成都最便宜的野小姐:关于脑梗的方方面面 - 何001 - 网易博客

关于脑梗的方方面面
什么是脑梗？
什么是脑梗塞？
脑组织因血管阻塞而引起缺血性坏死或软化，即为脑梗塞或脑梗死。引起脑梗塞的原因包括脑血管阻塞及脑部血液循环障碍两大类。前者是指脑动脉的血栓形成或栓塞。最常见的是在脑动脉粥样硬化的基础上形成血检，或者见于颅外血管壁粥样硬化溃疡斑或亚急性细菌性心内膜炎脱落的赘生物所引起的栓塞。脑循环机能不全引起的脑梗塞亦称为非阻塞性梗塞，从许多脑梗塞的尸检材料统计，发现许多病例经详细检查也未见完全阻塞地脑血管，其中一些病例有高血压或脑动脉的粥样硬化等病变，故认为脑梗塞的发生可能与脑血管痉挛有关，或者是脑血管原有的病变已引起管腔狭窄，在正常情况下尚能维持脑组织的血液供应，当某些原因（如心功能不全、休克）引起较长期的血压降低时，脑组织即因供血不足而发生梗塞。
脑梗就是局部脑组织缺血坏死，通常是因为有脑动脉硬化造成的，如果面积小可无任何症状，如果面积大就看梗在哪个区了，假如是梗在语言区那就会出现说话障碍或者不能讲话，有的人是多发性，就是有很多区域梗死，在CT片上表现为白色高密度阴影
什么是多发性脑梗塞
多发性脑梗塞是指脑内有多个缺血性软化梗塞灶而言，又称为多发性脑软化。除常见的瘫痪、感觉与言语障碍外，还可能出现痴呆。医生们就将这种痴呆称为多梗塞性痴呆(即动脉硬化性痴呆)。
本病好发于5o～60岁的男性，高血压动脉硬化是主要的病因。本病的病灶越多，痴呆的发生率越高，双侧梗塞较单侧容易发生痴呆。所以，应该积极预防脑梗塞的复发。
脑梗塞的治疗
治疗原则：尽快恢复缺血区的脑灌注，即血流重建。阻止血栓扩展，缩小梗死范围。控制脑水中，防治脑疝形成，降低死亡率。改善脑循环，包括血流动力学及微循环的改善，促进侧支循环的建立。脑保护治疗，减轻再灌注损伤防止细胞调亡。早期康复治疗。病因及危险因素的治疗，预防复发。各种并发症的治疗。
⑴一般治疗：尽可能减少搬动，采取头低足高位。有意识障碍者，密切注意生命体征及瞳孔变化。有心肺疾患者，给予氧气吸入。48小时内不能进食者给予鼻饲。注意水电解质及酸碱平衡。预防并发症，注意心肺功能。注意治疗原发病。
⑵合理降压：是否需要降压。如血压不超过26.7/14.7kpa（200/110mmHg）一般不需要采取降压措施。
降压程度。已知原高血压水平的，一般降至略高于平时的水平，如不清楚平时血压情况则降压幅度不应大于20％，最高不大于25％，或降至18.6～21.3/12～13.3kpa（140～160/90～100mmHg）。
降压方法。血压急骤下降显然不利于脑血液循环的自动调节，甚至加重脑缺血，使TIA频度增加，所以应缓慢地降低血压，不宜过猛，一般选用中成药珍菊降压片，2片，日3次。
控制脑水肿，降低颅内压。
50％甘油盐水，按1g/kg口服，每4小时一次，或可首次给服100ml，以后60ml一次，每日4次。或10％甘油静脉用制剂500ml静脉滴注。
20％甘露醇125ml静脉滴注，每4～6小时一次，可和速尿40mg静推交替使用。输入后4小时内如尿量少于250ml，要慎用或停用，检查肾脏情况。
⑶止血药和凝血药
虽然一般认为脑内动脉出血难以药物制止，但对点状出血、渗血，特别是合并消化道出血的，止血药和凝血药的应用可能发挥一定的作用。故临床上对脑出血病人仍可选用。
控制脑水肿：包括高渗性脱水剂(20%甘露醇)、肾上腺皮质激素、利尿剂。醒脑注射液（正在临床观察）。
⑷溶栓治疗
溶栓时机：完全性卒中不超过6h，进行性卒中不超过12h。
溶栓机制：链激酶（sk），尿激酶（uk），人组织型纤溶酶原激活物(t-PA）。重组t-PA（rt-PA），蛇毒制剂，蚓激酶，激肽酶。
禁忌症：严重且难以控制的高血压，血压大于26.7/14.7kpa（200/110mmHg）。出血性疾病（活动性溃疡，肺结核空洞，血液病等）。严重肝肾功能不全。血小板低于80*106/L。
⑸扩血管治疗
补脾治瘫散点滴灌肠，日一剂。
舒血宁，悦安欣，川芎嗪加入0.9％NS中静滴，10～14天为一疗程。
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。
脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。
(一) 脑梗塞的先兆症状
脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。
(二) 脑梗塞的临床表现：
梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：
(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。
(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。
(3)脑CT检查的意义：脑CT检查显示脑梗塞病灶的大小和部位准确率66.5%～89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此，早期CT检查有助于鉴别诊断，排除脑出血等病变。这是十分重要的，发病早期脑出血与脑血栓形成的治疗有截然不同的地方。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小于8毫米，或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。
(4)有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病，病人可以无症状或症状轻微，因其他病而行脑CT检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人最终发展为有症状的脑梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。
(三)脑梗塞的救护措施：
脑梗塞应尽早及时地治疗，虽然不及脑出血凶险，但是病人大多年老体弱，诸多慢性病缠身，在治疗上有许多谨慎用药的情况，加之梗塞区可以在短时间内扩大，还会发生许多合并症，所以脑梗塞的死亡率也是比较高的，而且残废率高于脑出血。
治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。
1适当地活动 可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的应卧床休息，加强护理。
2改善脑部血循环 增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗塞面积。选用低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日1～2次，静滴液量250～500毫升，连用7～10天。有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，可用20%甘露醇脱水治疗，每日2次，每次250毫升。
3溶血栓疗法 常用尿激酶、链激酶溶解血栓。用国产尿激酶2万～5万单位加入0.56摩尔/升10%葡萄糖液中静滴，每日1次，每疗程10天。也有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞，一般在发病24小时之内应用，由于采用颈动脉穿刺注药，难度较大，必须在医院应用。溶栓治疗应早期应用的原因，是由于血栓形成的第1天内，富含水分，易溶解，这样见效快，疗程短，但要密切观察病情，以免引起脑出血的严重后果。
4高压氧治疗 经实践证明对治疗脑梗塞效果很好，可以大大降低脑梗塞的病残率。宜于早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90～110分钟，必须在密闭加压舱进行，受条件限制。
5调节血压，控制高血脂，高血糖 目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快；血压过低时适当给予提高。脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。
6昏迷病人注意保持呼吸道通畅 及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。
(四)脑梗塞的预防措施：
脑梗塞容易复发，而且一次比一次严重。
提倡小剂量阿司匹林口服，每日0.1～0.3克即可。其他可选用抗栓丸、西比灵、维脑路通等药，长期服用。
出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用7～10天。
积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。
限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况。
脑梗塞俗称“中风”或“脑卒中”。“中风”分为“出血性中风”和“缺血性中风”，“缺血性中风”即脑梗塞，它包括脑血栓形成、脑栓塞等，脑梗塞在所有中风中占70％至80％，近几年来明显增多，且向年轻化发展。有的病人仅仅27岁，但大多数为45岁以上的中老年。
脑梗塞的主要病理变化是在脑动脉硬化的基础上，血管内形成血栓，阻塞了血流，造成脑组织的缺血、缺氧和坏死，使病人出现偏瘫、失语、偏侧肢体麻木、走路不稳、大小便失禁、精神错乱、痴呆、甚至成为植物人，部分脑干梗塞和大面积脑梗塞可致命。早期治疗、早期干预可以改善病人预后，减轻和减少致残。因为大量临床资料表明，发病后6小时内经过有效的溶栓治疗，可以使血栓溶解血管再通、使脑梗塞痊愈率达到70％至80％，个别资料报道可达近90％，不留有任何后遗症。
[治法>：益气和血，通络降脂，活血，化痰
[药方>：黄芪30丹参20广地龙12川芎15赤芍12当归15胆南星10白芍12石菖蒲15葛根20水蛭10山楂18首乌20
[化裁>：1.肝阳偏亢者，加天麻10钩藤122.血压偏高者，加夏枯草18石决明203.痰多者，加天竺黄124.大便干结者，加大黄105.出现面瘫者，加全蝎10附子86.失语者，加远志12郁金127.上肢不遂者，加桑枝15姜黄128.下肢不遂者，加桑寄生15杜仲15
长期服用阿司匹林`他汀类药物.急性脑梗塞的治疗原则：个体化、分型、分期进行治疗（一）溶栓治疗：即发病后3以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（t－PA）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。
（二）抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。
（三）抗血小板药物：（1）阿司匹林，是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药，最低有效剂量为50mg或75mg／天。急性
期可增加剂量至300mg／天。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低副作用。（2）抵克立得，可作为治疗用药和
预防用药，剂量及用法是125～250mg／天，进餐时口服。用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。少数病人可能出现粒细胞减少、黄
疸和转氨酶升高等副作用，出血时间延长，溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。该药价格较阿司匹林贵。（3）氯吡格雷：欧美
已经开始使用，该药75mg与抵克立得250mg的疗效相同。
（四）降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使
用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。
（五）血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。
（六）脑保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟
桂嗪和脑益嗪等。（2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。（3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。（4）其它：维生素E、维生素C和甘露
醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。
（七）中医中药：中药有复方丹参、川穹嗪等。同时辅以针灸及按摩等治疗。
（八）康复治疗：是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后3～7天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。当然经济条件允许应该去康复中心进行系统的有计划有目的治疗和锻炼比较理想。因为年龄大了，还有糖尿病，在家治疗和锻炼有时候难免出现一些不周到之处。
脑梗塞的救护措施：
脑梗塞应尽早及时地治疗，虽然不及脑出血凶险，但是病人大多年老体弱，诸多慢性病缠身，在治疗上有许多谨慎用药的情况，加之梗塞区可以在短时间内扩大，还会发生许多合并症，所以脑梗塞的死亡率也是比较高的，而且残废率高于脑出血。
治疗原则主要是改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。
1适当地活动 可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的应卧床休息，加强护理。
2改善脑部血循环 增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗塞面积。选用低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日1～2次，静滴液量250～500毫升，连用7～10天。有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，可用20%甘露醇脱水治疗，每日2次，每次250毫升。
3溶血栓疗法 常用尿激酶、链激酶溶解血栓。用国产尿激酶2万～5万单位加入0.56摩尔/升10%葡萄糖液中静滴，每日1次，每疗程10天。也有人采用尿激酶颈动脉给药治疗脑梗塞，一般在发病24小时之内应用，由于采用颈动脉穿刺注药，难度较大，必须在医院应用。溶栓治疗应早期应用的原因，是由于血栓形成的第1天内，富含水分，易溶解，这样见效快，疗程短，但要密切观察病情，以免引起脑出血的严重后果。
4高压氧治疗 经实践证明对治疗脑梗塞效果很好，可以大大降低脑梗塞的病残率。宜于早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90～110分钟，必须在密闭加压舱进行，受条件限制。
5调节血压，控制高血脂，高血糖 目的是控制发病的危险因素。但血压过高的不要降压太快；血压过低时适当给予提高。脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。
6昏迷病人注意保持呼吸道通畅 及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。
1.饮食指导
（1）以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则，少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、动物内脏及糖果、甜食等，多食瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物,提倡食用植物油。（2）控制总热量，防止超量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。（3）适当饮茶，因为茶中含儿茶酚胺、茶碱以及多种成分，可以增加血管韧性，改善血液循环。（4）戒烟酒,烟草中尼古丁可引起血管痉挛,造成血管壁损伤,长期饮酒可导致血压升高。
 
安全指导（1）建立舒适安全的环境，注意患者安全，室内采光柔和，无危险物品，物品放置以方便患者行动为宜。（2）行走训练注意防跌倒造成骨折，保持地面平坦、干燥，浴室及厕所最好装有扶手架，给患者穿轻便、防滑、合脚的软底鞋，在患者进行日常生活料理时，给予充足的时间，切忌催促，不要让患者擅自离开安全环境,以防不测。
生活护理指导（1）家属照顾患者应有耐心，根据患者的生活习惯制定日常生活时间表，鼓励患者自理生活。（2）对长期卧床患者，要做到定时翻身、按摩、进行肢体功能活动、保持床褥平整、干燥、预防褥疮及并发症，卧床时要加床栏，防坠床。（3）家属可根据患者的自理能力，关心、督促和帮助其进行日常生活和个人卫生料理，如洗脸、刷牙、更衣、沐浴、进餐、理发、剃须、修剪指甲等。（4）家属尽量满足患者的兴趣爱好和合理要求，适当地安排活动，鼓励患者参加集体活动，适当让患者外出，但必须有人陪同，注意安全，以防意外，给患者佩带身份识别卡（姓名、地址、联系人、电话等），一旦走失方便寻找。（5）功能锻炼适度,患者活动时，应注意活动过度的症候，如出现全身乏力，面色苍白或运动不协调，心跳呼吸加快，甚至呼吸困难等缺氧表现立即停止活动，必要时就医。（6）养成良好生活习惯,如良好的睡眠习惯，白天除午睡外,尽量不卧床,午睡时间不宜过长。餐饮适量，晚餐不宜过饱，晚餐后不宜多饮茶水或引起兴奋的饮料,入睡前温水泡脚帮助入睡。
2.康复训练指导
行走训练指导步幅均匀，频率适中，伸髋曲膝,先抬一足跟部,重心转移要平稳,不要过急，一脚足跟亦先着地,重心再转移至足跟,开始下一个步态周期。
日常生活动作训练（1）击球,可教患者双手交替拍球或打击气球，以训练患者的协调运动，促进患者无意识的自主活动。（2）编织毛衣,这属于精细动作训练,既有利于训练患者的眼手配合,又有利于感觉、感观等知觉的培养，有助大脑神经的功能恢复。
语言训练指导指导患者做口腔操：教患者撅嘴、鼓腮、龇牙、叩齿等每个动作做5～10次/一个单元训练，教患者学习发音，先单个发音，准确后，可逐渐加深难度,可利用图片、字卡、实物等强化患者记忆，要求患者大声的读，刺激记忆。
心理护理指导（1）尊重患者，耐心倾听患者诉说，与患者谈话时声音要大，速度要慢，措辞应简短清晰，重复重点，必要时可使用辅助器材，如助听器、识字卡片等，以便更好的沟通。（2）患者可能因偏瘫或失语而自卑、消极，或因生活不能自理导致性情急躁，家属应注意关心患者，多与患者沟通，给予患者精神及物质方面的支持，解除患者的顾虑，稳定患者的情绪，有利于患者的康复。
3.小结
脑梗死致残率和复发率高达20%～40%，患者经过急性期治疗后，要度过较长的康复期，而康复期中康复护理至关重要，我院现由责任护士在患者出院前为其制定家庭康复护理计划，并对家属进行个体指导。
患者出院后通过采取定期电话随访，给予应需指导，针对存在问题采取对策，制定复诊时间等方式进行康复阶段评估，目前已取得了较好效果，通过对56例患者出院后的随访情况表明，73.2%患者的生活自理能力均有不同程度的提高，而且也受到患者及家属的一致好评。