食味生香txt百度云:例分析——溃疡性结肠炎

来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/28 12:23:18
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　　概念
　　溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变呈连续性、弥漫性分布，多数在直肠乙状结肠，主要限于粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。
　　

　　 临床表现
　　 起病多数缓慢，呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替。
　　（一）消化系统表现
　　1.腹泻：见于绝大多数患者，粘液脓血便是本病活动期的重要表现。轻者糊状便，每日排便2-4次，便血轻或无；重者稀水样便，每日排便10次以上，脓血显见。
　　2.腹痛：一般诉有轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹的阵痛。有疼痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重。
　　3.其他症状：可有腹胀。
　　4.体征：轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。直肠指诊可有触痛及指套染血。
　　（二）全身表现
　　中、重型患者活动期常有低至中度发热，重症患者可有衰弱，消瘦，贫血，低蛋白血症，水、电解质紊乱等。
　　（三）肠外表现

　　临床分型
　　1.临床类型
　　①初发型
　　②慢性复发型：临床上最多见。
　　③慢性持续型
　　④急性暴发型
　　2.病情严重程度
　　①轻型：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热，脉速，贫血无或轻，ESR正常；
　　②重型：腹泻频繁，并有明显血便，有发热、脉速等全身症状，ESR加快，血红蛋白下降；
　　③中型：介于轻型与重型之间。
　　3.病变范围
　　①直肠炎
　　②直肠乙状结肠炎
　　③左半结肠炎
　　④广泛性或全结肠炎
　　4.病情分期
　　①活动期
　　②缓解期

　　并发症
　　中毒性巨结肠：表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水、电解质紊乱，出现鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失。血常规白细胞显著升高。X线腹平片可见结肠扩大，结肠袋消失。

　　实验室和辅助检查
　　1.血液检查：Hb不同程度的下降（轻型多正常或轻度下降，中、重型可有轻度，中度或重度下降）WBC活动期可增高。ESR加快和CRP增高是活动期的标志。
　　2.粪便检查：粪便肉眼观有粘液脓血，镜检有红细胞，脓细胞。病原学检查主要用于除外感染性肠炎。
　　3.自身抗体检测：p-ANCA是UC的相对特异性抗体。
　　4.结肠镜检查：本病病变呈连续性、弥漫性分布、从肛端直肠开始逆行向上扩展。镜下可见粘膜粗糙，弥漫性充血，水肿，血管质脆，可有脓性分泌物；可见多发性浅溃疡；慢性病变可见假息肉及桥状粘膜。
　　
　　
　　5.X线钡剂灌肠检查：可见粘膜粗乱，多发性溃疡，结肠袋消失，肠壁变硬。结肠镜检查更准确，应尽量做结肠镜检查。
　　

　　鉴别诊断
　　1.Crohn病（CD）：多起病隐匿，慢性病程，活动期与缓解期交替，可有腹泻，腹痛，发热及肠外表现，实验室检查见Hb减低，活动期可有WBC升高，ESR增快，X线及结肠镜检查见肠道炎性病变，但Crohn病腹痛多位于右下腹或脐周，脓血便少见，部分患者有腹部包块，广泛肛周病变、瘘及腹腔脓肿仅见于Crohn病，病变多累及回肠末段及邻近右侧结肠，呈节段性（非连续性）分布，见铺路石样表现或纵行溃疡，病理见肠壁全层性炎症，非干酪坏死性肉芽肿。
　　2.感染性肠炎：多有感染史，有相关病原体感染的其他表现，可找到感染证据，抗感染治疗有效。
　　①慢性细菌性痢疾：常有急性菌痢史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜取黏液脓性分泌物培养阳性率高，抗菌药物治疗有效。
　　②阿米巴肠炎：常有不洁饮食史，典型表现为腹痛，腹泻，排暗红色果酱样大便，常侵犯右侧结肠，粪便检查可发现阿米巴滋养体或包囊，结肠镜取溃疡渗出物行镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。
　　③血吸虫病：需有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。
　　3.结、直肠癌：常见腹痛，粘液血便，但病程一般较短，进行性发展，年龄多较大，直肠癌直肠指诊常可及肿物，钡灌肠有助于诊断，结肠镜+活检可确诊。
　　4.肠易激综合征：多为慢性病程，可反复发作，有腹痛或腹部不适，多有腹泻，粪便可有粘液但绝无脓血，可及少许白细胞。结肠镜等检查未发现明显器质性病变。
　　5.其他肠道病变：其他感染性肠炎多可通过流行病学史、粪便培养等协诊；另有缺血性肠病、放射性肠炎、Behcet病、结肠息肉病及结肠憩室炎等均可通过病史及下述检查以鉴别。

　　治疗原则
　　1.一般治疗：强调休息、饮食及营养。
　　2.药物治疗
　　①氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶（SASP）是治疗本病的常用药物。
　　②糖皮质激素
　　③免疫抑制剂
　　④缓解期患者必须予以氨基水杨酸维持治疗。
　　3.手术治疗
　　并发大出血、肠穿孔、重型尤合并中毒性巨结肠经内科治疗无效者、并发癌变者为适应证。

　　题例
　　病例摘要：患者，女性，60岁，已婚，农民，因反复腹泻、脓血便8年，加重伴血水便、消瘦4个月入院。
　　患者8年前无明显诱因出现腹泻，每日大便约7～8次，大便呈糊状，有脓血，伴左下腹隐痛不适，不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及和腹部包块。有轻度口干，否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、口腔溃疡、脱发及雷诺现象等。持续约半月不缓解，就诊于当地医院后诊为“肠炎”（具体不详）予口服药物（具体不详）治疗后有所缓解，大便减少为1～2次每日，仍为糊状。此后上述症状反复发作。4个月前患者无明显诱因再次发作上述症状，大便每日可达8～10次，呈血水便，左下腹阵痛，伴明显消瘦，乏力。就诊于外院行结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”，予“锡类散、云南白药”等灌肠治疗，略有好转。体重近3年减轻约15kg。
　　既往否认急性菌痢病史，否认血吸虫接触史，否认家族中类似疾病史。
　　入院查体：T36.8℃，HR92次／分，营养欠佳，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-）。腹平软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移动性浊音（-）。肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。肛诊：未及异常，指套有少量黏液和血。
　　辅助检查：血WBC6.3×109／L，Hb98g／L；便常规：红褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB（+）；ESR65mm／h；血ALB3.40g／dl，余肝功能、电解质尚正常。
　　分析步骤：
　　1.诊断依据：
　　（1）老年女性，慢性病程，反复发作。
　　（2）反复发作腹泻，粘液脓血便伴左下腹隐痛不适8年，加重至每日排便8～10次，伴血水便，明显消瘦4个月。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体全腹叩鼓，肛诊指套有少量黏液和血。
　　（5）辅助检查Hb98g／L，便常规：红褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB（+）；ESR65mm／h。
　　诊断及诊断依据
　　初步诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型重型全结肠型活动期）
　　贫血（轻度）
　　2.鉴别诊断
　　（1）感染性肠炎（包括慢性菌痢及阿米巴肠炎）：多有急性感染病史，常有不洁饮食病史或疫水接触史，多次便培养和寄生虫检查和结肠镜结果可鉴别。
　　（2）Crohn病：多表现为腹泻，脓血便少见，常为右下腹痛，可结合钡剂灌肠、结肠镜及病理鉴别。
　　（3）结肠癌：患者年纪偏大，应注意除外本病。但本病一般病史较短，进行性加重，外院结肠镜检查未提示恶性病变，考虑暂不支持。建议复查结肠镜+活检进一步除外。
　　3.进一步检查
　　①大便镜检找阿米巴滋养体
　　②便培养
　　③CRP
　　④p-ANCA
　　⑤全结肠镜+活检
　　4.治疗原则
　　（1）一般治疗：充分休息、调整饮食。
　　（2）药物治疗：柳氮碘胺吡啶（SASP）和糖皮质激素，必要时应用免疫抑制剂。
　　（3）出现严重并发症内科治疗无效者可行手术治疗。
　　（4）注意随访。
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