单纯，是比较好看，原则上麻黄附子细辛，真武汤四逆汤都是对的，附子就用１０克，他晚上要上夜班，告诉他喝完药后腰部盖上毛巾被坐床上出汗，晚上８点找来，此人比较听话，６点钟喝了药，盖了腰和腿，说喝完药腰和腿都麻了，经询问得知此人分两次的药一次喝了，但感觉腰和腿比以前轻松多了，也可以算作灾怪。作为搞临床的，这些细节必须告诉患者。5、必须配合进行的吃、睡、运动的调整方法及依据首先是情志的调整，我们在讲五行五脏五味五志时讲到过：喜伤心，怒伤肝，忧思伤脾，恐伤肾，悲伤肺，五志可不是随随便便这样说的，在临床经常见到，比如说她的脉象不典型，经常见到女性是那种沉细的脉，虚寒比较重的这种人，尤其脾胃脉特别沉细，那么该类人的性格属于心眼小点，心里装不下事情，一点事就总琢磨。古代我们可以看到很多情志对疾病的影响，比如说《儒林外史》的《范进中举》，范进大半生的时间都在考进士，一直靠不上，突然得知自己中了以后，手舞足蹈就疯掉了，这就是大喜伤心造成的失神，恐胜喜，找来范进最惧怕的老丈人打了范进一巴掌，就把他打醒了，这就是情志对疾病的影响在古代挺典型的描述。再有，古代一很有责任心官员每天忧国忧民处理奏折，常年处于忧思的状态出现不欲饮食，身体逐渐消瘦，把医生找来，那个医生非常严肃给他诊脉，诊完脉告诉他说是喜脉，一个大男人不可能出现喜脉，该官员听到后就哈哈大笑，以后有空时他就和别人讲碰到一个庸医给他号了喜脉，哈哈一笑。该官员原来是忧思造成脾的损伤，通过喜达到子病治母的目的，也就是补火生土，经过一段时间后把忧思情志就调整过来了，身体逐渐的恢复。这方面的例子还很多。关于情志的调整，我们不要说树立什么革命的人生观，站高点看远点，不要扯那些官话，一个挺简单的办法就是没事时一个人小声唱唱歌，一天一次两次，对她的情志调整很有用。关于吃，简单说一日三餐，以谷物为主，不要吃太凉和寒凉性质的食物，以温热为主。夏天热在表寒在里，夏天多吃生姜。冬天是表寒里热，里热郁积多了就会出现阳明热，多吃萝卜，萝卜行气，脏腑以通为顺，通脏腑就不至于造成阳明热的郁结。温热饮食包括食物的种类，比如说蔬菜水果，黄瓜苦瓜偏寒，刺激性食物辣椒葱蒜属于偏热的，西红柿大白菜属于中性的，水果中杏葡萄，梨都是寒性的，不要吃得太多。关于睡眠，睡硬板床，自己做一个圆筒枕头，垫在脖子下，晚上１１点前休息，中午闭眼休息一会。关于运动，现在有一个挺时髦并不合适的提法：生命在于运动。象她这种体质，本身没有脏腑方面的毛病，也没有明显的阴阳的偏盛偏衰，虽然说偏寒偏虚，总体状况不错，运动就随意了，不要刻意追求西医所说的指标：有氧运动多长时间。适当的运动运动，多点少点问题都不大。二、答疑1、如何理解号脉的一息四-五至，呼吸不好把握，可一分钟计算？可以。《内经》上是这样说的“医者不病，以不病调病人”，医生正常的，医生没病时，以医生的脉搏节律为依据。一般人的脉搏在70次左右，小孩子和70岁以上老人稍微快，一般低于60次就是缓脉，高于80到85次，就是数脉。古人没有钟表，所以以医者的呼吸记数患者的脉搏，医者的一呼一吸为一息。一息六至为数、一息五至为常、一息四至为缓、一息三至为迟。６０－８０都算正常平脉。一息六至，实际包括六至以上，所以古人还有“六数、七极、八脱、九死、十归墓”之说，就是说脉快的程度。2、左寸关尺的弦脉怎末理解？左寸入鱼又代表什末？左寸：头痛，心悸、盗汗、劳伤。
左关：肝气太过，胸胁不适疼痛。又出现紧象，疝瘕，肝囊肿。
左尺：少腹胀疼，下肢疼痛。
左侧整个都是弦脉，是督脉，主一身的阳气。
左寸入鱼不代表什么。“入尺为覆，入鱼为溢”不正确。3、四季脉对於热带地区的人(四季不明显)来说，在临床上如何把握？中国传统文化起源于甘肃宁夏，然后移居到中原，那里四季分明。四季脉象有普遍指导意义，从南半球到北半球，呆上一两天，时差倒过来脉象就倒了过来。我们可以试试，在外面活动后脉是浮洪的，回到空调房间里，呆一会脉就沉了，脉象以当时当地的即时况状为主。