重庆黑山谷景区图片:股骨坏死病——《金匮》历节风

         股骨头：是指人体下肢最大的长骨，长骨上端位于身侧环跳穴，交结处有两个肌肉附着的结节，称大转子和小转子。人体站立往上抬腿时，以手触摸能感觉其转动。下端关节于膝盖处，既与小腿胫骨关节相连。上下端骨关节头皆由韧带包绕，及其它肌肉，经络，血脉相维系，在各组织生理配合下以共同完成人体直立，行走，伸屈大小腿的作用。而股骨头缺血坏死之病位，正在长骨髋关节处。 
        有人总结股骨头坏死的病因：（主要摘自吧内）
1． 创伤性髋关节脱位复位后；
2． 股骨胫骨折愈合后；
3． 酒精中毒；
4． 高脂血症；
5． 镰状红细胞性贫血；
6． 滥用激素与抗炎镇痛药；
        至今寒热不分，虚实不明的外国医学观，对中医“湿邪”并不了解，以至对人体病因病理认识不足。所以我说，股骨坏死病，尽在《金匮》历节中。
       历节风之证，外由风寒湿邪侵入肌肉，经脉，久痛成痹，深入滞留于筋骨；或内因肝肾不足，经脉失养，寒湿之邪乘虚入侵，流注关节，邪气阻而成骨痹，既现代所指股骨头坏死病者，属中医历节病之范畴。
         股骨头因缺血而失养，逐渐形成坏死，甚至塌陷，国内外医学界尽倡假体置换，将其作为挽救髋关节功能的无赖选择。
但是在并未导致肢节僵直之时，股骨头虽然开始形成坏死，但未严重变形，而完全丧失活动功能之时，为何不去找中医，消除筋骨内外血循障碍之痹阻呢？ 
历节：历乃经历，经过；节乃骨节，关节。历节既指发生经过于骨关节之疾病。
历节病的药物治疗，见于《金匮要略》中风历节篇。今只言历节，而中风不在此论。
历节病，又名历节风，白虎风，白虎历节风。为中医痹证的一种。因病在骨节，或以骨节症候为突出，为主证一类的痹证，故又可称骨痹。骨痹之病名，出《内经》痹证等篇。《素问?长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至名骨痹……
《金匮要略》中风历节篇：
[原文]四，寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。
解读：针对以肢体筋骨关节疼痛为主证的疾病，以患者寸口之脉“沉而弱”来推断，沉脉就主骨，这是因为沉脉主肾，而肾主骨的道理。弱脉可以主筋，也是因为弱脉主肝，而肝主筋。（说明：以浮，中，沉，三部皆不足，主诸虚之脉，得于沉部则称弱脉，主精血不足。同为此脉，在肝为阴血虚，在肾为精气弱）患这种历节风之人，曾经在出汗，毛窍开泄之时进入冷水中沐浴，水湿侵入，伤害到肌肤与血脉，因脉濡筋骨，邪亦入侵留滞筋骨，邪郁蒸热，就发生了在外汗出黄色，在内疼痛筋骨关节之病。这是历节风与黄汗病同时出现的原因。以内因肝肾不足为本，外以湿邪入侵为标，以此病因形成之骨关节病，所以称历节风。
[原文]五，趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。
解说：趺阳脉，又称冲阳脉。位于足背胫前动脉博动处，属足阳明胃经的搏动经脉。侯切趺阳脉博之强弱，可以测知脾胃谷气的盛衰。谷气：指后天脾胃运化水谷精微之精气，可称正气。
上条经文已阐明了历节病之病因病理，外因是湿邪，内因是肝肾不足，提出肌表所出之黄汗就不能再混爻归属于脾胃病的范围，（此条明确指出）如何去辨别它呢？可以患者趺脉浮而滑来加以区别，以往来流利的滑脉就表明了后天水谷精气旺盛，脾胃正常。浮脉虽主表邪，但阳明病得脉浮是表明阳气旺盛，所以才能汗自出。故仲师此条是阐述历节黄汗发热与阳明发热的区别。

解说依据：查《伤寒》阳明篇，有关“汗自出”之辩汗，表邪初传阳明的患者，可因正气较强，通过“战汗”而自愈。又将小便不利兼骨节疼痛来合看，证明还有水湿之邪留着在筋骨间，（证明筋骨间病是肝肾病而不属脾胃病）。又有病人久虚，不能汗自出者，这是津液不能外达肌表的缘故。又有阳明病，正气胜邪者，能自汗出而愈。病人脉象微缓而柔和，能微微汗自出者，这是邪去正复的好现象。有患者脉象充实有力的，虽然也表现邪气充盛，但这种阳明经表之证，宜发汗散热而愈。故仲师于历节黄汗等几条之中，论及趺阳脉与汗自出之症，实属提醒我们，历节之本在肝肾，病位在筋骨。
[原文]六，少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风。风血相搏，即疼痛如掣。
解读：少阴肾之病脉，是微细脉，既弱脉，只有沉取可得。但少阴脉浮呢？查《伤寒》少阴篇，225条原文：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之。”少阴脉浮只此一条：但迟在这里，已经表露了里寒之不足了。这是太阴与太阳互为表里的缘故。所以少阴兼有表证恶寒发热的，就以麻黄附子细辛汤等温经而达表。可见仲师辨杂病之法，与伤寒相通，在强调“历节风”是以肾虚脉弱为本的前提下指出：少阴肾病之脉是弱脉，弱脉就是精血不足，历节筋骨疼痛之病，得浮脉，也同四逆汤证之：“脉浮而迟”一样之理解与掌握，就是要把握住里之肾虚与筋骨疼痛之主证，而浮脉在此就是外感风寒湿邪，故称浮为风邪。所以这条在讲外风病邪与肝肾阴血不足相合而闭阻侵袭筋骨，而引发骨关节疼痛而活动受限.腿脚不遂屈伸而跛行困难之病机。

[原文]七，盛人脉涩小，短气自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。
        解读：外在身体肥胖的人，脉体小而往来艰涩，出气短而常出虚汗，其外表“丰满壮实”，说明后天脾胃水谷之气充足，而内有肾亏，精血不足之虚弱。所以脉涩小表示精伤血少，而肾不纳气则出气短，而自汗多，这类人患历节风，腿脚疼痛而不可屈伸，多是平素喜欢无节制，过量的饮酒，酒后发热，迫使身体出汗，被风邪侵袭，而导致风寒湿邪与精血内虚相合。此条亦不关脾胃之事。
[原文]八，诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。         解读：患肢内外侧和膝髋部，甚至双腿所有骨关节都疼痛，身体枯瘦，两脚股骨大关节处肿得象要脱掉下来，胸腹间闷闷涌涌，象要呕吐的样子，头眩晕而气短乏力，这是历节风，寒湿邪气入侵筋骨后，郁久化热，邪无出路，邪由下焦上逆中焦脾胃所致。 用桂枝芍药知母汤治疗。桂枝芍药知母汤:
桂枝四两，白芍三两，甘草二两，麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两，附子二枚（炮） 上九味，以水七升，煮取二升。温服七合，日三服。
       方解: 观此方用桂枝汤去大枣之壅补，加麻黄助其通阳，用白术培伸脾气而运湿，入防风而不入黄芪者，欲其邪之发散而不欲固守，入知母以清肃气血之郁热。（观白虎汤用知母清气，知柏地黄用知母清肝肾可知）重用生姜宣散镇胃。以平呕逆，入附子二枚者，以肾虚之本当固，以方药必入于肾而能通阳化气以泽筋骨之历节（观太阳篇桂枝加附子汤，以之治伸倔困难之经骨病，则明太阳与少阴相贯之理，而此骨痹为必用。）  [原文]九，味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相博，名曰断泄。营气不通，卫不独行，营卫具微，三焦无所御，四属断绝，身体瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。 假令发热，便为历节也。
        解读：此断经文，以五味之需及太过之害讲解历节风，伤于肝肾的病因病理。酸入肝而养筋，咸入肾而滋骨。但过食酸味就会伤筋，过食咸味就会伤骨。筋被伤就松弛，漏失气血之养就称漏泄，骨被伤就萎缩，枯竭精血之充就称枯萎。枯竭肾精之充与漏泄肝血之养相互影响，筋骨就完全断绝丧失精血的充养。而称之为“断泄”。荣血不畅通，卫气不能单独运行，荣卫气血都衰弱，三焦升降运输就得不到统御。那么四肢就缺少气血濡布，身体也就瘦弱了。独见双足肿大，汗出沾衣色黄如柏汁，称黄汗，兼见腰髋松弛疼痛，两胫发冷，身疼重，脉沉迟等症，虽然是风，寒，水，湿之邪交蒸于内，黄汗溢渗于外。（请见金匮要略?水气病篇）假若邪郁发热，侵袭留滞筋骨，就可成为历节病了。
[原文]十，病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。 乌头汤方 治脚气疼痛，不可屈伸。脚气不在此论。
麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草三两（炙） 川乌五枚 （叹咀，以蜜二升，煮取一升，即出乌头）
上五味，叹咀四味，以水三升，者取一升，去滓，纳蜜煎中，更煎之。服七合，不知，尽服之。 
        解读，在前几条反复阐明了肝肾精血不足与寒湿病邪相合 的前提下，此条提出，得了骨关节病腿脚筋骨疼痛，屈伸困难而跛行的，用乌头汤治疗。仲师文以言简义奥著称，而于历节病则以七条经文之多反复强调作论，治法则只此二方，正方与变证之方各一。故能识能用乌头汤者，用之无不应手取效，观方后言: 不知，尽服之。则知也。此方不独专习温病者闻之摇头吐舌，纵然历来金匮之注家，亦只以文词浅浅作解，蒙昧过关，而于方药主治效用，或多见识不到而各书未闻所言，或有能见识到者，以为枕中之秘而不肯泄。或必择通儒之人，审其居心厚道而后可授之。我得之于师承而能用，然先师亦言有所禁。今既医道遭废，难再师承，我亦随逆子横孙身后，作一败家之举。

区分不同部分药用效能一一乌头，天雄，附子。  
        乌头，主产于四川省彰县，（云南，贵州亦产）又称川乌。乌头块根上所附生的子根，称附子。附子侧之小幼根，名侧子。附子未生幼根者名天雄。乌头长老者，多刺角，质疏，可留种。称草乌。  
       方书多载附子大辛大热，有毒，回阳救逆而入十二经。但以同一植物，中医是怎样区分出了它们不同部分之药用效能呢？  
借邹氏论附子，天雄，乌头之性各不相同：“乌头为老阴之生长发育已尽者，天雄为孤壮之阳而不能生长者，附子兼二物之长，为阳药之含阴包阳者。  
       老阴者，质松中疏，以气为用，孤阳者，不能生长，质密而中实，以精为用，气主发散，精主敛藏。发散者能入筋骨搜风而外达腠理，敛藏者以其有生精壮阳之力而能摄敛于肾也，附子则兼备二气，内充实而外强健，其气相贯而生，故上下表里无所不到。以其兼二物之精气，故能擅二物之长，其用较二物为广。”  
        观邹氏之论本草，与仲圣之意合，故附子为温少阴专药，凡肾病之宜温补者，用之必取效快捷。故桂枝芍药知母汤，虽用以治历节筋骨之痹，以患者枯瘦而必用附子。  
        乌头治风，惟阳虚肾衰而挟寒挟湿者最宜。同能入肾内达筋骨，然兼开发腠理则胜过于附子，抉壅滞，通痹阻，疗骨止痛，亦过于附子。故同为少阴肾药，肾气丸有附子无乌头，仲师大乌头煎及乌头汤有乌头而无附子。  
        天雄，仲师惟天雄散一方。附于《金匮》桂枝加龙骨牡蛎汤后，同治失精者。论治虽系后世医家增入，而两方于失精家原可通用，但脉为极虚芤迟，证见清谷亡血失精，则已肾损及脾，不补脾则生精之源绝。故白术用至八两，少腹虚急，阴头寒，目眩，发落，种种肾衰精损，自非其它补肾药能胜任，故选用精气充实未生长外泄之天雄，又以龙骨潜敛，壮骨生精，潜敛之中，复以桂枝入膀胱以化气，以精生于气之理兼续心阳入肾之交。以成大温大补镇纳之剂（然天雄较少，可以附子代之，取其性能相近）。此当用天雄而又不用附子，乌头。